Patologias de vulva, corpo uterino e endométrio Flashcards
Os fatores de risco para CA vaginal são semelhantes para o CA de colo de útero (VERDADEIRO/FALSO)
VERDADEIRO
Em geral, como é feito o diagnóstivo de NIVA (neoplasia intraepidelial vaginal)
Colposcopia e biópsia dirigida
Como são as lesões típicas de NIVA
Ao longo das criptas vaginais, ovais e elevadas, com espículas superficiais
Nomenclatura/classificação utilizada para NIVA
- LSIL (NIVA1): lesão acompanhada por coilocitose à histologia, com coloração ao iodo e espículas superfíciais
- HSIL (NIVA2 e 3): superfícier papilar, com padrões vasculares em pontilha e MOSAICO
Tratamento para lesão LSIL em vagina
Não há tratamento específico, há regressão espontanea
Tratamentos para lesão HSIL vaginal
- Excisão cirúrgica: disponibiliza anatomo-patológico, útil principalmente se suspeita de invasão à colposcopia, usada principalmente se lesões em CÚLPULA OU TERÇO SUPERIOR DA VAGINA.
- Vaporização com laser: alternativa em lesões multifocais, deve-se ter afastado lesão invasora
- Fluorouracil tópico: evita complicações do laser e da cirrugia, mas tem eficácia menor
- Imiquimode tópico: alternativa em lesões múltiplas em paciente idosa que deseja evitar cirurgia (mesma eficácia do laser)
Principal sintoma de CA de vagina
Sangramento vaginal
Triade para o diagnóstico correto do CA de vagina
- Exame ginecológico
- Citologia vaginal
- Biópsia vaginal
Principais exames de imagem para estadiamento do CA de vagina
- Raio x e tórax (único segundo a figo)
- Citoscopia (tumor de parede anterior principalmente)
- Retossigmoidoscopia ou colono se houver comprometimento de retossigmoide (turmor de parede posterior principalmente)
- Urografia excretora ou USG de vias urinárias
- TC, PET-SCAN e RNM S/N
Principal tipo histológico de CA de vagina, idade de acometimento e caracterísitca da lesão
- Carcinoma espinocelular (pode ter relação com HPV)
- 60 anos
- Lesões nodulares, ulcerativas, enduradas e exofíticas
Principal tipo histológico de CA de vagina em jovens, idade de acometimento e origem
- Adenocarcinoma
- < 20 anos
- Pode vir de endometriose e adenose
Característica de sarcomas vaginais
Nódulos macios com protusão pela vagina
Características de melanomas vaginais
Raros, escurecidos e ulcerados, em terço anterior da vagina, com comportamento agressivo
Como ocorre a disseminação do CA vaginal
- Extensão direta (mais comum)
- Metástases para linfonodos pélvicos e paraaórticos
- Hematogênica (tardia)
Estadiamento do CA de vagina
Em geral, quando é utilizado tratamento cirúrgico no CA de útero
- Estádio 1
- Lesões pequenas em doença limitada e precoce (<2cm)
Tratamento do estágio 1 do CA de vagina
- Histerectomia + vaginectomia superior e linfadenectomia pélvica bilateral
- Se tumor localizado abaixo do terço superior da vagina ou > 2cm, deve-se considerar radioterapia como melhor opção
Tratamento do estágio 2-4 do CA de vagina
Quimio+radio
Principais complicações do tratamento do CA de vagina
- Fístulas vesicovaginais ou retovaginais
- Cistite ou proctite actínica, estenose vaginal ou retal
- Necrose (raro)
- Insuficiência ovariana
Seguimento da paciente com CA de vagina
- Baixo risco (doença inicial, tratada cirurgicamente): 6/6 meses nos 2 primeiros anos e depois anual
- Alto risco: 3/3 meses nos 2 primeiros anos e depois semestral até 5 anos, após anual.
Cancer de vulva é mais comum em pacientes jovens (VERDADEIRO/FALSO)
FALSO, é mais comum em idosas
Etiologia do CA de vulva
Multifatorial
- HPV, NIV e NIC
- Líquen escleroso
- Hiperplasia escamosa
- Tabagismo e alcolismo
- Imunossupressão
- História prévia
NIV diferenciada como lesão precursora, possível etiologia e característica da lesão
- Origem de líquen escleroso ou inflamação crônica em mulheres pós-menopausa
- Queratinizados, diferenciados ou simples, unifocais em geral
NIV usual, principal etiologia e característica da lesão
- Comum em mulheres na menacme, associada ao HPV
- Lesões basaloides ou verrucosas, tendendo a ser multifocais
Conceito de líquen escleroso
- Dermatose inflamatória crônica benigna, ocorre principalmente pós-menopausas e de etiologia multifatorial
Sintomas do líquen escleroso
- Prurido vulvar, pode ser estar associado a pápulas e fissuras
- As lesões podem levar a atrofia genital, com lesões branco-eritematosas, opadas, nacaradas e na face interna dos grandes lábios e vestíbulo vulvar
O líquem escleroso, se tiver caracterísitcas típicas não deve ser biopsiado (VERDADEIRO/FALSO)
FALSO, devido ser lesão precursora de neoplasia e diagnóstico diferencial, deve-se proceder biópsia
Tratamento do líquen escleroso
- Corticoide tópico de alta potência (clobetasol p. ex.)
- Estrogênio tópico
- Androgênios tópicos em casos mais intensos
Classificação da NIV (neoplasia intraepitelial vulvar)
- LSIL (NIV1)
- HSIL (NIV usual): associada com HPV
- Lesão intraepidelial vulvar do tipo diferenciada (NIV difrenciada): comum em idosas, não tem relação com HPV
Sintoma mais frequente de NIV
Prurido vulvar crônico de grau variado
Tratamento para NIV usual e diferenciada
- Excisão cirúrgica com amrgem de segurança é a escolha
- Tratamento destrutivo pode ser realizado se não houver suspeita de CA invasivo
Principais sinais de possível recorrência de CA de vulva
- Margens comprometidas
- Tabagismo
- Doença multifocal
Tipo histológico predominante do CA de vulva
- Carcinoma espinocelular
Doença de Paget vulvar, localização típica e características
- Grandes lábios, corpo perineal ou clitóris
- Região eczematoide, hiperemiada e úmida
Diagnóstico diferencial da Doença de Paget Vulvar
- Melanoma vulvar (2a mais frequente)
Disseminação do CA de vulva, principais vias
- Via linfática é a principal origem
- Extensão direta
- Via hematogênica
Estadiamento do CA de vulva
Principais situações em que pode-se optar por excisão local radical no CA de vulva
- Lesões posteriores e laterais da vulva
- Margem negativa de pelo menos 1 cm ao exame macroscópico
Quando pode-se usar margem mínima (8mm) na excisão local de CA de vuvla
- Se houver estrutura nobre próxima, como clitóris
Tratamento de escolha para lesões vulvares pequenas
Radioterapia externa
Tratamento para CA de vulva, estádio IA
Excisão local ampla, avaliando profundidade e com margem de 1 cm. Não é necessário linfadenectomia (baixo risco de propagação da doença)
Tratamento para CA de vulva estádio IB ou maiores com extensão < 4 cm
- Em geral, ressecção ampla com pesquisa de linfonodo sentinela
- Se houver acometimento de linha média (clitóris e fúrcula) a recomendação é fazer linfadecnectomia completa
Tratamento para CA de vulva > 4cm ou doença multifocal
Vulvectomia e linfadecnectomia completa
Trata para CA vulvar avançado
- Quimio + radio
- Alguns casos de acometimento uretral, anal e retal, pode ser necessária exenteração pélvica + vulvectomia radical + linfadenectomia inguinofemoral
- Terapia neoadjuvante de quimiorradiação pode ser usada antes da cirurgia
Conduta mediante margens positivas ou < 5mm
Reabordagem com re-excisão ou (se paciente não desejar cirurgia) raduiteraoua
Qual músculo está envolvido no vaginismo
Pubococcígeo
Hiperplasia endometrial é uma lesão precursora de ________ _________
Adenocarcinoma endometrial
Classificação da hiperplasia endometrial
- Simples: proliferação glandular, com glândulas normais
- Complexa: glândulas aglomeradas e distorcidas
- Simples com atipia: arquitetura celular com hiperplasia simples
- Simples com atibia: arquitetura celular comhiperplasia comlpexa
Tratamento da hiperplasia endometrial
- Simples: terapia hormonal
- Complexa: terapia hormonal ou cirurgia
- Se houver atipia: cirurgia, exceto se houve alto risco cirúrgico ou desejo de gestar, pode-se optar por terapia hormonal
Classificação de hiperplasia endometrial pela OMS
Características do CA de endométrio tipo I (4)
- 80% dos casos
- Histologia endometrioide grau 1 e 2
- Causa (em geral) por exposição estrogênica sem progesterona
- Menor agressividade (baixo grau, bem diferenciado e mais superficial)
Características do CA de endométrio tipo II (4)
- 10-20% dos casos
- Pior prognóstico (maior risco de metástase e invasão profunda)
- Histologia de endometrioide grau 3 e não-endometrioide (indiferenciado, seroso, células claras e etc)
- Não parece ter relação com estrogênio, mas pode se associar com epitélio atrófico
Classificação dos graus histológicos do carcinoma endometrioide
- Grau 1: bem diferenciado, padrão glândular bem reconhecível
- Grau 2: moderadamente indiferenciado: glândulas bem formadas mas com lâminas sólidas de células malignas
- Grau 3: indiferenciado: maior grau de atipias nucleares e atividade mitótica
Principais fatores de risco para CA de endométrio (8)
- Estrogênio isolado
- Menarca precoce (<8anos) e menopausa tardia (>55anos)
- Nuliparidade
- Uso de tamoxifeno
- Anovulação crônica
- Doenças crônicas (DM2, obesidade, HAS e doença de tireoide)
- Idade (média de 63 anos)
- Etnia branca
- História familiar
- Sd. de Lynch tipo II
Fatores protetores ao CA de endométrio (5)
- DIU hormonal
- COCs e TRH com progesterona (uso de progesterona em geral)
- Importante multiparidade
- MEV
- Aleitamento materna
Principal sintoma do CA de endométrio
Sangramento na pós-menopausa
Causa mais comum de sangramento pós-menopausa
Pólipo endometrial
Mulheres com sangramento pré-menopausa não nessecitam investigar CA de endométrio (VERDADEIRO/FALSO)
FALSO
Resultado de citologia que pode sugerir CA de endométrio
Atipias glandulares de significado indeterminado (AGUS)
Investigação inicial de paciente com suspeita de CA de endométrio
USG pélvica transvaginal ou biópsia
Valor de referência da espessura endometrial
- Sem terapia hormonal é de no máximo 4-5mm
- Com terapia hormonal aceita-se até 8 mm
OBS: atualmente, em geral, mesmo com TRH >4mm = biópsia
Método de escolha para biópsia endometrial
Biópsia de Pipelle
Em que situações utilizar histeroscopia cirúrgica para biópsia guiada
Se não hovuer condição de realizar procedimento ambulatorialmente, em caso de estenose cervical ou importante intolerância a dor
Quando e como é feito rastreamento de CA de endométrio
- Paciente e alto risco: obesas, SOP, DM, menopausa tardia ou nulíparas; USG transvaginal
- Se houver Sd. de Lynch USG e biópsia anual após os 35 anos e histerectomia profilática após 40 anos
Como é feito o estadiamento do CA de endométrio
Cirúrgico e histológico
Principais determinantes de prognóstico e conduta no CA de endométrio
- Avaliação do acometimento miometrial
- Grau e subtipo histológico
Estadiamento do CA de endométrio
Principal via de disseminação do CA de endométrio
Linfática
Tratamento para hiperplasia endometrial benigna (sem atipia)
- Tratamento com progestágenos (pode ser mirena, inclusive é a 1a linha)
- Em mulheres com desejo de gestar pode-se realizar por 3-6 meses
- Pode-se também fazer apenas observação com biópsia de endométrio a cada 3-6 meses para seguimento
- Se já houver prole constituida e não houver deseja de fertilidade, ou em caso de recidiva ou não melhora em 12 meses, cirurgia é a opção
Tratamento para hiperplasia endometrial com atipia (neoplasia intraepitelial endometrial)
Histerectomia total via laparoscópica é a escolha
OBS: se houver desejo gestacional os progestágenos podem ser tentados
Tratamento do CA de endométrio estágio I e II
Histerectomia total intrafascial + salpingooforectomia bilateral + linfadenectomia (controverso, mas deve ser feita principalmente se grau III ou invasão >50%)
Quando utilizar radioterapia e braquiterapia no CA de endométrio
Principalmente se extensão para colo uterino (Estádio II), pode ser pré ou pós-op
Quando utilizar quimioterapia adjuvante em CA de endométrio
Principalmente se metástase pélvica ou linfonodal ou doença intra e extraabdominal
Quando utilizar tratamento conservador para preservar a fertilidade em casos de CA de endométrio e como fazê-lo
- Em jovens com baixo risco de progressão de doença (histologia endometrioide G1 com < 50% de invasão miometrial)
- Deve realizar altas doses de progestágenos por 3 meses de pois repetir biópsia, se biópsia sem neoplasia deve-se engravidar e após isso se submeter à cirurgia o mais precoce possível
Origem dos sarcomas uterinos
Origem mesenquimal (estroma endometrial ou miométrio)
Principais fatores de risco para sarcomas uterinos (2)
- Tamoxifeno por > 5 anos
- História de radiação pélvica
Miomas não são fatores de risco para desenvolvimento de sarco (VERDADEIRO/FALSO)
VERDADEIRO
Principais tipos histológicos de sarcoma (2)
- Sarcoma do estroma endometrial
- Leiomiossarcoma
Tratamento de escolha para sarcoma uterino
Cirurgia + radioterapia adjuvante (altas taxas de recidiva)
Qual é o achado endometrial, e normalmente é consequência de quê?
- Atrofia cística
- Comum em uso crônico de tamoxifeno
Conduta mediante perfuração uterina durante histeroscopia
Observação com controle de sangramento/hemodinâmico e de dor por 2 horas, antibiótico profilaxia, se não houver alterações alta com orientações sobre sinais de alarme
Qual o melhor exame diagnóstico para avaliar invasão miometrial no CA de endométrio
RMN
