Neuroradiología Flashcards
TC craneal que muestra signo de la arteria cerebral media hiperdensa en un infarto agudo de la ACM izquierda.
En la fase aguda, la principal utilidad de la neuroimagen es dilucidar si se trata de un proceso isquémico o hemorrágico, ayudando asimismo a identificar el tejido no necrótico que está en riesgo y que aún puede salvarse. Ésta es la diana de las técnicas de reperfusión precoz.
Si bien la TC puede ser normal en las primeras horas de un ictus isquémico, en ocasiones es posible apreciar signos indirectos de isquemia como la hiperintensidad de la arteria cerebral media, la pérdida de diferenciación córtico-subcortical y el borramiento de surcos, que orientan al diagnóstico del infarto cerebral agudo.
TC craneal. Infarto cerebral subagudo en territorio de la arteria cerebral media derecha.
En la TC craneal el infarto se ve hipodenso (oscuro) en la fase subaguda y crónica.
TC que muestra infarto cerebral en territorio de la arteria cerebral media derecha (área hipodensa) con transformación hemorrágica (área hiperdensa de bordes poco definidos).
Infarto agudo en territorio de la arteria cerebral media derecha. La RM (secuencia FLAIR, que es T2 pero con supresión del LCR) muestra un área hiperintensa a nivel de la ínsula derecha que corresponde a la zona isquémica.
Ictus fase subaguda y crónica
En la fase subaguda y crónica aparecerá una marcada hipodensidad del tejido infartado. La transformación hemorrágica, que ocurre con mayor frecuencia entre el segundo y el tercer día postinfarto, se debe a reperfusión del tejido isquémico, y aparecerá en la TC como un área de densidad mixta (sangre hiperdensa sobre tejido infartado hipodenso).
Las técnicas angiográficas mediante TC o RM nos permitirán además determinar el estado de los vasos, detectando posibles placas de ateroma u otros procesos (disección carotídea), sustituyendo a otras técnicas más invasivas como la arteriografía.
La RM permite identificar procesos isquémicos desde las primeras horas. Además, ofrece mejor resolución que la TC a la hora de ver estructuras de la fosa posterior e infartos corticales superficiales.
La técnica más precoz de detección de isquemia es la secuencia ponderada en difusión en RM (restricción de la difusión), aunque no siempre está disponible para su realización urgente.
RM coronal (secuencia FLAIR) que muestra infarto en protuberancia izquierda.
Ictus hemorrágico (hemorragia cerebral).
La TC es la técnica de elección para descartar sangrado intracraneal, con una sensibilidad para la detección de hemorragia subaracnoidea del 95% en las primeras horas (imagen hiperdensa del sangrado) disminuyendo progresivamente a medida que el sangrado se cronifica y se vuelve primero isodenso y posteriormente hipodenso con respecto al parénquima cerebral.
La localización del sangrado nos permite diferenciar entre hemorragia intraparenquimatosa y hemorragia subaracnoidea. Asimismo, dentro de las hemorragias intraparenquimatosas, la localización también nos aportará información sobre la etiología.
Hemorragias profundas (ganglios de la base) orientarán más hacia etiología hipertensiva mientras que las de localización periférica o lobular nos harán sospechar otros procesos (angiopatía amiloide, anticoagulantes orales…).
TC cerebral en la que se aprecia hematoma intraparenquimatoso izquierdo abierto a ventrículos con desplazamiento de la línea media.
TC cerebral sin contraste ilustrativo de hemorragia subaracnoidea. Obsérvese la hiperdensidad de la sangre en la cisura de Silvio derecha (flechas).
Las imágenes hiperdensas a nivel de los ventrículos cerebrales corresponden a calcificaciones fisiológicas de los plexos coroideos y no deben confundirse con sangrados.
RM cerebral (T2) que muestra imagen en saco de gusanos correspondiente a malformación arteriovenosa a nivel parieto-occipital izquierda.
Aneurisma a nivel de la arteria carótida interna izquierda diagnosticado mediante angio-TC.
Malformación arteriovenosa identificada mediante angiografía.
Imagen angiográfica en la que se observa aneurisma sacular situado en el tope de la arteria basilar.
Malformaciones arteriovenosas
Constituyen las malformaciones vasculares cerebrales sintomáticas más frecuentes.
En RM aparecen como una masa densamente compacta de canales vasculares dilatados (imagen en saco de gusanos) con práctica ausencia de parénquima cerebral en su interior y mínimo o ningún efecto masa sobre el mismo.
Aneurismas intracraneales
La rotura de aneurismas saculares, cuya localización más frecuente es a nivel de la arteria comunicante anterior, constituye la causa más frecuente de hemorragia subaracnoidea espontánea en la edad media de la vida, por lo que ante una TC diagnóstica de HSA deberá realizarse angiografía.
Mediante técnicas angiográficas suelen aparecer como un saco redondeado, lobulado o con forma ampollosa, generalmente en una bifurcación vascular, afectando a un segmento corto de la pared del vaso.
Disección carotídea
Es causa frecuente de ictus isquémicos en jóvenes, bien por oclusión directa o por embolia arterio-arterial secundaria.
La principal localización de las disecciones en la región cérvico-craneal es a nivel de la arteria carótida interna, respetando el bulbo carotídeo y finalizando en la base craneal.
Mediante RM puede identificarse un hematoma intramural semilunar. Las técnicas angiográficas (angiografía de sustracción digital, angio-TC, angio-RM) muestran estenosis que se afila progresivamente, pudiendo llegar a ocluir la luz verdadera.
Angiografía carotídea donde se observa estenosis con afilamiento progresivo de la arteria carótida interna izquierda correspondiente a disección distal al bulbo carotídeo.
RM axial que muestra disección con hiperintensidad del hematoma en la pared carotídea derecha.
TC craneal. Hematoma subdural agudo derecho. Típica imagen hiperdensa (sangre) con forma de semiluna. Obsérvese el desplazamiento de la línea media y la herniación subfalcial.
TC craneal. Hematoma epidural agudo en forma de lente biconvexa.
RM cerebral (T2) donde se observa masa temporal izquierda con efecto masa y herniación transtentorial y subfalcial.
Tumores primarios extraaxiales
En este grupo se incluyen todas las neoplasias que nacen de las meninges, las vainas de las raíces nerviosas, la hipófisis, el interior de los ventrículos y el cráneo.
La masa extraaxial más frecuente y típica es el meningioma. Cuando son grandes deforman la sustancia blanca, expanden el espacio subaracnoideo ipsilateral y provocan a veces cambios óseos reactivos.
Los schwannomas o neurinomas son especialmente frecuentes en el recorrido del VIII par craneal.
Ante una masa en el ángulo pontocerebeloso se debe realizar un diagnóstico diferencial entre diversos tumores que pueden situarse en esta localización, siendo los más frecuentes el neurinoma del acústico (75% de los casos) y el meningioma (10%).
Meningioma.
Esta RM sagital con gadolinio muestra una masa extraaxial sólida bien definida que capta contraste de forma uniforme.
Se observa un engrosamiento de la duramadre adyacente que se denomina cola dural típica de los meningiomas (presente en el 70% de los casos), aunque también se ha descrito en otras lesiones tanto benignas como malignas.
Meningioma.
En esta RM ponderada en T1 con gadolinio se observa un límite hipointenso entre la lesión y el parénquima cerebral subyacente debido a la presencia de LCR; esta imagen típica de las lesiones extraaxiales se denomina signo de la hendidura.
En dicho espacio se encuentran también la duramadre y vasos sanguíneos de la piamadre.
Neurinoma del acústico.
En esta RM axial (T1) con gadolinio se observa una masa situada en ángulo pontocerebeloso izquierdo que capta contraste intensamente y que se extiende hacia el conducto auditivo interno.
El tumor presenta áreas quísticas en su interior. El hallazgo de neurinomas del acústico bilaterales es frecuente en la neurofibromatosis tipo 2.
Diagnóstico diferencial entre meningioma y neurinoma VIII
Macroadenoma hipofisario.
RM coronal (T1) con gadolinio que muestra una masa realzada que se extiende hacia el seno cavernoso bilateral; ambas arterias carótidas internas quedan rodeadas por el tumor pero mantienen su diámetro normal.
Craneofaringioma.
RM coronal (T1) con gadolinio que muestra una masa supraselar que capta contraste intensamente con focos de ausencia de realce que corresponden a calcio. La masa comprime el III ventrículo (flecha).
El craneofaringioma se origina frecuentemente en la región supraselar. Existen tres datos característicos en las pruebas de imagen que deben hacernos pensar en craneofaringioma (aunque una lesión individual puede no presentar ninguna de ellas):
- Calcificación. Puede ser nodular o en halo. Aparece en el 80% de los casos.
- Quistes. En el 85% de los casos.
- Realce. El componente sólido realza con contraste.
Astrocitoma pilocítico.
Esta RM axial (T1) con gadolinio muestra una masa cerebelosa de contorno bien definido que capta contraste, rodeada por quistes que contienen un fluido hipointenso secretado por el propio tumor.
Obsérvese que uno de los quistes se encuentra dentro del nódulo tumoral (flecha). Si se tratara de una secuencia en T2, los quistes aparecerían hiperintensos con respecto al parénquima cerebeloso.
Glioblastoma multiforme. RM axial (T1) con gadolinio que muestra una masa con necrosis central y realce periférico en el hemisferio derecho, que comprime el ventrículo lateral adyacente. Existe edema alrededor de dicha lesión.
Oligodendroglioma. RM axial (T1) con gadolinio donde se observa masa heterógenea sin captación de contraste.
Los oligodendrogliomas son tumores que se caracterizan por su heterogeneidad ya que pueden tener zonas sólidas y quísticas, además de por su tendencia a calcificarse y a sangrar. Generalmente la masa no produce edema, lo que la distingue de otros tumores más agresivos.
Meduloblastoma. RM axial (T1) con gadolinio mostrando una masa sólida en línea media que capta contraste y produce compresión del IV ventrículo.
El meduloblastoma se origina en el vermis cerebeloso y se extiende hacia el IV ventrículo. Suelen ser lesiones claramente delimitadas con escaso edema perilesional. En los adultos muestran mayor predilección por localizarse en los hemisferios cerebelosos.
Metástasis cerebrales.
La TC con contraste evidencia múltiples metástasis nodulares con edema asociado, de predominio subcortical, en un paciente con carcinoma microcítico de pulmón.
Suelen ser masas relativamente bien delimitadas que captan contraste y producen edema moderado. Tienden a localizarse en la unión entre sustancia blanca y sustancia gris.
Las metástasis suelen ser hipodensas en la TC sin contraste.
Prácticamente todas las metástasis captan contraste de forma variable, mostrando un patrón sólido o anular. Cuando no existe edema perilesional, las metástasis pueden pasar desapercibidas, por lo que en estos casos es necesario utilizar contraste.
A diferencia de los gliomas, las metástasis están mejor delimitadas y tienen bordes más nítidos.
Metástasis cerebrales.
La imagen de RM axial (T1) con gadolinio muestra múltiples lesiones con realce en anillo que se sitúan en su mayoría en la unión entre sustancias gris y blanca, en contexto de un cáncer de mama diseminado.
RM axial (FLAIR) que muestra lesiones periventriculares ovoideas típicas de esclerosis múltiple.
La esclerosis múltiple es la enfermedad desmielinizante más frecuente en la práctica clínica.
Las imágenes de RM potenciadas en T1 muestran lesiones iso o hipointensas (llamadas en ocasiones agujeros negros), mientras que en T2 serán hiperintensas.
RM sagital (FLAIR) que muestra las típicas lesiones desmielinizantes de esclerosis múltiple en llama en cuerpo calloso.
Si bien pueden aparecer en cualquier zona del encéfalo y la médula espinal, estas lesiones predominan en región periventricular, cuerpo calloso, región subcortical, nervios ópticos y vías visuales, fosa posterior y región cervical de la médula espinal.
Aunque en menor medida, también pueden encontrarse en la corteza y la sustancia blanca profunda.
RM (T1) con gadolinio que muestra hiperintensidad de señal debido a captación de contraste en nervio óptico izquierdo en el contexto de neuritis óptica.
RM sagital (T2) que muestra áreas hiperintensas correspondientes a placas de desmielinización en protuberancia y médula cervical.
RM axial (T2) de un sujeto sano de edad avanzada.
Prominencia de surcos. Hiperintensidad periventricular alrededor de los ventrículos laterales en relación con enfermedad de pequeño vaso.
Cerebro añoso normal. Como consecuencia del envejecimiento fisiológico, el cerebro disminuye en volumen a expensas de una atrofia selectiva de la sustancia blanca, aumentando consecuentemente los espacios de LCR.
El hallazgo característico en las técnicas de neuroimagen lo constituyen los halos de hiperintensidad periventricular que se observan típicamente en la RM potenciada en T2, que aumentan con la edad y se encuentran de manera casi universal a partir de la tercera edad.
No existe sin embargo una relación lineal entre el volumen cerebral observado en las imágenes convencionales de TC y RM y la integridad de las funciones cognitivas.
RM correspondiente a un paciente diagnosticado de demencia tipo Alzheimer. Fíjate en la atrofia hipocampal y de los lóbulos temporales mediales con prominencia de las cisternas basales.
El principal hallazgo neurorradiológico es una pérdida del volumen de ambos hipocampos de manera desproporcionada a la atrofia del resto de estructuras cerebrales esperable para la edad. Los lóbulos temporales aparecen atróficos en su parte medial, con grandes astas ventriculares temporales.
Enfermedad de Pick. TC craneal con atrofia frontal.
Suele incluirse dentro de las llamadas demencias frontotemporales. Existe una atrofia de predominio temporal anterior y frontal inferior, condicionando deterioro cognitivo y del lenguaje, apatía y abulia.
Anatomopatológicamente se caracteriza por la presencia a nivel frontal de neuronas tumefactas (neuronas de Pick) e inclusiones citoplasmáticas en regiones temporales anteriores (cuerpos de Pick).
Hidrocefalia: borramiento de surcos. Abombamiento de ventrículos laterales.
Aunque la hidrocefalia y la atrofia comparten a menudo la dilatación del sistema ventricular, las implicaciones terapéuticas y pronósticas de cada una son muy distintas. La atrofia refleja una pérdida de tejido cerebral.
Radiológicamente existen signos más propios de la hidrocefalia como la convexidad del tercer ventrículo, el borramiento de surcos y la dilatación de las astas temporales.
La hidrocefalia se divide en dos grandes grupos: no comunicante y comunicante. En la primera existe un obstáculo al flujo normal de LCR, por lo tanto los ventrículos dilatados serán los situados proximales a la obstrucción (p. ej., en una estenosis del acueducto de Silvio se producirá una hidrocefalia triventricular).
En la hidrocefalia comunicante la circulación del LCR está bloqueada en las cisternas pedunculares, la reabsorción del LCR está entorpecida a nivel de las granulaciones aracnoideas o hay hiperproducción de LCR, por lo que siempre será tetraventricular.
Estenosis acueductal congénita: aumento de la circunferencia craneal y dilatación del tercer ventrículo y de los ventrículos laterales, con un cuarto ventrículo de aspecto normal.
La RM sagital permite distinguirla de la compresión por una masa extrínseca.
Quiste coloide: característicamente se localiza en la región anterior del tercer ventrículo, obstruyendo el agujero de Monro.
TC craneal. Hidrocefalia a presión normal: existe una dilatación ventricular desproporcionada respecto a la dilatación de los surcos, sin lesión obstructiva.
RM cerebral (T1) con gadolinio.
Absceso cerebral otógeno: área hipointensa temporal izquierda rodeada de área de hiperintensidad en anillo debido a la captación de contraste de la cápsula.
Suelen producirse por diseminación hematógena a partir de un foco infeccioso primario. Se localizan con más frecuencia en la unión córtico-subcortical del territorio de distribución de la arteria cerebral media. Los abscesos pueden ser uni o multicompartimentados, solitarios o múltiples.
Es característica, aunque no patognomónica, la imagen de captación en anillo en la TC con contraste. La apariencia neurorradiológica del absceso depende de la etapa evolutiva en la que se encuentre. En etapas precoces se observa una masa mal delimitada sin cápsula, la cual va apareciendo progresivamente como un realce anular periférico en las técnicas con contraste.
RM cerebral (FLAIR) donde se obseva hiperintensidad de señal en ambos lóbulos temporales (de predominio derecho) en paciente con encefalitis herpética.
El VHS 1 causa encefalitis límbica. La TC suele ser normal en fases precoces, observándose posteriormente hipoatenuación y discreto efecto masa en ínsula y lóbulos temporales. La RM, mucho más sensible que la TC, muestra señal hipointensa en T1 e hiperintensa en T2 en regiones temporales.
RM cerebral (T1) con gadolinio que muestra varios quistes (uno de ellos en ventrículo lateral derecho) que captan contraste en anillo en el contexto de neurocisticercosis aguda.
La mayoría de sujetos con cisticercosis presentan parasitación a nivel del SNC consistente en la formación de quistes únicos o en número pequeño muy epileptógenos (entre el 30 y el 90% presenta alguna crisis), de localización preferente en los espacios subaracnoideos de la convexidad.
La apariencia en neuroimagen varía en función del estadio evolutivo (en fases tardías desaparece el edema circundante, quedando un nódulo involucionado calcificado).
RM cerebral (T1 con gadolinio). Múltiples lesiones nodulares con captación de contraste en paciente VIH con toxoplasmosis cerebral.
Toxoplasmosis. La infección del SNC por toxoplasma se encuentra en cerca del 10% de los pacientes con SIDA. Existe realce anular en RM potenciada en T1 y en TC tras la administración de contraste. La respuesta a la antibioterapia distingue la toxoplasmosis del linfoma primario del SNC.
RM cerebral (FLAIR). LEMP: Imágenes hiperintensas en sustancia blanca que no producen efecto masa.
Leucoencefalopatía Multifocal Progresiva (LEMP). Debida a infección por el virus JC. En ocasiones no resulta fácil diferenciarla de los cambios debidos a la propia infección VIH, el linfoma u otras infecciones características del SIDA.
En RM potenciada en T2 aparecen hiperintensidades en la sustancia blanca, localizadas con mayor frecuencia en el lóbulo parietal, que no suelen realzar con contraste.
RM cerebral (FLAIR). LEMP: Imágenes hiperintensas en sustancia blanca que no producen efecto masa.
Leucoencefalopatía Multifocal Progresiva (LEMP). Debida a infección por el virus JC. En ocasiones no resulta fácil diferenciarla de los cambios debidos a la propia infección VIH, el linfoma u otras infecciones características del SIDA. En RM potenciada en T2 aparecen hiperintensidades en la sustancia blanca, localizadas con mayor frecuencia en el lóbulo parietal, que no suelen realzar con contraste.
RM cerebral (T1 con gadolinio). Linfoma cerebral primario: masa cerebral en ambos hemisferios y cuerpo calloso con intensa captación de contraste y edema perilesional.
Constituye, tras el toxoplasma, la segunda causa de masa focal en el SNC en pacientes con VIH. También puede darse en pacientes con inmunodepresión secundaria a trasplantes de corazón o riñón.
La imagen en TC puede ser normal si ha existido tratamiento previo con corticoides. El hallazgo típico consiste en lesiones profundas, solitarias o multifocales, de distribución periventricular o en los ganglios basales, con realce homogéneo o en anillo tras la administración de contraste.
Hernia discal lumbar.
Imagen de RM axial ponderada en T1 a nivel del disco intervertebral L5-S1 en la que se observa una herniación del disco en sentido posterolateral derecho que comprime la raíz S1.
Hernia discal lumbar.
Imagen de RM parasagital derecha ponderada en T2 que muestra prolapso del disco intervertebral L4-L5 y L5-S1. Generalmente los discos herniados están degenerados (deshidratados), por lo que aparecen con menor intensidad que los discos normales.
Una hernia discal consiste en la protusión del núcleo pulposo a través del anillo fibroso del disco intervertebral. Los cortes sagitales muestran la retropulsión del material discal dentro del canal raquídeo, siendo la región más frecuentemente afectada L5-S1.
Por su localización en los cortes axiales se clasifican fundamentalmente en tres tipos:
- Laterales o foraminales.
- Posterolaterales: las más frecuentes.
- Centrales.
RM sagital (T2) que muestra una fractura patológica del cuerpo de T11, con invasión del canal raquídeo provocando compresión de la médula dorsal baja en una paciente con cáncer de pulmón.
Discitis L4/L5.
A: la RM sagital (T1) muestra hipointensidad del disco afecto y de los cuerpos vertebrales adyacentes.
B: al administrar contraste se observa un realce de dichas estructuras, así como de un gran absceso prevertebral.
Malformación de Chiari tipo I con siringomielia.
La RM sagital (T2) muestra descenso de las amígadas cerebelosas a través del agujero magno (flecha 1) y múltiples cavidades siringomiélicas hiperintensas a nivel cervical (flechas 2).
En la espondilodiscitis, la radiografía simple es poco útil porque no comienzan a verse cambios hasta al menos 2-3 semanas de iniciado el proceso.
La primera manifestación radiológica es una disminución de la altura del espacio intervertebral y, posteriormente, una rarefacción de las superficies de los cuerpos vertebrales. Si sospechamos una espondilodiscitis debemos solicitar una RM o una TC ya que nos permiten evaluar tanto la destrucción ósea y discal como la existencia de abscesos epidurales/paravertebrales.
La RM permite además valorar morfológicamente las lesiones de las estructuras nerviosas. Habitualmente una discitis se observa en la RM como una disminución de intensidad de la señal del disco afecto en T1, que realza con contraste, y señal aumentada en T2.
Estenosis del canal lumbar.
Los cortes sagitales de RM ponderada en T1 y T2 muestran ligera espondilolistesis L4/L5, hipertrofia de los ligamentos posteriores y estrechamiento severo del canal lumbar (flechas).
La estenosis del canal lumbar es un estrechamiento del conducto raquídeo a nivel lumbar de origen adquirido (75%), congénito o mixto, que produce un atrapamiento de estructuras neurales con los consecuentes síntomas clínicos.
En los estudios de imagen se observa una disminución de los diámetros anteroposterior y transversal del canal lumbar, aunque deben tenerse en cuenta los tejidos blandos (el ligamento amarillo, los discos, la grasa) y los osteofitos de las carillas, ya que éstos también contribuyen a la compresión del saco tecal.
