Coloproctologia Flashcards
3 coxins hemorroidários:
Anatomia do Canal Anal
- Quadrante lateral esquerdo
- Quadrante anterior direito
- Quadrante posterior direito
Inervação do canal anal
Acima da linha pectínea: visceral
Abaixo da linha pectínea: somática
Etiologia da doença hemorroidária
Alterações paológicas dos plexos arteriovenosos, caracterizada por congestão, dilatação e estiramento muscular (músculo de Treitz, o que determina as manifestações de inchaço, sangramento e prolapso
* Constipação
* Exercícios e esforços excessivos
* Baixa ingesta de fibras
* Gravidez
* Aumento da pressão abdominal
* Progressão da idade
* Ausência de válvulas nas pequenas veias hemorroidarias
* Hipertensão portal
Classificação da Doença Hemorroidária
- Internas: plexo hemorroidário superior (acima da linha pectínea)
- Externas: plexo hemorroidário inferior (abaixo da linha pectínea)
- Mistas: origem em ambos os plexos, devido comunicação entre eles
Doença hemorroidária interna
- Revestida por mucosa
- Inervação visceral (acima da linha pectínea)
- Geramente não há dor - permite procedimentos ambulatoriais
- Clínica: sangramento vermelho-vivo, relacionado à evacuação, prurido e sensação de “abaulamento” no ânus
Classificação da doença hemorroidária interna
- Grau I: Sem prolapso
- Grau II: prolapso para fora do canal anal aos esforços, mas reduzem espontaneamente
- Grau III: prolapso para fora do canal anal aos esforços, necessitando de redução digital
- Grau IV: prolapso para fora do canal anal que não pode ser reduzido
Tratamento da doença hemorroidária
Todos os pacientes = medidas hiegienodietéticas por 30 a 40 dias
* Melhor higienen local e alterações dos hábitos dietéticos: obter fezes menos endurecidas e evitar esforço evacuatório
* Aumentar a ingesta de fibras 25 a 30 gramas por dia
* Beber mais líquidos
* Evitar alimentos constipantes e ingerir verduras, legumes e cereais em maior quantidade
* Melhorar a higiene local: evitar esfregar excessivamente a região perineal e realizar banhos de assento frequentes
Tratamento da doença hemorroidária interna
- Graus I e II: legadura elástica ou escleroterapia e fotocoagulação infravermelha
- Grau III: ligadura elástica ou hemorroidectomia
- Grau IV: hemorroidectomia (Milligan-Morgan, Ferguson e PPH)
Ligadura elástica
Doença hemorroidária interna
- Melhor indicada para sangramento persistente das hemorroidas internas graus I e II
- Ambulatorial, sem sedação ou anestesia
- Complicações: retenção urinária, infecção e sangramanto
- Evitar: pacientes imunocomprometidos e em uso de anticoagulantes e/ou antiagregantes plaquetários
- Melhor eficácia a longo prazo
Escleroterapia
Doença hemorroidária interna
- Melhor indicada para sangramenti persistente das hemorroidas internas graus I e II
- Ambulatorial, sem sedação ou anestesia
- Injeção de um agente irritante (fenol ou etanolamina) na base da hemorroida
- Opção para pacientes em uso de antiagregantes e/ou anticoagulantes e imunocomprometidos
Técnica de Ferguson - fechada
Doença Hemorroidária Interna
Incisão elíptica no tecido hemorroidário, que se estende proximalmente através da linha pectínea até o limite superior das hemorroidas, e a ferida é fechada com sutura contínua com fio absorvível
Técnica de Milligan Morgan - Aberta
Doença hemorroidária aberta
- Incisões são mantidas abertas e cicatrizam por segunda intenção
- Reduz a dor pós operatória
- Maior tempo de cicatrização
- Complicações: retenção urinária, infecção, incontinência anal, estenose anal, sangramento
Apopexia anorretal
Doença hemorroidária interna
- Hemorroidectmia por grampeamento ou PPH
- Usa um grampeador circular para ressecar um segmento circunferencial curto da mucosa retal acuma da linha pectínea
- Hemorroidopexia
- Ambulatorial
- Permite tratamento de mpultiplas hemorroidas internas volumosas em um único procedimento
- Pouca dor pós-operatória e apresenta recuperação mais rápida
- Maior chance de recorrência a longo prazo
Doença hemorroidaria externa
- Geralmente assintomática, manifestando-se somente na vigência de complicações, como trombose hemorroidária, por meio de dor anal e intumescência
- Pode ocorrer pequeno sangramento se houver erosão cutânea pelo trombo
Tratamento da hemorroida externa
Externa não complicada: medidas higienodietéticas, tópicos
Externa complicada (trombose):
* Até 48h: avaliar hemorroidectomia (excisão do mamilo)
* Após 48h: analgesia e cuidados locais (melhora dos sintomas)
Definição de Fissura Anal
- Úlcera linear no epitélio escamoso do canal anal
- Localização: Linha média posterior (90%)
- Outras localizações: pesquisar doenças associadas (Crohn, sífilis, TB, HIV, hidroadenite supurativa)
Etiologia da Fissura Anal
- Trauma na região: fezes endurecidas, episódios com múltiplas evacuações
- Aumento da pressão anal em repouso (do esfíncter anal interno) = diminui fluxo sanguíneo
Quadro clínico da fissura anal
- Dor aguda durante e após as evacuações
- Sangramento (papel ou vaso)
- Menos comuns: secreção, retenção urinária, dispareunia
Classificação da Fissura Anal
Aguda: até 6-8 semanas, úlcera superficial
Crônica: > 8 semanas, úlcera com bordas endurecidas, plicoma sentinela, papila anal hipertrófica
Tratamento das fissuras anais
Fissuras agudas:
* Medidas conservadoras: emolientes fecais, agentes formadores de bolo fecal, banhos de assento e pomadas anestésicas locais (como gel de lidocaina a 2%)
* Período de 4 semanas
Fissuras crônicas: Reduzir a pressão do esfíncter anal interno, sem causar incontinência
* Pomada de nitroglicerina e bloqueadores de canais de cálcio tópicos (nifedipino ou diltiazem)
* Injeções de toxina botulínica
* Terapia clínica é eficaz para a maioria das fissuras agudas, mas curará aproximadamente 50-60% das fissuras crônicas
Tratamento cirúrgico na fissura anal
- Falha no tratamento conservador
- Esfincterectomia lateral interna: 95% cura das fissuras crônicas
- 30% dass fibras do esfincter anal interno são divididas proximalmente até o nível da linha pectínea
- Recidiva em menos de 10% dos casos
Definição de Abcesso Anorretal
Infecção de origem nas glândulas anais no plano interesfinctérico infecçãp criptoglandular)
Classificação dos abcessos anorretais quanto a localização
- Interesfincteriano (na origem)
- Perianal (mais comum)
- Isquiorretal (nádega)
- Supraelevador (pelve)
Quadro clínico do Abcesso Anorretal
- Abcesso isquiorretal: dor local, hipersensibilidade
- Abcesso perianal: dor anal aguda, latejante, pode ter febre, retenção urinária, área endurecida próximo a borda anal, dolorosa com hiperemia da pele e aumento da temperatura local
- Abcesso interesfincteriano: sem alterações ao exame físico da região anal e dor retal profunda. Difícil diagnóstico (flutuação ao toque retal)
- Abcesso supraelevador: dor abdominal
- Sequela crônica: fístula perianal (50%)
Diagnóstico do abcesso anorretal
Clínico mas pode ser necessário exames de imagem (TC e RNM)
Tratamento do abcesso anorretal
- Drenagem sempre
- ATB: celulite ou fasceite; imunocomprometidos (SIDA, diabetes, imunossupressão medicamentosa); presença de sintomas sistêmicos; abcessos complicados; complexos
Gangrena de Fournier
- Infecção necrosante no tecido mole do períneo - emergência cirúrgica
- Complicação do abcesso anorretal
- Maior risco: diabéticos ou imunocomprometidos
- Necrose da pele, bolhas e crepitações
- Desbridamento cirúrgico, ATBterapia, colostomia?
Definição de Fístula Anorretal
Comunicação anormal (trajeto epitelizado) entre reto/canal anal e pele da região perianal
Etiologias das fístulas anorretais
- Infecção criptoglandular → secundária aos abcessos anorretais (50%)
- Outras causas: doença de Crohn, radiação, neoplasia, TB → fístulas complexas e recorrentes!
Classificação de Parks das Fístulas Anorretais
A depender do trajeto até a exteriorização na pele
* Fístulas interesfincteriana (45%): I
* Fístulas transesfincterianas (30%): II
* Fístulas supraesfincterianas (20%): III
* Fístlas extraesfincterianas (5%): IV
Clínica das fístulas anorretais
- Saída de secreção espontânea por orifício externo na pele
- Odor
- Dor/desconforto
- Prurido
- EF: presença de orifício externo
Fístulas anorretais simples X complexas
Simples: interesfincterianas e transesfincterianas baixas
Complexas:
* Qualquer fístula envolvendo mais de 30% do complexo esfincteriano anal
* Fístulas supraesfincterianas; fístulas extraesfincterianas ou altas, próximas a linha dentada ou pectinada
* Mulheres com fístulas anteriores
* Fístulas com múltiplos trajetos; fístulas em “ferradura”
* Fístulas relacionadas a doença inflamatória intestinal, a doenças infecciosas (TB, HIV)
* Fístulas secundárias a tratamento radioterápico local
* Pacientes com histórico de incontinêncial anal
* Fístulas retovaginais
Regra de Goodsall Salmon
- Prediz a localização da abertura interna ao dividir o canal anal nos segmentos anterior e posterior, por meio de uma linha transversal imaginária através da borda anal
- Fístulas posteriores: curso curvilíneo até a cripta na linha média posterior
- Fístulas anteriores: tendem a fazer um trajeto em sentido radial internamente até a linha pectínea
- Exceções:
-> fístula anterior a uma distância > 3 cm da borda anal = fístulas anteriores de trajeto longo, que geralmente levam à linha média posterior
-> fístulas secundárias a doença de Crohn
-> fístulas em ferradura: orifício interno se situa na linha média posterior
Tratamento da fístula anorretal
Tratamento sempre cirúrgico
Prevenir sua recorrência e preservar a continência anal
Fístulas simples:
* Fistulotomia
* Fistulectomia
Fístulas complexas:
* Sedenho
* Cola de fibrina
* Aplicação de plugs
* Avanço de retalho endoanal
