Questionnaire neurologique (ne pas faire, deck nul) Flashcards
Méthode diagnostique
- bien remarquer quand nous avons déjà des DDX
- L’examen neurologique va permettre de situer la lésion, car en neuro, pour une seule plainte, il y a plusieurs lieux possibles de la lésion
Trois questions fondamentales en neuro
1) Y a-t-il une lésion?
2) Où est la lésion?
3) Quelle est la nature de la lésion?
Étape important à faire lorsque le patient mentionne sa plainte
La préciser à l’aide de questions
Cela aide à déterminer s’il y a lésion du système nerveux ou non
Comment trouver où est la lésion?
1) Identifier quels systèmes sont atteints
2) Réfléchir à la localisation
Comment trouver où est la lésion?: Étape 1
Tester le fonctionnement des principales voies de communication neurologique pour déduire la localisation de la lésion. S’agit-il d’une atteinte corticale? Sous-corticale? De la fosse postérieure? De la moelle épinière ? Du système nerveux périphérique ?
Pour faciliter la localisation de la lésion, il est utile de distinguer « les grands systèmes » en neurologie :
• Fonctions cognitives
- Système moteur
- Système sensitif
- Champs visuels
- Paires crâniennes
- Système cérébelleux
- Système extrapyramidal
- Système nerveux autonome
Comment trouver où est la lésion? : Étape 2
La localisation des déficits est fortement indicative du niveau lésionnel.
Vérifier si l’atteinte est unilatérale ou bilatérale, symétrique ou asymétrique, distale ou proximale, localisée ou diffuse.
Comment le patron temporel peut nous être utile?
Aigu = cérébrovasculaire
subaigu = inflammatoire
chronique = neurodégénérative, héréditaire
Quel élément de l’anamnèse est unique à la neurologie?
La dominance
Dans nos sociétés, 90 % de la population est droi- tière. La dominance du patient permet d’expliquer des différences subtiles de force ou de dextérité entre les deux côtés du corps.
Antécédents personnels à rechercher en neuro
- Maladies concomitantes (fibrillation, Parkinson, cancer pour métastases, etc)
- Examens récents d’imagerie ou de laboratoire (IRM ,glycémie, B12, etc)
- Chirurgire
- ATCD familiaux: myopathies, épilépsie, tic, etc
Voir p.302 du manuel pour liste complète
Médicaments à rechercher à l’anamnèse en neurologie
Antimigraineux
- Symptomatique: acétaminophène, ibuprofène, analgésiques combinés, AINS, triptans, DHE
- Prophylactique: B-Bloqueurs, amitriptyline, topi- ramate, bloquant calcique, toxine botulinique
Anticonvulsivants
- Carbamazépine • Acide valproïque • Phénytoine
- Levetiracétam
- Lamotrigine
• Topiramate
Anticoagulants et antiplaquettaires
Warfarine, NACO
Antiplaquettaires (clopidogrel, ASA)
Héparine IV ou bas poids moléculaire
Anti-Parkinsonniens
Levodopa
Agonistes dopaminergiques
IMAO
Inhibiteurs de la COMT
Anticholinergiques
Immunosuppresseurs
- Stéroïdes
- Interféron et autres immunomodulateurs.
Raisons de consultation courantes en neuro
- Céphalée
- Perte de conscience
- Trouble de mémoire
- Diplopie
- • Trouble sensitif du visage
- • Asymétrie faciale (parésie faciale unilatérale) • Vertige
- • Dysphagie
- • Faiblesse
- • Engourdissement
- • Douleur neuropathique
- • Tremblements, mouvements involontaires.
Red flags en neuro
- Convulsion de novo ou crises répétés
- Symptômes neurologiques focaux subits avec ou sans déficit persistant lors de la consultation (doit faire penser à un événement vasculaire cérébral)
- Perte de vision monoculaire et brève (amaurose)
- Symptômes généraux (perte de poids, fatigue inva-
- lidante, sudations nocturnes, fièvre)
- Céphalée nouvelle à partir de 50 ans
- Changement du patron de céphalée usuelle
- Pire céphalée à vie
- Céphalée nocturne ou matinale
- Céphalée ou altération de conscience dans un contexte de traumatisme à la tête
- Céphalée provoquée par l’exercice, l’activité sexuelle, la toux, le valsalva
- Raideur de nuque
Céphalées: DDX des cépahlées
Primaire (+ de 90%)
- Migraine
- Céphalée tensionnelle
- Céphalée de Horton
- Céphalée de surconsommation médicamenteuse
Secondaire
- Tumeur/Masse cérébrale
- Hématome sous-dural
- Hémorragie sous-arachnoidienne
- Méningite
- Sinusite
- Dentaire
- Glaucome
- Dissection artérielle
- HTA sévère
- Fièvre/Bactériémie
Céphalées: Étapes du questionnaire
- Recherchez les « red flags » afin d’éliminer une céphalée
secondaire
- Rechercher les caractéristiques propres aux céphalées
primaires
Céphalées: “Red flags” annonçant un céphalée secondaire possible
- Céphalée nouvelle après 50 ans
- Changement du patron de céphalée usuelle
- Pire céphalée à vie
- Céphalée provoquée par l’exercice, l’activité sexuelle, la toux, le valsalva
• Présence de symptômes/signes neurologiques focaux
- Fièvre ou raideur de nuque
- Traumatisme significatif récent
- Atteinte de l’état général
- Cancer actif/récent ou immunosuppression
- Céphalée qui progresse dans le temps
- Céphalée nocturne ou matinale
Céphalées: Rechercher les caractéristiques propres aux céphalées primaires
Migraine
unilatéral, pulsatile, intense, arrêt des activités, No/Vo, photo/phonophobie, aura possible, durée plusieurs heures, facteurs déclencheurs
Céphalées: Rechercher les caractéristiques propres aux céphalées primaires
Céphalée de tension
bilatéral, en bandeau, léger à modéré (moins pire que migraine), pire le soir, non-pulsatile
La + fréquente
Céphalées: Rechercher les caractéristiques propres aux céphalées primaires
Céphalée de Horton
unilatéral, très intense, durée qqs minutes ou heures, sx autonomes unilatéraux associés, survenue quotidienne, agitation (lors des épisodes, douleur tlm intense que patient ne veut pas se reposer), caractère saisonnier en clusters
Céphalées: Rechercher les caractéristiques propres aux céphalées primaires
Surconsommation de Rx
Questionner sur la prise d’analgésiques variés:
- > 15J par mois pour ceux vendus sans ordonnance + AINS
- > 10J par mois pour les triptans
- > 8J par mois pour opiacé, Fiorinal
**Inclut aussi sevrage de caféine, intoxication au monoyde de carbone, Rx autres que des analgésiques
Perte de connaissance: DDX
Syncope convulsive
- Cardiaque (arythmie, obstructive)
- Hypovolémique
- Hypotensive: Vasovagale ou Dysautonomie (HTO)
- Cérébrovasculaire: Atteinte vertébrobasilaire
- Métabolique (hypoglycémie, hyperventilation)
- Situationnelle (toux, miction)
Crise d’épilepsie
Perte de connaissance: Comment départager syncope convulsive de crise d’épilepsie?
Perte de connaissance: Questionnaire
** doit se faire avec un témoin idéalement**
Diplopie: Causes
- Problème mécanique des muscles oculomoteurs
- Maladie des muscles extra-oculaires
- Maladie de la jonction neuro-musculaire
- Désordre touchant les ners III, IV ou VI
Faiblesse: DDX
- Le mot faiblesse est large et il est donc pertinent de départager par système neuro d’où provient cette faiblesse (voir tableau en photo)
- Attention: faiblesse peut aussi provenir d’un problème pas neuro
- Si provient du système moteur: plusieurs niveaux peuvent être responsables
- • SNC
- • Hémisphères cérébraux
- • Tronc cérébral
- • Moelle épinière
- • SNP
- • Racines
- • Plexus
- • Nerfs / Motoneurone inférieur
- • Jonction neuromusculaire
- • Muscle
Faiblesse: Étiologies
« VINDICATE »
- Vasculaire
- Infection, inflammation
- Néoplasie
- Drugs / dégénératif
- Iatrogénique, idiopathique
- Congenital / héréditaire / développemental
- Autoimmun / autonome
- Traumatique
- Endocrinien / métabolique / Environnement
Faiblesse: Conditions pas neuro amener une asthénie décrite comme une faiblesse par le patient
Faiblesse: Comment déterminer la localisation de la lésion?
En analysant la distribution de la faiblesse
- Selon les régions du corps affectée: voir photo
- Si faiblesse généralisée: analyser si atteinte proximale ou distale
Proximale: Difficulté à ranger la vaisselle, lever des objets, difficulté à se lever du chaise, difficulté à monter les escaliers
Distale: difficulté à ouvrir des pots, difficulté à se couper les ongles, s’enfarger dans ses pieds
Faiblesse: Comment questionner le PQRST?
P
- Suite à trauma? (Compression nerveuse periph)
- S’améliore au repos? (myasthénie)
- Rx qui améliorent?
Q = déterminer si atteinte neuro et si oui, quel système
- Manque de force avec perte de fonction associée?
- Maladresse?
- Douleur est limitante?
R = voir photo
S
- Atteinte cérébral vasculaire dans territoire carotidien: déficit champs visuels, aphasie, déficit sensitif possible
- Lésions de la fosse postérieure: diplopie, vertiges, No/Vo, dysphagie, incoordination, ataxie
- Néoplasie: céphalée progressive, épilepsie nouvelle, atteinte état général, dlr osseuses
- Cause infectieuse: fivère, infection virale
- Moelle épinière: troubles sensitifs, troubles sphinctériens, dlr lombaire ou cervicale
T
- Subite = accident vasculaire
- Subaigue = infectieuse, inflammatoire, immune
- Chronique = néoplasie, dégénératif
Faiblesse: En plus de la distribution, comment s’aider à identifier le lieu de la lésion?
En recherchant les sx accompagnateurs
• Si sx corticaux présents (aphasie, déficit champs visuels,
héminégligence) : lésion hémisphère cérébral
- Si sx cérébelleux / diplopie / changement voix : lésion tronc cérébral
- Si sx sphinctérien / niveau sensitif : lésion moelle épinière
- Si sx sensitif accompagnateur : exclue lésion du motoneurone
inférieur, jonction neuromusculaire, muscle
• Si fatigabilité, sx fluctuant, ptose, diplopie : lésion jonction
neuromusculaire
• Si douleur musculaire, crampes, perte de masse musculaire,
fasciculations : lésion motoneurone inférieur, muscle
Tremblement: DDX
Tremblement d’action
- Tremblement essentiel +++
- Tremblement cérébelleux
- Tremblement dystonique
- Tremblement médicamenteux ++ : Amiodarone, acide valproïque, psychostimulant, ISRS, lithium
- Tremblement physiologique exacerbé: Stress, médicamenteux, hyperthyroïdie, hypoglycémie
Tremblement de repos
- Parkinson
- Parkinsonisme médicamenteux: Antipsychotique, Antidopaminergique, ISRS, lithium, acide valproïque
Tremblement: Comment précisier le dx? (6)
• Histoire familiale ?
- Positive avec tb essentiel
• Repos ? Action ?
- Selon diagnostic ci-haut
• Régions qui tremblent ?
- Les 2 MS ± tête = tremblement essentiel
- Tête = TR essentiel ou dystonie cervicale
- MI = parkinsonisme surtout
- Très asymétrique = parkinsonisme
• Début des sx ? Évolution ?
- Des années, lente évolution(Tremblement essentiel)
- Sx progressif (Parkinson)
- Coïncide avec un nouveau Rx (médicamenteux)
- Arrêt ROH/tabac récent (sevrage)
• Sx acccompagnateur ?
- Sx cérébelleux
- Sx moteur ou non moteur Parkinson
- Sx hyperthyroïdie
• Historique médicaments ?
Engourdissement: Neuro vs non-neuro
- Les «engourdissements» peuvent être d’origine neurologique, non neurologique (anxiété, hyperventilation, douleur) ou non organique (sans cause médicale identifiée).
- Les premiers indices de non-organicité à l’histoire sont les symptômes variables qui fluctuent dans le temps et en fonction des humeurs du patient
Engourdissement: DDX
SNC
• Hémisphères cérébraux
- Tronc cérébral
- Moelle épinière
SNP
• Racines
- Plexus
- Nerfs
** VINDICATE s’applique pour l’étiologie
Engourdissement: Questionnaire
P (provoquer/pallier)
- Retracez le contexte de survenue des symptômes ou les éléments qui vont exacerber les symptômes de votre patient.
- Les engourdis- sements ont-ils débuté à la suite d’un traumatisme?
- Sont-ils en lien avec une posture particulière ou certaines activités, comme dans un syndrome du tunnel carpien ?
- Le début est-il subit, suggérant un événement vascu- laire?
- Les essais thérapeutiques sont également intéres- sants à rechercher.
Engourdissement: Questionnaire
(Quantité/qualité)
- Le type de plainte sensitive est un élément important à spécifier avec le patient, mais cette information n’est pas toujours facile à obtenir, car il est souvent difficile pour le patient de décrire avec préci- sion ses symptômes⇒ IMPORTANT DE DÉFINIR L’ENGOURDISSEMENT AVEC LE PATIENT
- Questionnez votre patient sur l’atteinte fonctionnelle que procurent les symptômes sensitifs:
- Est-ce que le sommeil est perturbé?
- Les activités professionnelles?
- Les loisirs?
- Comme pour la douleur, une échelle qualitative peut être utilisée pour quantifier la plainte sensitive.
Engourdissement: Questionnaire
Quantité/qualité: Les types d’engourdissements
Sx positifs (selon présentation cours1 = sx positifs sont svt des signes qui peuvent indiquer une migraine) :
• Fourmillement, picotement
Sx négatifs :
• Hypoesthésie, sensation de peau épaisse, gelée comme chez le dentiste
Engourdissement: Questionnaire
Région/Irradiation
1⁄2corps = SNC plus probable que SNP
- Face incluse ⇒ Au tronc cérébral ou plus haut!
- Pas la face ⇒ Moelle ou cerveau
- Rechercher des signes “cérébraux” comme l’aphasie ou un déficit des champs visuels ⇒ cerveau
2MI = Moelle épinière probable
- Rechercher sx sphinctériens
- Rechercher sx sensitifs aux organes génitaux
- Rechercher un niveau sensitif
1 membres = SNC ou SNP…
- Rechercher dlr ou trauma local qui oriente vers SNP
- Rechercher signes neuro autres qui indiquent une lésion SNC
Gants/chaussettes = nerfs périphériques ad preuve contraire
Engourdissement: Questionnaire
Sx & Signes associés
- Recherchez une atteinte motrice associée.
- Recherchez d’autres symptômes suggestifs d’une lésion centrale (céphalée, trouble de vision, atteinte du langage, vertiges, ataxie, dysphagie, dysarthrie, etc.)
- Recherchez sx suggestifs d’une lésion périphérique: douleur locale
- Un problème sphinctérien (rétention urinaire, incontinence urinaire ou fécale) sera suspect d’une lésion médullaire en présence de symptômes sensitifs aux membres et au tronc.
- Une atteinte de l’état général, de la fièvre, une infection récente, une perte de poids, des sudations nocturnes doivent attirer l’attention du clinicien: tumeur, inflammation, etc
Engourdissement: Questionnaire
Temps/Durée
- Subit = vasculaire
- Jours = infectieux, toxique, inflammatoire
- Semaines ou mois = inflammatoire, tumoral?
• Années = dégénératif
Atteinte démyélinisante = quelques jours
Atteinte compressive périph = troubles sensitifs intermittens ou permanents (parfois suite à activité ou trauma)
Trouble de la marche: Classification du DDX
Très vaste donc divisé en 3 ordre:
- Atteinte de premier ordre (le plus simple) : Atteinte des muscles ou atteinte des nerfs périphériques
- Atteinte du 2e ordre: Atteinte des voies corticospinales (spasticité), Atteinte cérébelleuse (ataxie), Atteinte extrapyramidale (hypokinétique, hyperkinétique)
- Atteinte du 3e ordre: Atteinte sous-corticale frontale
Troubles de la marche: Décrire le DDX
Atteinte de premier ordre : Atteinte des muscles ou atteinte des nerfs périphériques
- Myopathie = Faiblesse proximale ; « waddling gait », la jambe « lâche »
- Faiblesse neurogène (atteinte MNI) = Faiblesse distale ; « stepping », tendance à trébucher
- Ataxie sensitive = Perte de la proprioception ; « slapping gate », polygone élargie, exacerbé sur les sols irréguliers et la noirceur
- Syndrome vestibulaire périphérique = Penche, dévie du côté de la lésion, instabilité au mouvement de la tête
Atteinte du 2e ordre: Atteinte des voies corticospinales (spasticité), Atteinte cérébelleuse (ataxie), Atteinte extrapyramidale (hypokinétique, hyperkinétique)
- Spasticité (atteinte MNS): Hémiparésie spastique, Paraparésie spastique
- Ataxie cérébelleuse: Polygone élargi, Marche « ébrieuse »
- Marche hypokinétique (parkinson): Posture fléchie, diminution du balancement des bras, freezing
- Marche hyperkinétique
Atteinte du 3e ordre: Atteinte sous-corticale frontale
- Tumeur du lobe frontal (ex. méningiome)
- Hydrocéphalie à pression normale: Marche magnétique
- État multi-lacunaires
- Parkinsonisme des membres inférieurs
Trouble de la marche: Questions pour tenter de préciser le problème
- Faible des MI? Les 2 jambes ou une seule?
- Engourdi des MI? Ne sent pas ses pieds?
- Raide des MI? Spasticité, parkinsonisme?
- Tr équilibre? Marche comme si en état d’ébriété? (cérébelleux)
- Douleur? Mécanique > neuro
- Impact fonctionnel?
- Chute?
- Accessoire de marche requis?
Troubles de la marche: Comment les Sx accompagnateurs peuvent nous aider?
- Éléments cérébelleux: maladresse des mains, dysarthrie.
- Parkinsonisme: tremblement de repos et bradykinésie
- Si suspicion HPN: incontinence et tr cognitifs
- Revue neuro complete selon la suspicion!
Étourdissement: Première étape à faire
Préciser ce que le patient veut dire par étourdi
désquilibre? vertige? sensation de tête légère?
Étourdissement: DDX
**Déséquilibre** Multiples ddx (se rapporter au trouble à la marche)
Vertige (illusion de mouvement rotatoire)
• Syndrome vestibulaire périphérique (VPPB, labyrinthite, ménière)
• Syndrome vestibulaire central (AVC, SEP, migraine vestibulaire)
Sensation de tête légère, lipothymie
• HTO, vasovagale…
Étourdissements: Comment la durée, les faceurs précipitants et les sx associés peuvent nous aider à cerner le problème?
Durée
- Brefs, récurrent : VPPB
- Prolongés (heure), récurrent : Ménière, migraine vestibulaire
Facteurs précipitants
- Se tourner dans le lit, regarder vers le haut : VPPB
- Mouvement de la tête : syndrome vestibulaire périphérique ou central
- En se levant, debout : HTO, vasovagale
- Provoqués par le mouvement des objets ; syndrome vestibulaire périphérique ou central
Symptômes associé
- Perte audition associée: labyrinthite, ménière
- Diplopie, dysarthrie, sx neuro focaux : syndrome vestibulaire central
- Nausée : syndrome vestibulaire centrale ou périphérique
