Radiología músculo-esquelética Flashcards
¿Qué es la radiografía musculo-esquelética?
La radiología musculo-esquelética es una subespecialidad de la radiología que constituye una herramienta fundamental para la práctica clínica diaria de un amplio espectro de disciplinas.
La radiografía simple aporta una gran cantidad de información en el diagnóstico de la patología del aparato locomotor. Es muy importante recordar que ninguna prueba de imagen sustituye a una correcta historia clínica.
Interpretación sistemática de una radiografía musculo-esquelética
Fracturas y lesiones que pueden pasar desapercibidas con facilidad
Columna cervical. Se deben realizar proyecciones anteroposterior (AP) y lateral (L), y estudiar desde C1 a T1. También se debe solicitar una proyección de odontoides.
Se deben buscar la continuidad de las líneas radiográficas descritas en la figura 1. También se debe estudiar el área C1-C2, asegurándose que la distancia entre el arco anterior de C1 y la apófisis odontoides no supere los 2,5 mm; cualquier separación mayor (excepto en niños en los cuales es normal hasta 5 mm), debe considerarse altamente sospechoso de rotura del ligamento transverso entre C1 y C2.
Aumento de partes blandas a nivel retrofaríngeo.
A. Proyección lateral de columna dorsolumbar con fracturas a varios niveles.
B. RM del paciente de la imagen anterior, determina la gravedad de la lesión.
Signos radiográficos de lesión:
- Aumento de la distancia interpedicular en la proyección anteroposterior.
- Aumento de la distancia interespinosa.
- Pérdida de altura vertebral. La altura vertebral se determina comparando la altura de la vértebra fracturada con las adyacentes sanas.
- Desplazamientos en el plano lateral o anteroposterior. Valorar las columnas de Dennis.
Columnas de Dennis.
Signos radiográficos de lesión:
Aumento de la distancia interpedicular en la proyección anteroposterior.
Aumento de la distancia interespinosa.
Pérdida de altura vertebral. La altura vertebral se determina comparando la altura de la vértebra fracturada con las adyacentes sanas.
Desplazamientos en el plano lateral o anteroposterior. Valorar las columnas de Dennis.
Ante la presencia de una fractura vertebral en el contexto de un traumatismo está indicada la realización de una prueba de imagen adicional: TC o RM.
- La TC permite caracterizar la morfología de la fractura. Indicado si hay fractura en la RX, en déficit neurológicos en politraumatizados o si las proyecciones RX son inadecuadas (por ejemplo, en caso de que no se pueda valorar correctamente la unión cervicotorácica en la proyección lateral).
- La RM nos da información del estado del complejo ligamentario posterior que ayudará a determinar la actitud terapéutica, valoración de edema o compresión medular, hemorragias en médula o epidurales y herniaciones discales.
Fractura del tercio medio de clavícula.
La proyección anteroposterior suele ser suficiente para determinar la morfología de la mayoría de las fracturas de clavícula.
La mayoría de las fracturas afectan al tercio medio.
Proyección anteroposterior de la articulación glenohumeral.
Las fracturas de húmero proximal afectan mayoritariamente al cuello del húmero y a la tuberosidad mayor (troquíter).
La TC es útil en casos de fracturas articulares, fracturas de glenoides y de cara a la planificación preoperatoria de estas fracturas.
La luxación de hombro más frecuente es la anterior (90%).
La cabeza humeral aparece inferior y medial con respecto a la cavidad glenoidea.
Las fracturas de húmero proximal afectan mayoritariamente al cuello del húmero y a la tuberosidad mayor (troquíter).
Proyección en Y de escápula.
Fractura de húmero proximal.
Lesiones asociadas a la luxación glenohumeral anterior
- Lesión de Hill-Sachs. Se trata de una fractura por impactación en la cabeza del húmero (indentación en la porción posterosuperior de la cabeza humeral).
- Lesión de Bankart. Avulsión del labrum glenoideo (no visible en radiografía simple).
Fractura de la diáfisis del húmero
Fractura supraintercondílea de codo
Fractura de olécranon.
Fractura de cabeza radial no desplazada.
A. Fractura-luxación de Galeazzi.
B. Fractura-luxación de Monteggia.
Fractura de radio distal.
Solicitar proyecciones anteroposterior y lateral y, en caso de dudas, proyecciones oblicuas. En las fracturas que afectan a la superficie articular y que están desplazadas debemos solicitar una TC para definir el patrón de fractura y planificar el tratamiento quirúrgico.
Fractura de escafoides. Proyecciones de escafoides.
Realizar proyecciones anteroposterior y lateral. Si se sospecha fractura de escafoides (dolor a la palpación de la tabaquera anatómica o con la desviación forzada del carpo de cubital a radial) se deben solicitar las proyecciones específicas de escafoides.
La dificultad para detectar lesiones en el momento agudo hace que una radiografía normal inicial no excluya una fractura de escafoides.
En caso de dudas, tras 15 días de inmovilización y radiografía normal, se puede solicitar una prueba de imagen adicional, RM o TC.
- En la proyección anteroposterior los huesos del carpo se disponen en dos filas paralelas de cuatro huesos cada una, no separados entre ellos más de 2 mm.
- La alineación ósea es compleja pero hay dos conceptos que deben revisarse en todas las radiografías:
- El radio, el semilunar y el hueso grande están siempre alineados.
- El hueso grande debe encontrarse siempre en la cavidad del semilunar.
Proyección AP de pelvis.
Signos radiográficos de inestabilidad en las fracturas pélvicas:
- Desplazamiento de la articulación sacroilíaca en cualquier plano mayor de 5 mm.
- Separación de fragmentos óseos en las fracturas de estructuras posteriores.
- Avulsión de las apófisis transversas de L5, de la cortical lateral del sacro (ligamento sacrotuberoso) o de la espina isquiática (ligamento sacroespinoso).
Fractura de ramas pubianas.
Proyección AP. Fractura de acetábulo.
Signos radiográficos de inestabilidad en las fracturas pélvicas:
- Desplazamiento de la articulación sacroilíaca en cualquier plano mayor de 5 mm.
- Separación de fragmentos óseos en las fracturas de estructuras posteriores.
- Avulsión de las apófisis transversas de L5, de la cortical lateral del sacro (ligamento sacrotuberoso) o de la espina isquiática (ligamento sacroespinoso).
Proyección obturatriz. Oblicua interna 45o. Fractura de acetábulo.
Signos radiográficos de inestabilidad en las fracturas pélvicas:
- Desplazamiento de la articulación sacroilíaca en cualquier plano mayor de 5 mm.
- Separación de fragmentos óseos en las fracturas de estructuras posteriores.
- Avulsión de las apófisis transversas de L5, de la cortical lateral del sacro (ligamento sacrotuberoso) o de la espina isquiática (ligamento sacroespinoso).
Proyección ilíaca. Oblicua externa 45o. Fractura de acetábulo.
Fractura subcapital no desplazada.
Fractura subcapital desplazada.
Fractura patológica de diáfisis femoral por carcinoma renal metastásico.
Fractura pertrocantérea de fémur.
TC de fractura de meseta tibial.
Proyecciones anteroposterior y lateral y proyecciones oblicuas. La TC es útil para la determinación de la morfología de la fractura.
Fractura de diáfisis tibial.
Proyecciones anteroposterior y lateral. La cúpula astragalina debe estar centrada bajo la tibia y ser congruente.
Fractura de tobillo.
La proyección de mortaja se realiza con el pie en rotación interna de 15-20 grados. Es muy útil para detectar lesiones de la sindesmosis.
Proyección de mortaja.
Indicaciones para la realización de una radiografía en el contexto de un esguince de tobillo.
Reglas de Ottawa: se solicitará una radiografía si:
- Existe dolor a la palpación sobre el margen posterior del peroné, del maléolo medial, sobre el escafoides o sobre la base del 5o metatarsiano.
- Si el paciente no es capaz de caminar cuatro pasos en la evaluación inicial en Urgencias.
Fractura de cuello de astrágalo.
Fractura-luxación de Lisfranc.
Epifisiólisis Salter tipo II.
Una de las particularidades de la radiología pediátrica es el conocimiento de los distintos núcleos de osificación para no confundirlos con fracturas. Para ello puede ser útil la realización de radiografías comparativas del otro miembro.
Las fisis o placas de crecimiento se encuentran en la unión metafiso-epifisaria, su recorrido es ondulante, en ocasiones se bifurcan, y su perfil es redondeado.
A. Torus o rodete. B. Tallo verde.
La TC puede ser útil en la evaluación de las fracturas intraarticulares.
Dentro de las distintas regiones corporales del esqueleto pediátrico merece especial atención el codo y las fracturas propias del esqueleto en crecimiento, torus, tallo verde e incurvación plástica.
En la radiografía lateral del codo pediátrico debemos buscar desplazamientos de la fisis distal del húmero según las líneas que aparecen en la figura.
Proyección lateral de codo.
Gonartrosis femorotibial interna.
Los signos radiográficos de la artrosis no tienen relación directa con las manifestaciones clínicas.
Gonartrosis femorotibial interna.
Necrosis avascular de cadera.
También llamada osteonecrosis, indica la falta de aporte sanguíneo con la consiguiente necrosis ósea, seguida del hundimiento de la superficie articular.
Las manifestaciones radiológicas abarcan desde una esclerosis parcheada, hasta hundimiento y fragmentación de la superficie articular. Previamente al colapso, en ocasiones se identifica una radiolucencia subcondral, aunque es un signo tardío e inconstante. Finalmente se aprecian los cambios artrósicos evolutivos.
En la RM se visualizan los cambios subcondrales, identificando en secuencias potenciadas en T2 una línea de alta intensidad dentro de una zona de baja intesidad (signo de la doble línea).
En las primeras fases de la enfermedad las radiografías son normales, por lo que la RM de ambas caderas es la prueba de elección en los casos de alta sospecha con radiografía inicial normal.
A. Rotura del tendón del supraespinoso. B. Calcificación del supraespinoso.
Tendinopatía del manguito de los rotadores. En el contexto del paciente con un hombro doloroso en el que tras realizar la anamnesis y la exploración física sospechamos patología del manguito de los rotadores, debemos solicitar una serie de pruebas de imagen:
- Radiografía simple. Descarta la presencia de alteraciones morfológicas o artrosis. Uno de los signos radiográficos típicos de esta patología es la presencia de calcificaciones en el tendón del supraespinoso.
- Ecografía. Sensibilidad del 95% y una especificidad cercana al 100% para detectar roturas completas de manguito. Permite la realización de exploraciones dinámicas. Es explorador dependiente.
- RM. Es el patrón oro, sensibilidad cercana al 100% y especificidad del 95% para detectar roturas de espesor completo.
Rotura del ligamento cruzado anterior.
Ante un paciente que presenta una sospecha clínica de rotura del ligamento cruzado anterior (LCA) debemos solicitar inicialmente una radiografía (descartar fracturas y lesiones asociadas).
Posteriormente se realizará una RM en la que se debe confirmar la presencia de la rotura, su morfología y si ésta presenta lesiones asociadas como fracturas, desgarros meniscales o lesiones osteocondrales.
Lesiones meniscales.
Tras establecer una sospecha clínica de lesión meniscal se realizará una radiografía (anteroposterior y lateral). Posteriormente se realizará una RM (determinar el tamaño, la forma y la localización de la lesión).
Se debe realizar una secuencia sagital potenciada en T1 o densidad protónica, siendo las más sensibles, y secuencias potenciadas en T2, son más específicas (aumento de la señal).
En el plano sagital los cuernos anterior y posterior se ven como triángulos negros; en la periferia los meniscos tienen forma de pajarita.
La rotura meniscal, se diagnostica cuando se aprecia una línea hiperintensa que contacta con la superficie articular superior o inferior.
Espondilolisis y espondilolistesis.
El defecto de la pars interarticularis se conoce como espondilolisis y se visualiza en la proyección oblicua.
El desplazamiento de un cuerpo vertebral sobre otro se conoce como espondilolistesis. En la radiografía lateral se puede cuantificar el grado de desplazamiento vertebral.
La TC permite cuantificar con mayor precisión el grado de desplazamiento. En caso de que exista clínica neurológica se debe solicitar una RM para valorar la presencia de afectación radicular.
Displasia del desarrollo de cadera.
Ante la sospecha de displasia del desarrollo de la cadera en un neonato se realizará una ecografía de ambas caderas. Se utilizan cortes en los planos coronal y axial, y se realiza una exploración dinámica de la cadera. Permite evaluar tanto las estructuras óseas como las cartilaginosas.
A partir de los 3 meses de edad el diagnóstico y el seguimiento se realiza mediante la radiografía anteroposterior de pelvis que incluya ambas caderas en rotación neutra.
En la displasia del desarrollo de cadera encontraremos un retraso de osificación del núcleo epifisario y el acetábulo aplanado.
En la radiografía debemos medir, entre otras muchas:
- Línea de Hilgenreiner. Une los dos cartílagos trirradiados. Permite constatar el ascenso de la extremidad proximal del fémur luxado.
- Índice acetabular. Formado por la línea de Hilgenreiner y el borde superior del acetábulo. En la displasia del desarrollo de la cadera es >30o.
Enfermedad de Perthes.
La radiología simple permite determinar la fase en la que se encuentra el paciente, si presenta signos de riesgo, el pronóstico de la enfermedad y si es necesaria la realización de alguna corrección quirúrgica.
En ocasiones, en las fases iniciales se utiliza la RM para valorar y cuantificar con precisión la afectación de la cabeza femoral.
Es importante en los casos clínicos correlacionar la edad de presentación (6-8 años), retraso en la edad ósea (pacientes más bajos de lo normal para su edad) y afectación unilateral.
Epifisiólisis femoral proximal.
Se realizan proyecciones AP de pelvis y axial de cadera. La línea de Klein debe cortar una porción de la cabeza femoral.
La RM es la prueba más sensible.
Es importante correlacionar las imágenes con los datos clínicos: paciente varón adolescente, con sobrepeso, alteraciones endocrinas y afectación bilateral (60%).
Matriz cartilaginosa (tumor de estirpe condral).
En la valoración de las lesiones tumorales o pseudotumorales suelen ser necesarias la realización de diferentes pruebas que incluyen la radiología convencional, TC, RM, gammagrafía, arteriografía, etc.
De todas ellas la prueba más importante para establecer el diagnóstico es la radiografía simple, puesto que permite:
- La observación del interior de la lesión tumoral y el tipo de matriz predominante.
- Matriz osteoide. Aspecto algodonoso en forma de nubes. Típica del osteosarcoma.
- Matriz cartilaginosa. Calcificaciones puntiformes, anillos o arcos o irregulares. Típicas de tumores de estirpe condral (encondroma, condrosarcoma, etc.)
- Matriz fibrosa (metaplásica). Aumento uniforme de la densidad, aspecto de vidrio esmerilado.
En la valoración de las lesiones tumorales o pseudotumorales suelen ser necesarias la realización de diferentes pruebas que incluyen la radiología convencional, TC, RM, gammagrafía, arteriografía, etc.
Patrones de destrucción osea.
Relación de la lesión con el hueso sano. Observamos tres tipos de patrones en las lesiones líticas:
- Patrón I: geográfico. Es un área focal con pérdida de la estructura y densidad óseas. Se clasifica en tres tipos:
- Ia. Lesión con borde esclerótico, benigna, crecimiento lento.
- Ib. Bordes nítidos no escleróticos.
- Ic. Bordes mal definidos.
- Patrón II: apolillado. Múltiples áreas líticas. Implica rápido crecimiento. Típica de tumores malignos.
- Patrón III: permeativo. Múltiples áeras líticas de pequeño tamaño con márgenes mal definidos. Típica de tumores malignos de crecimiento rápido y agresivo.
La valoración de las lesiones oseas tumorales o pseudotumorales.
En la valoración de las lesiones tumorales o pseudotumorales suelen ser necesarias la realización de diferentes pruebas que incluyen la radiología convencional, TC, RM, gammagrafía, arteriografía, etc.
A. Reacciones periósticas sólidas. B. Reacciones periósticas discontínuas: B1. En capas de cebolla. B2. En cepillo. B3. En sol naciente. B4. Triángulo de Codman.
Reacción perióstica. Cuando el periostio se irrita por un proceso patológico reacciona formando hueso. Existen dos tipos fundamentales de reacciones periósticas:
- Sólidas (continuas). Tïpicas de procesos benignos de lenta evolución.
- Discontinuas. Típicas de lesiones agresivas en tumores malignos.
Existen tres patrones:
- Capas de cebolla. Capas concéntricas radiotransparentes. Típico del sarcoma de Ewing.
- Triángulo de Codman. El tumor destruye la cortical mediante un agujero, el periostio se eleva en forma de triángulo.
- Espiculado, en sol naciente. Crecimiento perpendicular a la cortical. Típico del osteosarcoma.
En la valoración de las lesiones tumorales o pseudotumorales suelen ser necesarias la realización de diferentes pruebas que incluyen la radiología convencional, TC, RM, gammagrafía, arteriografía, etc.
Triángulo de Codman. El tumor destruye la cortical mediante un agujero, el periostio se eleva en forma de triángulo.
Tumores de localización epifisaria.
Condrosarcoma.
En el caso de los tumores óseos primarios el más frecuente es el osteocondroma, en segundo lugar el mieloma (no capta en la gammagrafía) y en tercer lugar el osteosarcoma.
Tumores de localización metafisaria malignos.
Es importante recordar que el tumor óseo más frecuente son las metástasis (pulmón, mama, próstata y riñón).
Las metástasis pueden ser:
- Blásticas. Próstata.
- Líticas. Riñón, tiroides.
- Mixtas. Lo más frecuente.
En el caso de los tumores óseos primarios el más frecuente es el osteocondroma, en segundo lugar el mieloma (no capta en la gammagrafía) y en tercer lugar el osteosarcoma.
Tumores de localización metafisaria benignos.
Tumores de localización diafisaria.
Mieloma múltiple.
Mieloma múltiple.
Como se ubican los fragmentos?
A la izquierda, los fragmentos se encuentran separados y la fractura se muestra como una línea negra oscura.
En el centro, los fragmentos se superponen, lo que produce una región densa en la radiografía.
A la derecha, los fragmentos se hallan impactados, lo que también causa una región densa.
Fragmentos.
Conminución: más de dos fragmentos (izquierda).
Impactación: un fragmento se ha clavado.
Localización.
Especifique en qué hueso y en qué parte del hueso. La diáfisis de un hueso largo se divide en tercios:
Proximal.
Medio.
Distal.
Izquierda: fractura del tercio distal. Derecha: fractura en la unión entre los tercios proximal y medio.
Dirección de la fractura.
Transversal: perpendicular al eje largo del hueso (izquierda).
Oblicua: con un ángulo de menos de 90° respecto al eje longitudinal del hueso (centro).
Espiral: con curvatura y giro alrededor del hueso (derecha).
Afectación de la superficie articular.
Si está afectada una superficie articular, la fractura es intraarticular.
Posición de los dos fragmentos principales.
Desplazada o no desplazada.
El desplazamiento se describe siempre en relación con el fragmento distal.
Desplazamiento lateral (izquierda).
Sin desplazamiento (dos imágenes centrales).
Desplazamiento posterior (derecha).
Angulación.
Se describe respecto al fragmento distal.
Puede hacer referencia bien a la dirección hacia la que apunta el vértice de la fractura o bien a la dirección hacia la que se inclina el fragmento distal.
La descripción de la dirección de la inclinación puede resultar más sencilla de la manera siguiente:
Angulación lateral (izquierda).
Angulación medial (centro).
Angulación anterior (derecha).
Deformidad rotacional.
Un fragmento ha rotado sobre su eje longitudinal.
La rotación puede ser externa (izquierda) o interna (derecha). Su corrección espontánea es rara y habitualmente requiere cirugía.
Nota: La rotación de un fragmento sobre su eje longitudinal se diagnostica con mayor fiabilidad durante la exploración clínica.
Sin embargo, la rotación de un fragmento puede resultar evidente en las radiografías.
Subluxación.
Las superficies articulares ya no son congruentes, pero la superficie articular de un hueso mantiene algún contacto con la superficie articular del hueso adyacente.
Ejemplo: subluxación inferior de la cabeza
humeral.
Las superficies articulares de la articulación han perdido todo contacto entre si mismas.
Ejemplo: luxación inferior de la cabeza humeral.
Los niños tienen cartílagos de crecimiento que:
Tienen una consistencia elástica y dura, y actúan, en parte, absorbiendo impactos.
Protegen la superficie articular de sufrir fracturas conminutas.
Son más débiles que los ligamentos. Consecuentemente, las epífisis se separarán antes de que se produzca una luxación (p. ej., rotura ligamentosa).
Los niños tienen un periostio grueso que:
No solo es grueso sino también extremadamente resistente.
Actúa a modo de bisagra, lo que impide el desplazamiento cuando se produce una fractura.
Muñeca normal (de izquierda a derecha) de un niño a diferentes edades: 7 meses, y 5, 10 y 14 años.
Gradualmente, las epífisis, inicialmente invisibles, se osifican y se vuelven, en consecuencia, visibles.
Regiones anatómicas de un hueso largo.
«La clave para un diagnóstico correcto
es una evaluación precisa de las radiografías».
El cartílago de crecimiento (la fisis) es un punto débil y vulnerable de un hueso largo. Las lesiones que afectan a la fisis son frecuentes.
El cartílago de crecimiento (la fisis) es una estructura muy vulnerable.
La cápsula articular, los ligamentos circundantes y los tendones musculares son mucho más resistentes que la fisis cartilaginosa.
Una fuerza de cizallamiento o avulsión aplicada sobre una articulación probablemente produzca una lesión en el punto más débil, es decir, una fractura en el cartílago de crecimiento.
La mayoría de las lesiones del cartílago de crecimiento se consolidarán de forma correcta sin que haya deformidad resultante.
Sin embargo, en ciertos pacientes, la falta de reconocimiento de una lesión en el cartílago de crecimiento puede dar lugar a un tratamiento subóptimo, con el consiguiente riesgo de fusión prematura y de acortamiento de la extremidad.
Si solo se lesiona parte de la placa epifisaria, se producirá un crecimiento desigual, lo que puede ser causa de deformidad y discapacidad.
Clasificación de Salter-Harris. Esta clasificación correlaciona la apariencia radiográfica de una fractura con la importancia clínica de la misma.
Una fractura de Salter-Harris de tipo 1 tiene buen pronóstico, mientras que en una de tipo 5 el pronóstico es malo.
La de tipo 1 es una fractura limitada al cartílago de crecimiento.
Los tipos 2-4 representan varios patrones de fractura que afectan al cartílago de crecimiento y a la metáfisis y/o la epífisis adyacentes.
La de tipo 5 es una fractura impactada de todo el cartílago de crecimiento.
Fractura de Salter-Harris, tipo..?
Tipo 1. Fractura limitada al cartílago de crecimiento. En este paciente la epífisis está desplazada en sentido posterior.
Nota: Muchas fracturas de tipo 1 no muestran desplazamiento de la epífisis, lo que imposibilita detectar la lesión del cartílago de crecimiento en las radiografías.
El pronóstico en estos casos es invariablemente muy bueno.
Tipo 2. Fractura a través de la metáfisis que se extiende hacia el cartílago de crecimiento.
Fractura de Salter-Harris, tipo..?
Tipo 3. Fractura a través de la epífisis que se extiende hacia el cartílago de crecimiento.
Fractura de Salter-Harris, tipo..?
En la fractura de tipo 4 existe el riesgo de fusión prematura de parte del cartílago de crecimiento.
Fractura en rodete.
Se debe a fuerza de compresión longitudinal con escasa o ninguna angulación. La carga axial se distribuye uniformemente por toda la metáfisis. Hay microfracturas de las trabéculas en el punto de lesión.
Las localizaciones más frecuentes de una fractura en rodete son el radio distal y/o el cúbito.
La fractura es a menudo sutil y aparece como un pliegue, una onda, una hendidura o un pequeño resalte/abultamiento en la cortical. Se puede apreciar el abultamiento en ambas corticales o solamente en una de ellas.
Fractura en rodete = fractura en hebilla
Fractura en tallo verde = fractura en hebilla angulada
La palabra «rodete» deriva del latín torus, que significa «abultamiento».
Fractura en tallo verde.
Una fractura en tallo verde se debe a una fuerza de angulación. Hay una rotura en la cortical de un lado del hueso. La cortical contraria permanece intacta.
Esto ocurre gracias a la presencia del periostio, que es muy grueso y elástico. Existe habitualmente alguna angulación en el punto de fractura, aunque puede ser muy ligera y sutil.
Fractura por incurvación plástica del cúbito. Existe una fractura en tallo verde asociada en el radio.
A veces una lesión por arqueamiento (o incurvación) puede resultar difícil de diagnosticar con certeza porque las diferencias en la posición radiográfica de los huesos del antebrazo normal pueden simular un ligero arqueamiento óseo.
Si cree que el hueso que ha sufrido un traumatismo está ligeramente arqueado, estará justificado realizar radiografías del lado contralateral normal. La comparación puede hacer que el arqueamiento del hueso afectado resulte evidente.
Una fractura por incurvación plástica puede reconocerse solo retrospectivamente cuando las radiografías subsiguientes demuestran la remodelación en el lado cóncavo del hueso.
Nota: No espere formación profusa de hueso perióstico nuevo durante la consolidación de una fractura por incurvación plástica.
Es más habitual que solo se produzca una remodelación.
El niño pequeño que comienza a andar..
Fractura en el niño pequeño que comienza a andar.
La fractura sin desplazamiento tiene un trayecto en espiral a lo largo de la diáfisis de la tibia distal.
Hay otras fracturas agudas que se producen en los niños pequeños que comienzan a andar. Se han descrito fracturas de fémur, cuboides, calcáneo y peroné distal.
Diferentes mecanismos de caída o de desequilibrio producen fuerzas particulares que afectan a huesos concretos.
Debido a la muy similar historia clínica de lesiones aparentemente leves, y como todas estas fracturas pueden resultar muy difíciles de detectar radiográficamente, se ha sugerido que el término colectivo «fracturas en el niño pequeño que comienza a andar» debe aplicarse a este grupo completo de lesiones. Se ha hecho caso omiso de esta sugerencia.
El término singular «fractura del niño pequeño que comienza a andar» se mantiene, sigue siendo un término específico y se aplica únicamente a la clásica fractura espiroidea de tibia.
Directriz de impacto clínico: niño pequeño que comienza a andar y cojea; ¿qué hacer?
Si un niño evita soportar su peso o se encuentra bien pero cojea, hay que considerar la posibilidad de que presente una fractura en un niño que comienza a andar.
Si la tibia aparece normal en las imágenes digitales —incluidas proyecciones oblicuas adicionales— entonces hay dos posibles líneas de actuación:
Una gammagrafía demostrará si hay o no fractura.
O: Adopción de una actitud expectante. Las fracturas en el niño pequeño que comienza a andar consolidarán sin ningún tratamiento especial. Si un niño que cojea, pero se encuentra por lo demás bien, ha sufrido una fractura de este tipo, la radiografía simple pasados 10-14 días mostrará evidencias de la consolidación (p. ej., formación de hueso perióstico nuevo).
Fractura en el niño pequeño que comienza a andar.
La radiografía original (izquierda) obtenida cuando el niño comenzó a cojear se consideró normal.
Diez días después, una nueva radiografía (derecha) demostró la presencia de la fractura, así como una extensa formación de hueso perióstico nuevo a lo largo de toda la longitud de la tibia.
Se aprecia un callo algodonoso alrededor de la fractura de esfuerzo del tercer metatarsiano.
Atleta con dolor en el pie (derecha).
Hay una banda esclerosa que atraviesa la diáfisis de la tibia y se ve hueso perióstico nuevo a lo largo del borde medial. Fractura de esfuerzo.
Dos deportistas jóvenes con dolor de cadera.
Avulsión de la apófisis femoral (izquierda). Avulsión de la EIAI (derecha).
Las fracturas apofisarias se producen casi exclusivamente en niños y adolescentes deportistas. Salto de vallas, carreras de velocidad, fútbol y tenis son las principales actividades de riesgo.
Una apófisis es un centro de osificación secundario que no está relacionado con una superficie articular.
En consecuencia, una fractura apofisaria es una fractura de cartílago de crecimiento y es análoga a una fractura de Salter-Harris de tipo 1.
Las apófisis son, con frecuencia, los puntos de inserciones tendinosas, y la avulsión se
produce como resultado de una tracción muscular violenta o repetitiva. Los puntos de avulsión más frecuentes son:
1) Tuberosidad isquiática.
2) Espina ilíaca anteroinferior (EIAI).
3) Espina ilíaca anterosuperior (EIAS).
4) Húmero: epitróclea (Incidentalmente esta no es una apófisis, es una epífisis).
No obstante, la avulsión es bastante frecuente en el codo. Representa el llamado «codo de las ligas infantiles» porque los deportes de lanzamiento pueden causar el arrancamiento de la epitróclea. Afecta, entre otros deportistas, a los lanzadores de béisbol.
Avulsión, en general, se refiere a un desgarro o pérdida. Específicamente, puede referirse a: una forma de amputación cuando la extremidad es arrancada por un traumatismo, en vez de ser cortada mediante técnica quirúrgica.
OCD en el cóndilo medial del fémur (flechas). Esta localización es habitual en esta lesión.
Los traumatismos repetitivos con impacto de un hueso cubierto por cartílago sobre otro pueden producir fisuras en el hueso subyacente.
Esto puede ocasionar un defecto y se puede hacer visible en la radiografía una zona de radiotransparencia en el hueso afectado. A esta lesión se la denomina osteocondritis disecante (OCD).
En ocasiones un fragmento óseo queda suelto y puede verse dentro de la articulación. Las localizaciones más habituales son:
La cara lateral del cóndilo femoral interno.
Los bordes medial y lateral del astrágalo.
El cóndilo del húmero distal.
Cortical lisa normal en la cúpula del astrágalo (izquierda).
Fractura osteocondral de la cara lateral de la cúpula astragalina (derecha).
La posibilidad de un traumatismo no accidental (TNA) debe considerarse en todos los niños que han sufrido un traumatismo y acuden al servicio de urgencias.
No hay excepciones por grupos socioeconómicos o razas.
Aspectos radiográficos sugestivos de TNA?
Formación subperióstica de hueso nuevo
(derecha). Las reacciones periósticas pueden deberse a hemorragias subperiósticas
producidas por golpes, agitación o
compresión.
La reacción perióstica y la formación de callo pueden tener lugar a los pocos días del traumatismo, pero no estarán presentes el mismo día de la lesión. Si hay neoformación ósea en el momento de la exploración, indica que han pasado varios días o semanas desde la lesión.
Más de una fractura (no mostradas). Es particularmente sospechoso si las etapas de evolución de las fracturas parecen diferentes, ya que esto indica que las lesiones se han producido en momentos distintos.
Por ejemplo, una fractura puede presentar tenue neoformación ósea perióstica, mientras que otras pueden tener ya un callo maduro.
Aspectos radiográficos muy sugestivos de TNA?
Traumatismo no accidental (TNA)
Pequeña fractura en el ángulo de la metáfisis de un hueso largo. Se conoce como fractura de esquina.
Fracturas craneales que son anchas (como en este niño), complejas y que afectan a ambos lados del cráneo o tanto al occipucio como al vértice.
Aspecto radiográfico muy sugestivos de TNA
Traumatismo no accidental (TNA)
Fracturas que afectan a los arcos posteriores de las costillas próximos a la columna. Estas se producen cuando se sostiene al niño por el tórax y se le agita o se le comprime.
Las fracturas costales en niños de menos de 2 años suelen deberse a un TNA.
Las fracturas costales con frecuencia se deben a episodios de sacudidas violentas —estas también tienen una asociación reconocida con lesiones cerebrales—.
Aspecto radiográfico muy sugestivos de TNA
Traumatismo no accidental (TNA)
Fractura transversal de la metáfisis distal de un hueso largo. Ha sido comparada con el asa de un cubo; de ahí el término «fractura en asa de cubo».
Importancia de valorar las dos proyecciones de la RXC de forma conjunta.
En la proyección frontal (izquierda) la línea radiotransparente (flecha) podría interpretarse como una sutura accesoria.
La proyección lateral (derecha) demuestra que la línea (flecha) es mucho más larga y que se continúa hasta el hueso temporal. Se trata de una fractura.
Suturas normales
Suturas normales presentes en todos los niños. Proyección de Towne.
L = sutura lambdoidea
C = sutura coronal
Sa = sutura sagital
Dos pacientes diferentes. Ambos habían sufrido caídas sobre la mano estirada.
Paciente (a): posición normal de la epitróclea. Observe que la metáfisis del húmero cubre parte de la epitróclea.
Paciente (b): avulsión de la epitróclea. Observe la ausencia de cobertura metafisaria.
Fractura del tercio medio del cúbito con ligera angulación.
Pero… la línea RC es anómala. Es una lesión de Monteggia.
Superior: fractura desplazada del cúbito. Radio intacto.
La línea RC es anómala, lo que indica una luxación de la cabeza radial.
Inferior: la diáfisis del cúbito está arqueada. La diáfisis radial se encuentra intacta. La línea RC es anómala.
Ambos casos son lesiones de Monteggia.
Sutil fractura lineal (flecha) a través de la zona media del escafoides. Este es el aspecto más habitual.
Fractura en el polo distal del escafoides.
Las fracturas del polo distal son, comparativamente, infrecuentes.
Fractura del polo proximal del escafoides. Las fracturas del polo proximal son, comparativamente, infrecuentes.
Pequeño abultamiento/angulación (flecha) en la cortical dorsal del radio. Fractura en rodete (o en tallo verde).
Pico radial normal.
Es bastante frecuente que exista una proyección normal de hueso —un pico— que protruya desde la cara lateral (flechas) en la región/localización del cartílago de crecimiento fusionado.
Fractura en cuña por compresión de L1.
