Examen des nerfs crâniens Flashcards
Nerf olfactif: comment se perçoit une atteinte de celui-ci?
- L’hyposmie= baisse de l’odorat
- Anosmie = perte totale odorat
- Parosmie = perception anormale/déformée des odeurs (svt confondue avec perte de gout)
Bilatéral ou unilatéral
Nerf olfactif: Examen physique
= consiste à faire sentir au patient divers arômes; pas fait de routine
- Assurez-vous dans un premier temps que la cavité nasale est perméable en demandant au patient de bloquer une narine à la fois et d’inspirer profondé- ment par l’autre narine.
- Le patient doit fermer les yeux.
- Testez une narine à la fois en bouchant l’autre narine.
- Placez un tube à bouchon ouvert contenant une substance odoriférante (café, cannelle ou autre) près de la narine découverte en demandant au patient de respirer profondément.
- Demandez au patient s’il perçoit l’odeur et s’il est capable de l’identifier.
- Répétez ensuite la procédure avec l’autre narine en utilisant une odeur différente.
Nerf olfactif: Causes d’hyposmie
Hyposmie bilatérale: tabagisme, rhume, obstruction nasale, traumatisme cranien, maladies congénitales, maladies neurodégénératives, veillissement
Hyposmie unilatérale: tumeur/lésion près du bulbe
Les lésions unilatérales du cortex olfactif ne causent pas de déficit olfactif puisque la représentation corticale de l’odorat est bilatérale
Nerf optique: Champ visuel selon le niveau de l’atteinte aux voies visuelles + Nommer les champs
- Champ nasal
- Champ temporal
- Champ supérieur
- Champ inférieur
- Hémianopsie = perte ou une diminution de la vue dans une moitié du champ visuel d’un œil ou des deux yeux*
Nerf optique: 3 étapes à examen physique
- Acuité visuelle (aka vision centrale)
- Champs visuels par conrfontation (aka vision périphérique)
- Fond d’oeil
Nerf optique: Acuité visuelle
Se mesure avec une carte de Snellen.
- On demande au patient de se placer à 6 mètres (20 pieds) de la carte fixée sur un mur bien éclairé. Si le patient porte une correction pour la vue (lunettes, lentilles cornéennes), il doit porter cette dernière. Il faut tester un œil à la fois.
- Demandez au patient de lire à voix haute les lettres sur la carte de Snellen et notez la dernière ligne que le patient peut lire sans erreur ou avec une seule erreur..
- Si le patient n’est pas capable de lire la première ligne sur une carte de Snellen, demandez-lui de compter les doigts que vous présentez devant ses yeux. S’il est incapable de compter les doigts, demandez-lui s’il perçoit le mouvement de vos doigts devant son visage. S’il en est incapable, assurez-vous qu’il distingue au moins la lumière en lui présentant un faisceau de lumière.
Nerf optique: Acuité visuelle
Décrire le fonctionnement d’une carte de Snellen
L’acuité visuelle s’exprime par une fraction dont le numérateur indique la distance qui sépare le patient de la carte et le dénominateur, la distance à laquelle un œil normal peut lire la ligne.
Par exemple, une acuité à 20/100 indique que le patient voit à 20 pieds ce qu’une personne avec une acuité normale devrait voir à 100 pieds. Il existe des cartes portatives qui permettent de tester l’acuité visuelle en positionnant la carte à 35 cm du patient
Nerf optique: Acuité visuelle
Comment corriger les erreurs de réfraction (myopie, hypermétropie)?
on peut utiliser un trou sténopéique.
Cela peut être utile si le patient n’a pas ses lunettes avec lui ou si elles sont mal ajustées
Nerf optique: Champ visuel par confrontation
= consiste à comparer le champ du patient avec le nôtre (donc notre champ doit être normal)
- Placez-vous face à face avec votre patient à une distance approximative de 60 cm de ce dernier. Vos yeux doivent être à la même hauteur que les siens.
- Demandez-lui de fermer ou de cacher un œil avec sa main. Cachez votre œil du même côté. Les yeux non cachés doivent se regarder directement. Soyez attentif, car le patient ne doit pas dévier son regard vers vos doigts pendant l’examen; cette consigne est parfois difficile à suivre pour certains patients.
- Plusieurs techniques pour évaluer les champs visuels. On doit toujours tester les quatre quadrants, c’est-à-dire nasal et temporal, supérieur et inférieur pour chaque œil.
- Placez votre main à l’extrémité du champ visuel testé et bougez les doigts par intermittence. Demandez au patient de vous dire quand vos doigts bougent.
- Déplacer vos doigts en mouvement lentement d’une zone située au-delà de votre propre champ de vision vers une zone où vous pouvez les percevoir, en demandant au patient de vous dire quand il verra vos doigts apparaître en périphérie.
- Compter le nombre de doigts qu’on lui présente tour à tour dans chacun des quadrants de son champ visuel
- Approcher brusquement le dos de votre main du côté temporal, puis nasal de l’œil du patient et à observer la réaction des yeux et du visage. La réponse normale consiste à fermer instinctivement les yeux
Nerf optique: Champ visuel par confrontation
- Qu’évalue cette techinique?
- Est-elle précise?
Ensemble des voies visuelles: pas juste nerf optique
Elle permet une évaluation grossière des champs visuels, mais peut manquer des déficits subtils ou incomplets.
Nerf optique: Fond d’oeil
- Se fait par ophtalmoscopie
- Permet d’évaluer l’état de la rétine et de sa vascularisation.
- Permet également d’évaluer la tête du nerf optique, appelée la papille
Nerf oculomoteur: Avec quels nerfs sera-t-il évalué? Pourquoi?
Les muscles extraoculaires sont innervés par trois paires crâniennes, soit les nerfs III, IV et VI. Les noyaux de ces nerfs se trouvent dans le tronc cérébral. Ils sont interreliés pour permettre les mouvements oculaires conjugués. C’est en raison de leur fonction concertée que ces paires crâniennes seront évaluées en même temps lors de l’examen physique.
Nerf oculomoteur: Mvt dont est responsable ce nerf
1) Le droit interne (ou droit médial) responsable de l’adduction de l’œil, soit un mouvement latéral du côté nasal.
2) Le droit inférieur, responsable du regard vers le bas.
3) Le droit supérieur, qui amène l’œil vers le haut.
4) Le petit oblique (ou oblique inférieur), aussi responsable du regard vers le haut et d’une extor- sion du globe oculaire, soit une rotation qui éloigne le pôle supérieur de l’œil de la base du nez.
5) Releveur de la paupière supérieure
Nerf oculo-moteur: Quelles lésions peuvent l’atteindre? + Exemples
1) Une lésion aux noyaux oculomoteurs ou à leurs axones dans le mésencéphale: AVC, hémorragie, tumeur, sclérose en plaque
(amène svt d’autres signes neuro)
2) Une lésion du nerf III lors de son trajet intracrânien dans l’espace sous-arachnoïdien et dans le sinus caverneux (entre le mésencéphale et l’orbite): anévrisme, inflammation méninges, infractus du nerf, étiremenr excessif post-trauma, compression du nerf crânien III lors d’une herniation du lobe temporal
3) Lésion de l’orbite: infection, lésion, inflammation
Nerf oculo-moteur: Signes d’atteinte de ce nerf
1) Une diplopie (vision double) verticale ou oblique, par incapacité des yeux à s’aligner sur le même objet de manière conjuguée.
2) Une ptose (abaissement de la paupière). Celle-ci peut s’accompagner d’une activité exagérée du muscle frontalis (front) pour tenter de relever le sourcil et la paupière.
3) Une dilatation pupillaire (mydriase).
4) Une position de l’œil en abduction et légèrement vers le bas due à une action non opposée des muscles grand oblique (nerf IV) et droit externe (nerf VI).
Nerf trochléaire: Rôle
Innrvation du Muscle oblique supérieur (dépression et intorsion de l’oeil)
Nerf trochléaire: Atteintes possibles
- Peut être lésé dans le mésencéphale, dans l’espace sous-arachnoïdien, dans le sinus caverneux ou dans l’orbite, par des pathologies similaires à celles qui ont été décrites précédemment.
- Atteinte microvasculaire: les vaisseaux sanguins qui nourrissent le nerf trochléaire sont très petits et s’obstruent facilement dans un contexte de diabète ou d’hypertension artérielle.
- Souvent lésé lors d’un traumatisme, même léger (est un nerf fin, long et fragile)
- Une paralysie congénitale du IVe nerf crânien est fréquente.
Nerf trochléaire: Signes cliniques d’une atteinte
- Diplopie oblique avec torsion de l’une des deux images: est plus marquée si patient regarde vers le bas
- Patient aura tendance à pencher la tête du côté opposé pour compenser
Nerf abducens: Rôle
innerve le muscle droit latéral au niveau de l’oeil
(De concert avec le muscle droit interne d’un côté, le muscle droit latéral de l’autre côté permet une coordination du regard)
Nerf abducens: Signes d’une atteinte
= Une atteinte du VIe nerf crânien produira une faiblesse ou une paralysie du muscle droit latéral ipsilatéral, ce qui résultera en une limitation d’abduction de l’œil atteint.
- œil peut paraître dévié vers l’intérieur à cause de l’action non opposée du muscle droit interne
- diplopie horizontale qui est maximale quand le patient regarde du côté de l’œil faible
- pourra compenser en partie cette diplopie en bougeant la tête du côté de l’œil malade pour minimiser l’abduction nécessaire
Examen des paires crâniennes III, IV et VI: Nommer les différentes parties
- Alignement oculaire
- Mouvements oculaires
- Pupilles et réflexe photomoteur
- Pupille de Marcus Gunn (ou déficit pupillaire afférent relatif)
Examen des paires crâniennes III, IV et VI: Alignement oculaire
2 tests possibles:
- Placez-vous à environ 60 cm du patient. Placez une source de lumière devant ce dernier en lui demandant de fixer au loin pour éviter la convergence. Observez la réflexion lumineuse sur la cornée. Le reflet lumineux devrait être au même endroit sur la cornée des deux yeux et le patient ne devrait percevoir qu’une seule lumière. Quand un œil est mal aligné, le reflet de lumière se déplace du côté opposé à la déviation. Par exemple, si un œil est dévié en dedans, la réflexion lumineuse sera plus en dehors au niveau de l’œil malade.
- Le test de l’écran peut aussi être utile pour déceler un mauvais alignement oculaire. Demandez au patient de fixer un point au loin. Placez alternativement un objet opaque ou votre main devant chacun des yeux pour en obstruer la vue. Déplacez l’obstruction d’un œil à l’autre assez rapidement et observez le mouvement de l’œil découvert. Normalement, chacun des deux yeux doit être bien fixe. S’il y a un mauvais alignement oculaire, l’œil que vous découvrez se déplacera rapidement pour reprendre le point de fixation. Si le test est anormal, la manœuvre peut être répétée en tour-nant la tête du patient de chaque côté, puis en déplaçant la tête de haut en bas de manière à évaluer laquelle des directions du regard amène un mauvais alignement qui est plus évident. Ce test à lui seul ne permet pas toujours de savoir quel œil est atteint de quel déficit, mais permet de confirmer un mauvais alignement oculaire et fournit des indices qui aideront à déterminer le muscle ou le mouvement oculaire qui est affaibli.
L’examen des paires crâniennes III, IV et VI: Mouvements oculaires
- Demandez au patient de suivre votre index ou un crayon pendant que vous balayez les six directions du regard. Le patient doit suivre des yeux sans tourner la tête. S’il comprend mal la directive, vous pouvez utiliser votre autre main sur le sommet de son crâne pour l’empêcher de bouger la tête.
- Il est recommandé de décrire un H dans les airs. Amenez donc votre patient à déplacer son regard d’abord vers l’extrême droite puis de là, à droite en haut puis en bas du même côté. Revenez vers la ligne médiane puis bifurquez ensuite vers l’ex- trême gauche puis vers le haut à gauche puis fina- lement vers le bas à gauche. Voyez si le déplacement des yeux est synchrone (conjugué) et demandez au patient si une diplopie apparaît à certaines directions du regard. Les parésies oculomotrices sont plus évidentes aux extrêmes du regard.
L’examen des paires crâniennes III, IV et VI: Que faut-il rechercher aussi lors de l’examen des mouvemnts oculaires? Qu’est-ce? Que cela signifie-t-il?
= Recherchez la présence d’un nystagmus, sorte d’oscillation involontaire rapide du globe oculaire.
- Peut être congénital ou acquis, en lien avec une atteinte des voies vestibulaires centrales ou périphériques ou même associé à certaines médications.
- Quelques saccades de nystagmus peuvent survenir physiologiquement aux extrêmes du regard.
- Pathologique s’il est présent autrement qu’en périphérie du regard ou s’il est asymétrique.
- Peut être horizontal, vertical ou rotatoire.
- Comporte une composante rapide et une composante lente (composante rapide qui définit la direction du nystagmus)
- Un nystagmus vertical est habituellement pathologique et associé à une atteinte centrale.*
L’examen des paires crâniennes III, IV et VI: Avec quoi faut-il terminer l’examen des mouvements oculaires (2)?
1) en testant la convergence
Pour ce faire, le patient doit regarder votre doigt ou votre crayon qui se déplace vers la racine de son nez. La convergence est normalement possible jusqu’à 5 à 8 cm du nez. Le mouvement des yeux doit s’accompagner d’un myosis.
2) Cherchez une ptose palpébrale (chute de la paupière supérieure). Une discrète différence de largeur entre les fentes palpébrales chez un même individu est fréquente.
L’examen des paires crâniennes III, IV et VI: Pupilles et réflexe photomoteur
2 étapes de l’examen des pupilles
- Pièce éclairée (pour voir mydriase anormale)
- Pièce assombrie (pour voir myosis anormale)
Observez bien la taille, la forme ainsi que la symétrie de chaque pupille. Vous pouvez mesurer la taille des pupilles au moyen d’échelles facilement disponibles dans les milieux cliniques.
L’examen des paires crâniennes III, IV et VI: Pupilles et réflexe photomoteur
Qu’est-ce que le relfèxe photomoteur?
= consiste en une constriction des deux pupilles en réponse à un stimulus lumineux unilatéral.
La lumière qui entre dans l’œil éclairé entraîne un signal afférent par le nerf optique ipsilatéral (paire crânienne II) vers le mésencéphale, lequel distribue ensuite un signal efférent par les deux nerfs oculomo- teurs (III) bilatéralement. Ces influx atteignent les ganglions ciliaires, puis les muscles constricteurs de la pupille des deux yeux.
- Le réflexe photomoteur direct = constriction pupillaire de l’œil éclairé. - Le réflexe consensuel =constriction pupillaire de l’œil controlatéral, donc non éclairé.
Nerf trijumeau: Fonction sensitive
A 3 branches:
ophtalmique, mandibulaire & maxillaire
Ces 3 branches couvrent chacune une section du visage
Nerf trijumeau: Examen de la fonction sensitive
- Demandez au patient de fermer les yeux pour procéder à l’examen des trois divisions du V.
- Au moyen d’un cure-dent ou d’un abaisse-langue cassé, testez la sensibilité du patient à la douleur en comparant les sensibilités du côté droit avec le gauche et vice-versa. Testez chaque branche du trijumeau comme il est illustré ci-dessous.
- Au moyen d’un objet mousse, par exemple un coton-tige, testez la sensibilité au toucher léger sur chaque territoire de la même manière.
- Au moyen de surfaces chaudes ou froides (par exemple, un diapason sur lequel on a fait couler une eau chaude ou froide), testez les sensibilités thermiques de la même manière.
Nerf trijumeau: Examen de la Fonction motrice
- Testez les muscles temporaux en plaçant vos doigts au creux de chaque tempe en demandant au patient de serrer les dents. La contraction de ces muscles produit un léger bombement facilement perceptible.
- Testez les muscles masséters en plaçant vos doigts à l’angle de chaque mandibule tout en demandant au patient de serrer la mâchoire. La contraction des masséters devrait être symétrique de chaque côté.
- Testez les ptérygoïdiens en demandant au patient d’avancer la mandibule, puis en poussant avec votre main de chaque côté de la mâchoire en demandant au patient de résister à votre poussée. À noter que le ptérygoïde latéral gauche déplace la mâchoire vers la droite et vice versa
Nerf facial: Que faut-il rechercher en présence d’une atteinte du nerf facial?
- Une atteinte combinée des nerfs VI et VII suggère une lésion de la protubérance
- Une atteinte des nerfs VI et VIII suggère une lésion de l’angle pontocérébelleux ou du conduit auditif interne
- (va signaler une atteinte centrale du nerf facial)*
Nerf facial: Particularité de son innervation
Le noyau du nerf facial est divisé en 2 portions : celle qui innerve la partie inférieure du visage (bouche et joue) et celle qui innerve la portion supé- rieure du visage (œil et front).
- La région du noyau responsable de l’innervation de la portion supérieure du visage reçoit une innervation bilatérale en provenance du cortex cérébral. Cela fait en sorte qu’une lésion corticale unilatérale n’amène pas de faiblesse du front ou de l’œil du côté opposé, puisque l’innervation ipsilatérale est toujours présente ⇒ paralysie controlatérale des muscles faciaux du bas du visage
- Ce n’est pas le cas de la portion inférieure du visage, qui reçoit une innervation controlatérale seulement et qui sera affaiblie lors d’une lésion corticale touchant cette région. ⇒ paralysie des muscles sup et inf
Nerf facial: Examen de la fonction motrice
- Observez bien le visage de votre patient autant au repos que lorsqu’il s’exprime verbalement. Notez la symétrie des paupières et du cligne- ment. Recherchez un effacement du sillon nasolabial ou la chute d’un coin de la bouche.
- Étudiez ensuite les muscles de l’expression faciale:
> Demandez au patient de soulever les sourcils. Observez la symétrie du plissement du front. Voir figure ci-dessus (A).
> Demandez au patient de fermer fortement les yeux pendant que vous essayez de les ouvrir. En temps normal, vous n’y arriverez pas. Voir figure ci-dessus (B).
> Demandez au patient de montrer les dents et recherchez une asymétrie. Voir figure ci-dessus (C).
> Demandez au patient de gonfler les joues tandis que vous appuyez dessus. Il devrait être capable d’offrir une résistance à la pression légère sans laisser échapper l’air. Voir figure ci-dessus (D).
Nerf glosso-pharyngien: comment sera évalué ce nerf? pourquoi?
Étant donné son étroite relation avec les nerfs X et XI, une atteinte combinée est fréquente. À l’examen neurolo- gique, le IX et le X sont évalués en même temps.
Nerf vague: Examen des NC IX et X
- Demandez au patient d’ouvrir la bouche. Observez la symétrie du voile du palais.
-
Demandez au patient de dire «Aaaaah…» et observez les mouvements du voile du palais, du pharynx et de la luette. Normalement, le voile du palais s’élève symétriquement, la luette reste médiane et les deux côtés du pharynx se rapprochent en dedans.
- En cas d’atteinte du X, un seul côté du voile du palais s’élève et la luette déviera vers l’autre côté. À noter que plusieurs patients ont une luette déviée de façon congénitale. Il faut donc surtout se fier à l’élévation du voile du palais
- Portez une attention à la voix du patient ; elle doit être claire et non enrouée.
-
Testez le réflexe nauséeux en vous servant d’un abaisse-langue. Il suffit d’appuyer brièvement et légèrement sur chaque région amygdalienne du pharynx postérieur.
- Cette stimulation provoque normalement un réflexe de nausée (gag reflex). La perception de la stimulation est transmise par le nerf IX (voie afférente) alors que l’efférence motrice du réflexe est transmise par le nerf X.
- Enfin, la sensibilité au toucher du tiers postérieur de la langue (IX) peut être évaluée au moyen d’un coton-tige
Nerf spinal accesoire: Examen
- Appréciez dans un premier temps la symétrie et la taille des muscles sternocléidomastoïdiens et trapèzes. Recherchez la présence d’une atrophie d’un côté.
- Testez ensuite la force des sternocléidomastoïdiens en demandant au patient de garder sa tête en position médiane alors que vous poussez son menton d’un côté puis de l’autre. Notez que le sternocléidomastoïdien droit tourne la tête vers la gauche, et vice-versa. Surveillez le bombement du muscle lorsqu’il se contracte.
- Testez ensuite les trapèzes en demandant au patient de soulever les épaules pendant que vous vous y opposez.
Nerf grand hypoglosse: Signes d’une atteinte
L’action balancée des muscles de la langue est requise pour sortir la langue bien droite.
- Si l’un de ces muscles est affaibli, l’action des muscles controlatéraux (encore intacts) n’est plus opposée et la langue dévie du côté faible.
- Une lésion du motoneurone inférieur produira une faiblesse de la langue ipsilatérale, causant une déviation du côté de la lésion avec atrophie et fasciculations de l’hémilangue.
- Une atteinte du motoneurone supérieur cause une faiblesse de la langue controlatérale, donc une déviation du côté opposé à la lésion, sans atrophie ni fasciculations.
Nerf grand hypoglosse: Examen
- Demandez au patient d’ouvrir la bouche. Recherchez la présence d’atrophie ou de fasciculations.
- Demandez au patient de sortir la langue. Elle devrait rester médiane. En cas d’atteinte du nerf XII, elle déviera du côté de la faiblesse.
- Appréciez la force d’un côté à la fois en demandant au patient de pousser la langue contre une joue tout en essayant de pousser la joue avec vos doigts. Faites la manœuvre des deux côtés.
- Testez les mouvements alternatifs rapides en demandant au patient de déplacer sa langue d’un côté à l’autre ou de haut en bas.
