PUBERDADE PRECOCE Flashcards
- Quais os eventos importantes da puberdade?
Adrenarca: aumento na secreção de hormônios da adrenal e de seu precursos DHEA dehidroepiandrosterona. Gonadarca: aumento da intensidade e frequência do pulso de GnRH pelo hipotálamo, que estimula o gonadotrofo na hipófise anterior, aumentando a quantidade de FSH e LH, que estimulam as gônadas femininas e masculinas. No período neonatal ocorre uma minipuberdade, onde há uma secreção acentuada de FSH e de LH, no entanto ao longo da infância com a maturação do sistema regulatório o hipotálamo inibe tal secreção. No sexo feminino o LH estimula a conversão do colesterol a pregnenolona e em seguida à andrógenos, nas células do interstício e da teca, já o FSH estimula a aromatização de andrógenos e síntese de estrogênio. Na vida adulta essas gonadotrofinas estimulam o crescimento folicular, a ovulação e manutenção do corpo lúteo. No sexo masculino, o LH estimula a síntese de testosterona nas células de Leydig, enquanto o FSH estimula a espermatogênese.
- Qual a definição de puberdade precoce?
Ocorre quando o aparecimento dos caracteres sexuais secundários se dá antes de 08 anos na menina e antes de 09 no menino.
- Qual a classificação da puberdade precoce?
Puberdade precoce central ou verdadeira: dependente de gonadotrofinas, se dá pela ativação precoce do sistema hipotalâmico-hipofisário. É sempre isossexual. Puberdade precoce periférica ou pseudopuberdade precoce: independente de gonadotrofinas, se dá pela produção autônoma de gonadotrofinas. Puberdade precoce isossexual: caracteres sexuais concordantes com o sexo. Puberdade precoce heterossexual: caracteres sexuais discordantes do sexo, com virilização na menina ou feminização no menino. Telarca precoce isolada: crescimento isolado das mamas uni ou bilateral em meninas, antes dos 08 anos, sem outros sinais de puberdade precoce, representa uma condição benigna, que pode regredir antes da puberdade ou permanecer até a instalação da puberdade em idade normal. A TPI faz DD com a lipomastia em meninas em sobrepeso. Sua causa explica-se por teorias como (1) ativação transitória do eixo gonadotrófico com secreção excessiva e predominante de FSH; (2) aumento da sensibilidade do tecido mamário às pequenas concentrações de estrogênios circulantes; (3) secreção transitória de estrogênio por cistos ovarianos; (4) ingestão de alimentos com substancias que atuam como desreguladores endócrinos (bisfenol A, ftalatos), dentre outros. Laboratorialmente, as pacientes com TP isolada apresentam valores das gonadotrofinas e dos esteroides sexuais dentro da faixa pre-puberal normal. A idade óssea, diferentemente das formas completas de precocidade sexual, não se encontra avançada. A ultrassonografia (US) pélvica pode ser útil na distinção entre TPI e estágios iniciais da puberdade precoce. Pacientes com TPI devem ser acompanhadas, pois cerca de 13% delas podem evoluir para puberdade precoce completa. Pubarca precoce isolada: consiste no aparecimento isolado dos pelos pubianos antes dos 8 anos de idade nas meninas e dos 9 anos de idade nos meninos, sem outros sinais de virilização ou maturação sexual. Crianças com pubarca precoce tem maior incidencia de sindrome de ovarios policisticos (SOP) e sindrome metabolica na vida adulta. Adrenarca precoce: é a elevação precoce dos andrógenos adrenais que, com frequência, se associa a pubarca precoce isolada, ´causada pela maturação precoce da zona adrenal da suprarrenal, precipitando a secreção de andrégenos adrenais e esses levam também ao aparecimento precoce dos pelos. No achado de crianças com adrenarca precoce, devem ser pesquisadas outras doenças como hiperplasia adrenal congênita, que causa virilização, tumores gonadais ou adrenais virilizantes, administração exógena de andrógenos, puberdade precoce ou causas raras como a síndrome de Cushing na infância. A investigação laboratorial inicial inclui as dosagens de DHEA-S,17-hidroxiprogesterona, androstenediona e testosterona, bem como radiografia de mão e punho não dominante para avaliação da idade óssea. Na presença de clitoromegalia nas meninas e desenvolvimento avançado de pelos pubianos nos meninos, faz-se também necessária a US de adrenais para excluir processos neoplasicos, além do teste de estimulo com ACTH sintetico (Cortrosina®, Synacthen®) para excluir hiperplasia adrenal congênita. Crianças com adrenarca precoce tem maior incidência de sobrepeso, obesidade e resistência insulínica na infância. Menarca precoce isolada: Caracterizada por sangramento vaginal isolado, aciclico, pode ocorrer antes dos 8 anos de idade, sem outros sinais puberais e sem anormalidades genitais. Nao ha evidencia de avanco da idade ossea nem ativacao do eixo gonadotrofico, estando os valores de gonadotrofinas e estradiol na faixa pre-puberal, no achado de MPI se faz necessário afastar histórico de traumas ou manipulações na história clínica e através do exame físico. Deve também ser solicitada US pélvica para exclusão de outras doenças que fazem DD com MPI, como Síndrome de McCune-Albright, tumores ovarianos, doença inflamatória pélvica, corpo estranho intravaginal e exposição a estrogênios exógenos. Puberdade precoce central: pode ser orgânica, quando há causas neurológicas, como tumores, defeitos do desenvolvimento cerebral ou inflamações e na ausência de tais achados é chamada de PPC idiopática. O achado de anormalidades neurológicas é bem mais comum em meninos do que em meninas, acredita-se que a lesão neurológico altera a secreção de fts inibitórios da secreção de GnRH ou leva a secreção de substâncias que estimulam a secreção de GnRH.
- O que é a forma familiar de PPC?
É diagnosticada quando há mais de cum caso de PPC orgânica ou idiopática na família, e se dá pela herança genética autossômica dominante com penetrância incompleta, sexo-dependente. As causas podem ser defeitos genicos na kisspeptina e em seu receptor.
- Quais as principais causas de PPC?
PPC idiopática Distúrbios do SNC Exposição a desreguladores endócrinos Exposição crônica a esteroides sexuais
PPC idiopática
Diagnostico de exclusão, após avaliação clínica, laboratorial e por exames de imagem. A secreção de estradiol costuma ser regular e progressiva levando, se não tratada, à redução da estatura adulta e menarca antes dos 10 anos de idade. Em 10% dos casos a PPCI é autolimitada e em outros 30% a progressão da doença é lenta, não afetando grandemente a estatura adulta.
Distúrbios do SNC
Distúrbios do SNC Podem ser distúrbios congênitos p. ex., hidrocefalia, cistos aracnoides, cistos da bolsa de Rathke, rubéola, toxoplasmose, hamartomas, ou distúrbio adquirido (p. ex., traumatismo craniano, doenças granulomatosas ou infecciosas, processos inflamatórios, síndromes convulsivas, anoxia perinatal, prolactinomas e tumores hipotalâmicos ou da região do terceiro ventrículo etc. Há casos de PPC orgânica do SNC também relacionadas à radioterapia de tumores de cabeça ou do SNC. Hamartoma hipotalâmico: massa ectópica de tecido hipotalâmico localizado geralmente na base do cérebro ou no soalho do 3º ventrículo, tas hamartomas secretam GnRH ectópico ou secretam fator de crescimento de fibroblastos (TGF), o qual estimula a secreção de GnRH pelo hipotálamo. Tais hamartomas podem ser assintomáticos, podem causar PPC ou ainda levar à sintomas neurológicos como epilepsia gelástica caracterizada por crises de riso imotivado ou convulsões tônico clônicas generalizadas, alterações comportamentais, cognitivas e retardo mental. Os achados do Hamartoma são: lesão intra-hipotalâmica ou para-hipotalâmica pedunculada na RNM, resposta puberal das gonadotrofinas ao teste de estimulo com GnRH, concentração elevada de testosterona em meninos e de estradiol em meninas, e idade óssea avançada em relação à idade cronológica.
Exposição a desreguladores endócrinos
Tais substâncias apresentam similaridades coom o hormônios podendo atuar como agonistas ou antagonistas específicos, exemplos são: pesticidas (DDT), produtos químicos industriais (bisfenol A) e ftalatos. Assim os desreguladores endócrinos tem efeitos estrogenicos, antiestrogenicos, androgênicos, antiandrogenicos, ou efeitos diretos no GnRH hipotalâmico.
Exposição crônica a esteroides sexuais
O principal exemplo dessa condicao e a PPC, que ocorre apos a supressao dos esteroides sexuais, em virtude do tratamento tardio de formas virilizantes de hiperplasia adrenal congênita, testotoxicose ou síndrome de McCune-Albright; bem como após a ressecção de tumores secretores de esteroides Sexuais.
- Qual a diferença entre a PPC e a PP periférica?
Do ponto de vista clinico, a PPC mimetiza a puberdade fisiológica em uma idade precoce, logo o aparecimento dos caracteres sexuais geralmente segue a seguinte ordem: telarca, pubarca e, posteriormente, menarca. O intervalo de evolução de um estagio puberal e, em média, de 6 meses. Diferentemente, as formas periféricas de puberdade precoce podem ser caracterizadas por rápida evolução e aparecimento desordenado dos sinais puberais. Em ambas as formas de puberdade precoce, iso ou heterossexual, as concentrações elevadas dos esteroides sexuais determinam aceleração da velocidade de crescimento e da maturação esquelética, culminando em fusão prematura das epífises ósseas e comprometimento da estatura final nos casos não submetidos a tratamento adequado.
- Quais os dados relevantes que devem ser colhidos na análise clínica?
São eles: Anamnese (1) a idade de aparecimento e o ritmo de evolução dos caracteres sexuais secundários (mamas e pelos pubianos nas meninas e aumento de testículos e pelos pubianos nos Meninos); (2) a ocorrência de sangramento vaginal esporádico ou cíclico; (3) o uso de medicamentos que contenham esteroides; (4) relatos de traumas, infecções do snc e sintomas neuro-oftalmologicos; (5) antecedentes pessoais (condições de parto, período neonatal, doenças crônicas); (6) aceleração do crescimento linear; e (7) história familiar de precocidade sexual. Dados clínicos prévios a consulta, como peso e altura do semestre ou ano anterior, podem auxiliar na análise da velocidade de crescimento (vc). Exame físico: -Altura e peso e comparação entre idade estatural e idade cronológica de acordo com as curvas de crescimento; -Desenvolvimento das mamas e dos testículos de acordo com os critérios de Tanner, testículos aumentados marcam o início do processo puberal, o aumento bilateral aponta um pouco mais para PPC do que PPP; -Distribuição de pelos pubianos de acordo com os critérios de Tanner Avaliação hormonal: -Teste do GnRH: administra-se 100µg de GnRH IV, com coletas de LH e FSH nos tempos 0, 15, 30, 45, 60 min. Umpico de LH maior que 9,6U/L nos meninos e 6,9 U/L nas meninas indica resposta puberal e por isso indica PPC. O teste de GnRH simplificado é feito com 3,75mg do análogo de GnRH de ação prolongada (Leuprolide), depois de 2h se o LH for >10U/L indica ativação do eixo e PPC positiva. -Teste imunofluorométrico ou por Quimioluminescência. -Valores pré púberes de testosterona em meninos excluem PP, o mesmo não vale para o estradiol em meninas. Exames de imagem -RX de mão e punho não dominantes, indica idade óssea avançada em relação a idade cronológica, exceto em caso de hipotireoidismo associado a PP. -US pélvica em meninas para mensurar o tamanho do útero e dos ovários e também excluir cistos ou neoplasias, pode ajudar a diferenciar a PPC da telarca precoce isolada. -RNM de crânio em crianças com PPC confirmada laboratorialmente a fim de verificar a presença de lesão e hamartoma de hipotálamo.
- Como é feito o tratamento da PPC?
-A primeira escolha são os análogos de GnRH de longa duração, que quando usados cronicamente dessensibilizam e diminuem a quantidade dos receptores de GnRH endógenos na hipófise anterior, diminuindo o efeito do hormônio. -Os efeitos adversos ao uso de aGnRH incluem resposta alérgica, cefaleia, sangramentos em meninas após a primeira dose entre outros. A resposta alérgica é o Ef adv. de maior importância e manifesta-se por nodulação, hiperemia e abscesso estéril no local da aplicação que pode afetar a terapia, por isso está indicado o uso de anti-histamínico, dessensibilização com doses baixas e crescentes do aGnRH ou substituição da terapia.
- Quais os objetivos do tratamento da PPC?
-Identificar e tratar lesões expansivas no SNC -Interromper a maturação sexual até a idade cronológica equivalente, regredindo, se preciso os caracteres sexuais secundários; -Desacelerar a maturação esquelética; -Preservar o potencial de estatura normal, evitando desproporções corporais; -Prevenir sintomas emocionais das crianças e aliviar a ansiedade dos pais; -Reduzir o risco de abuso sexual, inicio precoce de vida sexual ativa, gestação precoce; -Preservar a fertilidade; -Diminuir o risco e mama associado a puberdade precoce.
- Quais as indicações de bloqueio puberal?
O bloqueio puberal está indicado nas formas progressivas de PP, ou seja, quando não há estabilização ou regressão. (vide tabela abaixo) -Desenvolvimento puberal acelerado -Potencial de altura final anormal (geralmente abaixo do normal) -Razões psicossociais: distúrbio de comportamento, imaturidade emocional e retardo mental.
- Qual o conceito de PPP?
-É a PP causada independentemente do eixo gonadotrófico, pela secreção de hormônios sexuais geralmente de origem gonádica, adrenal ou exógeno. A PPP é mais rara que a PPC e pode se originar de transtornos genéticos ou doenças adquiridas.
