Puerpério Normal e Patológico

Question 1

Principais características do puerpério

Answer 1

• Período de retorno/modificação após o parto
• Período que se inicia logo após o parto (vaginal ou cesariana) e se estende até 6-8 semanas
• Período de inseguranças
• Imediato (até 10 dias)
• Tardio (10 até 45 dias)
• Remoto (após 45 dias)

Question 2

Blues puerperal

Answer 2

• Situação de incerteza
• Autolimitada (máximo 14 dias)
• Se > 14 dias, pensar em depressão pós-parto

Question 3

Modificações anatômicas e fisiológicas: vagina e vulva

Answer 3

• Involução no puerpério imediato e ocorre uma rápida cicatrização.
- Se existirem pequenas lacerações no momento do nascimento, as mesmas cicatrizarão em 4 ou 5 dias.
• Mucosa
vulvovaginal: perde as camadas externas e permanece atrofiada, permitindo a visualização dos vasos das camadas profundas, os quais determinam uma coloração avermelhada.
- Essa situação perdura até que ocorra a proliferação tecidual com o retorno dos níveis estrogênicos.
• Aparecimento de carúnculas mirtiformes (pequenas saliências) na prega himenal
remanescente.

Question 4

Modificações anatômicas e fisiológicas: útero

Answer 4

• Globoso, de consistência lenhosa, entre a sínfise púbica e a cicatriz umbilical
- após 2 dias: diminui de consistência; fundo do útero palpado na cicatriz umbilical
- após 3 ou 4 dias: redução acentuada
- após 2 semanas: fundo uterino é palpado na cavidade pélvica
• Colo uterino
- após 12h: redução da dilatação e do pregueamento
- após 2 dias: passagem de 1 dedo ao toque
- Após 1 semana: colo fechado
Orifício externo: fenda transversal (pós parto) -> forma circular
• Loquiação
• Cólica na amamentação
• Restituição do volume
- redução de 1kg no pós-parto imediato e 500 mg ao final da primeira semana
- após 2 semanas pesa em torno de 200g
- após 30 dias: pesa cerca de 100 g

Question 5

Lóquios

Answer 5

• Eliminação do conteúdo uterino que ocorre após o parto.
• São constituídos pela
decídua externa remanescente que sofre necrose e é eliminada.
• A decídua interna permanece intacta
para mais tarde promover a regeneração do endométrio.
• Lóquios vermelhos (lochia rubra): Sangue vivo que é eliminado nos primeiros dias após o parto;
• Lóquios serosos (lochia fusca): Depois de 3 a 4 dias de pós-parto, a eliminação fica descorada;
• Lóquios claros (lochia alba): Em torno do 10º dia após o parto, a eliminação fica
esbranquiçada.
• Abundantes ou fétidos e associados à subinvolução: quadro de retenção placentária ou infecção pélvica

Question 6

Modificações anatômicas e fisiológicas: cardiovasculares

Answer 6

• Restabelece o equilíbrio da volemia
• PA retorna ao normal
• DC e volume plasmático:
- Pós-parto imediato: em torno de 10% aumentados pela descompressão aorto-cava, com aumento significativo da resistência vascular
periférica pela eliminação da circulação placentária (shunt arteriovenoso).
- Após duas semanas: volta ao estado pré-gravídico
• Pressão venosa aumentada nos membros
inferiores: retorna ao normal com a involução uterina;
- melhoram as varizes vulvares,
varizes e edemas em membros inferiores e as hemorroidas.

Question 7

Modificações anatômicas e fisiológicas: Trato Urinário

Answer 7

Sintomas de hiperdistensão e sensação esvaziamento incompleto. Deve-se ao aumento da capacidade vesical de menor sensibilidade do aumento de pressão vesical da gravidez, além do uso de opióides e traumas, sonda e dilatação do ureter com refluxo.

Febre no puerério –> suspeitar de infecções pélvicas.

Question 8

Modificações anatômicas e fisiológicas: Função ovulatória

Answer 8

Geralmente após 6-8 semanas e ciclos menstruais nesse período são geralmente anovulatórios.
Contudo, a ovulação pode ser o primeiro fenômeno de retorno à fertilidade, justificando anticoncepção antes de menstruar.
Lactantes ovulam raramente.

Question 9

Modificações anatômicas e fisiológicas: mamas

Answer 9

• Aumento de seu volume
• Produção láctea
• Apojadura após 3-5 dias
• Transferência de IgA

Question 10

Anticoncepção no puerpério

Answer 10

• Não usar estrógeno
DIU nas primeiras • 48h ou após 4 semanas
• Laqueadura no parto: risco de morte materna

Question 11

Modificações anatômicas e fisiológicas: TGI

Answer 11

• Íleo pós procedimento
• Opioide na anestesia
• Queda dos níveis de progesterona

Question 12

ASPECTOS CLÍNICOS DO PUERPÉRIO

Calafrios e febre nas primeiras horas é esperado?

Answer 12

Pode ser fisiológico.
CSV 15 minutos na primeira hora
Calafrios são normais (perda de massa e reajuste de sensores térmicos), deve-se aquecer.

Question 13

Imunoglobulina anti-D (Rogan)

Answer 13

• Mãe Rh- e filhos Rh+

* Em qualquer sangramento durante gestação, na 28ª semana e até após 72h do partp

Question 14

Cuidados gerais

Answer 14

• Cuidado com a ferida
• Cuidado com as mamas
• Higiene
• Deambulação
• Apoio
• Orientação

Question 15

Analgesia puerperal

Answer 15

Episiorrafia costuma ser controlada com paracetamol.

Partos laborosos, complicados ou cesária pode necessitar de conjunto de AINES ou até codeína em dose e período minimamente necessários para controle.

Question 16

Anticoncepção pós alta hospitalar

Answer 16

Minipilula (progesterona) não altera aleitamento, preservativos
DIU geralmente é aplicado após 8-12 semanas por risco de expulsão (apesar de ser 0% se cesária)
Ligadura tubária (encaminhar para procedimento ambulçatorial).
A lei nº 9.263 de 1996 não permite esterilização no período de parto ou aborto, apenas se houver necessidade comprovada.

Retorno a relações sexuais: não há definição, mas indica-se após 2 semanas. É comum diminuição do desejo sexual.

Question 17

O que configura Infecção Puerperal e qual a principal etiologia e agentes etiológicos?

Answer 17

• Qualquer infecção bacteriana no pós operatório.
• Mais comum é endomiometrite, associada ou nao a infecção de FO, episiotomia ou parede abdominal.
• Bactérias mais comuns são Estreptococcus, E. coli (aeróbios), bacteroides e peptostreptococcus (anaeróbias)

Question 18

Quais são os critérios diagnósticos da Infecção Puerperal (endomiometrite)?
É necessário pedir exames? Quais?

Answer 18

• Dor à mobilização uterina,
• Lóquis fétidos,
• Principal: Temperatura bucal >= 38ºC em 2 dos primeiros 10 dias (exceto 1º dia) ou >=38,7ºC nas primeiras 24h.

Exames: hemograma e cultura (hemo/uro). Cultura não necessária, mas indicada em casos graves (hemo). RX tórax se suspeita de acometimento/causa pulmonar.

Question 19

Fatores de risco para infecção puerperal

Answer 19

• TP prolongado,
• cesária indicada pos distócia no TP (DCP),
• rupreme,
• líquido amniótico meconial,
• extração manual da placenta,
• hemorragia puerperal,
• parto pré-termo,
• vaginose,
• HIV,
• vaginose,
• colonização por estrepto B,
• obesidade,
• > 60min de cirurgia,
• anemia e
• diabetes.

Question 20

Quanto tempo é necessário manter tratamento para infecção puerperal? Quando considerar falha? Possíveis motivos?

Answer 20

Manter até sinais de cura (2-3 dias após correção térmica e melhora do quadro).
- Se não houver melhora em até 3 dias, tto falhou. Considerar novo esquema (resistência ou subdose), presença de abcessos ou tromboflebites pélvica séptica.

• Paciente hígisa prévia: começar com ATB único de amplo amplo espectro (ampicilina), falha indica MO anaeróbio (somar Clindamicina).
• Pacientes com comorbidade (p. ex., HIV+) esquema de amplo espectro (p. ex., aminoglicosídeo + anaerobicida&raquo_space;> é mais eficaz que cefalosporina ou penicilina).

Question 21

Principais esquemas ATB para infecção puerperal?

ENDOMETRITE

Answer 21

Esquemas de 1ª linha
- Clindamicina 900 mg IV 8/8h ou 600 mg IV 6/6h
- Gentamicina 5mg/kg IV de ataque + 1-0,7 mg/kg IV 8/8h de manutenção (Insuf Renal ajustar doses ou substituir por Aztreonan 1g IV 6/6h ou 2g IV 12/12h)
- Amicacina (HCPA) 15 mg/kg IV dose única diária ou 5-7,5 mg/kg IV de ataque + 5 (8/8h) ou 7,5 (12/12h) mg/kg IV de manutenção
- Ampicilina 1g IV 6/6h
Esquemas alternativos
- Penincilina + inibidores de beta-lactamase IV 6/6h
- Cef de 2ª (cefoxitina 1-2 g IV 8/8h ou cefotetam 1-2 g IV/IM 12/12h) + anaerobicida (clindamicina ou metro 500 mg IV 8/8h)
- Cef de 3ª (ceftriaxona 1-2 g IV/IM 12/12h)
- Carcapenêmicos: uso restrito

Question 22

Clínica da Endometrite

Answer 22

Mais comum é endomiometrite, associada ou nao a infecção de FO, episiotomia ou parede abdominal.
Bactérias mais comuns são Estreptococcus, E. coli (aeróbios), bacteroides e peptostreptococcus (anaeróbias)
DX: dor à mobilização uterina, lóquis fétidos, tbucal >= 38ºC em 2 dos primeiros 10 dias (exceto 1º dia) ou >=38,7ºC nas primeiras 24h. Exames: hemograma e cultura (hemo/uro). Cultura não necessária, mas indicada em casos graves (hemo). RX tórax se suspeita de acometimento/causa pulmonar.
FR: TP prolongado, cesária indicada pos distócia no TP (DCP), rupreme, líquido amniótico meconial, extração manual da placenta, hemorragia puerperal, parto pré-termo, vaginose, HIV, colonização por estrepto B, obesidade, >60min de cirurgia, anemia e diabetes.

Question 23

Principal causa de morte materna no mundo:

Answer 23

Hemorragia pós-parto

Question 24

Sangramento na primeira hora pós-parto: Principais causas

Answer 24

Observar sangramento vaginal com palpação uterina (hipotonia uterina, lacerações de colo e vagina, ruptura uterina ou restos placentários).

Question 25

Globo de segurança de Pinard

Answer 25

Contração uterina pós-parto imediato por ação da ocitocina (FISIOLÓGICO OU MEDICAMENTOSO)
Se o útero não estiver adequadamente contraído, deve-se massagear.

Question 26

4 Ts da hemorragia vaginal pós parto

Answer 26

Tônus: atonia (sangramento)
Trauma: laceração de trajeto
Tecido: resto de placenta
Trombina: problema de coagulação

Question 27

Causa mais comum de hemorragia puerperal

Answer 27

Atonia uterina

Question 28

Fatores predisponentes para hemorragia pós-parto

Answer 28

• Multiparidade
• Placentação anômala
• Parto prolongado ou rápido
• Anestesia geral
• Útero de Couvelaire
• Sobredistensão uterina
• Cesariana prévia e atual
• Atonia uterina prévia

Question 29

Quadro clínico da atonia uterina

Answer 29

• Hemorragia precoce

* Útero subinvoluído, amolecido

Question 30

Medidas gerais diante de atonia uterina

Answer 30

• Acesso venoso, hemoderivados
• Massagem uterina (massagem externa do útero)
• Manobra de Hamilton (massagem interna e externa do útero)

Question 31

Tratamento medicamentoso na atonia uterina

Answer 31

• Ocitocina (1ª linha), metilergonovina (evitar em HAS), misoprostol (via oral ou retal)
• Ácido tranexânico

Question 32

Técnicas de tamponamento na atonia uterina

Answer 32

• Balão de Bakri

* Sonda de Foley (24-48h)

Question 33

Tratamento cirúrgico na atonia uterina

Answer 33

• Sutura de B-Lynch
• Ligadura de arterias uterinas, hipósgástricas
• Embolização das artérias uterinas
• Histerectomia subtotal (deixar o colo)

Question 34

Prevenção para atonia uterina

Answer 34

10 UI ocitocina IM após expulsão fetal

Question 35

Ingurgitamento Mamário (definição, prevenção e tratamento)

Answer 35

Febrasgo:
• Ingurgitamento mamário é a congestão vascular e/ou linfática
• Prevenção: mamadas precoces, não utilização de complementos e mamadas em livre demanda.
• Tratamento: massagens suaves, compressas frias por tempo aproximado de 10 minutos, tendo-se o cuidado de proteger a pele para não queimá-la com o frio.
• O aleitamento deve ser continuado e estimulada a livre demanda.

Question 36

Mastite (etiologia, quadro clínico, complicação e tratamento)

Answer 36

• Mastite normalmente é mais tardia que ingurgitação, em torno da 3ª semana.
• Processo inflamatório ➝ evolui para infecção
• Agente etiológico: Staphylococcus aureus ou Staphylococcus epidermidis.
• Etiologia:
- trauma mamilar mal conduzido
- ducto mamário obstruído
- uso de bombas tira-leite e conchas para o seio
• Quadro clínico: dor, cefaleia, febre, náuseas, vômitos, mal-estar. A mama apresenta vermelhidão, calor e edema.
• Complicação: formação de abscesso mamário.
• Tratamento: antibióticos (cefalosporina, amoxicilina/clavulanato, oxacilina, vancomicina ou eritromicina), analgésicos e, se evoluir para abscesso, drenagem cirúrgica.