Casos clínicos Flashcards
Paciente varón de 76 años, fumador, con antecedentes personales de hipertensión, obesidad y diabetes mellitus tipo 2 de 10 años de evolución, acude al servicio de Urgencias por dolor abdominal difuso y continuo, de 3 días de duración.
Interrogado, refiere varios episodios de rectorragia con las heces. La exploración abdominal revela un abdomen doloroso a la palpación de forma difusa, sin defensa ni rebote. Se efectúa una placa simple de abdomen que se muestra en la imagen.
Teniendo en cuenta la patología que presenta el paciente, ¿qué prueba nos daría el diagnóstico definitivo?
Nos presentan un caso típico de colitis isquémica. Ésta suele afectar a pacientes de edad avanzada y con múltiples factores de riesgo cardiovascular (diabetes, dislipemias, tabaquismo, HTA…), los cuales inducen una afectación crónica de la vascularización intestinal.
En ocasiones puede haber un factor desencadenante, normalmente un episodio de insuficiencia cardiaca o cualquier otro cuadro que ocasione un bajo gasto cardiaco; esto termina de comprometer la perfusión del intestino, dando lugar a la sintomatología clínica. El paciente acude refiriendo un dolor abdominal súbito o subagudo acompañado de diarrea sanguinolenta.
Un signo radiológico típico es la presencia de “huellas dactilares” en la radiografía simple de abdomen. Se pueden observar a modo de digitaciones hacia la luz del intestino, indicativas de edema de la mucosa.
El diagnóstico definitivo se obtiene realizando una colonoscopia y observando la mucosa del colon: son típicos el edema o hemorragia de la mucosa, acompañados de ulceraciones y zonas de necrosis.
Normalmente, el tratamiento conservador con estabilización hemodinámica del paciente y dieta absoluta suele ser suficiente para la resolución del cuadro.
Dilatación de asas de intestino delgado y grueso, con edema de mucosa (“huellas dactilares”). Colonoscopia para valorar la integridad de la mucosa del colon.
Varón de 52 años, fumador, con antecedentes personales de espondilitis anquilosante en tratamiento con indometacina y fisioterapia.
Acude a Urgencias por aparición de dolor abdominal súbito, intenso y transfixiante, de localización epigástrica. La exploración pone de manifiesto un abdomen distendido y doloroso, no depresible (“vientre en tabla”).
Se solicita la radiografía de tórax que se muestra en la imagen.
Nos presentan el caso de un paciente en tratamiento crónico con AINEs que presenta un dolor abdominal súbito, seguido de distensión abdominal: esto nos tiene que hacer pensar siempre en una úlcera gástrica perforada.
Fijaos en que, aunque el caso es de patología abdominal, la radiografía que nos muestran es de tórax; se trata de una placa simple de tórax con signos de neumoperitoneo.
Entre el diafragma derecho y el hígado se observa una delgada muesca radiolúcida, que corresponde a la presencia de aire libre intraperitoneal.
Es importante no confundirse con la imagen de la izquierda, que corresponde a la cámara gástrica y no tiene significado patológico (si bien entre el aire libre y el de la cámara gastrica se puede adivinar la pared gástrica que los separa).
La causa más frecuente de un perforación esofágica es la traumática o iatrogénica. El tratamiento inicial de una perforación por úlcera gástrica es la sutura simple.
El resto de técnicas se reservan para las úlceras, perforadas o no, que no curan con tratamiento médico.
Perforación gástrica. Sutura simple.
Varón de 62 años con antecedentes personales de diabetes mellitus tipo 2 de 10 años de evolución, hipertensión y dislipemia.
Fumador de 1 paquete de tabaco al día y hábito enólico considerable. Hace 5 años se le realizó una ecocardiografía de control y fue diagnosticado de miocardiopatía dilatada de probable etiología enólica, con función sistólica conservada (FEVI >50%).
Acude a urgencias por clínica de varios meses de evolución de disnea de medianos esfuerzos, que durante las últimas semanas se acompaña de tos no productiva de predominio nocturno, ortopnea y aumento de su disnea diurna.
A la exploración, TA 145/95 mmHg, FC 90 lpm, pulso rítmico, Sat O2 91% y frecuencia respiratoria 20 rpm.
La auscultación pulmonar es normal pero se aprecia ingurgitación yugular y edemas en miembros inferiores.
El caso clínico es el de una miocardiopatía dilatada de origen enólico que comienza con síntomas de insuficiencia cardiaca tanto izquierda (disnea, ortopnea, tos nocturna) como derecha (ingurgitación yugular, edemas).
La exploración física corrobora la presencia de signos de IC (congestión venosa periférica sin signos de congestión pulmonar) y la placa de tórax demuestra una marcada cardiomegalia, compatible con su patología cardiaca de base, y ausencia de signos de congestión pulmonar actual.
En cuanto al diagnóstico:
- La ecocardiografía cardiaca es el método más eficaz para evaluar la disfunción sistólica y diastólica.
- La radiografía de tórax es útil para detectar cardiomegalia, congestión pulmonar y acumulación de líquido pleural.
- El ECG puede sugerir alguna patología cardiaca o detectar arritmias causadas por la propia insuficiencia cardiaca.
En cambio, la evaluación de la activación neuroendocrina no es necesaria en el diagnóstico o la valoración pronóstica de estos pacientes.
En el tratamiento de este paciente hay que considerar todas las intervenciones que han demostrado aumentar la supervivencia en la insuficiencia cardiaca (IECA/ARA II, beta-bloqueantes, espironolactona/eplerenona, resincronización cardiaca y DAI) y aquéllas que aunque no lo han demostrado, aportan un claro beneficio clínico (diuréticos y digoxina).
En casos de mala evolución hay que valorar el trasplante cardiaco.
Los calcio-antagonistas no dihidropiridínicos (verapamilo y diltiazem) están contraindicados en la disfunción ventricular.
Ecografía cardiaca para valorar su actual FEVI. Radiografía de tórax para valorar signos de insuficiencia cardiaca. ECG para identificar alteraciones eléctricas frecuentes en la insuficiencia cardiaca.
Valorar si es candidato a desfibrilador automático implantable. Valorar implante de resincronización cardiaca. Enalapril.
Acude a urgencias una mujer de 73 años por disnea súbita.
La paciente presenta a la exploración física una frecuencia cardiaca de 122 lpm, 36 respiraciones por minuto y saturación de oxígeno al 86%.
En las pruebas complementarias destaca: pH 7,48, pCO2 27 mmHg, pO2 55 mmHg y HCO3 26 mEq/L.
Como antecedentes destaca un episodio de trombosis venosa profunda hace 4 años. Se realiza una radiografía de tórax que se muestra en la imagen.
Hipoxemia siempre indica organicidad, por lo que el síndrome ansioso queda descartado y no debemos incluirlo en el diagnóstico diferencial.
Ante un caso clínico como el que se presenta (disnea súbita, taquicardia, taquipnea, hipoxia, hipocapnia) debemos sospechar un TEP, más aún si nos dan como antecedente un episodio de TVP.
La paciente presenta alcalosis respiratoria debido a la hiperventilación que se produce en el TEP.
La radiografía de tórax más frecuente en el TEP es que sea inespecíficamente anormal como es el caso de esta imagen, pues es anormal, pero solo viendo la imagen no nos indica que es un TEP, no obstante una radiografía normal en el contexto clínico adecuando sugiere TEP.
El dímero–D solo descarta TEP ante baja sospecha (alto VPN), en este caso no tiene sentido pedirlo pues tenemos una fuerte sospecha, es decir que si nos saliera negativo no podríamos descartar el diagnóstico (baja el VPN).
La arteriografía es una prueba muy sensible y específica pero muy cruenta por lo que se reserva para cuando otras pruebas han sido negativas y la sospecha clínica sigue siendo alta.
Ante una alta sospecha de TEP se debe iniciar tratamiento anticoagulante y aunque la paciente tuviera sangrado activo (hemoptisis) no estaría contraindicado pues el TEP es el causante de la hemoptisis.
El test de screening más útil para descartar un TEP es la gammagrafía de ventilación/perfusión, no de ventilación o perfusión aisladas.
La paciente presenta alcalosis respiratoria. La radiografía de tórax normal en el contexto de una disnea aguda e hipoxemia es sugerente de un tromboembolismo pulmonar.
Varón de 56 años, indigente y bebedor habitual, que consulta en urgencias por tos con expectoración purulenta.
Al preguntarle, indica que lleva así “un mes más o menos”, que se encuentra muy cansado, que ha perdido peso y que por las noches “le dan sudores”. No refiere dolor torácico ni otros síntomas.
A la exploración presenta fiebre y aliento fétido. Solicita la radiografía que aparece en la imagen.
La clínica de fiebre, tos productiva, síndrome constitucional en un paciente indigente bebedor con halitosis junto con una placa de tórax en la que se muestra una imagen de condensación con niveles hidroaéreos, nos llevan al diagnóstico de absceso pulmonar.
La mayoría son secundarios a aspiración (el alcoholismo y la falta de higiene del paciente favorecen la aspiración) y por tanto con participación de flora mixta de aerobios y anaerobios, que deberemos cubrir.
El fármaco más frecuentemente utilizado es la amoxicilina–clavulánico, durante 6-8 semanas.
Nunca debemos utilizar una penicilina sola: siempre deberá asociarse a inhibidores de betalactamasas ya que los anaerobios son resistentes.
El metronidazol tampoco sería válido pese a su actividad anaerobicida, ya que no cubre bien los estreptococos microaerófilos de la boca (para infecciones pulmonares por anaerobios se prefiere clindamicina a metronidazol; en cambio el metronidazol sería de elección en los abcesos abdominales y cerebrales).
Absceso pulmonar. Amoxicilina + ácido clavulánico.
Varón de 56 años, fumador de 25 cigarrillos/día desde hace 29 años, asintomático, acude a su consulta con una TC de revisión que se muestra en la imagen. ¿Cual es la actitud que tomaría ante este paciente?
Se trata de un nódulo pulmonar solitario de localización periférica por lo que al tratarse de un hombre mayor de 35 años y fumador debemos descartar malignidad con una prueba, en este caso al ser periférico la prueba que nos permite mejor accesibilidad es la punción transtorácica.
Realizar una punción transtorácica.
Varón de 36 años de edad, que presenta fiebre, astenia, malestar general, pérdida de peso, disnea de esfuerzo, poliartralgias y tos no productiva de 3 meses de evolución, consulta por la aparición de lesiones cutáneas nodulares de color rojo-violáceas en cara anterior de miembros inferiores.
Como antecedentes el paciente le cuenta que padece uveítis crónica. En la analítica destaca una VSG elevada. Solicita una placa de tórax que se muestra en la imagen A.
El paciente padece una sarcoidosis en estadio II (afectación de los ganglios hiliares bilaterales + afectación del parénquima).
El eritema nodoso es la manifestación cutánea más frecuente de la sarcoidosis. Los granulomas por sí mismos no son diagnósticos, sino que se diagnostica con la demostración de los mismos en un contexto clínico adecuado.
La enzima conversora de angiotensina suele estar elevada. La asociación a parotiditis forma parte del síndrome de Heerfordt-Waldenström o fiebre úveo-parotídea.
La manifestación cutánea más característica de la sarcoidosis es el lupus pernio y su localización es la nariz.
El eritema nodoso, que es más frecuente, suele aparecer sobre la parte anterior de las piernas.
Paciente de 52 años, con hipertensión arterial de larga evolución, mal controlada, que acude a urgencias por dolor torácico de gran intensidad que comenzó hace 1 hora, de forma súbita.
Refiere que inicialmente era de localización retroesternal y se ha desplazado a la región interescapular.
A la exploración presenta aspecto sudoroso y pálido. Frecuencia cardiaca de 105 lpm, tensión arterial de 170/110 mmHg en brazo derecho y 110/50 mmHg en brazo izquierdo. Se ausculta soplo diastólico precoz en borde paraesternal izquierdo.
Se le realiza una radiografía de tórax en la que se observa ensanchamiento mediastínico. La TC torácica se muestra en las imágenes A y B.
La clínica descrita es característica de la disección aórtica: dolor torácico intenso, de inicio súbito, muchas veces descrito como “desgarrador”, que típicamente irradia a espalda y puede migrar en la dirección de la disección.
La existencia de hipertensión arterial es habitual en estos pacientes. La progresión de la disección puede afectar a distintos territorios vasculares, produciendo déficits neurológicos, asimetría de pulsos e insuficiencia aórtica aguda.
La radiografía de tórax puede mostrar ensanchamiento mediastínico o derrame pleural izquierdo. La prueba diagnóstica de elección es la ecografía transesofágica.
Las imágenes muestran un corte axial y otro sagital de una angioTC en los que se aprecia la existencia de una doble luz separada por un flap intimal. La extensión de la disección, que afecta a aorta ascendente y descendente, corresponde a una disección tipo A de la clasificación de De Bakey.
El tratamiento consiste en un descenso rápido de la tensión arterial con hipotensores, especialmente el Labetalol y el Nitroprusiato intravenosos. El tratamiento quirúrgico urgente se debe aplicar en casos que afecten a la aorta ascendente, presencia de complicaciones, o en el síndrome de Marfan.
El balón de contrapulsación aórtico está contraindicado (especialmente en este caso que además tiene insuficiencia aórtica), al igual que la Hidralacina y el Diazóxido (vasodilatadores directos). También está contraindicada la anticoagulación.
Disección aórtica tipo A. Colocación de un balón de CP aórtico.
Paciente de 89 años que es trasladada al servicio de Urgencias, desde la residencia de ancianos donde vive, por dolor abdominal de tres días de duración.
Entre sus antecedentes personales destacan una enfermedad de Parkinson de 15 años de evolución, hipotiroidismo, artrosis y una demencia leve-moderada. Asimismo, el informe refiere que hace 5 días que no hace deposición.
La paciente está desorientada e impresiona de gravedad. Solicita usted analítica completa con bioquímica, hemograma, niveles de T4 y una placa simple de abdomen, que se adjunta. ¿Cuál de los siguientes signos radiológicos no está presente en la imagen?
Nos describen a una paciente de edad muy avanzada y con muy mal estado general, temblor y desorientación temporo-espacial.
En otras palabras, es muy difícil que esta paciente se haga una placa en bipedestación; y los niveles hidroaéreos sólo aparecen en las placas de abdomen en bipedestación, o las proyecciones laterales (que no es claramente el caso), por lo que ésta debe ser forzosamente la opción falsa.
La placa, en efecto, muestra unas asas de intestino delgado organizadas, y no se observa gas en ampolla rectal.
El “patrón en pilas de monedas” se debe a la dilatación del intestino delgado proximal a la obstrucción, que permite visualizar los pliegues de su mucosa.
Organización de asas de intestino delgado. Ausencia de gas en colon distal. Patrón en pilas de moneda.
Paciente de 46 años acude a urgencias por presentar disnea, fiebre y expectoración purulenta desde 2 días de evolución.
Realiza una radiografía de tórax que se muestra en la imagen.
Dos áreas contiguas que tengan densidades diferentes presentan una interfase entre ellas y tendrán un límite que las separe y las defina.
Por el contrario, cuando dos estructuras de la misma densidad radiológicas están en contacto la superficie de contacto entre ambas se borra.
La pérdida de contorno es lo que se conoce como signo de la silueta. El hallazgo de este signo permite localizar la lesión pulmonar, en este caso cuando se borra el borde cardiaco izquierdo podemos afirmar que está afectada la língula (si se borrase el borde cardiaco derecho se trataría del lóbulo medio).
Língula
Recibe la llamada de paritorio estando de guardia, como residente de Pediatría.
Le llaman por un neonato de 37 semanas de edad gestacional que presenta signos de dificultad respiratoria, cianosis y un abdomen excavado. A la exploración, comprueba que el latido cardiaco está desplazado a la derecha y en la auscultación pulmonar destaca la presencia de ruidos hidroaéreos en cavidad torácica.
Una vez estabilizado el paciente, se le realiza la placa de tórax-abdomen que se muestra en la imagen A.
El paciente presenta una hernia diafragmática de Bochdaleck, que es la hernia diafragmática más frecuente.
Se produce por el defecto en el cierre de uno de los canales pleuroperitoneales (más frecuente en el lado izquierdo, como se ve en la imagen B).
Hay que sospecharla ante un neonato que presente distress respiratorio inmediato con excavación abdominal (respuesta 3 incorrecta, es la hernia de Morgagni la que suele presentarse así).
En un 30% de los casos aparece asociada a otras alteraciones (respuesta 1 incorrecta). El desarrollo de hipertensión pulmonar persistente se considera el marcador pronóstico más importante.
Es una enfermedad grave con una mortalidad del 40-50%, por lo que requiere intubación, tratamiento de soporte y cirugía urgente.
Se trata de una enfermedad con un pronóstico grave, que requiere cirugía urgente previa estabilización del paciente.
Un varón de 36 años que sufre un politraumatismo grave comienza con disnea progresiva y bajo nivel de conciencia a las 24 horas del ingreso.
Presenta una saturación de O2 del 81% que no remonta con oxigenoterapia, a la auscultación presenta crepitantes bilaterales, FC de 141 y TA de 81 /63.
En la imagen se muestra la radiografía en el momento del ingreso (imagen A) y a las 24 horas (imagen B).
El paciente tiene un cuadro compatible con distress respiratorio del adulto, una de cuyas causas típicas es el politraumatismo.
En la primera imagen se observan infiltrados bilaterales bibasales que progresan (segunda imagen) a difuso (causa de pulmón blanco).
El distress mejora al principio con oxigenoterapia pero es típico que según avanza se hace refractaria (el distress es causa de shunt).
La contusión pulmonar sería unilateral; la neumonitis intersticial aguda es similar radiológicamente pero de causa idiopática, luego no puede diagnosticarse con el antecedente de politraumatismo; en el contexto clínico adecuado y si asociara cardiomegalia y datos de edema intersticial (derrame pleural, engrosamiento de cisuras, líneas B de Kerley) podría plantearse insuficiencia cardiaca.
Distress respiratorio del adulto.
Una mujer de 71 años acude al servicio de Urgencias refiriendo náuseas, vómitos, dolor abdominal y estreñimiento de 48h horas de evolución.
Interrogada, no refiere antecedentes de interés, excepto unas molestias postprandiales inespecíficas, acompañadas de acidez y meteorismo, de varios años de evolución, en estudio por el servicio de Gastroenterología de nuestro hospital.
La exploración revela un abdomen distendido, con dolor generalizado a la palpación, sin signos de irritación peritoneal. Se solicita la placa de abdomen que se muestra a continuación.
La placa muestra un patrón de obstrucción intestinal, con organización de asas de intestino delgado y patrón “en pila de monedas”.
Sin embargo, en este caso, al patrón habitual se sobreañaden algunos hallazgos adicionales: concretamente unas formaciones redondeadas rodeadas de un anillo más calcificado localizadas en hipocondrio derecho, y otra más de características similares a la altura del promontorio del sacro.
Ésta es la típica imagen de un íleo biliar; la piedra se ha impactado a nivel de la válvula ileocecal, causando una obstrucción exclusivamente de intestino delgado.
En cuanto a las otras posibilidades, la exploración abdominal no revela hernias; y en una paciente de 71 años la gestación ectópica es cuando menos improbable.
La única con la que podríamos dudar es la colecistitis aguda, pero una colecistitis causaría un dolor más localizado en hipocondrio derecho y no cursaría con obstrucción intestinal.
Íleo biliar.
Acude a su consulta un hombre de 46 años por disnea, expectoración purulenta y fiebre de 24 horas de evolución.
A la exploración: FC 98 lpm, TA: 121/72 mmHg, saturación de O2 92%.
El pulmón derecho tiene dos cisuras, la mayor y la menor. La menor separa el lóbulo superior del medio, y la mayor el lóbulo inferior de los otros dos.
En la imagen podemos ver claramente la cisura menor por lo que el infiltrado que queda por encima de ésta debe pertenecer al lóbulo superior.
El segmento medial del lóbulo medio formaría signo de la silueta con el corazón y estaría debajo de la cisura menor, al igual que el segmento lateral del lóbulo medio.
Podríamos tener dudas con el segmento apical del lóbulo inferior, pues en la radiografía PA el infiltrado se encontraría en la misma localización; para diferenciarlos se usa la radiografía lateral (donde se localiza mejor la cisura mayor: el segmento apical del lóbulo inferior se vería por debajo).
No obstante, en este caso no hay duda de que se trata de lóbulo superior por verse interrumpido el infiltrado claramente por la cisura menor. El segmento lateral del lóbulo inferior lo veríamos apoyado sobre el diafragma.
Lóbulo superior.
Acude al servicio de Urgencias un paciente varón de 72 años de edad tras una caída accidental.
Entre los antecedentes que presenta cabe destacar obesidad (IMC=31,5), HTA, hipercolesterolemia y diabetes mellitus tipo 2 de 15 años de evolución, con retinopatía diabética y angina estable asociadas.
Presenta asimismo una neuropatía diabética con disminución de la sensibilidad vibratoria en miembros inferiores, disfunción eréctil y episodios repetidos de hipotensión ortostática.
El paciente es diagnosticado de fractura pertrocantérea de fémur y es ingresado para cirugía. A las 24h de la misma, el paciente inicia un cuadro progresivo de dolor abdominal con distensión abdominal y pérdida del tránsito intestinal. Se solicita una placa de abdomen que figura en la imagen.
El paciente del caso clínico reúne todas las características de un síndrome de Ogilvie.
Fijaos en que se trata de un varón de edad avanzada que reúne múltiples indicios de neuropatía autonómica. Es típico que el cuadro aparezca en el contexto de un postoperatorio por una cirugía traumatológica o abdominal, sobre todo en pacientes con enfermedades neurológicas o desequilibrios electrolíticos.
La imagen radiográfica muestra una dilatación difusa y uniforme del colon, con pérdida de la haustración, pero sin una imagen de obstrucción clara, lo que indica que se trata de un íleo de causa funcional.
No se evidencia dilatación de intestino delgado (como se esperaría en un íleo biliar, en el que las litiasis biliares se alojan generalmente proximales a la válvula íleocecal, o en una obstrucción de intestino delgado).
El vólvulo de ciego da una dilatación más localizada, con su origen en flanco derecho. No se observa aire libre en la cavidad peritoneal, y una apendicitis, a pesar de ser una causa más habitual de abdomen agudo, no causaría un cuadro de obstrucción intestinal.
Síndrome de Ogilvie.
Se encuentra usted ante un paciente pediátrico de 8 años, VIH+ con antecedentes de tuberculosis pulmonar.
Presenta un cuadro clínico de más de una semana de duración de fiebre, afectación importante del estado general, marcado decaimiento y tos productiva con esputo blanquecino.
Se le realiza un cultivo del esputo se obtienen filamentos arrosariados grampositivos ácido-alcohol resistentes, presenta la radiografía de tórax que se muestra (imagen A) y se le realiza además una TC craneal que se adjunta (imagen B).
La radiografía de tórax muestra infiltrados bilaterales a modo de opacidades nodulares múltiples.
En la TC adjunta observamos la imagen típica de un absceso cerebral (LOE que capta contraste en anillo). El cuadro clínico que se nos presenta, junto con las pruebas complementarias, nos hacen sospechar una nocardiosis con afectación pulmonar y cerebral (hasta en el 50% de los casos aparece afectación extrapulmonar).
Esta infección, en su forma pulmonar y diseminada, afecta principalmente a pacientes inmunocompretidos. Está causada por un actinomiceto AEROBIO gram positivo (la otra enfermedad que tenemos que recordar asociada a ésta, es la actinomicosis, que en este caso está causada por actinomicetos anaerobios).
El tratamiento de elección es el cotrimoxazol.
Mujer de 36 años que acude a consultas por sintomatología de 3 meses de evolución, que consiste en fiebre, astenia, malestar general, tos sin expectoración y disnea de medianos esfuerzos.
Hace 1 mes y medio sufrió un episodio de debilidad hemifacial derecha que se resolvió antes de acudir al especialista.
Refiere poliartralgias. A la auscultación, se aprecian crepitantes teleinspiratorios de predominio en campos superiores.
Se decide realizar una placa de tórax que se muestra a continuación (imagen A).
Posteriormente se le realizó una broncoscopia con lavado broncoalveolar, que muestra predominio de linfocitos (70%), con un cociente CD4/CD8 de 4.
En la analítica destaca un marcado aumento de la VSG. La paciente recibió tratamiento farmacológico durante 6 meses, mejorando de su sintomatología y presentando la radiografía que se muestra a continuación (imagen B).
El cuadro clínico que presenta la paciente es compatible con una enfermedad pulmonar intersticial: afectación del estado general junto a disnea, tos seca y crepitantes teleinspiratorios.
La radiografía superior muestra un patrón reticulonodular bilateral de predominio en campos superiores y adenopatías hiliares bilaterales, característico de la sarcoidosis en estadio II.
La epidemiología, el antecedente de parálisis facial unilateral y el cuadro articular, unido al aumento de la VSG y los datos del lavado broncoalveolar deben confirmar nuestra sospecha. En el estadio II el tratamiento con corticoides está indicado si existen síntomas y/o alteraciones funcionales respiratorias.
Cuando existe respuesta al tratamiento se aprecia mejoría de la afectación parenquimatosa (imagen inferior).
El diagnóstico diferencial se plantea con entidades con patrón radiológico similar y predominio en lóbulos superiores: el granuloma eosinófilo (histiocitosis X) típico de varones jóvenes fumadores y con patrón con quisticonodulillar, la tuberculosis que produce un cuadro clínico más tórpido (fiebre, sudoración nocturna, síndrome constitucional…) y la silicosis que presenta el antecedente de exposición al sílice y nódulos silicóticos <1 cm junto a adenopatías hiliares, en ocasiones con calcificación en cáscara de huevo.
Patrón reticulonodular en campos superiores acompañado de engrosamiento hiliar bilateral. Sarcoidosis.
Mujer de 35 años que acude a Urgencias por un cuadro progresivo de dolor abdominal, distensión y ausencia de deposición desde hace 3 días.
No presenta antecedentes de interés, a excepción de una apendicectomía a los 17 años de edad. Refiere un hábito intestinal estreñido, con frecuente uso de laxantes y enemas.
La exploración revela un abdomen distendido, con palpación timpánica y ruidos metálicos a la auscultación. Se efectúa la radiografía de abdomen simple que se adjunta.
Por su edad y sus antecedentes, es improbable que esta paciente presente un fecaloma; la exploración no pone de manifiesto una hernia incarcerada.
La obstrucción por bridas sería la causa más probable de la obstrucción en una paciente de esta edad con antecedentes de cirugía del abdomen, pero no daría una radiografía de volvulación como la de la imagen.
La imagen radiográfica es muy característica de un vólvulo de ciego: a diferencia del vólvulo de sigma, con su típica imagen “en grano de café”, el vólvulo de ciego da una imagen de obstrucción localizada, en forma de una gran burbuja organizada en torno a una “raíz” con origen en el hipocondrio derecho.
El factor de riesgo más importante, junto con el estreñimiento y el abuso de laxantes, es el antecedente de apendicectomía previa.
Vólvulo de ciego.
Acude a su consulta de Pediatría de atención primaria un lactante de 1 mes y 10 días de vida por estreñimiento.
Como antecedentes personales, el embarazo fue controlado, madre con estreptococo del grupo B positivo con profilaxis intraparto realizada, parto por vía vaginal y periodo neonatal inmediato en el que se remarca la eliminación retrasada de meconio.
A la exploración, el abdomen aparece distendido. Se realiza la radiografía de tórax-abdomen que se adjunta.
El cuadro clínico que se nos presenta de estreñimiento, con antecedente de retraso de la eliminación de meconio.
Ante esta clínica en MIR tienes que pensar en la enfermedad de Hirschsprung y hacer el diagnóstico diferencial con el estreñimiento funcional principalmente.
La radiografía que se nos adjunta presenta una dilatación de las asas intestinales y ausencia de gas distal. La manometría ano-rectal patológica orienta hacia un Hirschsprung, pero en necesario confirmar el diagnóstico por medio de una biopsia rectal.
El tratamiento de esta patología es quirúrgico, pero siempre de forma programada y durante la cual se realizarán biopsias para confirmar el diagnóstico, y además para definir la extensión de la enfermedad y descartar la existencia de displasias neuronales asociadas.
Se trata de la causa más frecuente de obstrucción intestinal en el neonato. La prueba de elección a la hora de confirmar el diagnóstico es la manometría ano-rectal. La alteración causante de esta patología es la ausencia total de inervación parasimpática intramural, desde el esfínter anal interno extendiéndose en sentido proximal en longitud variable.
Resección quirúrgica del segmento agangliónico con biopsias intraoperatorias para confirmar el diagnóstico.
Mujer de 75 años que acude a urgencias con un cuadro febríl (39C), esputo purulento y una radiografía que muestra condensación en lóbulo medio del pulmón derecho.
La paciente es hipertensa, diabética y padece insuficiencia cardiaca en estadio avanzado (grado funcional III de la NYHA). Actualmente recibe tratamiento con metformina, furosemida, espironolactona, enalapril y carvedilol.
A la exploración presenta edemas hasta los tobillos, crepitantes en ambas bases y campo medio de pulmón derecho y sibilancias aisladas en ambos campos pulmonares.
Al tercer día de su ingreso en planta, con el diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad y en tratamiento antibiótico, refiere agravamiento de su disnea hasta hacerse de reposo, aumento de la tos de predominio nocturno, que actualmente es menos productiva, y recuerda haberse despertado la última noche porque “no podía respirar, le faltaba aire”.
Presenta una saturación a alto flujo del 74%, un ecocardiograma donde se objetiva una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) del 26% y la radiografía que se muestra a continuación.
El diagnóstico más probable sería?
El caso clínico describe una paciente con insuficiencia cardiaca en estadio avanzado que sufre una reagudización por un proceso intercurrente, en este caso, una neumonía adquirida en la comunidad.
La radiografía de tórax revela cardiomegalia y un infiltrado perihiliar bilateral con distribución en “alas de mariposa”. Todo ello nos hace pensar que se encuentra en edema agudo de pulmón.
El distrés respiratorio agudo presenta una radiografía similar, pero se relaciona con el SRIS (por sepsis, pancreatitis aguda, grandes quemados, etc), inflamación pulmonar (neumonía grave, embolia grasa, etc) o ciertos fármacos (opiáceos, nitrofurantoína).
La afectación pulmonar no se debe a disfunción del ventrículo izquierdo, por lo que la presión de enclavamiento pulmonar es <18mmHg (en el EAP es >18mmHg). Para el diagnóstico de taponamiento cardicaco nos hablarían de hipotensión y presiones venosas elevadas (presión venosa yugular, presión en AD) y la radiografía sería la del típico aumento de la silueta cardiaca en forma de “cantimplora”.
La neumonía intersticial aguda (pulmón de Hamman-Rich) es una entidad rara con una clínica similar al distrés respiratorio agudo y que también presenta una radiología similar a la de nuestro caso.
Otros procesos que cursan con una radiografía en “alas de mariposa” son la proteinosis alveolar y la neumonía eosinofílica aguda.
Edema agudo de pulmón.
Varón de 29 años de aspecto asténico, que acude a urgencias porque hace 30 minutos, mientras caminaba, sintió un dolor brusco e intenso en hemitórax izquierdo, de carácter pleurítico, que se acompaña desde entonces de disnea de reposo.
Como antecedentes destacables, es fumador y hace unos 5 años sufrío un episodio similar que le trataron según indica “con un tubo de plástico metido por las costillas”. A la exploración, TA 120/70 mmHg, frecuencia cardiaca de 87 lpm y frecuencia respiratoria de 24 por minuto.
La auscultación del hemitórax izquierdo demuestra abolición del murmullo vesicular y percusión timpánica en la práctica totalidad del campo pulmonar. Se solicita radiografía de tórax, que se muestra a continuación, y gasometría arterial.
¿Cuál sería la actitud recomendada en este paciente?
El paciente de la pregunta reúne los datos epidemiológicos (varón joven, asténico y fumador), la exploración física (abolición del murmullo vesicular y palpación timpánica) y la clínica (dolor brusco e intenso de carácter pleurítico y disnea brusca) típicos de un neumotórax espontáneo primario.
La radiografía de tórax demuestra hiperclaridad en toda la periferia del pulmón izquierdo delimitada medialmente por una línea que corresponde a la pleura visceral.
La situación hemodinámica no es inestable, por lo que no precisa colocación urgente de tubo de tórax. En este caso, nos encontramos ante un segundo episodio de neumotórax espontáneo por lo que es indicación de cirugía.
El resto de criterios quirúrgicos son: neumotórax espontáneo primario bilateral simultáneo, falta de reexpansión pulmonar tras tratamiento con tubo de drenaje y aspiración o fugas aéreas mantenidas en el sistema de drenaje más de 72 horas, indicaciones quirúrgicas por enfermedad subyacente y motivos ocupacionales (pilotos, buceadores).
Valoración por cirugía torácica para realizar pleurodesis.
En nuestra UCI neonatal tenemos a un recién nacido pretérmino de 33 semanas de edad gestacional que, a las 48 horas de vida, empieza con rechazo del alimento y distensión abdominal.
A la exploración impresiona de mal estado general, con color terroso de la piel, signos de mala perfusión, taquicardia y llanto débil. Posteriormente comienza a emitir vómitos de aspecto bilioso, y hace dos deposiciones con restos de sangre.
Se realiza una serie de exploraciones, entre las que destaca la radiografía abdominal adjunta.
La radiografía de abdomen presenta edema de la pared intestinal, distensión de asas con ausencia de aire distal y neumatosis intestinal. Se trata, pues, de una enterocolitis necrotizante. El antecedente de parto pretérmino apoya el diagnóstico.
La estenosis pilórica da una imagen de “burbuja única”, sin dilatación de asas de delgado. En cuanto a la enfermedad de Hirschprung, aunque por ser una obstrucción más baja podría ser compatible con la radiografía, en el MIR suele presentarse como un caso clínico de estreñimiento crónico en un paciente estable; recordad que en el MIR los datos clínicos casi nunca se dan de manera casual.
Es importante saber que el tratamiento de la enterocolitis necrotizante debe ser “agresivo si es conservador y conservador si es agresivo”: lo fundamental es conseguir el reposo intestinal y prevenir la sobreinfección con antibioterapia.
Sólo en caso de no resolverse con estas medidas plantearemos el tratamiento quirúrgico, resecando la menor longitud posible de intestino afectado.
Enterocolitis necrotizante.
Dieta absoluta, sonda nasogástrica y antibioterapia hasta resolución del cuadro.
Mujer de 34 años de edad que aqueja dolor abdominal de localización epigástrica de larga evolución por el que no había consultado nunca antes.
Acude a Urgencias porque en las últimas horas el dolor se ha hecho más intenso. A la exploración física, la paciente se encuentra febril, 38,5°C, taquicárdica y taquipneica.
El abdomen no es depresible y presenta signos de irritación peritoneal. Se realiza estudio radiológico que se muestra. Con todo lo anterior y al observar la imagen, ¿cuál sería la patología que más probablemente puede llevar a esta situación?
Como podéis observar en la radiografía de tórax en bipedestación que se muestra, hay abundante gas libre debajo de los diafragmas. En los campos pulmonares no hay ningún hallazgo significativo.
Por la clínica de larga evolución podemos sospechar una patología ulcerosa que ha evolucionado a perforación de víscera hueca, la imagen es típica de neumoperitoneo.
Úlcera duodenal.
En el preoperatorio de una colecistectomía programada, un varón de 63 años, fumador de 24 cigarrillos/día, hipertenso, hipercolesterolémico y con ligero sobrepeso presenta la imagen que se adjunta.
Desde el punto de vista respiratorio, se encuentra completamente asintomático. ¿Cuál sería la actitud diagnóstico-terapéutica que usted seguiría ante dicho hallazgo?
La radiografía de tórax que se nos adjunta muestra un nódulo pulmonar de contornos bien definidos, aunque por su tamaño deberíamos considerarlo más masa pulmonar (más de 3 cm) que nódulo propiamente dicho.
Esto, acompañado de los antecedentes de tabaquismo del paciente, nos obliga dado su alto riesgo de malignidad a actuar de forma agresiva debiendo obtener una muestra de tejido, generalmente optando por la resección, y por tanto no estaría indicada el seguimiento radiológico.
La comparación de radiografías previas del paciente es el primer paso imprescindible, ya que nos podría mostrar una estabilidad de la lesión que nos orientaría hacia la benignidad.
Con independencia de las características radiológicas del hallazgo de la placa de tórax, está indicado un planteamiento agresivo con obtención de una muestra histológica de la lesión.
Una mujer de 54 años de edad con antecedentes personales de alergia a AINES, hipertrigliceridemia, hipertensión, obesidad grado II y alteración de la glucemia en ayunas, acude al Servicio de Urgencias.
Refiere que en las horas previas ha sufrido una molestia abdominal, localizada en el epigastrio ligeramente desviada hacia la derecha acompañándose de náuseas y vómitos.
Actualmente, el dolor ha cedido, las constantes son normales y a la exploración el abdomen se presenta blando, depresible y sin signos de defensa. La analítica solicitada no presenta hallazgos patológicos y la placa de abdomen se muestra a continuación.
La imagen que se nos adjunta es una radiografía abdominal con patrón gaseoso normal apreciándose gas en el marco cólico y en la ampolla rectal.
En el hipocondrio derecho podemos observar, en la localización teórica de la vesícula biliar, una colección de cálculos biliares radiopacos.
La radiografía solo muestra los cálculos calcificados (15% de los mixtos y de colesterol, 50% de los pigmentarios), siendo la ecografía abdominal la prueba de elección.
Debido a la clínica que presenta la paciente, el diagnóstico de presunción es un cólico biliar. Una ecografía abdominal hubiera sido útil en este caso. Los diabéticos con esta patología tienen mayor riesgo de complicaciones.
Un paciente varón de 67 años de edad hipertenso, hiperlipémico, bebedor de 2 vasos de vino al día y fumador de 24 paquetes-año, acude a la consulta de atención primaria por la aparición de tos productiva de dos meses de duración y “que no se le quita a pesar de no encontrarse acatarrado”.
Ante el hallazgo en la placa de tórax (imagen A) de un hilio izquierdo denso, el médico de atención primaria remite al paciente al Servicio de Neumología.
En dicho servicio, tras historiar y explorar al paciente, le indican una TC de tórax, que usted observa actualmente (imagen B).
La imagen que se nos adjunta se trata de un corte axial de una TC de tórax en la que se identifica un nódulo de localización central, en el hilio izquierdo pulmonar.
Se trata de un nódulo con riesgo de malignidad intermedio-alto debido a la edad del paciente, el hecho de ser fumador y la clínica que presenta. Por dicho motivo, para confirmar nuestro diagnóstico de presunción (cáncer pulmonar de localización central -cuyo tipo más frecuente es el epidermoide-) es necesaria la obtención de una muestra histológica por punción transbronquial (debido a su localización central).
En caso de confirmarse con la biopsia el diagnóstico de cáncer de pulmón, en el momento del diagnóstico un 20% de los pacientes presentan una enfermedad localizada frente al 25% que presentan afectación linfática regional y un 55% metástasis.
La clínica asociada a los tumores pulmonares de localización central es la obstrucción bronquial: tos productiva, hemoptisis, atelectasias o infecciones pulmonares de repetición en la misma localización.
Es un nódulo de riesgo intermedio, estaría indicado obtener una muestra histológica por punción transbronquial.
Mujer de 24 años que acude a Urgencias por pérdida brusca de visión y dolor a la movilización del ojo izquierdo.
Durante la anamnesis refiere haber sufrido un cuadro de parestesias 5 meses antes, que mejoró espontáneamente. Desde entonces “se fatiga” con frecuencia, especialmente cuando intenta hacer ejercicio.
En la exploración física el fondo de ojo es normal, pero usted descubre un defecto pupilar aferente ipsilateral y un signo de Babinsky bilateral, sin otras alteraciones neurológicas. Se pide una RM como prueba complementaria que se adjunta.
La pregunta hace referencia a un caso típico de esclerosis múltiple. La imagen corresponde a un corte axial de resonancia magnética en secuencia flair a nivel de los ventrículos laterales, en la que el líquido cefalorraquídeo se ve negro y las placas desmielinizantes blancas.
Éstas tienen una distribución característica, con afectación predominante de sustancia blanca periventricular y de ambas coronas radiadas y centros semiovales, si bien pueden existir lesiones córtico-subcorticales e incluso corticales, así como infratentoriales, cerebelosas y en médula espinal.
Para el diagnóstico de esta enfermedad han de cumplirse los criterios de McDonalds, que incluyen una determinada evolución temporal y espacial de los focos de desmielinización en la RM.
La presencia de bandas oligoclonales en LCR con ausencia de éstas en sangre periférica es un parámetro útil en el diagnóstico.
Característicamente el calor empeorará los síntomas. El tratamiento de elección en el episodio agudo de la paciente es la megadosis iv de corticoides, que aceleran la recuperación pero no mejoran el pronóstico.
Generalmente existen más lesiones cuanto más avanzada está la enfermedad, pero el número y tamaño de las placas no guarda necesariamente relación con la gravedad de la clínica.
La presencia de bandas oligoclonales en LCR con ausencia de éstas en sangre periférica es un parámetro útil en el diagnóstico. Característicamente el calor empeorará los síntomas. El tratamiento de elección en el episodio agudo de la paciente es la megadosis iv de corticoides, que aceleran la recuperación pero no mejoran el pronóstico.
Hombre de 78 años, fumador, hipertenso y dislipémico, sin antecedentes de epilepsia, que es traído a urgencias por haber presentado desviación de la mirada a la derecha, convulsiones que se iniciaron en los miembros derechos y se generalizaron después a los cuatro miembros, con pérdida de consciencia e incontinencia vesical.
A la exploración física presenta hemiparesia derecha y afasia desde ese momento. En el estudio cardiológico se descubre una fibrilación auricular no conocida previamente.
¿Cuál de las siguientes es CORRECTA?
- Si mejora del cuadro agudo, para la prevención de nuevos episodios su tratamiento inicial se realizará con AAS 300 mg al día.
- En el ictus, las crisis agudas acompañan con más frecuencia a los ictus embólicos que a los hemorrágicos o trombóticos.
- Con estos datos no es posible descartar que se trate de una crisis parcial simple sin progresión.
- Deberé preguntar sobre un posible antecedente de traumatismo craneoencefálico, pues es la causa más frecuente de debut epiléptico a esa edad.
Se trata de un corte axial de TC en el que se aprecia el signo de la arteria cerebral media hiperdensa (“signo de la cuerda”) en un infarto agudo de la ACM izquierda.
En lo referente a la primera pregunta:
- Respuesta 1: falsa, para prevenir nuevos episodios de ictus en un paciente con fibrilación auricular debe utilizarse anticoagulación.
- Respuesta 2: cierta.
- Respuesta 3: falsa, sí puede descartarse puesto que ha habido pérdida de consciencia.
- Respuesta 4: falsa, la causa más frecuente de crisis epilépticas en mayores de 50 años es el ictus.
Se trata de un ictus isquémico de origen cardioembólico. La RM es la técnica más precoz para la detección de isquemia cerebral, especialmente la secuencia ponderada en difusión (restricción de la difusión), aunque no siempre está disponible para su realización urgente.
Con estos datos no es posible descartar que se trate de una crisis parcial simple sin progresión. El control intensivo de la TA, temperatura y glucemias en las primeras horas es lo que ha demostrado mayor beneficio en el tratamiento del ictus.
Mujer de 58 años que presenta dificultad en la audición por el oído derecho desde hace varios meses, así como cefalea y mareos frecuentes en el último mes.
En la exploración física destaca un Rinne positivo en ambos oídos, Weber lateralizado hacia la izquierda y Schwabach acortado en el oído derecho. Resto de la exploración normal.
La pregunta repasa un caso típico de un neurinoma del acústico. La imagen corresponde a un corte axial de RM con gadolinio en el que se observa una masa situada en el ángulo pontocerebeloso derecho que capta contraste intensamente y se extiende hacia el conducto auditivo interno.
La clínica más frecuente es la presencia de hipoacusia de percepción ipsilateral al tumor, por lo que tanto la vía aérea como la vía ósea se verán afectadas en una audiometría. Ante una masa en el ángulo pontocerebeloso debemos pensar en el neurinoma del acústico (más frecuente) y el meningioma.
El hallazgo de neurinomas del acústico bilaterales es característico de la neurofibromatosis tipo 2. No es típico que capte en anillo. El resto de respuestas de la segunda pregunta son características de este tumor.
Si se realizara una audiometría tonal liminar cabría esperar un descenso de la audición tanto en la vía aérea como en la vía ósea del oído derecho. Se trata del tumor más frecuente del ángulo pontocerebeloso.
Anatomopatológicamente corresponde a un schwanoma de la porción vestibular del VIII par craneal. La manifestación clínica más frecuente de esta patología es la hipoacusia de percepción unilateral.
Hombre de 85 años, sin antecedentes neurológicos ni psiquiátricos de interés, acude a consulta acompañado por su hija, que nos comenta que el paciente presenta desde hace 7 meses un deterioro mental progresivo, con disminución notable de la memoria y presencia de una conducta desorganizada y descuidada. No presenta clínica parkinsoniana, alucinaciones ni alteración del nivel de conciencia.
Cuando preguntamos al paciente sobre ello nos niega que le ocurra nada y dice que su hija es una “exagerada”. Realizamos un test MMTE (Mini-mental test examination), en el que puntúa 10/30, y como parte del estudio se le realiza una RM que se adjunta.
La imagen corresponde a un corte axial de TC en el que se observa una atrofia córtico-subcortical difusa. La demencia por cuerpos de Lewy se caracteriza por la presencia de demencia asociada a parkinsonismo, alucinaciones visuales o fluctuaciones en la atención o de la alerta. La encefalopatía multinfarto es un cuadro agudo.
El inicio insidioso con progresión lenta, sin antecedentes de patología psiquiátrica, ocultación de la enfermedad, y la congruencia de los síntomas con la respuesta al test de evaluación cognitiva (MMSE) diferencian la enfermedad de Alzheimer de la pseudodemencia depresiva.
En cuanto a la segunda pregunta: los pacientes con enfermedad de Alzheimer presentan pérdida de neuronas colinérgicas en el “núcleo basal de Meynert”.
El resto de opciones son características de otros tipos de patología: neuronas y cuerpos de Pick en la enfermedad de Pick; intolerancia a neurolépticos en la demencia por cuerpos de Lewy; alteración del nivel de conciencia en el delirium.
Demencia de Alzheimer.
Los fármacos inhibidores de la colinesterasa cerebral mejoran el rendimiento cognitivo, los defectos funcionales y los trastornos de la conducta.
Varón de 54 años de aspecto descuidado, que acude al servicio de Urgencias de su hospital por aquejar cefalea desde hace 3 semanas aproximadamente y leve pérdida de fuerza de la mano derecha, así como un ligero deterioro cognitivo.
No recuerda traumatismos, no antecedentes médicos a destacar, comenta consumo de alcohol. Se decide realizar de urgencia la TC que se muestra en la imagen.
Una lesión hipodensa con forma de semiluna en región parietal y frontal izquierda compatible con imagen de hematoma subdural crónico.
Sospecha en un paciente alcohólico que no recuerde antecendentes traumáticos, con deterioro cognitivo y focalidad neurológica. Se produce por rotura de las venas puente corticales, NO respeta las suturas craneales, la focalidad neurológica será de predominio derecho y SÍ se requiere tratamiento quirúrgico para evacuar el hematoma subdural, debido al efecto masa que provoca que puede producir una herniación transtentorial.
Para su tratamiento se requiere, normalmente, un procedimiento quirúrgico.
Para su tratamiento se requiere un procedimiento quirúrgico.
Mujer de 45 años, que estando previamente bien, refiere una intensa cefalea en región occipital acompañada de náuseas y mareo. Posteriormente sufre un episodio de pérdida de conciencia con caída al suelo, con rápida recuperación sin estupor ni déficit neurológico.
A su llegada a urgencias, la paciente está consciente y orientada, sin signos de focalidad neurológica ni fiebre. A la exploración destaca rigidez de nuca. Se realiza TC de urgencia que se aporta.
Por la clínica de la paciente sospechamos que padece una hemorragia subaracnoidea, prestad atención al antecedente de cefalea INTENSA y SÚBITA de la paciente.
Otros datos que nos hacen pensar en HSA son la rigidez de nuca sin fiebre, la pérdida de conciencia de corta duración y nauseas. Principal causa de morbilidad es el vasoespasmo y de mortalidad el resangrado.
En la TC craneal de la imagen observamos como la sangre, hiperdensa, ocupa los surcos de ambos lóbulos temporales y surco interhemisférico. Probablemente se deba a la rotura de un aneurisma intracraneal.
En el fondo de ojo, puede aparecer edema de papila y
hemorragias subhialoideas. El vasoespasmo se intenta evitar con nimodipino. En ocasiones, debuta con síntomas premonitorios.
Mujer de 27 años que acude a urgencias por disnea de presentación brusca, de 3 horas de evolución. Refiere dolor en hemitórax derecho y esputo ligeramente hemoptoico. Fumadora. Antecedente de dos abortos.
Según cuenta, hace 1 semana regresó de Chile tras un viaje en avión y en los días posteriores se notó la pantorrilla izquierda inflamada y dolorida. A la exploración física, temperatura de 37,7 oC, tensión arterial 110/75 mmHg, frecuencia cardiaca de 105 lpm y frecuencia respiratoria de 26 rpm.
Gasometría arterial: Ph 7.48, PO2 de 59 mmHg, PCO2 de 32 mmHg. Dímero D de 1053 ng/ml.
Al examinar las extremidades, existe inflamación en la pierna izquierda y signo de Homans positivo. Se le realiza la radiografía de tórax que aparece a continuación (imagen A).
El antecedente de 2 abortos, sumado al cuadro clínico actual, en una paciente cuyo único factor de riesgo de trombosis es el tabaco, nos deben hacer pensar en la existencia de una trombofilia (síndrome antifosfolipídico, factor V de Leiden, etc).
En este caso, el episodio se trata de un TEP precedido de una TVP de miembros inferiores (inflamación, dolor y signo de Homans positivo). La clínica de disnea brusca, dolor en hemitórax, esputo hemoptoico y febrícula, junto a taquicardia, taquipnea y alcalosis respiratoria nos deben hacer pensar en un TEP con infarto pulmonar asociado.
En la imagen superior, la radiografía muestra una opacidad triangular y periférica basal derecha, que corresponde a un área de infarto pulmonar (signo de la Joroba de Hampton).
En el TEP, lo más frecuente es que la radiografía de tórax sea inespecíficamente anormal, siendo la anomalía más frecuente la elevación del hemidiafragma. La opacidad visible en la radiografía se correlaciona con los hallazgos de la imagen inferior, que corresponde a una angioTC, en la que se observa un trombo en la arteria pulomonar derecha (área de menor densidad en comparación con el contraste intraarterial) con el correspondiente infarto pulmonar periférico. La angioTC es la prueba más sensible y específica para el diagnóstico del TEP.
En ausencia de inestabilidad hemodinámica, el tratamiento debe ser la anticoagulación, inicialmente con heparinas y anticoagulantes orales, y a partir de los 5-7 días únicamente con ACO. Ante un primer episodio de causa corregible, la anticoagulación se mantiene durante 3-6 meses. En episodios recurrentes o causas intratables, se mantendrá de por vida.
Trombo situado en arteria pulmonar derecha, asociado a infarto pulmonar periférico. Tratamiento con heparinas de bajo peso molecular durante 7 días y anticoagulación oral, que se mantendrá de por vida.
Paciente de 28 años que sufre un accidente de tráfico cuando conducía su moto, a la llegada de los servicio de emergencias el paciente está consciente y orientado pero presenta impotencia funcional y dolor de la extremidad derecha.
A la exploración, ésta se encuentra deformada y tumefacta con herida inciso-contusa con gran pérdida de sustancia (más de 5 cm.) que no expone estructuras óseas pero sí partes blandas.
Se realiza radiografía que se muestra.
El paciente ha sufrido una fractura del pilón tibial como podemos observar en la radiografía, que combina una fractura INTRAARTICULAR de tibia distal con fractura del maléolo externo del peroné.
Recuerda que las fracturas abiertas se clasifican según la clasificación de Gustilo. Las de tipo I son las que exponen menos de 1 cm de tejidos. En este caso, al exponer 5 cm, tiene que ser tipo II o tipo III. Estas fracturas requieren alta energía para producirse.
A mayor tejido perdido menos sangre llegará y peor consolidará la fractura. El tratamiento debe ser quirúrgico.
Se elegirá fijador externo cuando las partes blandas se encuentran muy afectas, hasta que mejore el estado de éstas; o bien reducción abierta y fijación interna con placas y tornillos desde el principio si el estado de las partes blandas lo permite
El tto deberá ser quirúrgico (fijador externo o
placa y tornillos).
Mujer de 38 años que sufre una caída casual sobre la palma de su mano izquierda. A la exploración presenta dolor en la región de la tabaquera anatómica.
Es importante saber que las fracturas de escafoides tienen complicaciones, las más importantes: la distrofia simpático-refleja, la pseudoartrosis y la necrosis avascular, algunas derivadas de la escasa vascularización del escafoides.
En la radiografía observamos una fractura del cuello del escafoides.
Es la fractura más frecuente de los huesos del carpo. El tratamiento al inicio es conservador. El trazo de fractura puede no verse al inicio, pero si hay clínica sugestiva, se procederá a la inmovilización.
Paciente de 78 años de edad que sufre una caída casual en su domicilio, que le genera dolor en su cadera derecha e impotencia funcional. Es trasladada a Urgencias donde se le práctica una radiografía de cadera.
Se trata de una fractura INTRAcapsular de cadera, de la zona subcapital. Es importante reconocer los dos tipos de fracturas de cadera de cara a proponer un tratamiento y porque se ha preguntado muchas veces en el examen. Los dos tipos provocan acortamiento de la extremidad con rotación externa del muslo.
La extracapsular o pertrocantérea es la que se asocia con mayor hematoma en la zona del trocánter, ya que no hay cápsula articular para controlar su formación.
La extremidad afectada tiene una pérdida de la longitud habitual poco marcada.
La prótesis de cadera es una de las opciones terapeúticas en este tipo de fracturas. La extremidad afectada tiene una pérdida de la longitud habitual poco marcada. La necrosis avascular de la cabeza femoral es una complicación de este tipo de fracturas.
Varón de 25 años que, mientras patinaba, sufre una caída sobre su brazo izquierdo. A la exploración, presenta deformidad de dicho codo e impotencia funcional. Existe dolor crepitación a la palpación.
La exploración neurovascular distal es normal. Se adjunta radiografía de codo.
El paciente presenta una fractura de olécranon. Este tipo de fracturas están sometidas a tensión e interfieren en el aparato extensor del codo, por ello se debe intervenir.
Se emplean dos agujas que atraviesan el foco sujetas con un alambre (cerclaje en obenque).
Ésta es la técnica que se emplea en las fracturas de olécranon y las de rótula; si lo piensas, la función que cumplen y las fuerzas de tracción que tienen son bastante parecidas.
Reducción abierta y fijación interna con agujas y alambre distal.
Mujer de 28 años, primigesta, acude a Urgencias en la semana 37 de embarazo por cefalea intensa de 2 horas de evolución.
Presenta TA de 165/90 y proteinuria en análisis de orina. La paciente nos facilita una ecografía del 3er trimestre en la que se incluye el estudio Döppler de la arteria uterina que se adjunta (el principal hallazgo se marca con una flecha).
Usted solicita una analítica con los siguientes resultados: Creatinina 1.4 mg/dL, GPT 100UI/L, GOT 135UI/L, Bilirrubina 1,5 mg/dl, LDH 730UI/l, Hb: 9 gr/dL, Plaquetas 70000/mm3.
La imagen muestra una imagen de un doppler de arteria uterina en el que se aprecia una escotadura postsistólica denominada “notch”, la cual es un signo predictor de preeclampsia y de crecimiento intrauterino retardado.
En la analítica se cumplen los 3 criterios de síndrome de HELLP: plaquetopenia, hemólisis, y elevación de enzimas hepáticas, por lo que se trata de una preeclampsia grave y el manejo de la misma incluye la profilaxis de las convulsiones con sulfato de magnesio y, en este caso, la finalización de la gestación, puesto que el feto ya presenta madurez pulmonar.
Tanto el diazóxido como el atenolol están contraindicados en el embarazo, en el primer caso por teratogenia y en el segundo por riesgo de CIR.
El eco-Döppler de la imagen muestra un signo predictor de preeclampsia y de crecimiento intrauterino retardado. La paciente presenta una preeclampsia grave, con criterios de síndrome de HELLP. El tratamiento de elección en la profilaxis de las convulsiones es el sulfato de magnesio intravenoso.
Mujer de 36 años, con prueba de embarazo positiva, comienza con hemorragia vaginal indolora con aspecto de “agua de lavar carne” en la semana 9 de gestación.
Se encuentra agitada y sudorosa, y refiere presentar hiperemesis gravídica desde hace 10 días. Útero mayor que amenorrea. Se le realiza una ecografía en Urgencias, que se adjunta.
La imagen corresponde a una ecografía en la que se observa un útero ocupado por una masa ecográficamente heterogénea, con patrón característico de vesículas múltiples de pequeño tamaño: imagen “en copos de nieve” o en “nevada”, característico de una mola hidatiforme.
La clínica sugestiva de hipertiroidismo se debe al efecto TSH-like de la HCG, cuyos niveles en la mola son muy elevados. La aparición de quistes teca-luteínicos en los ovarios se deben a su efecto LH-like.
El tratamiento de elección es la evacuación uterina mediante legrado por aspiración, aunque en mujeres menopáusicas o con deseos genésicos cumplidos puede practicarse histerectomía total con mola in situ.
Tras el tratamiento debe vigilarse que desciendan los niveles de beta-HCG, por lo que se recomienda anticoncepción durante un año para valorar la remisión completa.
El tratamiento de elección es la evacuación uterina median-te legrado por aspiración. En su seguimiento se debe mantener anticoncepción oral durante un año para evitar embarazo y poder valorar la regresión de la enfermedad. En algunos casos aparecen quistes ováricos teca-luteínicos, que no requieren tratamiento específico.
Una mujer de 72 años, que no ha seguido ningún programa de screening de cáncer de mama, acude a consulta por presentar un nódulo palpable en la mama izquierda.
A la exploración física usted confirma la presencia de un nódulo de 2,5 cm de diámetro, de contorno irregular, consistencia leñosa y movilidad disminuida, así como retracción de la piel en la zona infra-areolar.
No se palpan adenopatías axilares. Se le realiza la mamografía de la imagen, que se informa como “BIRADS 5”.
La imagen corresponde a una mamografía de la mama izquierda, cráneo-caudal en la primera imagen y medio-lateral en la segunda.
En ella se observan calcificaciones con trayectorias “en raíles de tren” de aspecto benigno (compatibles con calcificaciones vasculares, típicas de mujeres de edad avanzada), así como un nódulo parenquimatoso retroareolar izquierdo de 2,5 cm con borde irregular altamente sugestivo de malignidad (BIRADS 5).
Esta lesión es palpable, por lo que no es necesario realizar biopsia con arpón sino que la técnica más apropiada es la biopsia con aguja gruesa, y no se palpan adenopatías axilares, por lo que debe hacerse la técnica del ganglio centinela.
Respecto a la segunda pregunta: el tratamiento de elección es la tumorectomía, con radioterapia y quimioterapia adyuvante.
La hormonoterapia y el trastuzumab no estarían indicados, puesto que el tumor tiene receptores estrogénicos negativos y el ERB-2 es también negativo. El patrón triple negativo es el de peor pronóstico en el cáncer de mama y como los tumores de mama que pueden ir mal, se debe ofrecer quimioterapia.
La menarquia precoz, menopausia tardía y la nuliparidad son factores de riesgo para el cáncer de mama. La presencia de adenopatías supraclaviculares se considera M1. En caso de prótesis mamaria la prueba más sensible es la resonancia magnética, en la que las lesiones malignas suelen tener un patrón típico, con captación precoz e intensa los dos primeros minutos.
Tumorectomía, radioterapia y quimioterapia.
Varón de 25 años, sin antecedentes patológicos de interés, que acude a urgencias de su hospital con un cuadro de 3 días de evolución de fiebre y dolor centrotorácico intenso, continuo, y que se irradia hacia la región supraclavicular izquierda.
Según cuenta, el dolor se exacerba con la inspiración y mejora al inclinarse hacia delante. Temperatura de 38,5 oC, tensión arterial de 125/80 mmHg, frecuencia cardiaca de 87 lpm, frecuencia respiratoria de 20 rpm.
El ECG realizado al paciente se muestra a continuación (imagen A). En la radiografía de tórax únicamente existe discreta cardiomegalia.
Se solicita un ecocardiograma en el que se aprecia un mínimo derrame pericárdico. El paciente comenta que hace varias semanas padeció un cuadro gripal, al que no le dio importancia.
En el ECG de la imagen se puede apreciar una elevación difusa del segmento ST de morfología cóncava, en colgadura, y más significativo en I,II,II aVF, V2-V5.
También se observa descenso del segmento PR más valorable en II,III y aVF. Este ECG nos orienta a una pericarditis aguda, que se acompaña habitualmente de un dolor de características pericardíticas: precordial, continuo, que se exacerba con la inspiración, mejora al inclinarse hacia delante y se irradia a zonas supraclaviculares o a trapecio.
La auscultación del roce pericárdico es un signo específico de esta entidad, pero poco sensible (no suele aparecer).
La miocardiopatía dilatada se presenta con clínica de insuficiencia cardiaca y en el ECG pueden aparecer alteraciones derivadas de la alteración de la morfología cardiaca (taquiarritmias auriculares y ventriculares, bloqueo de rama izquierda, etc).
En la pericarditis constrictiva predomina la clínica de insuficiencia cardiaca derecha y en el ECG se observan bajos voltajes. La miocarditis vírica puede acompañarse de afectación pericárdica con los datos electrocardiográficos y clínicos sugerentes de ésta, pero cuando se presenta de forma aislada el ECG y la clínica son más inespecíficos.
El derrame pericárdico secundario a la pericarditis aguda puede aumentar hasta tal cantidad que comprometa la función diastólica de los ventrículos.
La hipotensión arterial junto al pulso paradójico, la presión venosa elevada con seno “x” descendente profundo y la alternancia eléctrica son características del taponamiento cardiaco.
La radiografía de tórax muestra un gran aumento de la silueta cardiaca, con forma de “cantimplora”, característico de esta patología. La medida terapéutica que hay que realizar en estos pacientes es una pericardiocentesis urgente.
Pericarditis aguda idiopática. Practicar una pericardiocentesis urg.
Paciente de 58 años, fumador, que acude a urgencias por astenia, pérdida de peso, disnea progresiva, tos no productiva de 4 meses de evolución, que en las últimas días presenta esputos hemoptoicos. Se solicita placa de tórax y TC que se muestran en las imágenes A y B.
El paciente presenta un carcinoma de pulmón (la gran masa que se aprecia en la radiografía y en el corte de TC en campo medio derecho) con metástasis pulmonares (nódulos pulmonares bilaterales) que afectan no sólo al mismo pulmón sino también al pulmón contralateral, por lo que se considera M1 y por tanto estadio IV.
El estadío T sería T4 por la presencia de metástasis pulmonares ipsilaterales. El tratamiento del estadio IV es quimioterapia más radioterapia.
Las embolias pulmonares y la tuberculosis miliar también dan imagen de múltiples nódulos, pero en el caso de las embolias lo típico es ver niveles hidroaéreos además de que el caso nos contaría algún antecedente que nos hiciera sospecharlo, y en el caso de la tuberculosis miliar la imagen que da es de múltiples nódulos de muy pequeño tamaño.
Quimioterapia + Radioterapia.
El paciente presenta un carcinoma de pulmón estadio IV (T4NxM1).
Acude a Urgencias una paciente de 62 años sin antecedentes relevantes, enviada desde su ambulatorio por hallazgo casual de una hemoglobina de 9,5 mg/dl.
A su llegada la paciente se encuentra asintomática y hemodinámicamente estable. La exploración física revela leve palidez de piel y mucosas, junto con una hepatomegalia de dos traveses de dedo, como únicos hallazgos de interés.
Se solicita analítica sanguínea, orina y placas simples de abdomen y tórax; ésta última se muestra en la imagen.
Se trata de un caso más sencillo de lo que parece, en el que la imagen radiológica es meramente complementaria, e incluso prescindible.
Nos hablan de una paciente con una cifra de hemoglobina baja pero hemodinámicamente estable, lo que sugiere una anemia por pérdida crónica de sangre. En una paciente de esta edad y sin una historia ginecológica clara, este dato es muy sugestivo de pérdida de sangre por vía gastrointestinal, típicamente por un cáncer de colon.
La placa de tórax revela múltiples lesiones periféricas, visibles sobre todo en el lóbulo medio del pulmón derecho, compatibles con metástasis pulmonares. Todos estos datos, junto con la exploración patológica del hígado, tienen que llevarnos a descartar un posible cáncer de colon mediante la realización de una colonoscopia.
Durante el ingreso, a esta paciente se le realizó el TAC toraco-abdomino-pélvico que se muestra en el comentario, y que demostró la presencia de múltiples metástasis hepáticas y pulmonares.
Del resto de opciones, la malaria en una persona sin antecedente de viaje y sin fiebre, parece poco probable, tampoco se ve ensanchamiento mediastínico como para pensar en una masa a dicho nivel.
Por último una serología para VHC no confirmaría ningún otro diagnóstico de sospecha (la cirrosis requiere prueba de imagen e histología), aun así es mucho menos probable que el cáncer de colon.
Pancolonoscopia.
Varón de 60 años de edad de hábito asténico, fumador, consulta por disnea de esfuerzo progresiva que actualmente es de moderados esfuerzos.
Se realiza una espirometría en la que se obtiene un volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) del 52% del valor predicho, y una relación FEV1/CVF del 61%.
La imagen muestra atrapamiento aéreo con destrucción del parénquima pulmonar, que junto con la clínica del paciente y el patrón obstructivo de la espirometría nos hacen pensar que el paciente tiene enfisema pulmonar (el enfisema pulmonar se define por la anatomía patológica).
Clínicamente los enfisematosos tienen mayor sensibilidad a la disnea, y la disminución de la superficie de intercambio reduce la DCLO.
Estas dos cosas son las que tienen peor los enfisematosos respecto a los bronquíticos: “los enfisematosos se sienten peor porque tienen disnea, pero objetivamente están mejor que los bronquíticos”.
La capacidad de difusión (DCLO) estará disminuida previsiblemente.
Mujer de 28 años que acude a consulta porque en una radiografía de tórax realizada por otro motivo se descubren una A serie de calcificaciones que se muestran en la imagen A.
A la exploración física la paciente presenta un nódulo de 1,5 cm, redondeado, bien delimitado y móvil en el cuadrante superoexterno de la mama derecha, por lo que se le realiza la mamografía que se adjunta (imagen B), que es clasificada como BIRADS 2.
La imagen muestra una radiografía PA de tórax donde se ven pequeñas calcificaciones y una mamografía en la que se observa una imagen densa, homogénea, de bordes bien definidos, localizada en la mayoría de veces en el cuadrante superoexterno y que corresponde a un fibroadenoma de mama.
Se trata de una lesión benigna, cuyo tratamiento de elección es expectante en mujeres <30 años (respuesta 4 INCORRECTA) y extirpación en >30 años si el tamaño es mayor de 2-3 cm o si el crecimiento es rápido.
El resto de respuestas son características del fibroadenoma de mama, que crece con el embarazo y la lactancia a diferencia de la mastopatía fibroquística, que mejora en estas situaciones.
Debe extirparse siempre por su capacidad de malignización.
Un paciente de 48 años, fumador, que no presenta otros antecedes relevantes, consulta por disnea progresiva y tos seca de 8 meses de evolución.
A la exploración presenta acropaquias y a la auscultación crepitantes en velcro en las bases. Solicita radiografías PA y lateral de tórax que se muestran en las imágenes A y B.
La clínica de disnea progresiva, crepitantes bibasales en velcro y radiografía con patrón intersticial es típica de las enfermedades intersticiales, en este caso en el que se trata de un varón de 40-60 años con ausencia de antecedentes relevantes debemos pensar como primera opción en una fibrosis pulmonar idiopática.
En la placa de tórax o en la TC de alta resolución se encuentra típicamente tres tipos de hallazgos, que representan distintos momentos evolutivos: patrón en vidrio deslustrado, patrón intersticial reticular o reticulo-nodulillar y patrón de fibrosis en panal. Dichos hallazgos aparecen con predominio basal y en localización periférica como se muestra en las imágenes.
El diagnóstico definitivo de FPI requiere la presencia de una histopatología compatible, lo que hace que la biopsia pulmonar se realice en muchas ocasiones. La TCAR es la técnica más empleada para valorar la actividad de la enfermedad pero no da el diagnóstico definitivo.
Fibrosis pulmonar idiopática. El DS nos lo dará una TC AR.
Paciente de 76 años de edad que acude a consultas del hospital por disnea de varios meses de evolución que en las últimas semanas se ha intensificado y le aparece con esfuerzos menores, a lo que se ha añadido tos de predominio nocturno y sensación de palpitaciones.
Hipertenso, diabético tipo II y fumador, recibe tratamiento con Amlodipino y Metformina. A la auscultación pulmonar se aprecia hipofonesis en ambas bases pulmonares.
El pulso es rápido e irregular y se observa ingurgitación yugular y edemas bimaleolares. Se le realiza un ECG en el que se aprecia fibrilación auricular y bloqueo de rama izquierda, ya diagnosticado anteriormente. Las radiografías de tórax se muestran en las imágenes A y B.
Tras varios meses de evolución, y recibiendo el tratamiento adecuado, el paciente continua refiriendo disnea de pequeños esfuerzos y tos nocturna, pero niega la existencia de palpitaciones tras la cardioversión.
En el ECG se aprecia ritmo sinusal a 95 lpm. Se le realiza un ecocardiograma en el que se mide una FEVI del 27%.
En la primera pregunta nos presentan a un paciente con debut de insuficiencia cardiaca (disnea, tos nocturna, hipofonesis en bases, ingurgitación yugular) probablemente originado por la aparición de fibrilación auricular.
Las radiografías de tórax en proyección PA y lateral muestran cardiomegalia, derrame pleural bilateral y líneas B de Kerley. Todas las actuaciones serían válidas salvo realizar toracocentesis, ya que en el derrame pleural asociado a la ICC sólo es necesario realizarla cuando no es bilateral, cursa con dolor pleurítico o fiebre o no se resuelve con el tratamiento de la ICC. Hay que recordad que la ICC es la causa más frecuente de transudado pleural.
Ante la mala evolución del paciente, a pesar del tratamiento adecuado, debemos plantearnos la posibilidad de implantar un sistema de resincronización cardiaca, ya que cumple los criterios necesarios:
- IC en clase funcional III-IV de la NYHA, a pesar del tratamiento médico óptimo (IECA, B-bloqueante, Espironolactona).
- Disfunción ventricular severa (FEVI <35%).
- Ritmo sinusal.
- Bloqueo completo de rama izquierda.
El resto de opciones no serían tan beneficiosas. La Digoxina podría emplearse pero su principal indicación es en pacientes con insuficiencia cardiaca y FA y nuestro paciente parece haber revertido a ritmo sinusal.
Antes del trasplante cardiaco debemos agotar otras posibilidades terapéuticas. La coronariografía podría ser necesaria porque aunque parece evidente que la causa precipitante de la insuficiencia cardiaca del paciente ha sido su entrada en FA, el paciente tiene factores de riesgo coronario y la isquemia miocárdica podría estar contribuyendo a la ICC.
La implantación del DAI está indicada pero como “complemento” a la terapia de resincronización, que es lo principal (como se va a implantar un resincronizador, en presencia de disfunción ventricular severa es mejor si se implanta con función de DAI).
Realizar una toracocenteis para estudio del derrame pleural que se aprecia en la radiografía. Implantar un sistema de resincronización cardiaca.
Mujer de 67 años de edad, con antecedentes patológicos de hipertensión arterial desde hace 12 años tratada con IECAs, pirosis de larga evolución en tratamiento con IBPs, y anemia ferropénica tratada con suplementos de hierro en varias ocasiones. Fumadora de un paquete diario.
Acude a urgencias del hospital aquejando que desde hace 2 meses cuando sube las escaleras o da su paseo diario “le falta el aire”, algo que nunca le había sucedido. Temperatura de 37,1 oC, tensión arterial de 145/94 mmHg, frecuencia cardiaca de 91 lpm, taquipnea.
En la auscultación cardiaca, se aprecia un soplo sistólico aórtico y un tercer tono. Hipofonesis en ambas bases pulmonares. Se observa ingurgitación yugular y mínima hepatomegalia. En la analítica destacan una Hb 10,9 mg/dl.
¿Qué hipótesis diagnóstica le parece la responsable de su cuadro clínico actual?
La imagen de la radiografía de tórax muestra redistribución vascular, derrame pleural bilateral y un nivel hidroaéreo a nivel centrotorácico, que corresponde a la cámara gástrica situada a ese nivel por la existencia de una gran hernia de hiato tipo I (por deslizamiento).
A pesar de la posible existencia de anemia ferropénica orginada por la hernia y sus consecuencias (reflujo gastroesofágico evidenciado por la pirosis y una posible gastritis), la patología que explica la clínica, la exploración y la imagen radiológica de la paciente es la insuficiencia cardiaca.
La disnea, la hepatomegalia, la ingurgitación yugular, el tercer tono, el derrame pleural bilateral y la redistribución vascular pulmonar, nos hablan de la congestión típica que acompaña a la ICC.
En este caso la causa subyacente probablemente se trate de una miocardiopatía hipertensiva.
Insuficiencia cardiaca congestiva.
Atiende usted en el Servicio de Urgencias de su hospital a un varón de 38 años que acude por fiebre de 39,2 oC, tos, mucosidad abundante y dolor torácico en lado derecho de 36 horas de evolución.
A la exploración física, destaca la presencia de taquipnea a 26 respiraciones por minuto, temperatura de 38,8 oC y la presencia de crepitantes. Ante su sospecha clínica, decide pedir la prueba complementaria que se adjunta.
¿Qué lóbulo se haya afecto?
Nos encontramos ante la típica pregunta directa asociada a imagen.
Nuestra sospecha clínica es una neumonía de características típicas, en la que esperamos encontrar un infiltrado neumónico. Y de hecho, así lo remarcamos y observamos un infiltrado pulmonar con un marcado broncograma aéreo.
Pero nos preguntan sobre la localización.
Si el infiltrado se encontrara en el lóbulo inferior derecho, nos borraría el diafragma derecho y vemos que no es así.
Si estuviera localizado en el lóbulo medio, nos haría signo de la silueta con el borde cardiaco derecho y éste aparecería borrado, pero en la placa podemos ver perfectamente la silueta cardiaca.
De forma que estamos ante un infiltrado pulmonar localizado en el lóbulo superior derecho. Recordad que tanto el lóbulo superior derecho como el izquierdo ocupan el tórax anterior y medio (por eso vemos el infiltrado en esta localización en esta radiografía).
Lóbulo superior derecho.
Se encuentra usted ante una paciente diabética de 72 años que acude al Servicio de Urgencias de su hospital.
El motivo por el que consulta es un intenso quebrantamiento general, acompañado de sensación de fiebre (no termometrada), y tos productiva (esputo color verdoso) de dos días de evolución.
A la exploración, la frecuencia respiratoria es de 33 respiraciones por minuto, presenta roncus y crepitantes húmedos en lado derecho a la auscultación pulmonar y tiene una saturación de oxígeno del 88%. Solicita una radiografía de tórax (que se adjunta; A: proyección PA; B: proyección lateral).
Las imágenes que se nos adjuntan son dos radiografías de tórax, proyección PA y lateral.
En la proyección PA podemos observar cómo el infiltrado neumónico borra el borde cardiaco derecho, lo que nos da su localización en el lóbulo medio. Vemos claramente como este lóbulo afecto queda limitado por sus cisuras (tanto en la proyección PA como lateral).
Además, observamos que el ángulo costofrénico derecho está borrado y el diafragma está borrado, lo que nos indica que existe derrame pleural derecho asociado. Esta paciente cumple criterios de ingreso (>65 años, taquipnea >30 rpm, enfermedad de base, y posible insuficiencia respiratoria ya que satura al 88%), por lo que su tratamiento empírico incluirá dos fármacos.
La complicación más frecuente es el empiema, y aunque la rentabilidad de la realización de un hemocultivo es baja, éste debe extraerse siempre ya que es una técnica barata, poco agresiva y que potencialmente puede ser de gran importancia diagnóstica.
El tratamiento indicado en esta paciente sería ceftriaxona + claritromicina. La localización del infiltrado neumónico es el lóbulo medio derecho. La complicación más frecuente de esta enfermedad es el empiema.
Hombre de 24 años que acude a consulta por presentar lesiones cutáneas nodulares, de color rojizo en la zona tibial anterior así como fiebre y artralgias generalizadas. Un mes antes sufrió una uveítis anterior que se solucionó espontáneamente.
Este caso clínico hace referencia a un cuadro de sarcoidosis. La imagen muestra una radiografía PA de tórax, en la que se observa la presencia de adenopatías hiliares bilaterales sin afectación pulmonar, por lo que se trata de una sarcoidosis en estadío I.
Clínicamente el paciente presenta un síndrome de Loefgrën (puedes recordarlo sabiendo que es una FAENA: Fiebre, Artralgias, Eritema Nodoso y Adenopatías hiliares).
Es típica la elevación de los niveles séricos de la enzima conversora de angiotensina. El lavado broncoalveorar se caracteriza por un cociente CD4/CD8 aumentado. Es frecuente la anergia cutánea.
Mujer de 58 años que acude a Urgencias por expectoración hemoptoica. Refiere historia de astenia y disnea progresivas de varios meses de evolución.
La analítica revela una hemoglobina de 9,6 mg/dl, y la radiografía de tórax se muestra en la imagen.
La radiografía de tórax muestra un infiltrado algodonoso de predominio bibasal (que puede presentarse en múltiples patologías).
Dada la expectoración hemoptoica y el descenso de la cifra de hemoglobina, todo parece indicar que ese infiltrado algodonoso bibasal ha aparecido por un síndrome de hemorragia alveolar.
Los dos principales causantes de este síndrome son la hemosiderosis pulmonar idiopática (HPI), que no presenta anticuerpos anti-MBG, y la enfermedad de Goodpasture, que sí los presenta, por lo que su determinación nos ayudará en el diagnóstico diferencial.
Como recordatorio, el dato más característico de las hemorragias alveolares cara al MIR es el aumento de la capacidad de difusión del CO (DLCO).
Esto se debe a que la hemoglobina es la encargada de fijar el CO; en las enfermedades con pérdida de superficie de intercambio, como el enfisema, la DLCO se encuentra disminuida.
Aumento de la capacidad de difusión del CO.
Anticuerpos antimembrana basal glomerular.
Un hombre de 58 años se va a someter a una herniorrafia inguinal. En el estudio radiológico del preoperatorio, se obtiene la imagen que se muestra.
Con estos hallazgos, ¿puede ser sometido el paciente a la intervención quirúrgica?
Se trata de un paciente con una radiografía de tórax con hallazgos sugerentes de TBC pasada (cicatriz apical izquierda -engrosamiento pleural + área de atelectasia-, adenopatías calcificadas perihiliares, y granulomas pulmonares bilaterales -son los nodulitos periféricos pequeños y densos que se vendensos porque están calcificados-).
Claro está que el paciente sí se puede operar, sin realizar ningún procedimiento previo.
Sí, no hay ninguna contraindicación para ello. Infeccción por M. Tuberculosis pasada.
Varón de 52 años que consulta por clínica dispéptica inespecífica de 7 años de evolución.
Aporta TC realizado en centro privado, en el que se observa una masa retrocardiaca. No refiere astenia, anorexia ni pérdida de peso, ni otros antecedentes de interés.
La analítica sanguínea, hemograma y orina son normales.
El caso nos presenta a un paciente sin signos ni síntomas de enfermedad neoplásica con una gran masa retrocardiaca en la TC.
La masa en cuestión tiene unas paredes muy bien delimitadas y un contenido de aspecto líquido, con nivel hidroaéreo. Todo esto, junto con el largo tiempo de evolución de la clínica dispéptica, debe hacernos pensar en patología benigna.
De las opciones que nos ofrecen, las tres primeras son invasivas o están orientadas al diagnóstico de neoplasias malignas; la última, en cambio, es la más conservadora, y por tanto la que más probabilidades tiene en este contexto de ser la correcta.
La “masa” en cuestión es, por supuesto, una gran hernia de hiato; si aparece como una masa sólida es debido a que está llena de contenido alimenticio, de aspecto granular debido a la mezcla del bolo alimenticio con el gas intragástrico.
Prescribir un inhibidor de la bomba de protones y ver evolución.
Mujer de 45 años que consulta por tos seca y disnea. Un año antes tuvo una infección pulmonar por Nocardia.
La radiografía de tórax realizada muestra un infiltrado alveolar bilateral de predominio perihiliar, y en el lavado broncoalveolar se encuentra material PAS positivo.
Se adjunta la TC practicada a la paciente. ¿Qué patología se sospecha?
Pregunta difícil si no fuese por los datos clínicos que nos dan en el enunciado, todos ellos sospechosos de proteinosis alveolar.
Recordad su asociación a la infección por gérmenes atípicos: Nocardia, M. avium, P. jirovecii.
La TC muestra patrón “en empedrado”, con zonas con patrón intersticial en vidrio deslustrado alternando de forma geométrica con otras normales.
Proteinosis alveolar.
