Amenorreia e SOP Flashcards
Quando iniciar investigação de amenorreia primária
- Se ausência de caracteres sexuais secundários: aos 13 anos
- Se presença de caracteres sexuais secundários (pubarca e telarca): aos 15 anos
- Ou se não há menarca 3 anos após a telarca (se isso ocorreu antes dos 10 anos)
Conceito de amenorreia secundária
Ausência de menstruação em 3 meses ou 3 ciclos menstruais (pode ser 6 se ciclos anteriormente irregulares)
O sexo gonadal é feminino a não ser que haja um estímulo contrário para induzir a formação testicular (VERDADEIRO/FALSO)
VERDADEIRO
Na ausência do hormônio anti mulleriano, quais ductos se desenvolvem e o que forma
Mullerianos (paramesonéfricos), que formam as tubas uterinas, utero e 2/3 superiores da vagina
Quando inicia a diferenciação sexual
Na 5a semana
Que estruturas (precursores comuns) formam a genitália externa
O tubérculo genital, as eminências labioescrotais, pregas urogenitais e o seio urogenital
Qual sinalização do embrião masculino e qual a sinalização do embrião feminino para a diferenciação da genitália externa
- Masculino: DHT
- Feminino: ausência de estímulo
Classificação das amenorreias em compartimentos
VAI DE BAIXO P/ CIMA
Compartimento I: uterovaginais
Compartimento II: causas ovarianas
Compartimento III: causas hipofisárias
Compartimento IV: causas hipotalâmicas
Qual a sequência de acontecimentos do desenvolvimento puberal na mulher
TPM
Telarma, pubarca e menarca
Amenorreia primária, qual a primeira estapa para investigação
Determinar se há ou não caracteres sexuais secundários
Qual exame solicitar na paciente com amenorreia primária s/ caracteres sexuais secundários
FSH, para avaliar se o hipogonadismo é central ou periférico
Hipogonadismo hipergonadotrófico, como investigar
Cariótipo + USG pélvico
Principal causa de hipogonadismo hipergonadotrófico
Disgenesia gonadal, independente do cariótipo
Principais causas de disgenesia gonadal (4)
- Sd. Turner (45, X0)
- Disgenesia gonadal pura ou completa (46, XX)
-Sd. de Swyer (46, XY) - Disgenesia gonadal mista (mosaico entre 45, X0 e 46, XY)
Qual a principal causa e disgenesia gonadal em indivíduos fenotipicamente femininos
Síndrome de Turner
Estigmas mais comuns da Sd. de Turner
- Pescoço alado
- Tórax em escuro
- Baixa estatura
- Hiperterolorismo mamário
- Baixa implantação dos cabelos
- Palato arqueado
- 4o e 5o metacarpos curtos
- Nevos cutâneos
- Cúbito valgo
Tratamento da Sd. de Turner
Reposição hormonal de estrogênio por volta dos 12 anos, oral ou transdérmico (doses crescentes); Quando sangramento ou aumento uterino no USG pélvico se acrescenta o progestágeno (proteção endometrial)
Qual a terapia recomendada para paciente com Sd de Turner que deseja engravidar
Fertilização in vitro com recepção de óvulos de doadora
Fisiopatologia da disgenesia gonadal pura/completa e qual o tratamento
- O desenvolvimento embriológico da genitália externa e interna é normal, porém as gônadas são em fita, não produzindo estradiol
- Reposição estrogênica
Conceito da síndrome de Swyer
Paciente XY em que houve disgenesia gonadal e os testículos não se desenvolveram por mutações ou deleções no gene SRY, determina genitálias interna e externa normais e femininas
Na identificação de paciente com cromossomo Y e fenótipo feminino deve-se proceder com gonadectomia profilática (VERDADEIRO/FALSO)
VERDADEIRO (rsico de gonadoblastoma)
Característica mais comum da disgenesia gonadal mista
Desenvolvimento assimétrico de um dos testículos
Como é iniciada a investigação mediante hipogonadismo hipogonadotrófico
Teste de GnRH + exame de imagem do SNC
Teste do GnRH, qual a interpretação
Se realizado GnRH e os níveis de gonadotrofinas superarem 200% o basal, é positivo, indicando defeito no hipotálamo, se negativo indica problema na hipófise
Principais causas de distúrbios hipotalâmicos (2)
- Sd de Kallman
- ## Deficiências isoladas de gonadotrofina
Conduta inicial mediante paciente > 15 anos com amenorreia e caracteres sexuais secundários
Avaliar presença de genitália interna desenvolvida: exame ginecológico + USG pélvico
Em que diagnósticos pensar se vagina curta e ausência de útero (2)
- Sd. de Rokitansky
- Sd. de Morris
Características da Sd. de Rokitansky (4)
- Cariótipo 46 XX;
- Malformação mulleriana
- Não há formação de trompas, útero e 2/3 superiores da vagina
- ## Os ovários estão presentes e produzem estradiol, fazendo o desenvolvimento sexual secundário
Técnica de escolha para o tratamento da vagina curta
Opta-se por técnias não invasivas (menos complicações) como a técnica de Frank, com exercícios diários e alargadores vaginais de tamanhos progressivos
Síndrome de Morris, características (4)
- Cariótiopo 46, XY
- Insensibilidade periférica completa a androgênios (defeito genéticos nos receptores de androgênio)
- Desenvolvimento de genitália externa feminina, mas ausência de genitália interna (há produção de AHM)
- Há escassez de pelos pubianos e axilares e as mamas são hipodesenvolvidas (ainda se desenvolvem devido a conversão periférica de androgênios em estradiol)
Em que diagnósticos pensar se vagina normal e útero presente em paciente com caracteres sexuais secundários (2)
- Hímen imperfurado
- Septos vaginais transversos
Paciente com caracteres sexuais secundários, sem alterações anatômicas, como prosseguir investigação
- FSH
- Prolactina
- TSH
- USG
Paciente com caracteres sexuais masculinos em indivíduos femininos, como investigar (5)
- Cariótipo
- 17-OH progesterona
- Testo total
- SDHEA
- Imagem da pelve para avaliar adrenal (USG, TC ou RNM)
Na Hiperplasia Adrenal Congênita (HAC), qual a principal enzima afetada e qual o tipo de defeito
21-hidroxilase, autossômico recessivo
Fisiopatologia da HAC
Produção inadequada de cortisol, levando a hiperplasia do córtex adrenal e aumento dos hormônios intermediários da cadeia, como a 17-OH progesterona
Qual a forma clássica da HAC
- Forma perdedora de sal
- Inadequada produção de cortisol e aldosterona (hiponatremia, hipercalemia e acidose precoces)
Qual a forma não clássica de HAC
- Sintomas tardios de hiperandrogenismo
- Acne, irregularidade mestrual, infertilidade e hirsutismo
Tratamento da HAC
Reposição hormonal, principalmente cortisol
1o passo da investigação de amenorreia secundária
Descartar gestação (dosagem de beta hCG em geral)
Após descartada gestação, como prosseguir a investigação da amenorreia secundária
- Exame clínico + anamnese
- FSH, TSH e prolactina
Mecanismo do hipertireoidismo na amenorreia
Há elevação da conversão periférica de estrona em estradiol, mantendo seus níveis constantemente elvados e causando inadequado feedback negativo hipotalâmico
Mecanismo do hipotireoidismo na amenorreia
- Aumento de TRH que contribui para o aumento da prolactina e interfere na pulsatilidade do GnRH
- Diminuição do clearence de androstenediona e menor cabacidade da ligação da testosterona com SHBG
A secreção da prolactina depende do estímulo _______ (ESTIMULADOR/INIBITÓRIO) da dopamina
INIBITÓRIO
Valor de referência da prolactina
5-25 ng/dL
Principais fármacos relacionados ao aumento de prolactina (5)
- Antagonistas dopaminérgicos (domperidona e metoclopramida)
- Antipsicóticos (haloperidol e risperidona)
- Antidepressivos tricíclicos (amitriptilina e clomipramina)
- Benzodiazepínicos
- Opioides
Classificação em tamanho dos prolactonomas
- Macroadenomas: >10mm
- Microadenomas: < 10mm
O que são pseudoprolactonomas
Tumores que não produzes prolactina, ams por obstrução da alça hipofisária e da dopamina causam elevaçã da prolactina (craniofaringiomas por exemplo)
Tríade da hiperprolactinemia
- Amenorreia secundária
- Galactorreia
- Infertilidade
Sintomas sugestivos de tumor no SNC em paciente com prolactina elevada
- Cefaleia
- Alteração de campo visual
Como fechar o diagnóstico de hiperprolactinemia
Duas dosagens de prolactina acima de 25 ng/dL
Macroprolactinemia, o que é e como resolver
É causa de falso positivo para elevação de prolactina, são moléculas aglomeradas em forma monoméricas que não têm atividade endócrina mas são reconhecidas pelo exame; deve-se dosar a macroprolactina
Efeito gancho (hook effect), o que é, quando suspeitar e o que fazer?
Resultado falso negativos de prolactina, que está em níveis muito elevados e saturam os anticorpos do teste, deve-se suspeitar em paciente sintomática com baixos níveis de prolactina, deve-se diluir a amostra
Quando instituir tratamento na hiperprolactinemia
- Sintomáticas ou inférteis
- Pacientes com macroadenomas
Terapia clínica de escolha para hiperprolactinemia devido macro ou micro adenoma
Cabergolina, dose inicial de 0,5 por semana, podendo ser aumentada progressivamente’
Definição de insuficiência ovariana prematura (IOP)
Ausência de função ovariana antes dos 40 anos
Como se fecha o diagnóstico de IOP
2 dosagens de FSH > 25 UI/mL com intervalo de 4 semanas
Como é realizado o teste da progesterona
Administra-se progesterona VO por 7 dias (acetato de medroxiprogesterona 10 mg/dia) e observa-se ocorrência de menstruação após esse estímulo
O que significa o teste da progesterona positivo
- Positivo: indica anovulação (não hpa fase lútea e portanto progesterona), indica estrogênio adequado, trato pérvio e endométrio proliferável
O que suspeitar e fazer mediante teste da progesterona negativo
- Suspeitar de deficiência estrogênica, resposta endometrial inadeauada ou fator obstrutivo
- Prosseguir com teste estrogênio + progesterona
Como é feito o teste estrogênio + progesterona
Estradiol por VO por 21 dias (2mg/dia) + progesterona por 7 dias (medroxiprogesterona 10mg/dia), observar a ocorrência de menstruação
O que significa o teste de estrogênio + progesterona positivo e como prosseguir investigação
- Excluí-se causas uterovaginais e determina-se problema na produção estrogênica (hipogonadismo)
- Deve-se dosar FSH para ver se problema é central ou periférico
Paciente em amenorreia secundária com teste de estrogênio + progesterona negativo, qual a principal suspeita
Sindrome de Asherman
Fisiopatologia resumida da SOP
Alteração dos pulsos de GnRH, com maior produção de LH em detrimento de FSHm com maior conversão de colesterol em androgênio, aumentando as concentrações de testosterona e androstenediona
Que hormônios são produzidos pelos microcistos na SOP, e qual a consequência disso
Estradiol e inibina, que acarreta relação LH/FSH aumentada (devido inibição do FSH)
Critérios de rotterdam
Devem haver 2 de 3 para fechar SOP:
- Hiperandrogenismo clínico ou laboratoral
- Irregularidade menstrual
- Ovários policísticos no USG (20 ou mais folículos de 2-9 mm ou volume ovariano > 10cm3, exceto se folículo dominante > 10 mm)
Principais diagnósticos diferenciais de SOP e que exame solicidar para excluir (5)
- Hipotireoidismo (TSH)
- Hiperprolactinemia (PRL)
- Sd de Cushing (cortisol)
- HAC (17 OH progesterona)
- Tumor produtor de androgênio (testo livre e total, androstenediona e SDHEA, níveis muito elevados apontam para neoplasias)
Escala de Ferriman Gallway, quando está alterado
Acima de 4-6 caracteriza hirsutismo (individualizar segundo etnia)
Fenótipos de SOP (4)
- Quadro clássico/completo
- Anovulação com hiperandrogenismo
- Hiperandrogenismo com imagem
- Sem hiperandrogenismo
Tratamento não medicamentoso para SOP
- Perda de peso
- Dieta + A/T física
Tratamento de 1a linha para controle de hiperandrogenismo
- ACOCs
O que fazer contraindicado tratamento com estrogênio
Pode-se usar progesterona isolada para proteção endometrial, continua se desejo de efeito contraceptivo ou de segunda fase apenas se desejo gestacional
Como é feita a progesterona de segunda fase
Acetato de medroxiprogesterona 5-10 mg/dia por 10-14 dias com intervalo de 14 dias
Principais drogas com efeito anti-androgênico (2)
- Espironolactona (100-200 mg/dia) (sempre associado a método contraceptivo)
- Ciproterona (50-100 mg/dia)
Quando indicar metformina na SOP
Sempre podem ser adjuvantes, mas especialmente indicadas se resistência insulínica e pacientes que não obtiveram sucesso com MEV
Que cuidado se deve ter ao indicar indução da ovulação em mulher com SOP
Descartas obstruções tubáticas e alterações seminais
Tratamento de 1a linha para induzir ovulação na SOP e como utilizar
- Ietrozol (inibidor da aromatase)
- Iniciar entre o 2o e o 5o dia do ciclo menstrual, por 5 dias.
Droga mais utilizada para indução da ovulação na SOP
Citrato de clominofeno
Em casos de tentativa de indução de ovulação refratário às medicações típicas, qual a opção
Uso de gonadotrofinas para indução
