Pulmonologia Flashcards
1
Q
Kaszel: mechanizm powstawania
A
nasilony wdech, a następnie wydech przy początkowym krótkim zamknięciu głośni
2
Q
Kaszel: podział ze względu na czas trwania
A
- ostry < 3 tyg
- podostry 3-8 tyg
- przewlekły > 8 tyg
3
Q
Kaszel: suchy, przyczyny
A
- zak wirusowe
- ACEI
- astma
- choroby śródmiążowe płuc
- niewydolność serca
4
Q
Kaszel: produktywny: podział
A
- ropna - zak zatok, oskrzeli lub płuc, rozstrzenie oskrzeli
- śluzowa: gęsta, lepka, najczęściej rano, przewlekłe zap oskrzeli, POChP
- przezroczysta: lepka - astma, gruczolakoraki
- grudki i czopy - mukowiscydoza
- z cząstkami pokarmowymi - przetoki tchawiczo-przełykowe, zab przełykania
- krwista - jak w krwiopluciu
5
Q
Kaszel: powikłania
A
- omdlenie
- odma
- złamania żeber oraz urazy mięśni i nerwów międzyżebrowych
- zniweczenie powodzenia zabiegu okulistycznego lub nch
6
Q
Chrypka: mechanizm powstawania
A
zaburzenia drgań fałdów głosowych połączone z turbulentnym przepływem powietrza w obrębie głośni
7
Q
Chrypka: przyczyną pierwotne choroby krtani
A
- ostre = zapalne
- przewlekłe - zawodowe nadużywanie głosu, dym tytoniowy, nowotwory, GERD, ciało obce, ziarnina po urazie spowodowanym intubacją
8
Q
Chrypka: przyczyną wtórne choroby krtani
A
- osłabienie mm gardłowych (niedoczynność tarczycy, miastemia, przewlekła kortykoterapia wziewna)
- zapalenie stawu pierścienno - nalewkowego (RZS, toczeń, dna moczanowa)
- uszkodzenie n. krtaniowego wstecznego
- czynnościowe
9
Q
Krwotok płucny: definicja
A
masywne krwawienie z dróg oddeh, zazwyczaj > 5000ml/24h lub 100ml/h
- może prowadzić do niewydolności oddechowej
- stan zagrożenia życia
10
Q
Krwioplucie: najczęstsze przyczyny
A
- zap oskrzeli
- rozstrzenie oskrzeli
- rak płuca
- gruźlica
- bak zap płuc
11
Q
Krwioplucie: umiarkowanie częste przyczyny
A
- zatorowość płucna
- niewydolność LK
- inne neo płuc
- urazy płuca
12
Q
Duszność: def
A
subiektywne odczucie braku powietrza, trudności w oddychaniu, zadyszki
13
Q
Duszność: orthopnoe
A
dusznosć nasila się w pozycji leżącej, zmniejsza się w pozycji siedzącej lub stojącej np w - HF - astma - POChP
14
Q
Duszność: platypnea
A
duszność nasila się w pozycji siedzącej i stojącej, zmniejsza się w pozycji leżącej:
n
- ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej
- drożny otwór owalny
- zespół wątrobowo - płucny w przebiegu marskości wątroby
15
Q
Duszność: + świst wdechowy
A
guz w tchawicy
aspiracja ciała obcego
16
Q
Duszność: + ból zamostkowy
A
dławica piersiowa zawał zatorowość płucna rozwarstwienie aorty tamponada serca
17
Q
Duszność: + ból opłucnowy
A
zapalenie płuc
zap opłucnej
początek gromadzenia płynu w opłudnej
zat płucna
18
Q
Duszność: + wykrztuszanie plwociny
A
- rozstrzenie oskrzeli
- przewlekłe zap oskrzeli
- niewydolność LK
- zap płuc
19
Q
Duszność: + krwioplucie
A
- guz płuca
- zatorowość płucna
- przewlekłe zap oskrzeli
- układowe zap naczyń
20
Q
Duszność: + osłabienie siły mm
A
- miastemia
- stwardnienie boczne zanikowe
- zespół Guillaina - Barrego
21
Q
Duszność: +świst wydechowy
A
- astma
- POChP
- rozstrzenie oskrzeli
- niewydolność LK
22
Q
Pałce pałeczkowate: definicja
A
- niebolesna proliferacja tk łącznej na grzbietowej powierzchni dystalnych paliczków palców rąk i stóp prowadząca do uniesienia paznokci przyjmujących kształt szkiełka zegarkowego
23
Q
Pałce pałeczkowate: przyczyny
A
- płucne - przewlekłe choroby w tym raka płuc
- sercowe - wrodzone sinicze wady serca, bak zapalenie wsierdzia
- choroby ukł pokarmowego - nieswoiste zap jeslit, marskość wątroby
- hormonalne - ch. Gravesa i Basedowa, nadczynnosc przytarczyc
- idiopatyczne
24
Q
Gazometria: z której tętnicy
A
promieniowej po wykonaniu testu Allena
25
Gazometria: norma pH
7.35-7.45
26
Gazometria: PaCO2
32-45 mmHg
27
Gazometria: HCO3
21-27 mmol/l
28
Gazometria: BE
-2,3 - (+2,3)
29
Gazometria: PaO2
75-100 mmHg
30
Pulsoksymetria: ograniczenia badania, co zakrzywia obraz
1. Zatrucie CO - Hb tlenkowowęglowa zawyża SpO2
2. Methemoglobinemia - zaniża SpO2 przy rzeczywistej wartości > 85%, a zaniża <85%
3. ciężka anemia - zaniża SpO2
4. upośledzenie obwodowego przepływu krwi
5. zmiany na paznkociach
6. artefakty ruchowe
7. nadmierne naświetlenie otoczenia
31
Spirometria: przygotowanie do badania
- nie palić > 1h przed
- brak używek (alko) przez 8h
- nie spożywać obfitego posiłku przez 2h
- nie wykonywać intensywnego wysiłku fiz przez 1h
32
Spirometria: przeciwwskazania względne (brak bezwględnych)
1. zwiększenie obciążenia serca
2. nieprawidłowe ciśnienie
3. ryzyko transmisji zakażenia
33
Spirometria: objętości mozliwe do zmierzenia
1. TV - obj oddechowa - spokojne oddychanie
2. ERV - zapasowa obj wydechowa - pogłębienie spokojnego wydechu
3. IRV - zapasowa obj wdechowa - pogłębienie spokojnego wdechu
4. VC - pojemność życiowa = TV + ERV + IRV
5. IC - pojemność wdechowa = TV + IRV
34
Spirometria: niemożliwe do zmierzenia
1. RV - obj zalegająca
2. FRC - czynnościowa pojemność zalegająca
3. TLC - całkowita pojemność płuc
35
Spirometria: badanie natężonego wydechu, jakie czynnosci wykonuje pacjent
Max wdech i później dynamiczny forsowany wydech trwający > 6 s
36
Spirometria: badanie natężonego wydechu, mierzone parametry
FEV1 - natężona 1-sek obj wydechowa
FVC - natężona pojemność życiowa (VC)
wskaźnik Tiffeneau =FEV1/VC
37
Bronchoskopia: przygotowanie pacjenta do badania
- APTT, INR, PLT
- RTG klatki
- EKG
- spirometria
- pulsoksymetria lub gazometria
- nie spożywać pokarmów 4h przed i nie pić 2h przed
38
Bronchoskopia: wskazania kliniczne
- krwioplucie
- nawracające zap DDO
- duszność o niejasnej przyczynie
- wykrztuszanie dużej ilości wydzieliny naprzemiennie ropnej i śluzowej
- przewlekły lub napadowy kaszel o niejasnej przyczynie
39
Bronchoskopia: wskazania radiologiczne
1. niedodma
2. cień okrągły lub zmiany miąższowe lub rozsiane w płucach
3. powiększenie ww chłonnych wnęk lub śródpiersia
4. zniekształcenie zarysu lub przebiegu tchawicy i oskrzeli
5. przewlekające się zap opłucnej z utrzymującym się płynem
40
Bronchoskopia: wskazania terapeutyczne
- odsysanie ropnej wydzieliny z oskrzeli w celu poprawy ich drożności
- usunięcie ciała obcego
- udrożnienie zwężonego oskrzela
- płukanie płuc u chorych na proteinozę pęcherzyków płucnych
41
Bronchoskopia: wskazania do bronchoskopii sztywnej
1. usunięcie ciała obcego
2. tamowanie krwawienia
3. udrażnianie tchawicy i dużych oskrzeli
42
Bronchoskopia: przeciwwskazania
- ciężka niewydolność oddechowa (nie dotyczy broncho terapetycznej)
- ciężka HF - NYHAIV
- zawał serca w ciągu ostatnich 2 tyg lub niestabilna dławica piersiowa
- ciężkie zab rytmu, zwłaszcza komorowe
- zmiany zwyrodnieniowe w kręgosłupie szyjnym
- PLT < 20 tys
43
Rozstrzenie oskrzeli: definicja
nieodwracalne poszerzenie światła oskrzeli spowodowane uszkodzeniem ich ściany
44
Rozstrzenie oskrzeli: przyczyny - wrodzone
1. upośledzenie oczyszczania śluzowo- rzęskowego (mukowiscydoza, zespół Younga, pierwotna dyskineza rzęsek, u 50% zespół Kartagenera)
2. pierwotne niedobory odporności
3. niedobór alfa1 - antytrypsyny
4. inne rzadkie wady wrodzone
45
Rozstrzenie oskrzeli: przyczyny nabyte
1. ciężkie zakażenia (bak. lub wirusowe, szczególnie odry)
2. choroby prowadzące do włóknienia płuc (sarkoidoza, pylice płuc, idiopatyczne włólnienie płuc)
3. przewlekłe choroby oskrzeli (POChP)
4. wdychanie toksycznych gazów lub uszkodzenie terminczne
5. zwężenie oskrzela
6. alergiczna aspergiloza oskrzelowo- płucna
7. choroby układowe tkanki łącznej, nieswoiste zap jelit
8. AIDS
9. popromienne uszkodzenie płuca
10. refluks żołądkowo- przełykowy
46
Rozstrzenie oskrzeli: objawy podmiotowe
- kaszel przewlekły z wykrztuszaniem dużej il wydzieliny, zazwyczaj ropnej
- w przypadku dużych rozstrzeni może występować wykrztuszenie "pełnymi ustami"
- cuchnący oddech
47
Rozstrzenie oskrzeli: objawy przedmiotowe
1. rzężenia drobno i grubobańkowe
2. szmer oskrzelowy nad miejscem występowania rozstrzeni
3. wydłużony wydech
4. świsty
5. w zaawansowanej chorobie: sinica, palce pałeczkowate i wyniszczenie
48
Rozstrzenie oskrzeli: bad obrazowe
1. RTG - obraz torów tramwajowych
2. TKWR - pewne rozpoznanie; objaw sygnetu - oskrzele w przekroju poprzecznym jest wyraźnie szersze od towarzyszącej tętnicy
49
Rozstrzenie oskrzeli: leczenie
1. rehabilitacja oddechowa
2. antybiotykoterapia - augmentin
3. inne leki np mukolityki, leki rozkurczające oskrzela
4. szczepienia ochronne
5. leczenie operacyjne - jesli rozstrzenie na ograniczonej przestrzeni
50
Mukowiscydoza: definicja
genetycznie uwarunkowane zab wydzielania przez gruczoły zewnątrzwydzielnicze, głównie w ukł oddechowym i pokarmowym
1. mutacje genu kodujące białko błonowe CFTR
2. upośledzony transport chloru i sodu
3. zmniejszenie zawartości wody w wydzielinie gruczołów zewnątrzwydzielniczych
4. duże stężenie NaCl inaktywuje enzymy uczestniczące w obronie przed zakażeniami
51
Mukowiscydoza: zmiany w ukł oddechowym
1. zwiększone wydzielanie śluzu
2. przewlekłe zak bakteryjne (DNA z martwych neutrofilów zwiększa lepkość wydzieliny)
3. niedodma segmentowa, powstanie rozstrzeni, torbiele
4. przewlekłe zap błony śluzowej nosa i zatok przynosowych z obecnością polipów
52
Mukowiscydoza: inne narządy - trzustka
1. trzustka: zastój soku trzustkowego -> akt enzymów proteolitycznych -> stan zapalny -> poszerzenie przewodów -> włóknienie -> niewydolność zewnątrzwydzielnicz trzustki -> po kilkunastu latach cukrzyca
53
Mukowiscydoza: inne narządy wątroba
- ogniska stłuszczenia i marskości żółciowej
54
Mukowiscydoza: inne narządy - jelita
lepka wydzielina przyczyną bólu brzucha
55
Mukowiscydoza: inne narządy nasieniowody
- zablokowanie światła i zatrzymanie rozwoju -> niepłodność
56
Mukowiscydoza: inne narządy - gruczoły potowe
zaburzenie zwrotnego wchłaniania chloru i wtórnie sodu -> wzrost zawartości NaCl w pocie
57
Mukowiscydoza: objawy podmiotowe
1. kaszel - początkowo sporadyczny, potem codziennie z odkrztuszaniem gęstej, ropnej wydzieliny (po przebudzeniu)
2. krwioplucie
3. duszność
4. ograniczenie drożności i przewlekły ropny nieżyt nosa
5. oddawanie obfitych i cuchnących tłuszczowych stolców
6. wzdęcie i ból brzucha z epizodami zatrzymania pasażu i treści jelitowej
7. utrata masy ciała
58
Mukowiscydoza: objawy przedmiotowe
1. furczenia, świsty i rzężenia
2. sinica i palce pałeczkowate
3. zwykle beczkowata klatka piersiowa
4. często niedobór masy ciała
59
Mukowiscydoza: przebieg naturalny
- pierwsze objawy już w dzieciństwie
| - powolna destrukcja oskrzeli z zajęciem miąższu płuc -> niewydolność oddechowa -> zgon ok 22 rż
60
Mukowiscydoza: rozpoznanie
>= 1 z poniższych
- st jonu chlorkowego w pocie > 60mmol/l w 2 pomiarach w różnych dniach
- mutacja obu alleli genu CFTR
- nieprawidłowy wynik pomiaru przeznabłonkowej różnicy potencjałów w bł śluzowej nosa
61
Mukowiscydoza: RTG i TKWR
1. pogrubienie ściany i rozstrzenie oskrzeli
2. odma
3. pęcherze rozedmowe
4. okrągłe i linijne zacienienia położone obwodowo
5. nawracające zagęszczenia i niedodma segmentowa
6. poszerzenie wnęk
62
Mukowiscydoza: Badania pomocnicze
1. badania czynnościowe płuc
2. bad mikrobiologiczne plwociny
3. bad laboratoryjne:
- zmniejszona akt elastazy 1
- trypsyny i chymotrypsyny w stolcu
- zwiększone wydalanie tłuszczów ze stolcem
- zwiększona akt enzymów wątrobowych - zwłaszcza fosfatazy zasadowej i GGTP
63
Mukowiscydoza: leczenie ogólne
1. rehabilitacja oddechowa
2. dieta - bogatobiałkowa, bogatotłuszczowa, bogatokaloryczna
3. szczepienie ochronne
4. tlenoterapia
64
Mukowiscydoza: leki mukolityczne
- dornaza alfa - 2,5mg w inhalacji
- hipertoniczny 3-7% roztwór NaCl w inhalacji
- mannitol drobnocząteczkowy w inhalacji
65
Mukowiscydoza: leki rozkurczające oskrzela
gł B2 mimetyki, stosuje się je przed:
- inhalacja mukolityku
- fizjoterapia
- wysiłek fizyczny
66
Mukowiscydoza: inne leki stosowane
1. GKSw - tylko u wybranych chorych z nadreaktywnością oskrzeli
2. enzymy trzustkowe - kreon
3. Wit. rozpuszczalne w tłuszczach A,D,K
4. Iwakaftor - lek poprawający czynność białka CFTR
67
Mukowiscydoza: antybiotyki
1. wziewne - w przewlekłym zak P. aeruginosa:
* tobramycyna (300mg 3x/dobę), aztreonam, ew. kolistyna
2. doustne - azytromycyna 150/500 mg 3x/tydz
68
Mukowiscydoza: leczenie zaostrzenia
- intensyfikacja fizjoterapii
| - antybiotyk iv przez > 10 dni (14-21 dni) do czasu otrzymania wyników posiewu
69
Mukowiscydoza: monitorowanie
```
co 3 msc:
- ocena stanu odżywienia
- czynności płuc
- SaO2
- posiew plwociny
co 1 rok:
- kontrola w ośrodku i czynności wątroby
co 2-4 lata:
- RTG klatki
```
70
Mukowiscydoza: powikłania płucne
1. niedodma lub odma opłucnowa
2. krwioplucie
3. alergiczna aspergiloza oskrzelowo- płucna
4. nadciśnienie płucne
71
Mukowiscydoza: powikłania pozapłucne
1. przerost i przeciążenie prawej komory serca = serce płucne
2. cukrzyca
3. kamica lub zap dróg żółciowych
4. stłuszczenie atroby, marskość wątroby
5. OZT
6. Zespół zaburzeń drożności koncowego odc jelita cienkiego
7. refluks żołądkowo- przełykowy
8. osteoartropatia przerostowa, osteopenia lub osteoporoza
9. niepłodność
72
Nieżyt nosa i zatok przynosowych (NNZP): def
Stan zapalny bł śluzowej jamy nosowej i zatok przynosowych
73
Nieżyt nosa i zatok przynosowych (NNZP): patogeneza
- złożone interakcje między kom zapalnymi
- blokada ujść zatok
- zab transportu śluzowo-rzęskowego
- zajęcie struktur kostnych zatok przynosowych
74
Nieżyt nosa i zatok przynosowych (NNZP): podzial ze względu na czas trwania
1. ostry < 12 tyg
- wirusowy < 7 dni
- nieiwrusowy - objawy nasilają się po 5 dniach lub trwają dłużej niż 10 dni
2. przewlekły > 12 tyg z polipami lub bez polipów
75
Nieżyt nosa i zatok przynosowych (NNZP): etiologia
- Rynowirusy (50%)
- wirus grypy
- S. pneumoniae
- H. influenzae
- M. Catarrhalis
- inne bak
- grzyby
76
Nieżyt nosa i zatok przynosowych (NNZP): objawy podmiotowe
- wyciek wodniste, śluzowej, ropnej wydzieliny z nosa
- zatkanie nosa
- spływanie wydzieliny po tylnej ścianie gardła, często wywołujące kaszel
- upośledzenie węchu
- ból głowy lub uczucie rozpierania w okolicy chorej zatoki
77
Nieżyt nosa i zatok przynosowych (NNZP): objawy przedmiotowe
1. gorączka/ stan podgorączkowy
2. zaczerwienienie i obrzęk bł śluzowej, wydzielina z nosa i na tylnej ścianie gardła
3. obrzęk powiek
4. tkliwość uciskowa okolicy chorej zatoki
78
Nieżyt nosa i zatok przynosowych (NNZP): leczenie
- objawy < 5 dni - lecz objawowo
- objawy > 10 dni lub po 5 dniach nasilenie -> GKS donosowo -> brak poprawy po 14 dniach -> skierowanie do specjalisty
- jeśli zap ciężkie -> antybiotyk + GKS donosowo
79
Nieżyt nosa i zatok przynosowych (NNZP): skierowanie do szpitala w przypadku jakich objawów
- obrzęk pwoiek
- przemieszczenie gałki ocznej
- podwójne widzenie
- zab ruchomość gałki ocznej
- pogorszenie ostrości widzenia
- bardzo silny jedno- lub obustronny ból głowy w ok czołowej
- objawy ZOMR
- zab świadomości
80
Nieżyt nosa i zatok przynosowych (NNZP): leczenie objawowe
1. płukanie nosa hipertonicznym NaCl
2. NLPZ
3. leki obkurczające naczynia błony śluzowej
4. leki przeciwhistaminowe - jesli alergicy
81
Nieżyt nosa i zatok przynosowych (NNZP): antybiotyk
Amoksycylina 1,5-2g co 12h
82
Ostre zapalenie gardła i migdałków: def
zapalenie bł śluz gardła, nierzadko też migdałków podniebiennych wywołane zakażeniem lub podrażnieniem
83
Ostre zapalenie gardła i migdałków: czynniki etiologiczne dorośli i dzieci
u dorosłych;
- wirusy 90-95%
u dzieci
- wirusy oraz S. pyogenes PBHA - angina paciorkowcowa
84
Ostre zapalenie gardła i migdałków: czynniki ryzyka
1. upośledznie odporności
2. PBHA - kontakt z chorym lub bezobjawowym nosicielem: wiek 5-15 lat
3. EBV - dzieci i młodzież
4. Fusobacterium necrophorum - dorośli jeśli brak higieny jamy ustnej
5. N. gonorrhoeae - seks oralny
85
Ostre zapalenie gardła i migdałków: objawy zap paciorkowcowego
1. nagły początek
2. silny ból gardła i ból podczas połykania
3. ból głowy, czasem ból brzucha, nudności i wymioty
4. gorączka (>38st)
5. zap gardła i migdałków podniebiennych
6. wyraźnie odgraniczone skupiska wysięku na migdałkach
7. krwistoczerwony i obrzęknięty języczek podniebienny
8. język początkowo obłożony, później malinowy
9. wybroczyny na bł śluzowej podniebienia
10. tkliwe, powiększone ww chłonne szyjne przednie
86
Ostre zapalenie gardła i migdałków: objawy zap wirusowego
- zapalenie i ból gardła
- ból głowy, mm i stawów
- niewielka gorączka lub w normie
- nieżyt nosa, kaszel, chrypka
87
Ostre zapalenie gardła i migdałków: w zależności od etiologii, specyficzne objawy
1. adenow. - zap spojówek
2. enterowirusy, HSV-1 - wyraźne owrzodzenia bł śluzowej jamy ustnej lub biegunka
3. mono zakaźna - uogólnione powiększenie ww ch. i śledziony
4. HSV-1 - bolesne powiększenie ww ch. przedniego trójkąta szyi
88
Ostre zapalenie gardła i migdałków: przebieg naturalny
- zap wirusowe ustępują zwykle w ciągu 3-7 dni
| - zap paciorkowcowe ustępują w ciagu 3-4 dni (nawet bez antybiotyku)
89
Ostre zapalenie gardła i migdałków: rozpoznanie
- szybkie testy na obecność antygenu PBHA: ujemny wynik wyklucza zak u dorosłych
- posiew wymazu z gardła i migdałków
90
Ostre zapalenie gardła i migdałków: skala Centora
```
temp > 38 +1
brak kaslzu +1
powiększone ww chłonne szyjne przednie +1
wysięk na migdałkach i ich obrzęk +1
wiek:
3-14 lat + 1
15-44 lata 0
>45 lat -1
```
w wypadku 2-3 pkt -> szybki test PBHA
>=4 pkt -> antybiotyk
91
Ostre zapalenie gardła i migdałków: leczenie
1. penicylina fenoksymetylowa 1mln IU co 12h przez 10 dni
* ew. penicylina benzatynowa 1,2 mln j. im jednorazowo
2. cefalosporyny I generacji (cefadroksyl, cefaleksyna)
3. Makrolidy - u chorych nadwrażliwych na penicyliny ale szybko narasta oporność
4. Klindamycyna - jeśli leczenie nieskuteczne
92
Ostre zapalenie gardła i migdałków: jakich antybiotyków nie stosujemy
KAT
Kotrimoksazol
Aminoglikozydy
Tetracykliny
93
Ostre zapalenie gardła i migdałków: powikłania w zap paciorkowcowym
1. powikłania ropne - ropień okołogardłowy, ropne zap ww chłonnych szyjnych, ropne zap ucha środkowego i/ lub wyrostka sutkowatego, ropne zap zatok przynosowych
- bakteriemia, zap płuc, ZOMR
2. późne powikłania immunologiczne:
- gorączka reumatyczna
- oste kłębuszkowe zap nerek
94
Błonica: definicja
ostra bak choroba zakaźna wywołana przez maczugowca błonicy - Corynebacterium diphtheriaw - dotyczące zwykle GGO lub skóry powodująca czaszem uszkodzenie serca, ukł nerwowego lub nerek
95
Błonica: objawy
charakterystyczne szarobrązowe błony ściśle przylegające do błony śluzowej GDO, przy próbie ich usunięcia pojawia się krwawienie
ogólne: gorączka, narastające osłabienie, ból mięśni, apatia
96
Błonica: postać gardłowa !
- cuchnący oddech
- ból gardła
- trudności w połykaniu
- ślinotok
- bolesne powiększenie ww chłonnych w ciężkich przypadkach masywny obrzęk tkanek miękkich szyi - szyja bawola = Nerona
- ryzyko aspiracji oderwanych fragm błon rzekomych i uduszenia
97
Błonica: inne postaci
1. błonica nosa:
- surowiczo-krwista, ropna lub krwisto-ropna wydzielina z nosa
- błony rzekome o niewielkim zasięgu
2. błonica krtani i tchawicy - zwężenie dróg oddechowych przez błony rzekome i obrzęl
- chrypka, bezgłos, świst wdechowy, głośny "szczekający" kaszel, duszność
3. błonica skóry:
- owrzodzenie przyranne pokryte szarym nalotem
98
Błonica: rozpoznanie
- obraz kliniczny (postać skórna wymaga potwierdzenia bakteriologicznego)
- preparat bezpośredni z błon szekomych
- w zależności od postaci: PMR, EKG, oznaczenie troponin
99
Błonica: leczenie przyczynowe
1. antytoksyna końska - jak najszybciej na podstawie obrazu klinicznego
2. antybiotykoterapia - penicylina prokainowa lub erytromycyna
3. szczepienie w okresie rekonwalescencji
100
Błonica: leczenie objawowe
1. mechaniczne usunięcie błon rzekomych
2. wczesna intubacja
3. elektrostymulacja serca
4. jak zap wsierdzia - wymiana zajętej zastawki
5. w razie porażenia mm gardła - żywienie przez zgłębnik, pozycja z uniesioną górną połową ciała
101
Błonica: powikłania - zmiany w sercu
- zapalenie mm sercowego
- zab przewodzenia rytmu
- ostra niewydolność serca
po przechorowaniu może pozostać trwałe uszkodzenie mm sercowego
102
Błonica: powikłania - zmiany w ukł nerwowym
1. porażenie podniebienia miękkiego i mm gardła
2. porażenie innych nerwów czaszkowych, szczególnie okoruchowego i nerwów rzęskowych
3. niedowłady i porażenia w zakresie nerwów oddechowych
4. porażenie mm oddechowych
5. neuropatia czuciowa typu "rękawiczek i skarpetek"
103
Błonica: powikłania - inne
1. martwica cewek nerkowych
2. niedrożność dróg oddechowych
3. bak zap płuc
4. choroba posurowicza
104
Błonica: profilaktyka
1. szczepienie
2. poekspozycyjna - dawka przypominająca szczepionki, jeśli od ostatniego szczepienia minęło > 5 lat + profilaktyka antybiotykowa
3. obowiązkowe zgłaszanie zachorowań i izolacja chorych ( do uzyskania ujemnych posiewów)
105
Zapalenie krtani: definicja
1. zapalenie fałdów głosowych i otaczających tkanek
106
Zapalenie krtani: podział ze względu na czas trwania
1. ostre < 3 tyg:
- zakażenie - zwłaszcza wirusowe
- nadużycie głosu, czynniki drażniące
2. przewlekłe > 3 tyg
- następstwo zap ostrego
- refluks żołądkowo- przełykowy
- rzadko ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń
107
Zapalenie krtani: objawy
- dyskomfort przy mówieniu lub połykaniu
- kaszel
- chrypka (> 3 tyg wskazana do konsultacji laryngolog)
- gorączka ( w przypadku zakażenia)
- niekiedy stridor
108
Zapalenie krtani: leczenie
- oszczędzanie głosu
- nawilżanie powietrza
- zaprzestanie palenia tytoniu + wyeliminowanie czynników drażniących
- NLPZ po + w razie obrzęku faldów głosowych GKS
109
Rak krtani: epidemiologia
- najczęstszy neo GIS
- 95% płaskonabłonkowy
M > 50 rż palący tytoń
- zmiany przedrakowe:
* leukoplakia (dysplazja nabłonka)
*pachydermia (zgrubienie nabłonka)
*brodawczaki
110
Rak krtani: objawy
- przewlekła chrypka
- ból gardła przy połykaniu promieniujący do ucha
- niekiedy guz szyi i powiększone ww chłonne szyi
111
Rak krtani: rozpoznanie
1. badanie palpacyjne krtani
2. laryngoskopia
3. bad histologiczne - ostateczne rozpoznanie
4. USG, RTG, TK, MRI, PET
112
Rak krtani: leczenie
1. napromienianie - przypadki wcześnie wykryte
2. częściowe albo całkowite wycięcie krtani - przypadki zaawansowane
3. radioterapia i chemioterapia paliatywna
113
Ostre zapalenie oskrzeli: definicja
- ostre zak układu oddechowego z kaszlem trwającym < 3 tyg
| - rozpoznawane po wykluczeniu zap płuc
114
Ostre zapalenie oskrzeli: etiologia
1. wirusy oddechowe (90%):
grypa A i B, paragrypa, RSV, koronawirusy, adenowirusy i rynowirusy
2. Bakterie (10%)
Bordetella pertussis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae
115
Ostre zapalenie oskrzeli: objawy
- kaszel, wykrztuszanie śluzowej lub ropnej wydzieliny
- gorączka, ból mięśni
- możliwe świsty i furczenia nad polami płucnymi, czasami świszczący oddech
- przejściowa nieswoista nadreaktywnośc oskrzeli, która przemija w ciągu kilku tyg
116
Ostre zapalenie oskrzeli: rozpoznanie
wykluczenie zap płuc ! przeciw któremu przemawia:
- HR < 100/min
- RR < 24/min
- temp ciała < 38 st
- nieobecność zmian wskazujących na naciek zapalny w bad przedmiotowym
gdy >=1 warunki specłnione to RTG klatki
117
Ostre zapalenie oskrzeli: leczenie
- przeciwgorączkowe + przeciwkaszlowe (u dzieci: lewodropropizyna)
118
Krztusiec: definicja
bakteryjna choroba zakaźna przebiegająca pod postacią zap oskrzeli , o przewlekającym się charakterze, z ciężkimi napadami kaszlu
119
Krztusiec: patogeneza
- Bordetella pertusis -> toksyna krztuścowa
- powoduje martwicę nabłonka dróg oddechowych (zwłaszcza w tchawicy) czego skutkiem jest zab wydzielania śluzu (gęsty i lepki) i silne pobudzenie odruchu kaszlowego
120
Krztusiec: obraz kliniczny
1. okres nieżytowy (1-2 tyg)
- objawy grypopodobne
- pod koniec kaszel suchym stopniowo staje się napadowy
2. okres napadowego kaszlu (4-6tyg):
- napady duszącego NIEPRODUKTYWNEGO kaszlu, zakończonego głębokim wdechem z głośnym świstem krtaniowym przypominającym "pianie", występujący seriami
3. okres zdrowienia (3-4 msc) - kaszel stopniowo ustępuje
121
Krztusiec: rozpoznanie
1. podejrzenie choroby na podst obrazu klinicznego
2. pewne rozpoznanie na podstawie badań serologicznych lub mikrobiologicznych
jeśli chory ma typowe objawy i miał kontakt z chorym na krztusiec potwierdzony badaniami, Nie wymaga dodatkowych badań !
- w morfologii: leukocytoza z przewagą limfocytów
122
Krztusiec: antybiotykoterapia
Makrolidy:
- azytromycyna
- klarytromycyna
- erytromycyna
* jak nietolerancja to kotrimoksazol
123
Krztusiec: profilaktyka
1. szczepienie ochronne
2. poekspozycyjna osób z kontaktu - profilaktyka antybiotykowa
3. obowiązkowe zgłaszanie zachorowań i izolacja chorych
124
Zapalenie płuc: drobnoustroje nietypowe
- Mycoplasma pneumoniae
- Chlamydophila pneumoniae
- Chlamydia psittaci
- Coxiella burnetii
- Legionella pneumophila
125
Pozaszpitalne zapalenie płuc: definicja
objawy ostrego zak DDO oraz zacienienie w RTG klatki
| *def ta nie dotyczy pacjentów onkologicznych, z AIDS, hospitalizowanych w ciągu ostatnich 14 dni
126
Pozaszpitalne zapalenie płuc: etiologia
- S. pneumoniae
- H. infuenzae
- Mycopasma pneumoniae
u 25% koinfekcja
127
Pozaszpitalne zapalenie płuc: S. pneumoniae
- dwoinkowe zap płuc
- może powodować: ZOMR, zap ucha środkowego i wyrostka sutkowatego , zap zatok, opłucnej, otrzewnej, rogówki, stawów, bakteriemii i sepsy
128
Pozaszpitalne zapalenie płuc: objawy podmiotowe
1. nagły początek
2. gorączka, dreszcze, poty
3. ból w klatce o charakterze opłucnowym
4. kaszel, niekiedy wykrztuszaie ropnej plwociny
5. duszność
129
Pozaszpitalne zapalenie płuc: objawy przedmiotowe
1. Tachypnoe
2. Tachykardia
3. nad naciekiem zapalnym: stłumienie odgłosu opukowego, rzężenia drobnobańkowe, wzmożone drżenie głosowe, ew szmer oskrzelowy
4. jeśli płyn w opłucnej to stłumienie odgłosu opukowego, zniesienie drżenia głosowego, osłabienie szmerów oddechowych
130
Pozaszpitalne zapalenie płuc: kryteria rozpoznania
1. ostre zak dolnych dróg oddechowych - kaszel i >=1 objaw (duszność, ból opłucnowy, krwioplucie)
2. zlokalizowane objawy w badaniu przedmiotowym kl piersiowej
3. >=1 z objawów ogólnoustrojowych: poty, dreszcze, ból mięśni, temp ciała > 38 st
4. nie ma innej przyczyny
131
Pozaszpitalne zapalenie płuc: CRB-65
1. splątanie
2. oddechy > 30/min
3. SBP < 90 mmHg, Rozkurczowe < 60 mmHg
4. wiek > 65 lat
3 lub 4 czynniki -> do szpiatal
1-2 czynniki - rozważ czy szpital
132
Pozaszpitalne zapalenie płuc: skala CURB 65
2. Urea - st. mocznika > 7mmol/l
| 3 czynniki - PZP ciężkie - szpiatl i ICU
133
Pozaszpitalne zapalenie płuc: RTG w zależności od etiologii
1. pneumokoki - lity naciek zajmujący segment lub płat, widoczny bronchogram powietrzny
2. Gronkowce - zmiany wieloogniskowe z tendencją do rozpadu z tworzeniem licznych ropni i cienkościennych torbieli
3. K. pneumoniae - zmiany w płatach górnych, zwłaszcza w prawym płacie, często cechy rozpadu
134
Pozaszpitalne zapalenie płuc: zalecenia ogólne
1. niepalenie
2. odpoczynek
3. dużo płynów
4. Paracetamol
5. Tlenoterapia pod kontrolą sat
135
Pozaszpitalne zapalenie płuc: antybiotykoterapia
- empirycznie - amoksycylina
- S.pneumoniae - amoksycylina + penicylina benzylowa
- M. pneumoniae i Ch. pneumoniae - klarytromycyna, erytromycyna, azytromycyna
- L. pneumophila - lewofloksacyna
- S. aurerus MSSA - kloksacylina
- S. aurerus MRSA - wankomycyna, linezolid
- H. influenzae - amoksycylina, ampisyclina, Augmentin
- K. pneumoniae - cefuroksym, cefotaksym,
136
Pozaszpitalne zapalenie płuc: czas leczenia
1. nieciężki i niepowikłany przebieg 5 dni lub 3 dni dłużej niż obecna jest gorączka
2. ciężkie o nieustalonej etiologii 7-10 dni
3. PZP wywołane przez L. pneumophila, gronkowca, P. aeruginosa, A. baumannii lub Gram - ujemne pałeczki jelitowe 14-21 dni
137
Pozaszpitalne zapalenie płuc: kiedy NIE wypisujemy ze szpitala ?
jeśli min 2 z poniższych:
- T > 37,5
- RR >= 24/min
- HR > 100/min lub ctk skurczowe <=90 mmHg
- SpO2 < 90%
- zab świadomości
- niezdolność do samodzielnego jedzenia
138
Pozaszpitalne zapalenie płuc: monitorowanie
1. wizyta kontrolna po 6 tyg
2. rtg klatki jeśli objawy sie utrzymują
3. zmiany radiolog mogą utrzymywać się dłużej niż objawy kliniczne (4-8tyg)
4. jeśli zmiany radiolog dłużej -> bronchoskopia
139
Pozaszpitalne zapalenie płuc: powikłania
1. wysięk w opłucnej
2. ropniak opłucnej
3. ropień płuca
140
Atypowe zapalenie płuc: przebieg choroby
1. mniej gwałtowny początek
| 2. duchy, długo utrzymujący się kaszel, stan podgorączkowy, nieżyt nosa, bóle mięśni i stawów, wymioty, biegunka
141
Atypowe zapalenie płuc: leczenie
Mycoplasma i chlamydophila:
1. makrolid
2. tetracykliny
3. fluorochinolon
Legionella
1. fluorochinolon
2. makrolid lub doksycyklina
142
Szpitalne zap płuc: def
po 48h od przyjęcia do szpitala u chorego niezaintubowanego w chwili przyjęcia
VAP - zap związane z mechaniczną wentylacją płuc - po 48h od rozpoczęcia wentylacji mech
143
Szpitalne zap płuc: zap płuc związane z kontaktem z ochroną zdrowia HCAP
1. pacjenci z ZP hospitalizowani na oddziale pomocy doraźnej przez >= 2 dni w ciągu 90 dni poprzedzających zakażenie
2. chorzy w domu opieku luz w zakładzie opieki paliatywnej
3. w ciągu 30 dni otrzymali antybiotyki iv, chemioterapie lub u których leczono ranę
4. chorzy, którzy z innych powodów zgłosili się do szpitala lub stazji hemodializ
144
Szpitalne zap płuc: czynniki etiologiczne
- pierwsze dni tak jak w PZP oraz pałeczki Gram (-)
- od 5 dnia - szczepy wielolekooporne:
* tlenowe pałeczki Gram (-): P. aeruginosa, E. coli, K. pneumoniae, Acinetobacter oraz L. pneumophilla
* Gram (+): S. aaureus
145
Szpitalne zap płuc: objawy
jak PZP
| - śmiertelnośc 20%, na OIT 30-40%
146
Szpitalne zap płuc: badania pomocnicze
- pobierz materiał z DDO
| - u chorych z podejrzeniem VAP pobierz krew na posiew
147
Szpitalne zap płuc: antybiotykoterapia
- okres leczenia skojarzonego - jak najkrótszy do 7 dni
- antybiotykoterapię ocenić po 48-72h, za skutecznością przemawia:
* ustąpienie gorączki
* zmniejszenie leukocytozy
* poprawa utlenowania krwi
* poprawa ogólnego stanu chorego
148
Szpitalne zap płuc: czynniki niepomyślne rokowniczo
- niewydolność oddechowa
- przedłużona wentylacja
- wiek > 60 rż
- zapalenie objemujące oba płuca
- nawrót zapalenia
- przewlekła choroba płuc
- nadkażenie bak wielolekoopornymi
149
choroby śródmiąższowe płuc: definicja
- zmiany rozsiane o brazie rtg
- zaburzenia wentylacji typu restrykcyjnego ze zmniejszeniem transferu płucnego dla tl. węgla (TLCO) i upośledzeniem wymiany gazowej
150
Idiopatyczne włóknienie płuc (IPF): definicja
- postać śródmiąszowego zap płuc
- ograniczony tylko do płuc
- gł u osób starszych
- nieznana przyczyna
151
Idiopatyczne włóknienie płuc (IPF): genetyka
- 20% rodzinnie
- mutacje w genach kodujących białka surfaktantu i telomerazy
- żeby wykryć postać rodzinną to >= 2 przypadki choroby w rodzinie
152
Idiopatyczne włóknienie płuc (IPF): objawy
- objawy nasilają się przez wiele miesięcy
- duszność i suchy kaszel
- czasem utrata mc. i osłabienie
- przyśpieszony i płytki oddech
- trzeszczenia u podstawy płuc
- późne objawy to palce pałeczkowate i objawy serca płucnego
153
Idiopatyczne włóknienie płuc (IPF): rozpoznanie
- wykluczenie innych przyczyn w tym narażenia zawodowego, chorób tk łącznej i obocznego działania leków
- stwierdzenie typowego obrazu w TKWR albo zgodnego obrazu TKWR I obrazu histpat u chorych z biopsją płuca
154
Idiopatyczne włóknienie płuc (IPF): obraz w TKWR
1. zacienienia siateczkowate dominujące przy podstawie płuc obwodowo i podopłucnowo
2. zab architektoniki płuc
3. skupiska torbielowatych przestrzeni powietrznych dające obraz plastra miodu
155
Idiopatyczne włóknienie płuc (IPF): leczenie
1. chorzy z FVC 50-80% można rozważyć:
- pirfenidon
- nintedanib
2. leczenie objawowe: tlenoterapia + ew. rehabilitacja
3. w zaostrzeniu rozważ GKS oraz antybiotyk
156
Idiopatyczne włóknienie płuc (IPF): rokowanie
mediana przeżycia od rozpoznania to 3- 5 lat
10-15% chorych rozwija raka płuca
można rozważyć przesczep płuca
157
Niespecyficzne śródmiąższowe zap płuc (NSIP): obraz w TKWR i leczenie
1. w TKWR: zacienienia typu mlecznego szkła i zmiany siateczkowate dominujące w dolnych obwodowych partiach płuc
2. leczenie: GKS + ew leki immunosupresyjne
158
Kryptogenne organizujące się zap płuc (COP):
1. 40% przypomina ostre zap wirusowe
| 2. objawy i zmiany w rtg cofają się bardzo szybko po zastosowaniu GKS
159
Ostre śródmiąższowe zap płuc (AIP):
1. początek nagły, objawy grypopodobne
2. w większości szybko dochodzi do niewydolności oddechowej
3. leczenie głównie objawowe, próby zastosowania dużych dawek GKS oraz leków immunosup
160
Śródmiąższowe zap płuc i włóknienie płuc: jaki chemioterapeutyk
bleomycyna
161
Sarkoidoza: def
- uogólniona ch ziarniakowa o nieznanej etiologii
- najczęściej powiększone węzły wnęk
- najczęściej chorują kobiety i afroamerykanie
- 20 - 40 rż
162
Sarkoidoza: patogeneza
tam gdzie aktywny proces chorobowy - gromadzą się limf Th1 i makrofagi - tworzące nieserowaciejące ziarniniaki
163
Sarkoidoza: objawy
1. Płuca - duszność, kaszel, ból
2. Wątroba i śledziona - hepato i splenomegalia
3. Wzrok - zap bł naczyniowej, spojówki i gruczołów łzowych
4. skóra - rumień guzowaty, toczeń odmrozinowy, wykwity skórne
5. ww chłonne: powiększone, ruchome i niebolesne
6. serce: objawy zab rytmu lub przewodzenia, niewydolność, omdlenia, nagły zgon
7. ukł kostno-stawowy: ból stawów i mięśni
8. ukł nerwowy - często zajęcie nn czaszkowych, rzadziej objawy guza wewnątrzczaszkowego, depresja, zab pamięci
9. ślinianki - jedno lub obustronne powiększenie ślinianki przyusznej z bolesnością i obrzękiem gruzołu
164
Sarkoidoza: zespół Heerfordta
1. powiększenie ślinianek przyusznych
2. gorączka
3. porażenie nn twarzowego
4. zapalenie przedniego odc bł naczyniowej gałki ocznej
165
Sarkoidoza: zespół Lofgrena
sarkoidoza o ostrym początku:
- gorączka
- ból stawów
- rumień guzowaty
- obustronne powiększenie ww chlonych wnęk
166
Sarkoidoza: przebieg naturalny
- 85% samoistna remisja w ciągu 2 lat od rozpoznania
- u pozostałych przebieg przewlekły i postępujący
- ostry początek oraz obustronne powiększenie ww chłonnych wnęk płuc na ogół rokują dobrze
- przyczyny zgonu: niewydolność oddechowa, zajęcie OUN lub serca
167
Sarkoidoza: rozpoznanie
1. hipekalcemia i hiperkalciuria
2. zwiększona kat konwertazy angiotensyny w surowicy
3. hipergammaglobulinemia
4. niedokrwistość
5. leukopenia
168
Sarkoidoza: stadia choroby
0- obraz prawidłowy
I - powiększenie ww chłonnych wnęk i śródpiersia
II - I + zmiany w miąższu płuc
III - zmiany w miąższu bez zajęcia ww chłonych
IV - włóknienie płuc - obraz plastra miodu
169
Sarkoidoza: TKWR
1. rozsiane zmiany drobnoguzkowe położone okołooskrzeowo, okołonaczyniowo i podopłucnowo wzdłuż szczelin międzypłatowych
2. zgrubienie przegród międzyzrazikowych
3. zmiany siateczkowate
4. powiększenie ww chlonych wnęk i śródpiersia
170
Sarkoidoza: badania czynnościowe
TLCO - zmniejszenie
| restrykcja TLC < 5 centyla, rzadziej obturacja
171
Sarkoidoza: badania
1. bronchoskopia - biopsja ww chłonnych, BAL
2. bad okulistyczne
3. bad. PMR
4. odczyn tuberkulinowy
172
Sarkoidoza: kryteria rozpoznania:
typowy obraz kliniczny oraz radiologiczny = zajęcia >= 2 narządów + wyniki biopsji
173
Sarkoidoza: leczenie wskazania
1. stadium II i III z progresją zmian w miąższu płuc z narastającymi zab czynności płuc
2. zajęcie serca, OUN, narządu wzroku
3. hiperkalcemia
174
Sarkoidoza: leczenie
GKS ogólnoustrojowo:
- prednizon >= 12 msc
- jesli nie uda się po czasie zmniejszyć dawki do 10mg/d to dodaj drugi lek:
a. metotreksat
b. azatiopryna
c. leflunomid
d. mykofenolan mofetylu
- jęsli dalsza progresja i zajęcie ważnych narządów - przeciwciała anty-TNFalfa (infliksymab, adalimumab)
175
Sarkoidoza: monitorowanie choroby
RTG, spirometria i TLCO:
2 lata co 3-6 msc
później co rok
przez >= 3 lata od zaprzestania leczenia
176
Sarkoidoza: powikłania
- niewydolność oddechowa
- nadciśnienie płucne
- niewydolność serca
- grzybniak (aspergilloza) płuc
- wapnica nerek, kamica, niewydolność nerek, moczówka prosta
- niedoczynność tarczycy oraz nadnerczy
177
Alergiczne zap pęcherzyków płucnych (AZPP): DEF
wziewna ekspozycja na różne cząsteczki organiczne lub drobnocząsteczkowe zw. chem, wywołujące u osoby predysponowanej rozlaną reakcję immunopatologiczną prowadzącą do uszkodzenia płuc
178
Alergiczne zap pęcherzyków płucnych (AZPP): obraz kliniczny - postać ostra
=odwracalna
2-9h po ekspozycji
- kaszel, duszność
- gorączka, dreszcze, ból stawów i złe samopoczucie
- przyśpieszenie oddechu i czynności serca
- rzężenia u podstawy obu płuc
*bez lezenia ustępuje do kilku tyg
179
Alergiczne zap pęcherzyków płucnych (AZPP): obraz kliniczny postać przewlekła
= nieodwracalna
- rozwija się w ciagu kilku msc/ lat -> włóknienie płuc
- skryty początek: narastająca duszność wysiłkowa i suchy kaszel
- może przypominac zap oskrzeli
- przyśpieszenie oddechu, trzeszczenia u podstawy obu płuc
180
Alergiczne zap pęcherzyków płucnych (AZPP): rozpoznanie
- dokładny wywiad !!
- ekspozycja na określony czynnik
- ostre objawy i ich nawracania po kontakcie z czynnikiem
- utrata masy ciała
- trzeszczenia w bad osłuchowym płuc
- pc precypitujących w surowicy
181
Alergiczne zap pęcherzyków płucnych (AZPP): RTG/TKWR
1. postać ostra - prawidłowe lub mleczne szkło lub zagęszczenie w środkowych i górnych polach płucnych
2. postać przewlekła - rozsiane zacienienia siateczkowate i linijne - płaty środkowe i górne obraz plastra miodu
182
Alergiczne zap pęcherzyków płucnych (AZPP): rozpoznanie
- zmniejszenie TLCO
- cechy restrykcji
- test 6-min marszu - skrócenie dystansu i hipoksemia
183
Alergiczne zap pęcherzyków płucnych (AZPP): bad inwazyjne
1. BAL - bogatokom, zwiększony odsetek limf z przewagą CD8+
| 2. biopsja
184
Alergiczne zap pęcherzyków płucnych (AZPP): leczenie postać ostra
- eliminacja narażenia na antygen -> bez leczenia
| - objawy ciężkie - prednizon po
185
Alergiczne zap pęcherzyków płucnych (AZPP): lezenie postać przewlekła
- prednizon 0,5mg/kg/d przez miesiąc - potem zmniejszać dawkę w ciągu 2 msc do dawki podtrzymującej
- ocena efektów po 6 msc
- ciężka niewydolność - przeszczep płuca
186
Gruźlica: def
choroba zak wywołana przez prątki kwasooporne z gr Mycobacterium tuberculosis complex:
M. tuberculosis
M. bovis
M. africanum
187
Gruźlica: patogeneza
Inhalacja prątków -> fagocytoza przez makrofagi -> namnażanie się we wnętrzu makrofaga -> rozpad makrofaga i zak kolejnych kom -> tworzenie ziarniny gruźliczej otaczającej rozpadłe komórki (martwica serowata)
188
Gruźlica: obajwy ogólnoustrojowe
1. podwyższona temp
2. utrata łaknienia, ubytek mc
3. nocne poty
4. złe samopoczucie
189
Gruźlica: objawy podmiotowe
- przewlekły, suchy kaszel
- niekeidy krwioplucie
- duszność
190
Gruźlica: bad lab
- leukopenia/leukocytoza
- niedokrwistość
- przyspieszony OB
- czasem hiponatremia i Hiperkalcemia
191
Gruźlica: RTG
1. w gruźlicy pierwotnej:
- zagęszczenia w środkowych i dolnych polach płucnych
- powiększenie ww chłonych wnęk i przytchawiczych
2. w gruxlicu popierwotnej:
- zagęszczenie gł w segmentach szczytowych i tylnych górnych płatów płuc oraz w segmentach górnych płatów dolnych
- niekiedy zmiana może przybierać postac cienia okrągłego
192
Gruźlica: badania pomocnicze
1. testy bakteriologiczne
2. odczun tuberkulinowy - świdczy o kontakcie z prątkami
3. testy oparte na wydzielaniu interferonu y przez limf T (IGRA)
193
Gruźlica: prówkowata
- następstwo rozsiewu prątków przez krew
- przebieg ciężki, z wysoką gorączką i silną dusznością
- w RTG zmiany drobnoguzkowe, przypominające ziarna prosa
- często powiększona watroba i śledziona oraz zmiany w szpiku, na dnie oka i w oun
194
Gruźlica: serowate zapalenie płuc
- dominują objawy toksemii z wysoką gorączką o torze hektycznym i silną dusznoscią
- często krwioplucie
- w rozmazach plwociny bardzo liczne prątki
195
Gruźlica: opłucnej
- po płucnej najczęstsza postać
- gorączka + suchy kaszel + dusznośc
- ból w klatce o charakterze płucnowym
- płyn w jamie opłucnej
196
Gruźlica: ww chłonnych
przede wszystkim u dzieci i młodych dorosłcyh
- ww poszątkowo są powiększone, twarde, niebolesne, skóra nad nimi niezmieniona, z czasem ulegaja rozmiękaniu i tworzą się przetoki
- u ok 50% zmiany tez płucne
197
Gruźlica: inne postacie
- ukł moczowo-płciowego
- gruźlica kości i stawów
- Gruźlica OUN
- ukł. pokarmowego
- skóry
198
Gruźlica: rozpoznanie bakteriologiczne
1. z gruźlicą pluc - 3krotne badanie plwociny
- jedna z próbek badaniu szybkim testem molekularnym test PCR Xpert MTB/RIF
- jeśli nie można uzyskać indukowanej plwociny -> bronchoskopia
199
Gruźlica: kryteria rozpoznania bez potwierdzenia bak
1. ujemne wyniki wszystkich badań bakteriologicznych
2. zmiany radiolog wskazujące na gruźlixę
3. brak poprawy po antybiotykach na szerokie spektrum
200
Gruźlica: leczenie - zasady ogólne
1. 3 leki, w fazie kontynuacji 2 leki
2. do nieskutecznego schemtu nie dodajemy pojedynczych leków
3. przypadek musi byc złoszony do sanepidu
4. przed leczeniem zbadać: ALT, AST, bilirubine, mocznik, kreatynine, kwas moczowy, PLT, jeśli leczenie etambutolem - kosultacja okulistyczna
201
Gruźlica: leki przeciwprątkowe SIERP/RIPES
1. streptomycyna - antybiotyk aminoglikozydowy im
2. Izoniazyd - działa w PMR, płynie opłucnowym, masach serowatcyh
3. etambutol - zapobiega powstawaniu lekooporności
4. Ryfampicyna - silny induktor cyt P450
5. Pyrazynamid - utrudnia kontrolę glikemii u cukrzykó, dobrze przenika do tkanek i PMR
202
Gruźlica: leki II wyboru
- Etionamid
- kapreomycyna
- Cykloseryna
- kwas paraaminosalicylowy
- Kanamycyna
- Amikacyna
- Fluorochinolony
- Klarytromycyna
203
Gruźlica: leczenie, faza wstępna
```
ryfampicyna
izoniazyd
pyrazynamid
etambutol
2 miesiące
RIPE
```
204
Gruźlica: leczenie faza kontynuacji
rifampicyna
izoniazyd
4 msc
205
Gruźlica: leczenie, zapalenie opon
streptomycyna zamiast etambutolu RIPS
206
Gruźlica: kobiety w ciąży
nie wolno streptomycyny
| bezpieczne: ryfampicyna, izoniazyd (pirydoksyna - wit B6 - do przyjmowania), pyrazynamid, etambutol
207
Gruźlica: leczenie, GKS
1. bezwględnie wskazane tylko w niedoczynności nadnerczy w przebiegu gruźlicy nadnerczy
208
Gruźlica: monitorowanie wyników leczenia
1. bad mikrobiologiczne plwociny na końcu fazy intensywnej - jeśli dodatni to powtórzyć na końcu 3. msc leczenia
2. jeśli nadal dodatni - hodowla i testy lekowrażliwości
3. w fazie kontynuacji rozmaz na początku 5 i 6 msc
jeśli wynik dodatni - niepowodzenie leczenia
209
Gruźlica: lekooporna
1. oporność jednolekowa
2. oporność wielolekowa - co najmniej na INH i RMP
3. PreXDRE - PRĄTki oporne na INH, RMP i fluorochinolony
4. XDR = szeroka oporność pratków, oporne na >=1 lek podawany pozajelitowo: aminoglikozyd lub kapreomycyna
210
Gruźlica: profilaktyka, u kogo
wykrywanie i leczenie utajonego zakażenia w grupach ryzyka u:
- HIV
- osoby z kontaktu z gruźlixą
- chorzy dializowani, z planowanym leczeniem anty-TNF, przed transplantacją, z pylica krzemową
- rozważyć u więźniów, pracowników ochrony zdrowia, imigrantów z kraju ryzyka gruźlixy, bezdomnych i narkomanów
211
Gruźlica: leczenie profilaktyczne
1. izoniazyd 1xdz przez 6-9 msc
2. ew rymfamicyna 1xdz przez 3-4 msc
3. ryfampicyna z izoniazydem 1xdz przez 3-4msc
4. ryfapentyna i izoniazyd 1xdz przez 3 msc
212
Pylice płuc: definicja
choroby płuc wywołane działaniem pyłów o właściwościach pobudzających włóknienie
213
Pylica krzemowa: definicja
ogniskowe włóknienie tkanki płucnej o charakterze kolagenowym ze skłonnością do hialinizacji wywołane wdychaniem pyłu krzemionki krystalicznej
214
Pylica krzemowa: przyczyny
- możliwe narażenie przy budowie tuneli i szybów
- w kamieniołomach
- w przemyśle hutniczym, porcelanowym
- podczas produkcji materiałów ogniotrwałych i ściernych
215
Pylica krzemowa: patomechanizm
część pyłu krzemionki przenika do tkanki śródmiąższowej, gdzie jest fagocytowana przez makrofagi i prowoduje ich rozpad oraz uwolnienie sub odpowiedzialnych za włóknienie tk płucnej
*kilkunastoletnie narażenie i długi czas bezobjawowo
216
Pylica krzemowa: objawy
Okres zmian drobnoguzkowych:
- przewlekłe zap oskrzeli
- rozedma płuc
Okres zmian guzowatych:
- duszność i kaszel
- objawy serca płucnego
- niewydolność oddechowa]]
Zmiany są nieodwracalne i mają tendencję do samoistnego rozwoju pomimo przerwania narażenia
217
Pylica krzemowa: rozpoznanie jakie badania
- RTG klatki:
*drobne zacienienia okągłe typu q (drobnboguzkowe) lub r (guzkowe), zwykle dobrze wysycone i ostro odgraniczone, niekiedy ze zwapniami
* w zmianach rozległych pojedyncze lub mnogie zacienienia guzowate, zwykle ostro odgraniczone
- TKWE - wskazane w przypadkach wątpliwych
- bad czynnościowe - w stadium zaawansowanym cechy restrykcji
Rozpoznanie = narażenie zawodowe + zmiany radiologiczne
218
Pylica krzemowa: powikłania
- gruźlica
- przewlekłe zap oskrzeli
- rozedma
219
Pylica krzemowa: leczenie
- przerwanie narażenia
| - objawowe
220
Pylica górników kopalń węgla: definicja
- ogniskowe włóknienie tk płucnej z przewagą typu retikulinowego (w postaci drobnoogniskowej) i kolagenowego (w postaci guzowatej) wywołane wdychaniem pyłu kopalnianego
* przebieg i objawy podobne do krzemicy ale o łagodniejszym przebiegu
221
Pylica górników kopalń węgla: RTG
- guzki słabiej odgraniczone i gorzej wysycone
- rzadziej występują zacienienia guzkowe > 3mm
- rzadziej występują zwapnienia w obrębie guzków
222
Zespół Caplana: info ogólne
- reumatoidalna postać pylicy o nieznanym mechanizmie powstawania
- okrągłe zacienienia o średnicy 0,5-5cm w RTG płuc
- towarzyszący RZS
- obecność RF we krwi
223
Pylica azbestowa: info ogólne
- to rozlane włóknienie śródmiązszowje tkanki płucnej wywołane wdychaniem pyłu azbestu + zmiany opłucnowe
- źródło narażenia: w przeszłości produkacja wyrobów zawierających azbest, praca przy usuwaniu wyrobów azbestowych
224
Pylica azbestowa: patogeneza
włókna azbestu przenikają do pęcherzyków płucnych, a część do opłucnej
- reakcją na włókna azbestu jest proces zapalny prowadzący do włóknienia miąższu płuc - rozwija się po > 10 latach narażenia
- zmiany nieodwracalen i mają tendencję do postępu pomimo przerywania narażenia
225
Pylica azbestowa: objawy
- duszność wysiłkowa
- trzeszczenia nad dolnymi polami płuc
- nienowotworowe zgrubienia opłucnej: odgraniczone lub rozlane
- neo zmiany -> międzybłoniak opłucnej
226
Pylica azbestowa: rozpoznanie
- zacienienia nieregularne typu s (<1,5mm) lub typu t (1,5-3mm) rzedziej typu u (3-10mm)
- bad czynnościowe płuc: restrykcja, zab wymiany gazów w płucach i podatność statyczna
- bad plwociny: obecność ciałek zbestowych
227
Astma związana z pracą zawodową: alergiczna
= klasyczna astma
- wywołana przez alergeny
- najczęściej rozwija się powoli, po zróżnicowanym pod względem długości okresie utajenia na ogół poprzedza ją zespół zwiastunów (kaszel, objawy nieżytu nosa lub spojówek)
228
Astma związana z pracą zawodową: niealergiczna
- wywołana przez czynniki drażniące o ostrym lub podostrym początku
- wskutek narażenia na czynniki chemiczne o dzialaniu drażniącym, występujące w bardzo dużym stężeniu, bez objawów zwiastujących
- ciężka, długotrwała, nieswoista nadreaktywnością oskrzeli
229
Astma związana z pracą zawodową: leczenie
- jak w astmie
| - przerwanie ekspozycji zawodowej
230
beryloza: synonimy
- przewlekła choroba berylowa
| - przewlekła ziarniniaowatość płucna
231
beryloza: def
- choroba systemowa z zmianami zapalnymi i ziarniniakowatymi w płucach, w następstwie wdychania pyłu metalicznego berylu lub jego stopów lub związków
232
beryloza: przyczyny
gł przez przemysł:
- lotniczy, koszmiczny, zbrojeniowy
- ceramiczny, elektroniczny
- jądrowy, maszynowy, przetwórstwa odpadów
- protetyki stomatologicznej
233
beryloza: objawy
- jak w sarkoidozie
- długi okres latencji 5-15 lat !
- przebieg zmienny
234
beryloza: rozpoznanie:
zmiany ziarniniakowate w płucach w bad hist
oraz
nadwrażliwość na beryl potwierdzone testem proliferancji limf krwi z siarczanem berylu (BeLPT)
235
beryloza: leczenie
- przewlekłe GKS
236
Pierwotne nowotwory płuc: klasyfikacja
1. raki niedrobnokom (80-85%)
a. gruczolakorak 40%
b. rak płaskonabłonkowy 30%
c. rak wielkokom
2. rak drobnokom (15%)
3. Inne rzadkie neo płuc (<5%)
237
Rak płaskonabłonkowy: przyczyna, płeć, lokalizacja
1. przyczyną - czynne lub bierne narażenie na dym tytoniowy
2. częściej u mężczyzn
3. zwykle w dużych oskrzleach - guz przywnękowy powoduje zwężenia światła oskrzeli z niedodmą i zmianami zapalnymi w miąższu płucnym, może powstawać centralna martwica guza przypominająca ropień
4. rozwija się dość wolno
238
Gruczolakorak: przyczyna, płeć, lokalizacja
1. w mniejszym stopniu zw. z narażeniem na dym tytoniowy
2. częściej u kobiet
3. najczęściej w drobnych drogach oddechowych - obwodowe części płuc
4. kilka podtypów o różnym przebiegu klinicznym
239
Rak wielkokomórkowy: przyczyna, płeć, lokalizacja
1. najrzadszy <10%
2. w dużych i średnich oskrzelach, ale nierzadko występuje także w obwodowych częściach płuc
3. zbudowany z dużych kom, czasem z cechami różnicowania neuroendokrynnego
240
Rak drobnokomórkowy:
1. agresywny, szybki wzrost - u większości chorych przerzuty w chwili rozpoznania
2. silnie zw. z paleniem tytoniu
3. guz pierwotny najczęściej przywnękowo
4. często objawy paranowotworowe
241
Nowotwory płuc ogólnie: obraz kliniczny
- we wczesnej fazie zwykle bezobjawowy
- objawy niespecyficzne (późno) postępująca utrata masy ciała i osłabienie
- objawy specyficzne dzielimy na 3 grupy:
* związane z miejscowym wzrostem
* związane z przerzutami
* zespoły paranowotworowe
242
Nowotwory płuc ogólnie: objawy związane z miejscowym wzrostem (9)
1. kaszel - najczęstszy objaw (u palaczy zmiana charakteru kaszlu)
2. duszność i ból w klatce piersiowej
3. krwioplucie
4. nawracające zap płuc
5. zespół żyły głównej górnej
6. ból opłucnowy, ból barku
7. Zespół Hornera (ptosis - zwężenie szpary, Miosis - zwężenie źrenicy, Enophthalmus - zapadnięcie się gałki ocznej)- wywołany przez guz Pancoasta
8. Zaburzenia rytmu serca
9. chrypka w wyniku porażenia nerwu krtaniowego wstecznego
243
Nowotwory płuc ogólnie: przerzuty
1. ww chłone - powiększenie nadobojczykowych, szyjnych lub pachowych
2. kości - ból
3. OUN - bóle głowy, objawy ogniskowe inne objawy neurologiczne, zmiany zachowania i zab osobowości
4. wątroba - powiększenie, ból w nadbrzuszu, nudności, spadek masy ciała, żółtaczka
244
Nowotwory płuc ogólnie: zespoły paranowotworowe - endokrynologiczne
- z. Cushinga
- SIADH
- z. rakowiaka
- hiperkalcemia
245
Nowotwory płuc ogólnie: zespoły paranowotworowe - nerwowo - mięśniowe
- neuropatie obwodowe
- encefalopatia
- zwyrodnienie kory móżdżku
- z. miasteniczny Laberta i Eatona
- zap. wielomięśniowe
246
Nowotwory płuc ogólnie: zespoły paranowotworowe - skórne
- rogowacenie brunatne
- zap skórno-mięśniowe
- SLE
- twardzina układowa
247
Nowotwory płuc ogólnie: zespoły paranowotworowe - kostne
- osteoartropatia przerostowa
| - palce pałeczkowate
248
Nowotwory płuc ogólnie: zespoły paranowotworowe - naczyniowe
- wędrujące zakrzepowe zap żył powierzchownych
- niebakt zakrzepowe zap wsiedzia
- ukł zap naczyń
249
Nowotwory płuc ogólnie: zespoły paranowotworowe - hematologiczne
- niedokrwistość, DIC
250
Nowotwory płuc ogólnie: skala sprawności wg Zubroda = ECOG
0 - prawidłowa sprawność, zdolność wykonywania normalnych czynności bez ograniczeń
1 - obecność objawów choroby, możliwość chodzenia i zdolność wykonywania lekkiej pracy
2 - zdolność do wykonywania czynności osobistych, niezdolność do pracy, konieczność spędzania w łóżku lub w fotelu więcej niż połowy dnia
3 - ograniczona zdolność do wykonywania czynności osobistych, konieczność spędzania w łóżku lub w fotelu więcej niż poły dnia
4- konieczność spędzania w łóżku lub w fotelu całego dnia, konieczność stałej opieki z powodu choroby
5 - zgon
251
Nowotwory płuc ogólnie: RTG klatki
1. guz w miąższu płucnym
2. niedodma
3. powiększenie węzłów chłonnych (wnękowych lub śródpiersiowych)
4. płyn w jamie opłucnej
5. jednostronne uniesienie przepony w wyniku jej porażenia
6. zmiany wskazujące na bezpośrednie naciekanie lub przerzuty w kościach
252
Nowotwory płuc ogólnie: markery
1. CEA - antygen rakowo- płodowy
2. CYFRA 21.1 - fragm CK19 cytokeratyny
3. NSE - swoista enolaza neuronowa - rak drobnokom.
253
Nowotwory płuc ogólnie: rokowanie
10-15% 5-letnie przezycie
254
Rak drobnokomórkowy: badania wykorzystywane do oceny zaawansowania
1. TK klatki i brzucha z kontrastem
2. MR/TK OUN
3. Scyntygrafia kośćca
4. jeśli przerzut odległy to nie szukamy więcej bo nie zmienia to kwalifikacji zasięgu choroby
255
Rak drobnokomórkowy: Postać ograniczona (LD)
- neo nieprzekraczający jednej połowy klatki z możliwością zajęcia ww chłonnych wnękowych po stronie zmiany oraz węzłów śródpiersiowych i nadobojczykowcyh po obu stronach, a także obecny wysięk nowotworowy w jamie opłucnej po stronie guza
256
Rak drobnokomórkowy: Postać rozsiana (ED)
- ogniska neo są obecne poza obszarem LD
257
Rak drobnokomórkowy: leczenie ogólnie (jaka chemia), postać ograniczona i postać rozsiana
- chemioterapia 4-6 cykli: cisplatyna lub karboplatyna + etopozyd
- po chemii ocena RECIST (response evaluation criteria in solid tumors)
Postać ograniczona:
- radio + chemio
- operacja tylko w I stopniu, zawsze w połączeniu z chemią i napromienianiem mózgu
Postać rozsiana:
- w dobrym stanie klinicznym - chemio -> później ew radio
258
Rak drobnokomórkowy: rokowanie
postać ograniczona 5-letnie u 15%
| u rozsianych przezycie sporadyczne
259
Rak niedrobnokomórkowy: ocena zaawansowania badania
1. TK klatki z kontrastem + górna cz brzucha
2. MR/TK OUN
3. scyntygrafia
4. PET/TK - N2 to przerzuty węzłowe w śródpiersiu po stronie zmiany
260
Rak niedrobnokomórkowy: stopień i leczenie ogólnie
stopień 0 - IB (Tis-T2a) - operacyjne
Stopień IIA-IIB (T2b-3; N1*) lecz operacyjnie + chemio pooperacyjna
Stopień IIIA - radio lub radiochemioterapia, u wybranych leczenie operacyjne
Stopień IV - obevne M - chemio, leczenie celowane, immunoterapia, leczenie objawowe
261
Rak niedrobnokomórkowy: leczenie operacyjne
- metoda otwarta lub wideotorakoskopowa (VATS)
- metoda z wyboru w stadium I, II, mała część IIIa
- płat płuca lub całe płuco oraz regionalne ww chłonne n1 i N2
262
Rak niedrobnokomórkowy: leczenie gdy N2
radykalna radioterapia w połaczeniu z chemio lub operację w skojarzeniu z chemią
263
Rak niedrobnokomórkowy: leczenie, kwalifikacja do zabiegu
- TK klatki
- proste testy wysiłkowe
- gazometria w spoczynku i po wysiłku
- spirometria (FEV1, VC)
- ocena ukł sercowo-naczyniowego
264
Rak niedrobnokomórkowy: metody wewnątrzoskrzelowe
Tylko w przypadku raka miejscowo zaawansowanego !
- brachyterapia (iryd)
- fototerapia (fotouczulające porfiryny + laser)
- elektrokoagulacja, krioterapia, laseroterapia
- protezy wewnątrzoskrzelowe
265
Rak niedrobnokomórkowy: chemioterapia
- jako wyłączna metoda stosowana w leczeniu paliatywnym u chorych z rozsiewem nowotworu
- 2-lekowe schematy: zawierające cisplatynę lub karboplatynę w skojarzeniu z winorelbiną, taksoidami (paklitaksel i docetaksel), gemcytabiną lub pemetreksedem
266
Rak niedrobnokomórkowy: leczenie ukierunkowane molekularnie (celowane)
U chorych w stadium zaawansowanym raka z mutacja genu EGFR:
- stosuje się inh kinaz tyrozynowych rec ludzkiego czynnika wzrostu naskórka (EGFR):
np. erlotynib, gefitynib, afatynib i ozymertynib
U chorych z rearanżacją genu ALK dużą aktywnośc wykazują doustne inh kinazy ALK np. alektynib, brygatynib, certynib, kryzotynib
267
Rak niedrobnokomórkowy: rokowanie
5 lat przezywa ok 10% chorych
| po resekcji 5 lat przeżywa 40%
268
Przerzuty nowotworowe do płuc: lokalizacje
- rak jelita grubego
- rak piersi
- rak nerki
- czerniak
- mięsaki kości i tk miękkich
269
Przerzuty nowotworowe do płuc: objawy
1. bezobjawowe
2. ból w klatce
3. duszność
4. krwioplucie
270
Przerzuty nowotworowe do płuc: leczenie
1. wycięcie klinowe (pojedynczego przerzutu z marginesem zdrowego miąższu płuca)
2. radioterapia - lecz paliatywne u chorych z krwawieniem, dusznością lub bólem
3. w rozsianych przerzutach nowotworowych o dużej chemiowrażliwości stosuje się typową dla danego nowotworu chemioterapię (np. chłoniak Hodgkina, kosmówczak złośliwy, neo jąder)
4. hormonoterapia (rak piersi z obecnością rec hormonalnych )
5. leki molekularne
6. immunoterapia: ipilimumab, nivolumab/ pembrolizumab
271
Przerzuty nowotworowe do płuc: rokowanie
większość w ciągu roku od ujawnienia się rozsiewu
272
Międzybłoniak opłucnej: info ogólne
- neo z kom surowiczych bł wyściełającej jamę opłucną
- może się również rozwinąć w otrzewnej i osierdziu
- narażenie na azbest
- 3-5x częściej M ok 60rż
273
Międzybłoniak opłucnej: objawy
1. najczęściej ból w klatce piersiowej
2. duszność
3. kaszel
4. ubytek mc.
274
Międzybłoniak opłucnej: przebieg i rokowanie
1. przebieg agresywny
2. dominuje naciekanie miejscowe
3. mediana czasu przeżycia 4-18 msc
275
Międzybłoniak opłucnej: badania obrazowe
RTG:
- płyn w jamie opłucnej (95% przypadków)
- rozległe pogrubienia i guzki opłucnej
- często naciekanie szczelin międzypłatowych
276
Międzybłoniak opłucnej: bad morfologiczne
1. bad cytologiczne płynu opłucnowego
| 2. bad histologiczne (drogą wideotorakoskopii)
277
Międzybłoniak opłucnej: leczenie
1. operacyjne:
- zewnątrzopłucnowa pleuropneumonektomia z wycięciem przepony i osierdzia
- pleurektomia i dekortykacja
- zabieg paliatywny
2. radioterapia
3. po chemioterapii (antracykliny, pochodne platyny) remisja na ogół niepełna i krótkotrwała
278
Płyn w jamie opłucnej: wyróżniamy
- przesięk
- wysięk
- krwiak
- chłonkotok
279
Płyn w jamie opłucnej: kryteria Lighta
różnicowanie przesięku i wysięku opłucnowego:
1. białko w płynie/ białko w surowicy > 0,5
2. LDH w płynie/ LDH w surowicy > 0,6
3. LDH w płynie/ górna granica wartości ref LDH w surowicy > 2/3
PŁYN WYSIĘKOWY
280
Płyn w jamie opłucnej: objawy
1. duszność
2. kaszel
3. ból w klatce
4. objawy choroby podstawowej
5. asymteryczne ruchy klatki
6. stłumienie wypuku
7. osłabione drżenie głosowe
8. szmer pęcherzykowy nieobecny/ ściszony
281
Płyn w jamie opłucnej: przesięk patomechanizm
- wzrost p hydrostatycznego w naczyniach włosowatych opłucnej
- spadek ciśnienia osmotycznego lub onkotycznego krwi
- przenikanie płynu przesiękowego z jamy otrzewnej
282
Płyn w jamie opłucnej: przesięk przyczyny (9)
1. HF
2. marskość wątroby
3. zwężenie zastawki mitralnej
4. choroby osierdzia
5. zespół nerczycowy
6. dializa otrzewnowa
7. zatorowość płucna
8. hipoalbuminemia
9. niedoczynność tarczycy
283
Płyn w jamie opłucnej: przesięk cechy płynu
- przejrzysty
- kolor słomkowy
- mała zawartość białka
- mała akt LDH
- pH > 7.35
- mało kom, gł limfocyty
284
Płyn w jamie opłucnej: wysięk - przyczyny
1. Zap płuc
2. nowotwory (m.in. neo jajnika - Zespół Meigsa)
3. ZP
4. zawał serca
5. perforacja przełyku
6. choroby trzustki
7. stan po operacji w obrębie kl piersiowej lub jamy brzusznej
8. choroby autoimmunolog
9. reakcje polekowe: amiodaron, nitrofurantonina, fenytoina, metotreksat, karbamazepina, prokainamid, propylotiouracyl, penicylamina, cyklofosfamid, bromokryptyna
10. zabiegi kardiochirurgiczne
11. napromienianie klatki
285
Płyn w jamie opłucnej: wysięk - nowotworowy
1. rak płuca najczęstszą przyczyną wysięku nowotworowego w opłucnej
2. neo pierwotne - międzybłoniak opłucnej
3. neo przerzutowe - najczęściej z płuca (37%) i piersi (17%) oraz chłoniaki (11%), przerzuty z żołądka, trzustki, j. grubego, nerki, pęcherza moczowego, jajnika
286
Płyn w jamie opłucnej: wysięk nowotworowy - leczenie
1. mała ilość płynu, bez objawów = obserwacja
2. narastający wysięk = nakłucie opłucnej, u większości nawrót (1tydzien-1 miesiąc)
3. nawracający wysięk = drenaż jamy opłucnej przez przestrzeń międzyżebrową i doopłucnowe podanie środka obliterującego
287
Płyn w jamie opłucnej: wysięk - leczenie
Antybiotykoterapia:
- iv zgodnie z posiewem
- w każdym przypadku płynu towarzyszącemu zap płuc
- sama skuteczna tylko w niepowikłanym płynie (bez drenażu np)
- gdy posiew jałowy, stosuj antybiotyki typowe dla zakażeń pozaszpitalnych i bak beztl.
288
Płyn w jamie opłucnej: wysięk - antybiotykoterapia
cefuroksym 1,5g 3x dziennie + metronidazol 500mg 3 x dziennie
LUB
penicylina benzylowa 1,2g 4x dz + cyprofloksacyna 400mg 2xdz
LUB
meropenem 1g 3xdz + metronidazol 500mg 3xdz
289
Płyn w jamie opłucnej: wysięk - powikłany płyn parapneumoniczny
1. odpowiada wczesnemu stadium włóknikowo- ropnemu, kiedy cechy zakażenia, lecz płyn nie ma jeszcze wyraźnie ropnego charakteru
2. przejrzysty lub mętny
3. pH < 7,2; LDH > 1000IU/l, glukoza <2,2mmol/l
4. można stwierdzić bakterie
5. zwykle konieczny drenaż opłucnej
290
Ropniak opłucnej: info ogólne
1. płyn ma charakter ropny - mętny i często cuchnący
2. bad biochemiczne nie są konieczne, taki jak w płynie parapneumonicznym (pH < 7,0)
3. bakterie czasem do stwierdzenia
291
Ropniak opłucnej: przyczyny
1. powikłany płyn parapneumoniczny
2. operacje klatki
3. powikłanie urazu klatki
4. powikłanie perforacji przełyku
5. powikłanie nakłucia jamy opłucnej
6. powikłanie zakażenia podprzeponowego
292
Ropniak opłucnej: powikłania
- powstanie przegród w obrębie płynu
- zwłóknienia opłucnej utrudniające rozprężenie płcua
- przetoka oskrzelowo-opłucnowa, sepsa, niedożywienie i wyniszczenie
293
Ropniak opłucnej: leczenie - antybiotykoterapia
>tak jak w towarzyszącym bak zap płuc
>gdy następstwo zakażenia wewnątrzszpitalnego, to:
- piperacylina z tazobaktamem 4,5g 4xdz
- ceftazydym 2g 3xdz
- meropenem 1g 3xdz
ORAZ metronidazol 500mg 3xdz oraz antybiotyk akt wobec MRSA (np wanko)
294
Ropniak opłucnej: wskazania do drenażu
1. płyn ropny lub mętny
2. pH < 7,2
3. obecność drobnoustrojów
4. płyn otorbiony
295
Ropniak opłucnej: leczenie
można rozważyć doopłucnowe podanie leku fibrynolitycznego (urokinaza, streptokinaza) w przypadku wielu zbiorników otorbionego, zakażonego płynu
296
Ropniak opłucnej: leczenie operacyjne
1. zabieg wideotorakoskopowe - otwarty drenaż jamy opłucnej
2. torakotomia, dekortykacja
do rozważenia gdy płyn utrzymuje się > 7 dni mimo antybiotykoterapii i drenażu
297
Krwiak opłucnej: info ogólne
- obecność krwi w jamie opłucnej wskutek urazu gdy Hct płynu opłucnowego >=50% Hct krwi obwodowej
* różnicować z krwistym wysiękiem - mniejszy Hct i zwykle towarszyszy neo lub zawałowi płuca
298
Krwiak opłucnej: objawy
```
- tak jak płyn w płucnej
+
- niedokrwistość
- tachykardia
- hipotensja
```
299
Krwiak opłucnej: powikłania
1. zak bakteryjne
2. ropniak opłucnej
3. zwłóknienie opłucnej
300
Krwiak opłucnej: leczenie
```
pilny drenaż opłucnej !
wskazania do torakotomii:
- nieskuteczność drenażu
- utrzymujące się krwawienie
- podejrzenie tamponady serca, uszkodzenie dużych naczyń, rana klatki
- zmiany martwicze w opłucnej
- duży przeciek powietrza z oskrzeli
```
301
Wysięk chłonny: definicja
= chłonkotok
- wysięk utworzony przez chlonkę, która przedostaje sie z uszkodzonego przewodu piersiowego lub dużego naczynia chłonnego
302
Wysięk chłonny: przyczyny
1. nowotwory: chłoniak, przerzuty
2. urazy - operacje, urazy klatki
3. limfangioleiomiomatoza
4. niedrożność żył głównych
5. amyloidoza
303
Wysięk chłonny: charakter płynu
1. mlecznobiały
2. bezwonny
3. zawiera chylomikrony
4. TAG(TG) > 1,24mmol/l
5. nie stwierdza się kryształów cholesterolu
6. st cholesterolu < 2,59 mmol/l
304
Wysięk chłonny: Pseudochylothorax
nagromadzenie kryształów cholesterolu w długo utrzymującym sie płynie w jamie opłucnej, najczęściej w przebiegu gruźlixy, RZS lub źle leczonego ropniaka
* st TAG <0,56 mmol/l
* obecne są kryształy cholesterolu
* st cholesterolu wynosi > 6,45 mmol/l
305
Wysięk chłonny: leczenie
1. drenaż jamy opłucnej
2. całkowite żywienie pozajelitowe w celu zmniejszenia wytwarzania chłonki i zamknięcia przetoki między naczyniem chłonnym, a jamą opłucnej
3. w 2/3 przypadków po upływie 12-14 dni dochodzi do wyleczenia
4. stały wypływ chłonki > 500ml/d jest wskazaniem do leczenia operacyjnego
5. pseudochylothorax - leczenie przyczynowe
306
Odma opłucnowa: def
powietrze w jamie opłucnej wskutek uszkodzenia płuc lub ściany klatki piersiowej
307
Odma opłucnowa: klasyfikacja
1. samoistna: pęknięcie pęcherza rozedmowego
- pierwotna: u osób wcześniej zdrowych
- wtórna: w przebiegu chorób płuc lub oskrzeli
2. pourazowa
3. jatrogenna - nakłucie opłucnej, biopsja, wszczepienie stymulatora, cewnikowanie dużych żył, mechaniczna wentylacja płuc, zabiegi torakochirurgiczne
1. zamknięta
2. otwarta
3. prężna
308
Odma opłucnowa: zamknięta definicja
- do jamy opłucnej przedostaje się jednorazowo pewna ilość powietrza, które może się samoistnie wchłonąć po kilku dniach
309
Odma opłucnowa: otwarta definicja
- powietrze przedostaje się do jamy opłucnej przez otwór w klatce lub w oskrzelu i tą samą drogą się wydostaje
- następstwem bywają "wahadłowe ruchy śródpiersia", które mogą spowodować odruchowe zatrzymanie czynności serca
310
Odma opłucnowa: prężna
- w otworze tworzy się zastawka i w czasie każdego wdechu powietrze przedostaje się do jamy opłucnej, lecz nie może się z niej wydostać w czasie wydechu
311
Odma opłucnowa: prężna konsekwencje
- uciśnięcie płuca
- przesunięcie śródpiersia na stronę nieuszkodzoną
- uciśnięcie dużych naczyń żylnych
- zmniejszenie powrotu żylnego
- zmniejszenie rzutu serca
- nagła hipotensja i hipoksemia prowadząca do NZK
312
Odma opłucnowa: podział ze względu na wielkość
oceniamy w RTG w projekcji PA:
- mała < 2 cm
- duża > =2 cm
313
Odma opłucnowa: objawy
1. ból w klatce o charakterze opłucnowym
2. duszność
3. kaszel
4. ruchy oddechowe asymetryczne
5. wypuk bębenkowy
6. brak drżenia głosowego
7. ściszenie szmeru pęcherzykowego
8. szmery oddechowe nieobecne
9. przesunięcie śródpiersia w stronę przeciwną
314
Odma opłucnowa: prężna dodatkowe objawy
- gwałtowna duszność
- hipotensja
- sinica, tachypnoe, tachykardia
- poszerzenie żył szyjnych
- NZK
315
Odma opłucnowa: leczenie
TLEN !!!
1. odma prężna: II przestrzeń międzyżebrowa w linii środkowoobojczykowej (górna krawędź III żebra) niezwłocznie wprowadź kaniulę (4-5cm 14-16G) i pozostaw ją do czasu wprowadzenia drenu
- mała odma, zamknięta odma jatrogenna: jeśli po 3-6h się nie powiększa rozważ leczenie ambulatoryjne
- kontrolne RTG po 2-4 tyg
316
Odma opłucnowa: drenaż jamy opłucnej przez V-VIII przestrzeń
- dren połączony z zestawem trójkomorowym zostaw do całkowitego rozprężenia płuca lub ustania przecieku powietrza
- jeśli płuco się nie rozpręża, zastosuj drenaż ssący
317
Odma opłucnowa: leczenie operacyjne - wskazania
1. drugi epizod odmy po tej samej stronie klatki
2. nawrót odmy po przeciwnej stronie klatki
3. obustronna odma samoistna
4. utrzymujący się przeciek powietrza
5. odma krwotoczna
6. praca w zawodzie ze zwiększonym ryzykiem odmy
7. mukowiscydoza
318
Odma opłucnowa: leczenie operacyjne: zabiegi
1. pleurodeza - najczęściej z użyciem talku, techniką wideotorakoskopową
2. pleurektomia - całkowite usunięcie opłucnej ściennej doprowadzające do trwałego zarośnięcia jamy opłucnej
319
Odma opłucnowa: zalecenia po przebyciu odmy
1. 6-tygodniowy zakaz latania samolotem
2. trwałe przeciwwskazanie do nurkowania (chyba że pleurektomia)
3. zaprzestanie palenia tytoniu
320
Niewydolność oddechowa: definicja
zab czynności ukł oddechowego zaburzają wymianę gazową i prowadzą do hipoksemii (PaO2 < 60mmHg) lub hiperkapnii (PaCO2 > 45mmHg)
321
Niewydolność oddechowa: typy
typ 1: hipoksemiczna - bez hiperkapnii ( częściowa)
| typ 2: hipoksemiczno - hiperkapnicza (całkowita)
322
Niewydolność oddechowa: mechanizmy rozwoju: niedostosowanie wentylacji pęcherzykowej do przepływu płucnego:
1. zmniejszenie wentylacji pęcherzyków płucnych
2. obniżenie ciśnienia parcjalnego tlenu w powietrzu pęcherzykowym
3. gorsze utlenowanie krwi opuszczającej pęcherzyki płucne
4. w żyłach płucnych dobrze utlenowana krew miesza się z gorzej utlenowaną
5. obniżenie ciśnienia parcjalnego tlenu we krwi z ż. płucnych, LP, LK, tętnicach krążenia systemowego
323
Niewydolność oddechowa: mechanizmy rozwoju - zmniejszenie przepływu płucnego przy zachowanej wentylacji
- wstrząs
| - ZP
324
Niewydolność oddechowa: mechanizmy rozwoju - przeciek krwi nieutlenowanej: wewnątrz i zewnątrzpłucny
- pogrubienie bariery pęch-włoś
- zmiany śródmiązszowe w pl
- przebywanie na dużych wysokościach
WEWNĄTRZpłucny:
- przepływ krwi prze obszar płuca wyłączony z wentylacji i wymiany gazowej
- zatkanie dróg oddech, wypełnienie pęcherzyków płynem
ZEWNĄTRZpłucny:
- połączenia między krążeniem płucnym i systemowym
- sinicze wady serca i dużych naczyń
- słaba reakcja na tlenoterapię
325
Niewydolność oddechowa: mechanizmy rozwoju - upośledzenie dyfuzji pęcherzykowo - włośniczkowej
- pogrubienie bariery pęch-włoś
| - zmiany śródmiązszowe w pł
326
Niewydolność oddechowa: mechanizmy rozwoju - obniżenie p parcjalnego tlenu w mieszaninie wdychanych gazów
- przebywanie na dużych wysokościach
327
Niewydolność oddechowa: następstwa hipoksemii
1. nadciśnienie płucne
2. niedotlenienie tkanek
3. reakcje wyrównawcze: wzrost tętna, CTK, CO
4. niewydolność prawokomorowa
5. czerwienica prawdziwa = policytemia
6. palce pałeczkowate
328
Niewydolność oddechowa: przyczyny hipowentylacji - zwiększenie pracy oddychania
- zwiększenie oporu dla przepływu powietrza w drogach oddech
- zmniejszenie podatności płuc
- zmniejszenie podatności ściany klatki piersiowej
- konieczność zwiększenia wentylacji minutowej
329
Niewydolność oddechowa: przyczyny hipowentylacji - upośledzenie sprawności mm oddech i ukł nerwowego
- zmniejszona akt ośrodka oddech
- upośledzenie przewodnictwa nerwowego i nerwowo-mm
- osłabienie mm oddech
330
Niewydolność oddechowa: przyczyny hipowentylacji - zwiększenie wentylacji fizjolog przestrzeni martwej
- zwiększenie obj gazu pozostającego w drogach oddech nieuczestniczących w wymianie gazowej
- zwiększenie pęcherzykowej przestrzeni martwej wskutek podwyższenia ciśnienia śródpęcherzykowego powyżej ciśnienia perfuzji
331
Niewydolność oddechowa: następstwa hiperkapnii:
1. kwasica oddechowa
2. ból głowy i zab świadomości
3. hipoksemiczny napęd oddechowy
332
ARDS - zespół ostrej niewydolności oddechowej: lrtyeria wg def berlińskiej 2012
1. w ciągu tygodnia od zachorowania lub nasilenia objawów
2. obustronne zacienienia w bad obrazowych
3. niewyjaśniona przyczyna obrzęku płuc
4. utleniowanie krwi tętniczej PaO2/FiO2:
200-300mmHg - łagodny
200-100 mmHg - umiarkowany
<100mmHg - ciężki
333
ARDS - zespół ostrej niewydolności oddechowej: przyczyny ostrej hipoksemii
- obrzęk płuc
- krwawienie do pęcherzyków
- zmiany ogniskowe
- choroby opłucndej
- zmniejszenie przepływu krwi przez płuca
334
ARDS - zespół ostrej niewydolności oddechowej: przyczyny płucne
1. aspiracja treści żoł
2. zap pluc
3. uraz klatki i stłuczenie płuca
4. inhalacja dymu lub toksyn
5. napromienianie klatki
6. uszkodzenie wskutek wentylacji mech
7. podtopienie
8. zapalenie naczyń płucnych
335
ARDS - zespół ostrej niewydolności oddechowej: przyczyny pozapłucne
1. sepsa
2. wstrząs
3. OZT
4. uraz wielonarządowy
5. rozległe oparzenia
6. urazy głowy i wzrost ICP
7. masywne przetoczenia preparatów krwi
8. powikłania ciąży
9. zespół rozpadu neo
10. stan po zastosowaniu krążenia pozaustrojowego
11. reakcje polekowe i zatrucia lekami
336
ARDS - zespół ostrej niewydolności oddechowej: objawy podmiotowe
- DUSZNOŚĆ
- kaszel
- gorączka
- ból w klatce
- krwioplucie
337
ARDS - zespół ostrej niewydolności oddechowej: objawy przedmiotowe
- sinica, tachy-kardia -pnoe
- objawy choroby podstawowej
- nasilona praca mm dodatkowych
338
ARDS - zespół ostrej niewydolności oddechowej: leczenie
1. udrożnienie dróg oddech
2. tlenoterapia
3. wentylacja mechaniczna płuc
4. leczenie ch. podstawowej
5. fizjoterapia oddechowa
6. odżywianie
339
ARDS - zespół ostrej niewydolności oddechowej: powikłania
1. następstwa niedotlenienia
2. krwawienie z GOPP
3. ŻChZZ
340
Przewlekła niewydolność oddechowa: def
- rozwija się stopniowo
- często z zaostrzeniami
- nie jest w pełni odwracalna
341
Przewlekła niewydolność oddechowa: przyczyny
1. choroby z obturacją oskrzeli
2. przewlekłe chorby śródmiązszowe płuc
3. neo ukł oddechowego: pierwotne i przerzutowe
4. zniekształcenia klatki
5. skrajna otyłość
6. choroby OUN i mięsni
7. choroby ukł sercowo-nacz
342
Przewlekła niewydolność oddechowa: objawy podmiotowe
- dusznosć
- zmniejszona tolerancja wysiłku
- senność i ból głowy (hiperkapnia)
- objawy ch podstawowej
343
Przewlekła niewydolność oddechowa: objawy przedmiotowe
- tachy- pnoe, kardia, sinica, palce pałeczkowate, objawy niewydolności PK serca
- poszerzenie naczyń krwionośnych: zaczerwienienie spojówek i skóry
- akt dodatkwoych mm oddech
- obajwy ch podstawowej
344
Przewlekła niewydolność oddechowa: powikłania
1. nadciśnienie płucne
2. niewydolność PK
3. czerwienica wtórna i zespół nadmiernej lepkości krwi
4. żylna choroba zakrzepowo-zatorowa
5. niedozywienie i wyniszczenie
345
Fizjologia oddechania w czasie snu:
nREM:
N1, N2 - sen płytki -> może być oddychanie okresowe
N3 - sen głęboki -> zmniejszenie wentylacji min: PaO2 spada o 5-10mmHg, PaCO2 wzrasta o 2-8 mmHg
REM: oddychanie nieregularne, bezdechy pochodzenia centralnego 10-20 sek
346
Klasyfikacja zaburzeń w czasie snu:
1. obturacyjny bezdech senny
2. centralny bezdech senny
3. zespół hipowentylacji i hipoksemii w czasie snu
4. hipowentylacja i hipoksemia w czasie snu związana z określonymi chorobami
5. inne nieokreślone zab oddychania w czasie snu
347
Obturacyjny bezdech senny (OBS): def
- epizody zamykania GGO lub ich zwężenia na poziomie gardła przy zachowanej pracy mm oddechowych
348
Obturacyjny bezdech senny (OBS): następstwa
- pogorszenie utlenowania krwi
- wzrost CTK
- przebudzenia ze snu
349
Obturacyjny bezdech senny (OBS): bezdech def
- zmniejszenie amplitudy oddychania o >=90% przez >=10 sek
350
Obturacyjny bezdech senny (OBS): spłycenie oddychania def
zmniejszenie amplitudy zmian ciśnienia w jamie nosowej p >=30% + spadek spO2 o >=3 % lub mikroprzebudzenie
351
Obturacyjny bezdech senny (OBS): wskaźnik AHI
liczba bezdechów i spłyceń oddychania na godzinę snu
352
Obturacyjny bezdech senny (OBS): przebudzenia zw z wysiłkiem oddechowym (RERA)
zab oddychania przez >=10sek niespelniające kryteriów bezdechu lub spłycenia, prowadzące do przebudzenia
353
Obturacyjny bezdech senny (OBS): wskaźnik RDI
liczba bezdechów, spłyceń oddychania oraz RERA na godzinę
354
Obturacyjny bezdech senny (OBS): czynniki sprzyjające
```
1. otyłość:
obw szyi > 43cm u M i > 40cm u K
2. długi języczek
3. przerost migdałków podniebiennych
4. skrzywienie przegrody nosa
5. picie alkoholu
6. palenie tytoniu
7. niektóre leki uspokajające i nasenne
8. nadczynność tarczycy
9. akromegalia
```
355
Obturacyjny bezdech senny (OBS): objawy w ciagu dnia
1. senność
2. poranny ból głowy
3. zab pamięci i koncentracji
4. osłabienie libido
5. zab emocjonane
356
Obturacyjny bezdech senny (OBS): objawy w nocy
- chrapanie
- bedechy
- wzmożona potliwość
- przebudzenia z uczuciem dusznosci
- nykturia
- kołatanie serca
- suchośc w jamie ustnej po przebudzeniu
357
Obturacyjny bezdech senny (OBS): konsekwencje
- zgon
- -wypadek drogowy
- choroby ukł krążenia
358
Obturacyjny bezdech senny (OBS): diagnostyka
1. objawy
2. skala Epworth - senność dzienna
3. bad poligraficzne
4. polisomnografia ew.
359
Obturacyjny bezdech senny (OBS): kryteria rozpoznania
bad snu + obajwy wg kryteriów AASM (RDI>=15 lub RDI >=5 i >= z objawów:
- zasypianie wbrew własnej woli
- nadmierna senność dzienna
- nieefektywny sen
- zmęczenie/ bezsennosć
- przebudzenia z uczuciem zatrzymania oddechu, dusznosci lub dławienia
- osoba sypiająca z chorym stwierdza głośne chrapanie lub bezdechy)
360
Obturacyjny bezdech senny (OBS): klasyfikacja cięzkości na podstawie RDI
5-15 lekki
15-30 umiarkowany
> 30 ciężki
361
Obturacyjny bezdech senny (OBS): leczenie - zmiana stylu życia
- utrata mc
- piłka tenisowa na plecy piżamy
- nie picie alko wieczorem
- unikanie leków zmniejszających napięcie mm
- zaprzestanie palenia papierosów
362
Obturacyjny bezdech senny (OBS): leczenie - wspomaganie oddechu
- CPAP, BIPAP - dodatnie ciśnienie
- rozważyć modafinil
- aparaty wewnątrzustne
363
Obturacyjny bezdech senny (OBS): leczenie operacyjne
1. przywrócenie drożności GDO
| 2. wszczepienie stymulatora nerwu podjęzykowego
364
Centralny bezdech senny: postacie wg AASM
1. idiopatyczny
2. związany z oddychaniem Cheyne'a i Stokesa
3. zw z oddychaniem okresowym na dużej wysokości
4. zw. z innymi chorobami
5. spowodowany przez leki i inne sub np długodziałające opioidy
365
Centralny bezdech senny: leczenie
1. optymalizacja leczenia NS
2. Acetazolamid - w idiopatycznym i na dużej wysokości
3. dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych
366
Idiopatyczne hipowentylacja w czasie snu
- niezwiązana z obturacją GDO
| - objawy: bezsenność, nadmierna senność, poranny ból głowy, serce płucne, obrzęki obwodowe, czerwienica, zab rytmu serca
367
Zespół wrodzonej centralnej hipowentylacji pęcherzykowej:
- rzadka choroba genetyczna
- niewydolność wegetatywnej kontroli oddychania
- mutacja genu PHOX2B
