Rastreamento CA de colo de útero e tumores de colo Flashcards
Quais os subtipos mais oncogênicos de HPV
16 e 18, sendo o 16 o mais oncogênico
Tipo de epitélio da ectocérvice
Epitélio escamoso estratificado não queratinizado
Tipo de epitélio da endocérvice
Epitélio cilíndrico simples glandular
Localização da JEC na menacme, na pós menopausa e na infância
- Menacme: orifício externo formando ectrópio
- Infância e pós-menopausa: canal cervical
Conceito de Zona de Transformação (ZT)
Zona de metaplasia escamosa, decorrente da alteração do epitélio colunar simples da endocérvice que está esteriorizado e sob ação do pH vaginal (fica entre a antiga JEC e a nova JEC que está se formando)
Qual área do colo uterino é mais capaz de causar neoplasias?
Zona de transição
Principais exemplos de subtipos de HPV de baixo risco oncogênico e que causam condiloma acuminado
6 e 11
Os 3 cursos possíveis da infecção pelo HPV
- Regressão espontânea: em 18-24 meses
- Infecção ativa: visualizada por colposcopia p. ex.
- Persistência viral subclínica: pode levar ao surgimento de lesões com o tempo
Lesão clássica de HPV como exofítica ou condiloma acuminado possuem recomendação de confirmação histológica (VERDADEIRO/FALSO)
VERDADEIRO
Qual a utilidade dos testes de detecção do DNA viral do HPV no contexto do CA de colo de útero
Ajuda a estabelecer prognóstico, pois diagnostica a infecção apenas e não a lesão
Indicação de pesquisa de DNA-HPV por método de biologia molecular
Efeitos citopáticos do HPV (3)
- Coilocitose (mais comum, é a célula abaulada, vacuolizada com núcleos localizados na periferia)
- Discariose (alteração nuclear como núcleo disforme, dividido em duas ou mais partes)
- Desceratose (ceratinização imperfeita de células epidérmicas isoladas)
Principais características histológicas do HPV
- Aumento do volume nuclear, com variação de tamanho e forma
- Coloração intensa (hipercromasia)
- Distribuição irrgular de cromatina com grumos
- Núcleos anormais em células superfíciais ou intermediárias (NIC baixo grau)
- Núcleos anormais em células basais e parabasais (NIC alto grau)
Opções de tratamento para condiloma acuminado
- Ácido tricloroacético (preferido em lesões pequenas)
- 5-fluoracil (causa necrose tecidual): pode ser aplicado em uma fina camada 1-2x por semana, indicado em imunossuprimidas com lesão de alto grau e falhas em terapias anteriores
- Imiquimode: reservado para imunocompetentes com uso 3x na semana em dias alternados por 1-4 meses
- Eletrocauterização, laser e ressecção cirúrgica (principalmente para lesões maiores)
A vacina aplicada pelo PNI contra HPV protege contra quais subtipos
6, 11, 16 e 18
Quando inicia o rastreio com CCO do CA de colo de útero
Aos 25 anos em mulheres que já iniciaram atividade sexual e que são assintomáticas
Periodicidade com CCO em mulheres assintomáticas
Dois exames anuais consecutivos, se sem alteração o rastrei passa a ser trienal até os 64 anos, se a mulher tiver os 2 últimas exames normais nos últimos 5 anos e sem história de lesão de alto grau
Periodicidade do rastreio com CCO em mulheres imunossuprimidas
Citologia oncótica semestral, após duas consecutivas sem alteração, pode-se fazer anual
Rastreamento com CCO em mulheres HIV + como funciona?
- Rastreio após sexarca com intervalos semestrais e após 2 normais seguimento anual
- Se CD4 < 200 o rastreio se mantém de 6/6 meses
Mulheres que fizeram histerectomia total por lesão benigna não precisam mais realizar rastreio com CCO (VERDADEIRO/FALSO)
VERDADEIRO
Mulheres que fizeram histerectomia subtotal por lesão benigna não precisam mais realizar rastreio com CCO (VERDADEIRO/FALSO)
FALSO, segue rastreio normal
Mulheres na pós-menopausa devem ser rastreadas
normalmente (VERDADEIRO/FALSO)
VERDADEIRO, usando estrogênio tópico se necessário
Qual o seguimento após pedir o teste de DNA para HPV
O que significa ASC-US
Atipia de células escamosas possivelmente não neoplásicas
O que significa ASC-H
Atipia de células escamosas não podendo excluir HSIL
O que significa AGC-US
Atipia de células grandulares possivelmente não neoplásicas
O que significa AGC-H
Atipia de células grandulares não podendo excluir HSIL
Em que resultados de CCO não se encaminha para colposcopia
- LSIL
- ASC-US
Em pacientes imunossuprimidas qualquer alteração no CCO deve ser encaminhada à colposcopia (VERDADEIRO/FALSO)
VERDADEIRO
Conduta mediante LSIL em paciente imunocompetente
- < 25 anos: repetir em 3 anos
- > 25 anos: repetir em 6 meses
Conduta mediante ASC-US em paciente imunocompetente
- < 25 anos: repetir em 3 anos
- 25-29 anos: repetir em 1 ano
- > 30 anos: repetir em 6 meses
Como (mecanismo) o ácido acético evidencia neoplasias intraepiteliais
Coagula e sedimento temporariamente as proteínas nucleares e citoquerativas, tendo maior reação em áreas de NIC em que há maior número de proteínas nucleares, apresentando aspecto acetobranco
Relação do tempo com o acetobranqueamento
- Em caso de NIC o acetobranqueamento ocorre imediatamente e dura mais de 1 minuto
- Em outras patologias o acetobranqueamento pode demorar mais para aparecer e desaparece em 30-60s
Tipos de zona de transformação
Tipo 1: ectocervical completamente visível
Tipo 2: componente endo e ectocervical mas completamente visível
Tipo 3: totalmente endocervical (não completamente visível)
Etapas da descrição da colposcopia
- Exame adequado?
- Descrição da JEC
- Localização da ZT
- Achados
Característica de um achado colposcópico sugestivo de LSIL (grau 1)
Epitélio acetobranco tênue, de borda irregular/geográfica, moisaco ou pontilhado fino
Característica de um achado colposcópico sugestivo de HSIL (grau 2)
Epitélio acetobranco denso, de aparecimento rápido, com orifícios glandulares espessados, com moisa/pontilhado grosso, margem demarcada e sinal da margem interna e da crista (sobrelevado)
Principais achados que levam a suspeitar de invasão da colposcopia
- Vasos atípicos (maior suspeita de malignidade)
- Vasos frágeis
- Superfície irregular
- Necrose ou ulceração
- Lesão exofítica
- Lesão tumoral/grosseira
Modificações celulares da histologia que servem como critério diagnóstico na NIC
- Relação núcleo-citoplasma
- Hipercromasia
- Anisocariose (forma e variação do núcleo)
Características da NIC 1 (3)
- Epitélio maduro com anomalias nucleares mínimas
- Poucas figuras de mitose
- Células indiferenciadas somente no terço inferior do epitélio (alterações citopáticas em todo epitélio)
Características da NIC 2 (3)
- Anomalias nucleares mais evidentes que NIC 1
- Alterações celulares displásicas
- Acometem metade inferior ou dois terços inferiores do epitélio
Características da NIC 3 (3)
- Não há diferenciação e estratificação do epitélio
- Anomalias nucleares em todo epitélio
- No carcinoma invasor, as células atípicas ultrapasam membrana basal
Presença de NIC I persistente, por 2 anos, qual a conduta?
Tratamento destrutivo
- Crioterapia
- Laser
- Cauterização
Presença de NIC 2 ou 3, qual a conduta?
- Exérese da zona de transformação, vantagem de ser ambulatorial, contraindicado se limites não definidos ou suspeita de microinvasão
- CONE, indicado principalmente se CA invasor ou lesão sem limites definidos ou JEC não visível
Principal vantagem da exérese de zona de transformação (EZT) via CAF (cirurgia de alta frequência)
Possibilidade de estudo anatomopatológico, há que não destrói a lesão
Tipos de EZT (3)
Tipo 1: destinado a lesão ectocervical ou que atinge até 1 cm do canal endocervical
Tipo 2: lesão se estende até 1,5-2 cm no canal endocervical, necessitando passar a JEC
Tipo 3: lesão que precisa ser retirada entre 2-2,5 cm do canal endocervical
Conização a frio, indicações
HSIL em que:
- Lesão sem limite definido
- JEC não visível
- NIC 2 ou 3
- Suspeita de microinvasão ou incapacidade de excluir CA invasivo
- Discordância entre citologia, biópsia e colposcopia
A exérese com conização a frio é inicialmente um procedimento diagnóstico (VERDADEIRO/FALSO)
VERDADEIRO, mas se o carcino for in situ, também é terapêutico
O risco de recorrência em lesões intraepiteliais pré-neoplásicas após o
tratamento conservador, sem margens comprometidas, é baixo (VERDADEIRO/FALSO)
VERDADEIRO
Preditores de recorrência de NIC
- Idade > 50 anos
- Tabagismo
- HPV de alto potencial oncogênico
- Imunodeficiências
- HSIL
- Lesão fora da ZT
- Multiparidade
Recomendação de rastreio após procedimento em paciente NIC 1
CCO de 6/6 meses por 1 ano, depois anual por 5 anos, depois volta a seguimento trienal
Recomendação de rastreio em NIC 2 e 3 após procedimento
CCO + colposcopia 6/6 meses nos 2 primeiros anos, depois CCO anual por 5 anos, depois retorna para seguimento trienal
Quando considerar histerectomia para o tratamento de NIC
- NIC 3 nos limites da amostra de cone
- Má adesão ao seguimento
- Microinvasão
- Pacientes que possam se beneficiar do procedimento (miomatose, adenomiose, endometriose ou prolapso)
Conduta mediante NIC 2 e 3 em < 25 anos
- NIC 2: expectante por 2 anos, com CCO e colposcopia 6/6 meses, se lesão persistir deve-se optar por tratar. Mas também pode-se realizar tratamento já de início se não houver seguimento adequado
- NIC 3: CCO e colposcopia por de 6/6 meses por 2 anos em mulheres até 20 anos; Se entre 21 e 24 anos: EZT ou destrutivo, mas também pode-se realizar seguimento por dois anos como no NIC 2
Critérios para optar por “SEE AND TREAT” mediante colposcopia alterada
- Achados anormais maiores (grau 2)
- JEC visível
- Lesão restrita ao colo
- Ausência de suspeita de invasão (AGC ou vascularização atípica)
Qual a consequência do hipoestrogênismo ou hiperandrogênismo nas células da ectocérvice e qual a consequência para o CCO
- Há diminuição das células superficiais
- Aumento das células basais
- Menor acurácia diagnóstica
Conduta mediante NIC1 na colposcopia
- Seguimento com CCO e colposcopia semestral por 2 anos
Paciente que tem LSIL ou ASC-US e que repete exame com resultado normal, qual a conduta?
Repetir em 6 meses, e se normal, seguir com rastreio trienal
Qual a origem da artéria uterina
A. ilíaca interna (antigamento chama de A. hipogástrica)
Quais artérias nutrem o colo do útero
Ramos cervicais e vaginais da A. uterina
Em que parte do colo uterino a A. cervical se localiza
Seus ramos seguem nas posições 3 e 9 horas
Principais fatores de risco para CA de colo uterino (5)
- Sexarca precoce
- Elevado número de parceiros sexuais e comportamento da parceria sexual
- Tabagismo
- Baixa imunidade
- Uso de ACOCs
Qual o subtipo mais comum (histológico) de CA de colo uterino
Carcinoma epidermoide (de células escamoides) - 80-90% dos casos
Segundo subtipo mais comum (histólogico) de CA de colo uterino
Adenocarcinoma (mais relacionado a HPV 18)
Qual o único câncer ginecológico com estadiamento não cirúrgico e como é feito o estadiamento
O CA de colo uterino, o estadiamento é por critério clínico + radiológico + anatomopatológico
Estádio I do CA de colo uterino
Restrito ao colo uterino
Estádio IA do CA de colo uterino
Tumor microscópico limitado a 5mm de profundidade
- IA1: invade <= 3mm de profundidade
- IA2: invade 3-5mm de profundidade
Estádio IB do CA de colo uterino
Tumor microscópico com invasão >= 5mm de profundidade
- IB1: invasão >= 5mm e maior dimensão < 2 cm
- IB2: maior dimensão >=2 e < 4 (2 ou 3cm)
- IB3: maior dimensão >= 4 cm
Estádio II do CA de colo uterino
Extensão ALÉM do colo, mas, sem acometer o terço inferior da vagina (um pouco pra baixo e um pouco pro lado)
Estádio IIA do CA de colo uterino
Envolvimento limitado AOS dois terços superiores da vagina, sem acometimento de paramétrio
- IIA1: até 4 cm na maior dimensão
- IIA2: >= 4cm na maior dimensão
Estádio IIB do CA de colo uterino
Invasão de paramétrio (diagnóstio é por toque ou RNM), sem invasão da parede pélvica
Estádio III do CA de colo uterino
Invasão do terço inferior da vagina ou parede pélvica ou hidronefrose ou rim não funcionante ou envolvimento de linfonodos pélvicos ou para-aórticos
Estádio IIIA do CA de colo uterino
Acometimento do terço inferior da vagina (não invade parede pélvica)
Estágio IIIB do CA de colo uterino
Acometimento da parede pélvica e/ou hidronefrose e/ou exclusão renal
Estágio IIIC
Envolvimento de linfonodos pélvicos e/ou para-aórticos, independente do tamanho do tumor
- IIIC1: linfonodos pélvicos
- IIIC2: linfonodos para-aórticos
Estágio IV do CA de colo uterino
Extensão além da pelve verdadeira e/ou invasão da mucosa da bexiga, ou do reto
Estágio IVA do CA de colo uterino
Extensão a órgãos adjacentes (bexiga e reto)
Estágio IVB do CA de colo uterino
Metástase à distância
Principais sintomas (7) do CA de útero avançado
- Sinusorragia
- Leucorreia com odo fétido (necrose tumoral)
- Sinais de obstrução urinária ou retal
- Edema de MMII
- Dor lombar
- Linfonodomegalias e metástases regionais e à distância
- Sintomas de fístulas
Tríade clássica da irressecabilidade do tumor de colo de útero
- Edema unilateral de MMII
- Dor lombar
- Hidronefrose ipsilateral
Principais formas de disseminação do tumor de CA de útero
- Contiguidade: mucosa vaginal, corpo uterino, órgãos adjacentes, paramétrio, fáscia obturadora e parede pélvica
- Canais linfáticos: parametriais, e à distância (para-aórtica)
- Hematogênica: disseminação tardia
Tratamento de CA de colo em estágio IA1
- Conização : terapêutica se a paciente desejar preservar fetilidade
- Histerectomia totoal para paciente com prole constituída sem desejo de preservar fertilidade
Quando realizar pesquisa de linfonodo sentinela no CA de colo de útero em estágio IA1
Se houver invasão carcinomatosa linfovascular (pode-se realziar avaliação histológica intraoperatória ou ressecção linfonodal completa)
Tratamento de CA de colo em estágio IA2
Histerectomia classe 2 ou radical modificada
- Ooforectomia é opcional
Tratamento do estádios IB1, IB2 e IIA1
- Histerectomia classe III ou radical com linfadenectomia bilateral (denominada de Wertheim-Meigs)
- Se carcinoma escamoso a retirada dos ovários depende da idade e do estado menopausal
- Se adenocarcinoma: é indicada ooforectomia
Tratamento de CA de colo em estágio IB3 e maiores
Radioterapia + quimioterapia
Tratamento de CA de colo em estágio IIA2
Em geral opta-se já por quimioterapia + radioterapia, já que muitas vezes após a cirurgia essas são ainda necessária
Quando a traquelectomia com remoção parametrial lateral e linfadenectomia (sem remoção do corpo uterino) pode ser realizada
- Estágios IA1 ou IA2
- IB1 pode ser uma opção se desejo reprodutivo
Histerectomia tipo I
Retirada do útero inteiro, apenas
Histerectomia radical tipo II (modificada)
Remoção parcial do paramétrio e ligamentos uterossacros, 1/3 da vagina e linfadectomia pélvica e para-aórtica
Histerectomia radical tipo III (Wertheim-Meigs)
Remoção de todo paramétrio + linfonodos pélvicos + ressecção dos uterossacros e cardinais + 1/3 da vagina
Histerectomia radical estendida tipo IV
Tudo que a tipo III remove + tecido periureteral, artéria vesical superior e até 3/4 da vagina
Histerectomia radical estendida tipo V
Tudo que a tipo IV tira + ressecção de 1/3 distal do ureter e da bexiga
Radioterapia inicial é uma boa opção curativa para todos os tumores de CA de colo (VERDADEIRO/FALSO)
FALSO, pode ser utilizada em todos com exceção do estágio IVB e tem menores taxas de sucesso conforme o estadiamento (I: 70%; II:60%; III: 45%; IV: 18%)
Principal objetivo da quimioterapia no CA de colo combinada com a radioterapia
Sensibilizar o tumor à radioterapia
Medicação de escolha na quimioterapia do CA de colo
Cisplatina
Tratamento do estágio IVB do CA de colo e seu objetivo
Quimioterapia unicamente, visando tratamento sintomático e aumento de sobrevita; RT é considerada apenas se dor refratária e sangramento importante
Principal recomendação de radioterapia adjuvante no CA de colo
Margens comprometidas no pós-operatório
Seguimento da paciente com CA de colo no 1o ano
- Exame ginecológico trimestral com toque vaginal, retal e coleta de CCO
- COlposcopia de 6/6 meses
- USG abdômen total e transvaginal de 6/6 meses
- Raiox de tórax no final do 1o ano se estádios III e IV
Após o primeiro ano da paciente com CA de colo, como fazer o seguimento
- Consultas semestrais com a mesma conduta daquelas do primeiro ano
- Consultas anuais após o 5o ano e individualizar
