Coloproctologia

Question 1

3 coxins hemorroidários:

Anatomia do Canal Anal

Answer 1

• Quadrante lateral esquerdo
• Quadrante anterior direito
• Quadrante posterior direito

Question 2

Inervação do canal anal

Answer 2

Acima da linha pectínea: visceral
Abaixo da linha pectínea: somática

Question 3

Etiologia da doença hemorroidária

Answer 3

Alterações paológicas dos plexos arteriovenosos, caracterizada por congestão, dilatação e estiramento muscular (músculo de Treitz, o que determina as manifestações de inchaço, sangramento e prolapso
* Constipação
* Exercícios e esforços excessivos
* Baixa ingesta de fibras
* Gravidez
* Aumento da pressão abdominal
* Progressão da idade
* Ausência de válvulas nas pequenas veias hemorroidarias
* Hipertensão portal

Question 4

Classificação da Doença Hemorroidária

Answer 4

• Internas: plexo hemorroidário superior (acima da linha pectínea)
• Externas: plexo hemorroidário inferior (abaixo da linha pectínea)
• Mistas: origem em ambos os plexos, devido comunicação entre eles

Question 5

Doença hemorroidária interna

Answer 5

• Revestida por mucosa
• Inervação visceral (acima da linha pectínea)
• Geramente não há dor - permite procedimentos ambulatoriais
• Clínica: sangramento vermelho-vivo, relacionado à evacuação, prurido e sensação de “abaulamento” no ânus

Question 6

Classificação da doença hemorroidária interna

Answer 6

• Grau I: Sem prolapso
• Grau II: prolapso para fora do canal anal aos esforços, mas reduzem espontaneamente
• Grau III: prolapso para fora do canal anal aos esforços, necessitando de redução digital
• Grau IV: prolapso para fora do canal anal que não pode ser reduzido

Question 7

Tratamento da doença hemorroidária

Answer 7

Todos os pacientes = medidas hiegienodietéticas por 30 a 40 dias
* Melhor higienen local e alterações dos hábitos dietéticos: obter fezes menos endurecidas e evitar esforço evacuatório
* Aumentar a ingesta de fibras 25 a 30 gramas por dia
* Beber mais líquidos
* Evitar alimentos constipantes e ingerir verduras, legumes e cereais em maior quantidade
* Melhorar a higiene local: evitar esfregar excessivamente a região perineal e realizar banhos de assento frequentes

Question 8

Tratamento da doença hemorroidária interna

Answer 8

• Graus I e II: legadura elástica ou escleroterapia e fotocoagulação infravermelha
• Grau III: ligadura elástica ou hemorroidectomia
• Grau IV: hemorroidectomia (Milligan-Morgan, Ferguson e PPH)

Question 9

Ligadura elástica

Doença hemorroidária interna

Answer 9

• Melhor indicada para sangramento persistente das hemorroidas internas graus I e II
• Ambulatorial, sem sedação ou anestesia
• Complicações: retenção urinária, infecção e sangramanto
• Evitar: pacientes imunocomprometidos e em uso de anticoagulantes e/ou antiagregantes plaquetários
• Melhor eficácia a longo prazo

Question 10

Escleroterapia

Doença hemorroidária interna

Answer 10

• Melhor indicada para sangramenti persistente das hemorroidas internas graus I e II
• Ambulatorial, sem sedação ou anestesia
• Injeção de um agente irritante (fenol ou etanolamina) na base da hemorroida
• Opção para pacientes em uso de antiagregantes e/ou anticoagulantes e imunocomprometidos

Question 11

Técnica de Ferguson - fechada

Doença Hemorroidária Interna

Answer 11

Incisão elíptica no tecido hemorroidário, que se estende proximalmente através da linha pectínea até o limite superior das hemorroidas, e a ferida é fechada com sutura contínua com fio absorvível

Question 12

Técnica de Milligan Morgan - Aberta

Doença hemorroidária aberta

Answer 12

• Incisões são mantidas abertas e cicatrizam por segunda intenção
• Reduz a dor pós operatória
• Maior tempo de cicatrização
• Complicações: retenção urinária, infecção, incontinência anal, estenose anal, sangramento

Question 13

Apopexia anorretal

Doença hemorroidária interna

Answer 13

• Hemorroidectmia por grampeamento ou PPH
• Usa um grampeador circular para ressecar um segmento circunferencial curto da mucosa retal acuma da linha pectínea
• Hemorroidopexia
• Ambulatorial
• Permite tratamento de mpultiplas hemorroidas internas volumosas em um único procedimento
• Pouca dor pós-operatória e apresenta recuperação mais rápida
• Maior chance de recorrência a longo prazo

Question 14

Doença hemorroidaria externa

Answer 14

• Geralmente assintomática, manifestando-se somente na vigência de complicações, como trombose hemorroidária, por meio de dor anal e intumescência
• Pode ocorrer pequeno sangramento se houver erosão cutânea pelo trombo

Question 15

Tratamento da hemorroida externa

Answer 15

Externa não complicada: medidas higienodietéticas, tópicos
Externa complicada (trombose):
* Até 48h: avaliar hemorroidectomia (excisão do mamilo)
* Após 48h: analgesia e cuidados locais (melhora dos sintomas)

Question 16

Definição de Fissura Anal

Answer 16

• Úlcera linear no epitélio escamoso do canal anal
• Localização: Linha média posterior (90%)
• Outras localizações: pesquisar doenças associadas (Crohn, sífilis, TB, HIV, hidroadenite supurativa)

Question 17

Etiologia da Fissura Anal

Answer 17

• Trauma na região: fezes endurecidas, episódios com múltiplas evacuações
• Aumento da pressão anal em repouso (do esfíncter anal interno) = diminui fluxo sanguíneo

Question 18

Quadro clínico da fissura anal

Answer 18

• Dor aguda durante e após as evacuações
• Sangramento (papel ou vaso)
• Menos comuns: secreção, retenção urinária, dispareunia

Question 19

Classificação da Fissura Anal

Answer 19

Aguda: até 6-8 semanas, úlcera superficial
Crônica: > 8 semanas, úlcera com bordas endurecidas, plicoma sentinela, papila anal hipertrófica

Question 20

Tratamento das fissuras anais

Answer 20

Fissuras agudas:
* Medidas conservadoras: emolientes fecais, agentes formadores de bolo fecal, banhos de assento e pomadas anestésicas locais (como gel de lidocaina a 2%)
* Período de 4 semanas

Fissuras crônicas: Reduzir a pressão do esfíncter anal interno, sem causar incontinência
* Pomada de nitroglicerina e bloqueadores de canais de cálcio tópicos (nifedipino ou diltiazem)
* Injeções de toxina botulínica
* Terapia clínica é eficaz para a maioria das fissuras agudas, mas curará aproximadamente 50-60% das fissuras crônicas

Question 21

Tratamento cirúrgico na fissura anal

Answer 21

• Falha no tratamento conservador
• Esfincterectomia lateral interna: 95% cura das fissuras crônicas
• 30% dass fibras do esfincter anal interno são divididas proximalmente até o nível da linha pectínea
• Recidiva em menos de 10% dos casos

Question 22

Definição de Abcesso Anorretal

Answer 22

Infecção de origem nas glândulas anais no plano interesfinctérico infecçãp criptoglandular)

Question 23

Classificação dos abcessos anorretais quanto a localização

Answer 23

• Interesfincteriano (na origem)
• Perianal (mais comum)
• Isquiorretal (nádega)
• Supraelevador (pelve)

Question 24

Quadro clínico do Abcesso Anorretal

Answer 24

• Abcesso isquiorretal: dor local, hipersensibilidade
• Abcesso perianal: dor anal aguda, latejante, pode ter febre, retenção urinária, área endurecida próximo a borda anal, dolorosa com hiperemia da pele e aumento da temperatura local
• Abcesso interesfincteriano: sem alterações ao exame físico da região anal e dor retal profunda. Difícil diagnóstico (flutuação ao toque retal)
• Abcesso supraelevador: dor abdominal
• Sequela crônica: fístula perianal (50%)

Question 25

Diagnóstico do abcesso anorretal

Answer 25

Clínico mas pode ser necessário exames de imagem (TC e RNM)

Question 26

Tratamento do abcesso anorretal

Answer 26

• Drenagem sempre
• ATB: celulite ou fasceite; imunocomprometidos (SIDA, diabetes, imunossupressão medicamentosa); presença de sintomas sistêmicos; abcessos complicados; complexos

Question 27

Gangrena de Fournier

Answer 27

• Infecção necrosante no tecido mole do períneo - emergência cirúrgica
• Complicação do abcesso anorretal
• Maior risco: diabéticos ou imunocomprometidos
• Necrose da pele, bolhas e crepitações
• Desbridamento cirúrgico, ATBterapia, colostomia?

Question 28

Definição de Fístula Anorretal

Answer 28

Comunicação anormal (trajeto epitelizado) entre reto/canal anal e pele da região perianal

Question 29

Etiologias das fístulas anorretais

Answer 29

• Infecção criptoglandular → secundária aos abcessos anorretais (50%)
• Outras causas: doença de Crohn, radiação, neoplasia, TB → fístulas complexas e recorrentes!

Question 30

Classificação de Parks das Fístulas Anorretais

Answer 30

A depender do trajeto até a exteriorização na pele
* Fístulas interesfincteriana (45%): I
* Fístulas transesfincterianas (30%): II
* Fístulas supraesfincterianas (20%): III
* Fístlas extraesfincterianas (5%): IV

Question 31

Clínica das fístulas anorretais

Answer 31

• Saída de secreção espontânea por orifício externo na pele
• Odor
• Dor/desconforto
• Prurido
• EF: presença de orifício externo

Question 32

Fístulas anorretais simples X complexas

Answer 32

Simples: interesfincterianas e transesfincterianas baixas
Complexas:
* Qualquer fístula envolvendo mais de 30% do complexo esfincteriano anal
* Fístulas supraesfincterianas; fístulas extraesfincterianas ou altas, próximas a linha dentada ou pectinada
* Mulheres com fístulas anteriores
* Fístulas com múltiplos trajetos; fístulas em “ferradura”
* Fístulas relacionadas a doença inflamatória intestinal, a doenças infecciosas (TB, HIV)
* Fístulas secundárias a tratamento radioterápico local
* Pacientes com histórico de incontinêncial anal
* Fístulas retovaginais

Question 33

Regra de Goodsall Salmon

Answer 33

• Prediz a localização da abertura interna ao dividir o canal anal nos segmentos anterior e posterior, por meio de uma linha transversal imaginária através da borda anal
• Fístulas posteriores: curso curvilíneo até a cripta na linha média posterior
• Fístulas anteriores: tendem a fazer um trajeto em sentido radial internamente até a linha pectínea
• Exceções:
  -> fístula anterior a uma distância > 3 cm da borda anal = fístulas anteriores de trajeto longo, que geralmente levam à linha média posterior
  -> fístulas secundárias a doença de Crohn
  -> fístulas em ferradura: orifício interno se situa na linha média posterior

Question 34

Tratamento da fístula anorretal

Answer 34

Tratamento sempre cirúrgico
Prevenir sua recorrência e preservar a continência anal

Fístulas simples:
* Fistulotomia
* Fistulectomia

Fístulas complexas:
* Sedenho
* Cola de fibrina
* Aplicação de plugs
* Avanço de retalho endoanal