Objectifs spécifiques - Démarche clinique en neurologie Flashcards
Nommer les red flags en neuro
- Convulsion de novo ou crises répétés
- Symptômes neurologiques focaux subits avec ou sans déficit persistant lors de la consultation (doit faire penser à un événement vasculaire cérébral)
- Perte de vision monoculaire et brève (amaurose)
- Symptômes généraux (perte de poids, fatigue inva-
- lidante, sudations nocturnes, fièvre)
- Céphalée nouvelle à partir de 50 ans
- Changement du patron de céphalée usuelle
- Pire céphalée à vie
- Céphalée nocturne ou matinale
- Céphalée ou altération de conscience dans un contexte de traumatisme à la tête
- Céphalée provoquée par l’exercice, l’activité sexuelle, la toux, le valsalva
- Raideur de nuque
Élaborer des hypothèses diagnostiques adaptées à un contexte de trouble visuel: Diplopie
- Problème mécanique au niveau des muscles oculomoteurs (Ex : fracture de l’orbite de l’oeil avec trapping d’un ou plusieurs muscles oculomoteurs)
- Une maladie des muscles extra-oculaires (Ex : myosite orbitaire, hyperthyroïdie)
- Une maladie de la jonction neuro-musculaire (Ex : myasthénie grave)
- Un désordre touchant les nerfs III, IV ou VI (périphérique ou central)
Élaborer des hypothèses diagnostiques adaptées à un contexte de trouble visuel: Perte de vision
Rétine :
o Habituellement : scotome monoculaire ou perte de vision monoculaire
o Exemples : ischémie, hémorragie, décollement de la rétine, toxoplasmose, etc.
Nerf optique :
o Scotome monoculaire ou perte de vision complète monoculaire
o Exemples: glaucome, névrite optique, HTIC, gliome optique, ischémie (associé à l’artérite temporale), etc.
Chiasma optique :
o Hémianopsie bitemporale : Perte du champ visuel latéral des 2 yeux (souvent asymétrique)
o Exemples: adénome hypophysaire, craniopharyngiome, gliome hypothalamique, etc.
Bandelette optique :
o Hémianopsie homonyme controlatérale
o Exemples: tumeur, ischémie, démyélinisation (sclérose en plaques), etc.
LGN :
o Hémianopsie homonyme controlatérale
o Exemples : tumeur, ischémie, infections, etc.
Radiations optiques inférieures (lobe temporal)
o Quadranopsie supérieure controlatérale (pie in the sky)
o Exemples: infarctus de la division inférieure de l’ACM, tumeur, démyélinisation, etc.
Radiations optiques supérieures (lobe pariétal) :
o Quadranopsie inférieure controlatérale (pie on the floor)
o Exemples: infarctus de la division supérieure de l’ACM, tumeur, démyélinisation, etc.
Toutes les radiations optiques : Hémianopsie controlatérale homonyme
Élaborer des hypothèses diagnostiques adaptées à un contexte de paralysie faciale.
Périphérique
- Traumatisme
- Paralysie de Bell
Centrale
- AVC
- Traumatisme
- Tout ce qui atteint le motoneurone supérieur et/ou le noyau
Élaborer des hypothèses diagnostiques adaptées à un contexte de céphalée
- Céphalées primaires
- Céphalées secondaires
Élaborer des hypothèses diagnostiques adaptées à un contexte de céphalée
Céphalées primaires
Élaborer des hypothèses diagnostiques adaptées à un contexte de céphalée
Cépahlées secondaires (éléments discriminants)
Red flags indiquant une céphalée secondaire
- Céphalée nouvelle après 50 ans
- Changement du patron de céphalée usuelle
- Pire céphalée à vie
- Céphalée provoquée par l’exercice, l’activité sexuelle, la toux, le valsalva
• Présence de symptômes/signes neurologiques focaux
- Fièvre ou raideur de nuque
- Traumatisme significatif récent
- Atteinte de l’état général
- Cancer actif/récent ou immunosuppression
- Céphalée qui progresse dans le temps
- Céphalée nocturne ou matinale
Élaborer des hypothèses diagnostiques adaptées à un contexte de perte de conscience ou syncope.
Élaborer des hypothèses diagnostiques adaptées à un contexte de perte de faiblesse musculaire, parésie, paralysie
SNC
• Hémisphères cérébraux ⇒ AVC, anévrisme, tumeur
- *• Tronc cérébral** ⇒ AVC postérieur, traumatisme, etc
- *• Moelle épinière**
- Myélopathies dégénératives: Arthrose, Hernie
- Myélopathies inflammatoires: Myélite transverse ⇒ Se retrouve en SEP, infection, etc
- Myélopathies tumorales
- Myélopathies liées à une carence en B12
SNP
• Racines
- Radiculopathies compressives: Hernie discale, arthrose
- Radiculopathies infectieuses
• Plexus
- Plexopathies traumatiques: Erb-Duchenne palsy, Klumpke palsy
- Plexopathies néoplasiques: Syndrome de Pancoast
- Plexopathies post-inflammatoires/infectieuses: Syndrome de Parsonnage Turner
• Nerfs
- Mononeuropathies simples: nerf médian, radial, ulnaire (cubital), poplité externe et sciatique.
- Mononeuropathoes multiples: Diabète, vasculite
- Polyneuropathies démyélinisante: Guillain-Barré, CIDP, Charcot marie-Tooth
- Polyneuropathies axonales: Charcot-Marie-Tooth, diabète, métaboliques, néoplasie, toxiques, etc
• Jonction neuromusculaire
- Myasthénie grave
• Muscles
- Myoapthies acquises: Endocriniennes, iatrogéniques et inflammatoires
- Myopathies héréditaires
Élaborer des hypothèses diagnostiques adaptées à un contexte de paresthésie.
SNC
• Hémisphères cérébraux ⇒ AVC, anévrisme, tumeur
- *• Tronc cérébral** ⇒ AVC postérieur, traumatisme, etc
- *• Moelle épinière**
- Myélopathies dégénératives: Arthrose, Hernie
- Myélopathies inflammatoires: Myélite transverse ⇒ Se retrouve en SEP, infection, etc
- Myélopathies tumorales
- Myélopathies liées à une carence en B12
SNP
• Racines
- Radiculopathies compressives: Hernie discale, arthrose
- Radiculopathies infectieuses
• Plexus
- Plexopathies traumatiques: Erb-Duchenne palsy, Klumpke palsy
- Plexopathies néoplasiques: Syndrome de Pancoast
- Plexopathies post-inflammatoires/infectieuses: Syndrome de Parsonnage Turner
• Nerfs
- Mononeuropathies simples: nerf médian, radial, ulnaire (cubital), poplité externe et sciatique.
- Mononeuropathoes multiples: Diabète, vasculite
- Polyneuropathies démyélinisante: Guillain-Barré, CIDP, Charcot marie-Tooth
- Polyneuropathies axonales: Charcot-Marie-Tooth, diabète, métaboliques, néoplasie, toxiques, etc
Élaborer des hypothèses diagnostiques adaptées à un contexte de tremblement
Tremblement d’action (cinétique, postural et/ou parfois d’intention)
- Tremblement essentiel
- Tremblement physiologique
- Causé par des Rx
- Sevrage ROH
- Métaboliques/Endocriniens: encéphalopathies hépatiques et urémiques, hypo/hyperthyroidie, hypoglycémie, hyperparathyroidie, métal lourd, etc
Tremblement de repos
- Maladie de Parkinson
- Syndromes parkinsoniens
Tremblement d’intention (est un tremblement d’action, mais assez spécifique)
- Lésions cérébelleuses: Tumeurs, Trauma, AVC, SEP, Hémorragie, etc
- Certains Rx
Élaborer des hypothèses diagnostiques adaptées à un contexte de mouvements anormaux
DDX des 5 mvts anormaux
Athétose
- Maladie de Huntington
- Certains Rx
- Encéphalopathies
Chorée
- Maladie de Huntington
- Rhumatisme articulaire aigu
- Infractus/tumeur du noyau caudé/putamen
- Médicaments susceptibles de provoquer une chorée (p. ex., la lévodopa, la phénytoïne, la cocaïne, les contraceptifs oraux)
Dystonies
- Idiopathiques
- Médicaments qui bloquent les récepteurs de la dopamine, le plus souvent les antipsychotiques ou antiémétiques
- SEP, AVC, & autres
Hémiballisme
- Lésions (le plus souvent dues à un accident vasculaire cérébral) du noyau sous-thalamique controlatéral
Tics
- Primaires: syndrome de Tourette
- Secondaires: maladie de Huntington, neuroacanthocytose, PKAN, infections, accident vasculaire cérébral, médicaments
Tremblement
Élaborer des hypothèses diagnostiques adaptées à un contexte de trouble de la marche.
Démarche musculo-squelettique
Démarche neurologique
- Démarche spastique: SEP, lésion médullaire, paralysie cérébrale
- Ataxie cérébelleuse: drogues, alcool, SEP, AVC, etc
- Démarche Parkinsonienne: Parkinson, Parkinsonisme par Rx, syndromes parkinsoniens
- Apraxie à la marche
- Ataxie sensitive: neuropathie périph., lésion cordons postérieurs (SEP), etc
- Pied tombant: paralysie nerf péronier, radiculopathie L5, neuropathies périph
- Démarche myopathique: myopathies proximales
Cause fonctionnelle/inorganique
Élaborer des hypothèses diagnostiques adaptées à un contexte de vertige et étourdissement.
3 grandes classes:
1) Vertige centrale
2) Vertige périphérique
3) Vertige non-vestibulaire
Présentation clinique: AVC ischémique selon l’artère impliquée
Présentation clinique: AVC hémorragique intraparenchymateux
- Survient souvent durant l’activité.
- Céphalées : symptôme cardinal qui permet la différentiation de l’AVC ischémique (pas toujours présent)
- Diminution de l’état de conscience possible
- Symptômes neurologiques focaux (souvent progressifs)
- Convulsions possibles (les composantes du sang sont irritantes pour le parenchyme cérébral)
Présentation clinique: HSA
o Céphalée « explosive » (pire mal de tête de la vie du patient)
o Selon la sévérité du saignement : état éveillé à comateux
o Convulsions (parfois)
o Nausées/vomissements, photophobie
o Peu/pas de signes focaux (à moins d’un hématome intraparenchymateux associé aka dans 15% des cas)
o Signes d’irritation méningée : Raideur nucale & Signe de Kernig et de Brudzinski
Présentation clinique: Épilepsie
- Perte de conscience ou altération du comportement: regard fixe, mvts involontaires, cris, etc
- Présence d’une aura (pré-ictale)
- Morsure de langue latérale possible
- Mvts tonico-cloniques coincidant avec la perte de conscience
- Paires craniennes: Mydriase & Hypersalivation
- Phase post-ictale: État confusionnel prolongé, Paralysie de Todd
- Status épilepticus possible
Présentation clinique: Distinguer épilepsie et syncope consulsive
Présentation clinique: Maladie de Parkinson
1) Bradykinésie: faciès figé, baisse clignement des yeux
2) Tremblement de repos: asymétrique, mains/jambes/menton/langue (pas la tête), mvt de pronation/supination ou flexion/extension des doigts
3) Rigidité
- Démarche parkinsonienne
- Démence
- Dépression/anxiété
- Sialorrhée
- Dysphagie
- Anosmie
Présentation clinique: Syndromes parkinsoniens
Présentation clinique: Tremblement essentiel
- Cinétique (++) ou postural
- Bilatéral
- Mvt de flexion/extension des mains ou ABD-ADD des doigts
- MS, tête, voix possible
- Pas (ou très rarement) aux MI
- Démarche ataxique possible
Présentation clinique: Tremblement essentiel vs Parkinson
Présentation clinique: Hernie discale cervicale
= atteinte d’une racine cervicale (mais peut aussi comprimer la moelle)
- Faiblesse/Atteinte sensitive dans territoires atteints
- Baisse ROT possible
- Baisse force
- Baisse tonus (sauf si compresse moelle, il va y avoir une hausse)
- Atrophies/Fasiculations si chronique
- Douleur cervicale
- Vibration/Proprioception = N
Présentation clinique: hernie discale lombaire
= atteinte de racines au niveau lombaire
- Douleur lombaire
- Faiblesse/Atteinte sensitive aux territoires touchés
- Baisse tonus
- Baisse force
- Baisse ROT possible si racines touchées
- Baisse senbilité
- Cordons postérieurs = N
- Démarche atteinte possible
- Démarche ostéo-articulaire
- Selon racine atteinte: pied tombant, faiblesse pointe des pieds et/ou talons
- Syndrome de la queue de cheval: parésie MI, anetshésie de la selle, baisse tonus anal & rétention/incontinence urinaire
Présentation clinique: SEP
Présentation varie selon site de la lésion
- Poussées de signes neuro focaux durant jours/semaines
- Signe de Uhtoff ⇒ Sx pires avec la chaleur
- Névrite optique unilatérale (+++) = scotome unilatéral, DPAR présent, désaturation au rouge, dlr rétro-orbitaire, baisse acuité visuelle
- Ophtalmoplégie internucléaire
- Myélite transverse
- Paraparésie
- Spasticité
- ROT vifs avec clonus inépuisable + Babinski
- Rétention urinaire possible
- Atteinte voie spinothalamique (⇒Signe de Lhermitte)
- Atteinte cordons postérieurs
- Atteinte cérébelleuse possible
- Nystagamus
- Tremblement d’intention
- Dysmétrie
- Dysrathrie
Présentation clinique: Guillain-Barré
= polyneuropathie
- Contexte d’infection respiratoire ou gastro-intestinale récente
- Faiblesse des muscles du visage (NC VII)
- Faiblesse progressive symétrique ascendante des jambes puis des bras avec ataxie
- Mingazzini +
- Baisse force
- Baisse tonus
- Baisse ROT
- Atteinte sensitive (mais moins présente que l’atteinte motrice)
- Atteinte spinothalamique
- Atteinte lemniscale (vibration ++)
- Sx dysautonomiques
- HTO
- FR: Baisse par faiblesse diaphragmatique (risque insuffisance respi)
- FC svt augmentée, pouls irrégulier
- Anhidrose/diaphorèse
Présentation clinique: Chorée de Huntingtion
Nommer les signes de HTIC
- Céphalées matinales
- No/Vo (surtout en jet)
- Altération de l’état de conscience
- Réflèxe de Cushing: bradycardie, HTA, respiration irrégulière de Cheyne-Stokes
- Papilloedème
- Mydriase fixe
Présentation clinique: Encéphalite herpétique
Présentation clinique: Méningite bactérienne
- Triade classique: Céphalée, Fièvre, Signes méningés
- Confusion, léthargie, altération état de conscience possible
- No/Vo
- Signes neuro-focaux de type MNS parfois présents (10-20%)
- Pétéchies
- Photophobie
Présentation clinique: Myasthénie grave
Atteinte au niveau des NC
- Ptose palpéprable bilatérale
- Diplopie
- Faiblesse: muscles visages, muscles masticateurs, langue, trapèze/SCM, dysarthrie
Moteur
- Manoeuvre serment et Mingazzini +
- Faiblesse MI et MS avec fatiguabilité et fluctuations
Tonus, ROT & sensitif
= Normaux
Démarche:
- En canard
Cas sévère: Insuffisance respi possible
Présentation clinique: Atteinte neuro en diabète
Mononeuropathie
- NC III, IV & VI: diplopie, ptose et nystagamus possible mais pupille épargnée
- Nerfs périph: médian, ulnaire, péronier
Polyneuropathie
- Atteinte sensitive gants et chaussettes ⇒ surtout vibration +++
- ROT achilléens diminués
- Atteinte motrice avec faiblesse (mais un peu + tard)
- Dlr neurologique distale symétrique
Présentation clinique: Atteinte neuro en hyperthyroidie
- Tremblement fin de repos des doigts surtout
- Faiblesse muscu proximales
- ROT augmentés et vifs ⇒ juste 25% des pt
- Diplopie par anomalie des MEO
