D14B3T3S M3LL1TUS - TR4T4M3NT0

Question 1

21. Qual a alteração que ocorreu quanto à postura no tratamento do DM 1?

Answer 1

A conduta visa um controle glicêmico rígido, contanto que não eleve os riscos de uma hipoglicemia, dessa forma a taxa de complicações microvasculares (retinopatia, nefropatia e neuropatia) são menos incidentes.

Question 2

22. Qual o efeito da insulina no organismo humano?

Answer 2

Ela leva a ativação do receptor que leva a transcrição genética e ativação enzimática, culminando com a translocação de receptores GLUT 4 do citoplasma para a membrana a fim de captar a glicose no musculo e no tecido adiposo.

Question 3

23. Qual a meta de glicemia para o paciente diabético e quais as ferramentas ele deve usar para controle terapêutico?

Answer 3

A glicemia deve estar o mais próximo da normalidade; -Sendo glicemia em jejum <100 e pós prandial <140mg/dl -O paciente deve usar o glicosímetro pelo menos 4x ao dia: antes do café da manhã, almoço, jantar e antes de dormir. Em casos de pacientes com glicemia pré-prandial controlada, mas que permanecem com a glicemia glicada >7, é indicado a verificação de glicemia pós-prandial, de 1-2h após as principais refeições, totalizando aproximadamente 7 verificações por dia.

Question 4

24. O que é e qual a utilidade da Hb glicosilada?

Answer 4

A Hb glicosilada, também chamada de A1C reflete a fração de Hb que sofreu uma reação de glicosilação não enzimática e irreversível pela hiperglicemia sustentada. Assim como a hemácia a vida média da A1C é de 120 dias, dessa forma ela reflete o controle crônico da glicemia, sendo que 50% dela é resultado da glicemia dos últimos 30 dias. O seu nível normal é de 6-7 e essa é a meta do tratamento atual, para reduzir a incidência de complicações crônica, enquanto que antes usava-se o padrão <9.

Question 5

25. A meta da HbA1C deve mudar para pacientes idosos e gestantes?

Answer 5

Em idosos permite-se uma HbA1C um pouco mais flexível e em gestantes presa-se por uma meta <6,5, além disso, em gestantes esse método não é confiável para avaliação do tratamento pois a HbA1C leva cerca de 2 meses para refletir a inadequação da terapia nesse público.

Question 6

26. O que é e quais os riscos da variabilidade glicêmica?

Answer 6

A variabilidade glicêmica se mostra naqueles pacientes que possuem picos de hiperglicemia e episódios de hipoglicemia ao longo da terapia, nestes a HbA1C pode resultar falsamente normal. Demonstrou-se que a VG aumenta o risco de complicações microvasculares crônicas, tanto quanto a hiperglicemia sustentada.

Question 7

O que pode causar uma HBA1C falsamente baixa?

Answer 7

A1C falsamente baixa Condições que diminuam a meia vida da hemácia: esferocitose, anemia hemolítica, eliptocitose, deficiência de G6PD. Perda de sangue: sangramento aguda ou crônico, gravidez ou parto recente. Transfusão de sangue. Excesso de vitamina C ou E >1g/dia, e Dapsona Hemoglobinopatias: no uso de outro método que não a Cromatografia Líquida de Alta Performance.

Question 8

O que pode causar uma HBA1C falsamente alta?

Answer 8

A1C falsamente alta Insuficiência Renal Crônica Hipertrigliceridemia Álcool Esplenectomia Deficiência de Ferro Toxicidade por Chumbo e Opiáceos

Question 9

28. Nesses pacientes com valores não confiáveis o que se pode fazer?

Answer 9

A medida da frutosamina, uma Hb glicada composta principalmente de Albumina, que tem 2 semanas de meia vida, no entanto sua correlação com complicações microvasculares não está ainda bem estabelecida.

Question 10

29. Como calcular o peso ideal a fim de fazer o controle em pacientes diabéticos?

Answer 10

Sabe-se que mulheres nos primeiros 1,52 devem pesar 45kg, e a cada 2,5cm devemos adicionar mais 2,3kg. Já os homens, nos primeiros 1,52 devem pesar 48kg, adicionando 2,7kg a cada 2,5cm. Com a insulinoterapia intensiva, espera-se que haja um ganho de 5kg devido ao efeito anabólico e lipogênico da insulina. No entanto é necessário acompanhamento mais cauteloso em mulheres diabéticas com anorexia nervosa, que podem deixar de fazer doses de insulina acarretando maior risco de cetoacidose, complicações e internação.

Question 11

Quais importantes orientações na dieta devem ser feitas ao paciente diabético?

Answer 11

-Dar preferência a alimentos como: arroz integral, feijão, fibras (cereais, grãos), substituir a sacarose por adoçante, de preferência a sucralose, mas não proibir completamente o açúcar. -Outra importante medida é na ceia comer alimentos com baixo índice glicêmico, contendo carboidratos complexos, combinados a proteínas e lipídios a fim de retardar o esvaziamento gástrico e reduzir o risco de hipoglicemia. -O álcool deve ser desencorajado pois ele inibe a gliconeogênese hepática, podendo causar hipoglicemia, e bebidas adocicadas podem levar a hiperglicemia, mas é recomendada pequena dose diária de vinho tinto, sem maiores problemas.

Question 12

31. Como orientar o paciente com DM1 quanto ao exercício?

Answer 12

O exercício deve ser estimulado, mas não o exercício extenuante, pois uma insulinemia alta antes do exercício pode levar a hipoglicemia, por que o exercício aumenta a sensibilidade muscular a insulina. E uma insulinemia baixa antes do exercício pode levar a hiperglicemia, por que o exercício aumenta a liberação de hormônios contra-reguladores. As orientações devem ser: -Não se exercitar se a glicemia estiver <90 ou >250, ou na presença de cetose; -Alimentar-se 1-3h antes do exercício, evitando exercitar-se em jejum; -Ingerir suplementos de carboidratos a cada 30min de exercício prolongado ou extenuante; -Aplicar a insulina num músculo que não participará do exercício, por vezes é conveniente reduzir a dose;

Question 13

32. Qual a dose de insulina recomendada na insulinoterapia no início e no seguimento do tratamento do DM1?

Answer 13

No início do tratamento é dose varia entre 0,3-0,5U/kg /dia de insulina. É uma dose muito baixa ou nenhuma as vezes, um período chamado de período lua de mel, onde o paciente ainda tem uma quantidade residual de células beta, no entanto, inevitavelmente elas serão destruídas e a dose passa a ser 0,5-1U/kg/dia. Ex: 60kg – 30-60U/kg/dia, de Insulina humana recombinante, que é o que seria fisiologicamente produzido.

Question 14

Quais as insulinas de ação ultra rápida?

Answer 14

Tem inicio em 15min, pico de ação em 1h30min e duração de 4-6h. Ação Ultrarrápida - Lispro (Humalog®) - Aspart (Novorapid®) - Glulisina (Apidra®)

Question 15

Quais as insulinas de ação rápida?

Answer 15

Ação Rápida - Regular: inicio em 30min a 1h, pico em 2-3h, duração de 8h

Question 16

Quais as insulinas de ação intermediária?

Answer 16

Ação Intermediária - NPH - Ação em 2-4h, pico em 6h e duração de até 16h.

Question 17

Quais as insulinas de ação prolongada?

Answer 17

Ação Prolongada - Glargina (Lantus®) inicio em 2-4h, não possui pico e dura até 24h. - Insulina Detemir (Levemir®): inicio em 4-6h, não possui pico e dura até 23h. - Degludec (Tresiba®) inicio em 2h, não possui pico e dura até mais de 40h.

Question 18

Quais as possíveis concentrações que geralmente obtemos misturando insulina Regular e NPH e quais as suas farmacocinéticas?

Answer 18

• NPH/Regular (70%/30%) inicio em 30min a 1h, dois picos e dura até 16h. - NPH/Regular (50%/50%) inicio em 30min a 1h, dois picos e dura até 16h.

Question 19

34. Qual o esquema de duas aplicações/ dia e quais as suas desvantagens?

Answer 19

-Esquema 2 aplicações: Neste esquema usa-se Insulina NPH e regular, fazendo: -2/3 na primeira tomada (30-45min antes do café – por causa da regular): 70% de NPH e 30% de Insulina Regular -1/3 na segunda tomada (30-45min antes do jantar – por causa da regular): 50% de NPH e 50% de Insulina Regular Exemplo, um paciente que tome 30U/dia, em duas tomadas ele faria: 20U antes do café, sendo, 14U de NPH e 7U de Regular; 10U antes do jantar, sendo, 5U de NPH e 5U de Regular; A glicemia será verificada 4 vezes ao dia e seus resultados serão baseados no seguinte: -Glicemia pré-café: depende da NPH feita antes de dormir (dura até 16h) -Glicemia pré- almoço: depende da regular feita de manhã, antes do café (dura até 8h) -Glicemia pré-jantar: depende da NPH feita de manhã (dura até 16h) -Glicemia antes de dormir: depende da regular feita antes do jantar (dura até 8h) -O ideal é que se aplique a NPH na barriga (absorção mais rápida) e a Regular nas coxas ou nádegas (absorção mais lenta), mas ambas podem ser misturadas na mesma seringa e aplicadas em ambos locais. A desvantagem do sistema de duas aplicações são: -A insulina Regular deve ser aplicada de 30-45min antes das refeições, o que pode ser difícil de controlar; -O paciente precisa seguir uma rotina muito rígida nos horários e volume das refeições; -O período matinal pode ficar desprotegido, permitindo a hiperglicemia matinal; -A NPH da manhã pode ser insuficiente para controlar o pico glicêmico pós almoço;

Question 20

Sobre o efeito Somogy e o Fenômeno o Alvorecer:

Answer 20

-Fenômeno o Alvorecer: no fim da noite e inicio da manhã o hormônio GH é secretado e pode levar à hiperglicemia, como o efeito da NPH já está se esgotando, pode ocorrer picos hiperglicêmicos, isso pode ser remediado separando a Regular da NPH. A Regular continua sendo tomada antes do jantar e a NPH passa a ser tomada antes de dormir. -Efeito Somogy: quando ao invés de separar Regular e NPH é feito o aumento da dose da NPH e segue-se com sua aplicação antes do jantar, isso pode desencadear o efeito Somogy, onde há uma hipoglicemia na madrugada, que estimula a secreção de hormônios contrarreguladores levando a uma hiperglicemia de rebote pela manhã. A diferenciação entre Efeito Somogy e Fenômeno do Alvorecer é feita pela verificação da glicemia na madrugada (2-3h) se tiver uma hipoglicemia estaremos diante de um E. Somogy. O esquema de duas doses deve ser evitado no DM1 pois não é fisiológico e tem todas essas desvantagens.

Question 21

35. Qual o esquema de múltiplas aplicações?

Answer 21

Esse esquema tenta mimetizar a secreção de insulina fisiológica, onde usamos uma insulina de ação intermediária a prolongada para mimetizar a secreção basal enquanto uma insulina de ação rápida ou ultra rápida simula o pico pós prandial. Intermediária ou Prolongada - Basal NPH (ou Detemir) antes do café da manhã e antes do jantar ou ceia Regular ou Ultra Rápida - Picos Insulina Regular ou Lispro, Aspart ou Glulisina antes do café da manhã, almoço e jantar OU Intermediária ou Prolongada - Basal NPH antes do café da manhã, almoço e jantar Regular ou Ultra Rápida - Picos Insulina Regular ou Lispro, Aspart ou Glulisina antes do café da manhã, almoço e jantar OU Glargina antes do café da manhã + Insulina Regular ou Lispro, Aspart ou Glulisina antes do café da manhã, almoço e jantar. OU Glargina (ou Detemir) antes do café da manhã e antes do jantar + Insulina Regular ou Lispro, Aspart ou Glulisina antes do café da manhã, almoço e jantar OBS: alguns pacientes podem necessitar de doses de ultrarrápida antes de outras refeições, como lanche ou ceia, para atingir um controle adequado. A escolha do esquema ideal dependerá da preferência do paciente, seu estilo de vida, resposta individual ao tratamento e custo, Alguns pacientes não respondem. por exemplo, a duas aplicações de NPH (necessitam de três) ou uma aplicação de glargina (necessitam de duas). A grande vantagem dos esquemas com análogos (Lispro, Aspart ou Glulisina) é o menor risco de hipoglicemia; entretanto, não há diferenças significativas no controle entre um esquema com análogos e um esquema com NPH e IR. Da mesma forma não há diferença entre o uso do esquema com Glargina ou Detemir.

Question 22

Como calcular a dose de Insulina por refeição?

Answer 22

Passos para o cálculo da dose de insulina bolus pré-prandial conforme contagem de carboidratos Padrão——–Exemplo: criança com DM1, dose total de insulina= 20U, glicemia antes do café da manhã = 175mg/dl, e café da manhã com dose total de carboidratos = 50g Sua meta glicêmica=100mg/dl Passo 1: Calcular a razão insulina/carboidrato, que traduz a quantidade de insulina capaz de metabolizar uma determinada quantidade de glicose. Esta razão é calculada pela fórmula: 500/ dose diária total de insulina. A sua razão insulina/carboidrato será 500/20= 25, ou seja, 1 unidade de insulina cobre 25 g de carboidrato. Passo 2: Calcular a dose do bolus alimentação de acordo com a quantidade de carboidratos a ser ingerida na refeição. São necessárias 2 unidades de insulina para cobrir seu café da manhã (50/25= 2). Passo 3: Calcular a dose de bolus ‘corretiva’, ou seja a dose necessária para corrigir uma possível hiperglicemia pré-refeiçao. A dose corretiva = glicemia atual — meta glicêmica/ fator de sensibilidade. O fator de sensibilidade é definido como a quantidade de glicose sanguínea que diminuirá após 2 a 4 horas de 1 unidade de insulina bolus. O fator de sensibilidade é calculado pela fórmula fator de sensibilidade= 1500/ dose diária total de insulina. Seu fator de sensibilidade será 1500/20 = 75; Sua dose corretiva será 175 — 100= 75/75 = l. Passo 4: Calcular a dose total de bolus = dose bolus alimentação + dose bolus corretiva. A dose total será de 3 unidades (2 unidades de bolus alimentação + I unidade da dose corretiva). Muitas vezes como o tratamento exige um entendimento dos pais e das crianças, é feita uma terapia com uma prescrição de dose fixa empírica de insulina regular ou ultrarrápida antes das refeições, juntamente com esquemas para correção de acordo com a glicemia capilar e nas próximas consultas, de acordo com a monitoração do paciente, reavaliam-se as doses prescritas

Question 23

36. Qual o esquema de infusão contínua ou bomba de insulina?

Answer 23

É uma terapia utilizada para tratamento intensivo do DM1, onde o paciente introduz um cateter no subcutâneo que pode ser programado para dispensar uma insulina basal e atrvés de um toque antes das refeições, uma dose bolus para cobrir o período pós prandial. ém do AVE e Doença vascular em MMII.

Question 24

37. Quais as indicações, vantagens e desvantagens do uso da Bomba de insulina?

Answer 24

Essa terapia é indicada para profissionais treinados ao uso do aparelho, pacientes motivados e capazes de manusear o aparelho, fazer a monitorização glicêmica e a contagem de carboidratos. As vantagens são: -Elimina a necessidadee de múltiplas aplicações de insulina; -Frequentemente melhora os níveis de AI C; -Obtêm-se menores variações da glicemia; -Reduz os episódios de hipoglicemia grave; -Elimina os efeitos imprevisíveis das insulinas de ação intermediária ou longa; -Permite a prática de exercícios fisicos sem ingerir grandes quantidades de carboidratos. As desvantagens são: -Elevado custo do aparelho e sua manutenção; -Risco de infecção no local de inserçào do cateter; -Risco de obstrução do cateter, levando à cetoacidose diabética.

Question 25

38. Como identificar um episódio de Hipoglicemia?

Answer 25

Pelo achado da Tríade de Whiple: 1.Sintomas de Hipoglicemia; 2.Melhora com a administração de glicose; 3.Glicemia abaixo de 50 ou 40mg/dl Os sintomas de Hipoglicemia são: 1.Fase adrenérgica: aumento da pressão, tremor fino de extremidades, sudorese, taquicardia, palpitação. 2.Fase neuroglicopênica: déficit da concentração, lentificação do pensamento, letargia, sonolência, incoordenação, ataxia, coma e convulsões com glicemia <30mg/dl. Pacientes diabéticos costumam ter uma adaptação neuronal, aqueles que são mal controlados e costumam fazer hiperglicemia, o neurônio se adapta a captar menos glicose, então eles fazem sintomas hipoglicêmicos com glicemia mais alta (80mg/dl por exemplo) e naqueles bem controlados os sintomas surgem com glicemias mais baixas 40mg/dl. Além disso, eles comumente fazem menos sintomas adrenérgicos, e mais sintomas neuroglicopênicos. Essa variabilidade se deve ao transportador de glicose não dependente de insulina do cérebro, GLUT 1. Os diabéticos têm resposta ao glucagon reduzida na hipoglicemia, o que os torna mais propensos a hipoglicemia. Por isso a orientação é que o paciente diabético aprenda a identificar sintomas leves de hipoglicemia: sudorese ou dificuldade de concentração, e diante deles faça ingesta de 15g de glicose em tablete, ou uma colher de açúcar ou mel, ou 150ml de refrigerante comum ou suco de laranja.

Question 26

39. Qual o tratamento instituído em casos de hipoglicemia com perda dos sentidos no domicílio e em ambiente hospitalar?

Answer 26

No domicilio, a indicação é a administração de 0,5mg de glucagon SC em <5anos e 1mg em >5 anos, repetindo a cada 10min, caso não haja retorno a normalidade. No hospital é feito no mínimo 4 ampolas a 50% ou 8 ampolas a 25%, ou 0,3-0,5mg/kg, seguida de glicose IV de manutenção.

Question 27

40. Além da hipoglicemia, quais outros possíveis efeitos adversos da Insulinoterapia?

Answer 27

-A insulina porcina pode levar a reação de lipoatrofia no local de punção; -A insulina humana e bovina podem levar a lipohipertrofia local, o que é revertido trocando-se o local de asministração;

Question 28

41. Quais as possíveis causas da não resposta a insulinoterapia?

Answer 28

-Má adesão ao tratamento, comum em pacientes com episódios de hipoglicemia; -Estresse agudo: infecção, trauma, cirurgia; -Anticorpo anti insulina, que é raro, mas deve ser pesquisado na ausência das outras causas;

Question 29

42. Quais situações podem alterar a dose necessária de insulina?

Answer 29

-Insuficiência Renal: comum em pacientes diabéticos de longa data- diminui a dose necessária por diminuir seu clearance; -Trauma, cirurgia, infecção Cushing: aumenta a dose necessária, por que aumenta a dose de hormônios contrarreguladores. -Outras condições de aumento de dose: puberdade, uso de glicocorticoide -Outras condições de diminuição de dose: hipotireoidismo, insuficiência adrenal, e má absorção intestinal.

Question 30

43. Quais outras doenças devem ser rastreadas em crianças com DM1?

Answer 30

Devido ao perfil autoimune da DM 1, devem ser rastreadas outras como Doença celíaca e Doença tireoidiana.

Question 31

44. Quais os riscos e comorbidades do paciente com DM2?

Answer 31

Pacientes com DM Tipo 2 frequentemente tem elevado risco cardiovascular sinalizado pela Síndrome Metabólica (Hipertensão + Dislipidemia + Obesidade) e Risco de Doença Macrovascular aterosclerótica sendo o IAM a causa mais comum de morte em pacientes com DM 2, além do AVE e Doença vascular em MMII.

Question 32

45. Quais as medidas para diminuição da Morbimortalidade em DM 2?

Answer 32

-Controle glicêmico rígido -Controle da HAS, Obesidade e Dislipidemia -Abandono do tabagismo -Abandono do sedentarismo

Question 33

46. Quais os objetivos do Tratamento da DM 2?

Answer 33

Glicemia de jejum <110 Pré prandial <110 Pós prandial <160 Níveis toleráveis Glicemia de jejum <130 Pré prandial <130 Pós prandial <180

Question 34

47. Qual a importância da dieta e do exercício no tratamento do DM 1 e 2?

Answer 34

A dieta e o exercício devem objetivar a redução do IMC a no máximo 25kg/cm2. Isso deve diminuir a Resistência periférica a insulina e aumentar a secreção de insulina em resposta a glicose no sangue, fazendo com que a glicemia se aproxime dos parâmetros normais, a terapia de redução de peso deve incluir o médico e o nutricionista. A perda de peso esperada no início do tratamento é de 0,5 a 1Kg/ semana chegando a 5% do peso inicial em 2 meses. O exercício será capaz de condicionar a musculatura, a fim de que essa capte mais glicose, isso irá ajudar no tratamento da hiperglicemia, da hipertensão, da obesidade e na redução do risco cardiovascular. O esperado é um exercício aeróbico (caminhada por exemplo) por no mínimo 30min/ dia por 5x na semana. Quanto maior a quantidade de massa magra no indivíduo mais fácil será a perda de peso, através do consumo de glicose pelo músculo. A dieta e o exercício físico podem diminuir a obesidade, diminuindo assim a resistência insulínica e o Risco cardiovascular.

Question 35

48. Qual a vantagem do uso de Inibidores da DPP4, uma classe de incretínicos?

Answer 35

Pacientes com DM2 apresentam diminuição dos níveis de GLP-1 no estado pós-prandial, contribuindo para a redução do estímulo fisiológico da secreção de insulina e impedindo a supressão do glucagon. Ocorre que o GLP-1 tem uma vida média extremamente curta por ser inativado pela enzima DPP-4; assim, com o uso de inibidores dessa enzima, os níveis de GLP-1 ativo aumentam em duas a três vezes.

Question 36

49. Quais critérios devem ser considerados na escolha do antidiabetogênico na DM2?

Answer 36

A escolha do medicamento deve levar em consideração: • O estado geral do paciente e as comorbidades presentes (complicações do diabetes ou outras complicações); • Os valores das glicemias de jejum pós-prandial e da HbA1c; • O peso e a idade do paciente; • As possíveis interações com outros medicamentos, reações adversas e contraindicações;

Question 37

Quais os antidiabéticos que estimulam a secreção de insulina pelas células beta?

Answer 37

Sulfoniluréias e Glinidas As sulfoniluréias agem durante todo o dia- 2x/d As glinidas agem especialmente no pós prandial- 3x/d

Question 38

Quais os antidiabéticos que aumentam o efeito periférico da Insulina?

Answer 38

Metformina e Glitazona Usados em monoterapia, tem baixo risco de causar hipoglicemia As glitazonas agem reduzindo a resistência a insulina endógena, no hepatócito, adipócito e miócito, ao aumentar a sensibilidade a insulina ela preserva as célls beta.

Question 39

Qual o antidiabético que retarda a absorção de carboidratos?

Answer 39

Acarbose Usada em monoterapia, tem baixo risco de causar hipoglicemia. Age principalmente na glicemia pós prandial (3x/d) e posteriormente na de jejum.

Question 40

Qual o antidiabético que age na célula beta estimulando a secreção de insulina e na célula alfa, reduzindo a secreção de glucagon? (incretinomimético

Answer 40

) Inibidores de DPP4 (GLIPTINAS) e Agonistas de GLP 1 (uso subcutâneo) I-DPP4: podem ser combinadas a Sulfoniluréias, Metformina, Glitazona e Insulina. Linagliptina 5mg/dia – para IR Sitagliptina 50 ou 100mg/2x dia A-GLP1: indicados para pacientes em tratamento com metformina e sulfoniluréia que ainda não obtiveram resposta satisfatória. Pacientes com HB A1C >7 em monoterapia ou uso combinado e obesos são ótimos candidatos, pois os AGLP1 diminuem o risco CVC e ajudam no controle de peso, sem aumentar o risco de hipoglicemia. Devem ser iniciadas com a menor dose devido a intolerância gastrintestinal que provocam.

Question 41

Qual o antidiabético que bloqueia a reabsorção tubular renal da glicose filtrada nos glomérulos?

Answer 41

Inibidores do SGLT 2 Podem ser combinados a insulina e a qq antidiabetogênico, ajuda na redução de peso e controle da pressão, mas aumenta o risco de ITGU. CI na IR.

Question 42

Qual o mecanismo de ação das BIGUANIDAS/ METFORMINA e sua indicação?

Answer 42

-Diminui a gliconeogênese hepática, diminuindo a glicemia; -Diminui a resistência a insulina, reduzindo a insulinemia; -A metformina deve ser iniciada em todo pacientes com DM2 sem CI, junto a dieta e atividade física. OUTROS USOS -Esteato hepatite não alcoólica; -SOP; -Pré diabetes em pacientes de alto risco; A nível celular: Aumenta a atividade da Tirosinoquinase aumentando a translocação do GLUT 4 Aumenta a atividade da Glicogenio sintetase Aumenta o GLP 1; Aumenta o metabolismo não oxidativo da glicose, levando ao aumento do ácido lático. Esse lactato pode ser usado para a gliconeogênese, diminuindo o risco de hipoglicemia. Diminui o risco de AVE e de IAM. Tem efeito anorexígeno. Diminui em pequena proporção os TAG e LDL.

Question 43

Quais os efeitos adversos da metformina?

Answer 43

EFEITOS ADVERSOS Efeitos gastrintestinais: náusea, vômito, diarreia, anorexia, gosto metálico. Para evitar tais efeitos a droga é iniciada em baixas doses no inicio da terapia (500mg a noite) com acréscimos a cada 7 dias, os efeitos geralmente desaparecem com a manutenção da droga e com o uso conjugado às refeições que retardam seu tempo de absorção. Os efeitos adversos são 50% menos incidentes com o uso da Metformina XR. Diminui a absorção da vitamina B12, há contudo, poucos casos de Anemia Megaloblástica associada a seu uso.

Question 44

Quais as CI da metformina?

Answer 44

CONTRA INDICAÇÕES Hepatopatas com enzimas hepáticas 3x> normal. IR com creatinina sérica > 1,5. Uso cauteloso em >80 anos.

Question 45

Quais as sulfonilureias e suas indicações?

Answer 45

SULFONILURÉIAS 1ª G: CLORPROPRAMIDA, TOLBUTAMIDA, TOLAZAMIDA (maior dose e maior interação medicamentosa) 2ª G: GLIMEPIRIDA, DIAMICRON Estimulam a secreção basal de insulina pelas células beta pancreáticas, para indicá-las é necessário que haja células beta ainda funcionais. São preferidas em pacientes não obesos, onde o perfil da disfunção da célula beta predomina sobre a resistência periférica a insulina.

Question 46

Quais os efeitos adevrsos das Sulfonilureias?

Answer 46

EFEITOS ADVERSOS O aumento da secreção de insulina pode levar ao ganho de peso; Hipoglicemia grave e fatal, especialmente em nefropatas, hepatopatas, alcoolatras, desnutridos, idosos, ou em uso de Miconazol, sulfa, cloranfenicol, IMAO, salicilato, nolol, warfarin, clofibrato, propranolol. A hipoglicemia é mais arriscada no uso da Clorpropramida devido a sua maior meia vida (24-48h) pois seus metabólitos são ativos e podem durar até 90h. A Clorpropramida também está associada ao risco de hiponatremia, ainda mais se associada a Tiazídicos e ela hoje é considerada obsoleta.

Question 47

Quais as interações medicamentosas e as CI das Sulfonilureias?

Answer 47

INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS As Sulfoniluréias quando associadas a Sulfonamidas e AINES tem maior risco de levar hipoglicemia. CONTRAINDICAÇÕES As Sulfoniluréias em geral tem metabolismo hepático e por isso são CI em hepatopatas. A Clorpropramida tem importante eliminação renal e é CI para nefropatas e idosos.

Question 48

Quais as glinidas e sua indicação?

Answer 48

GLINIDAS NATEGLINIDA E REPAGLINIDA Aumentam a secreção da insulina, no entanto como possuem meia vida curta, são usadas somente para controle de glicemia pós prandial. Repaglinida Nateglinida

Question 49

Qual o mecanismo de ação da pioglitazona, indicação, CI e efeito adverso?

Answer 49

Pioglitazona Aumentam a ação periférica da Insulina; Aumentam a captação de glicose pelo músculo esquelético; Diminuem a gliconeogênese hepática; Pode ser usada na monoterapia, ou em associação a Sulfoniluréias, Metformina ou Insulina. Tem ação gênica, levando alguma semanas para fazer efeito, é mais cara, contudo reduz TAG e aumenta o HDL. Diminui o risco de IAM e AVE. Redistribui a gordura diminuindo o acúmulo de gordura visceral; EFEITOS ADVERSOS Ganho de peso (até 3kg), edema (descompensando a ICC) CONTRAINDICAÇÕES IC de classes funcionais 3 e 4; Aumento de transaminases>3x normal INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS -Drogas metabolizadas pelo Citocromo 450 3Aa: ranitidina, ACO, digoxina e nifedipina, podendo ser necessário aumentar a dose desses fármacos no uso da Pioglitazona.

Question 50

Qual o mecanismo de ação da acarbose, indicação, CI e efeito adverso?

Answer 50

Acarbose Inibe a amilase pancreática e a alfaglicosidase presente nos enterócitos retardando o metabolismo dos carboidratos e diminuindo a hiperglicemia pós prandial. É uma boa opção para pacientes com picos de glicose pós prandial, para pacientes com tolerância alterada à glicose, como prevenção do DM2. -Diminui a hiperglicemia pós prandial. -Diminui a relação LDL/HDL; -Pode também ser usada em pacientes com Hipoglicemia reativa idiopática depois de gastrectomias. EFEITOS ADVERSOS Meteorismo Diarréia Flatulência Desconforto abdominal CONTRA INDICAÇÕES Doença inflamatória intestinal

Question 51

Quais os representantes, o mecanismo de ação dos I- DPP4 , indicação, e efeito adverso?

Answer 51

INIBIDORES DA DIPEPTIDIL PEPTIDASE 4 I-DPP4 VILDAGLIPTINA E SITAGLIPTINA Agem inibindo a DPP 4, uma enzima que inativa o GLP 1, estando livre o GLP 1 pode estimular a secreção de insulina e inibir a secreção do glucagon; Vildagliptina e Sitagliptina 100mg VO/dia 1 tomada EFEITOS ADVERSOS Cefaléia, tontura e diarreia.

Question 52

Quais os representantes, o mecanismo de ação dos análogos do GLP 1, particularidades, indicação, e efeito adverso?

Answer 52

ANÁLOGOS DO GLP 1 EXENATIDE E LIRAGLUTIDE O GLP 1 é um hormônio secretado pelas células enteroendócrinas do íleo e do cólon. Entre os efeitos do fármaco estão: -Aumenta a secreção de insulina; -Diminui a secreção de glucagon; -Retarda o esvaziamento gástrico; -São injetáveis; EFEITOS ADVERSOS: náusea e pancreatite aguda.

Question 53

Quais os representantes, mecanismo de ação dos INIBIDORES DO SGLT2, suas particularidades, indicação, e efeito adverso?

Answer 53

INIBIDORES DO SGLT2 DAPAGLIFLOZINA, CANAGLIFLOZINA, EMPAGLIFLOZINA Inibem o cotransportador de sódio e glicose, presente no túbulo proximal do néfron, que é responsável pela reabsorção de 90% da glicose filtrada. É um tratamento de 3ª linha, opção quando o uso de 2 antidiabetogênicos não alcançam o controle glicêmico e o paciente tem resistência ao uso da insulina. Outros efeitos são: -Diminui a A1C -Perda de peso; -Controle da HAS; Dapa 10mg VO/dia tomada única Empa 10-25 mg VO/dia tomada única Cana 100-300 mg VO/dia tomada única EFEITOS ADVERSOS: infecção uerinária, candidíase vulvovaginal, provavelmente pelo aumento da glicosúria.

Question 54

Quais as indicações de Insulinoterapia no DM tipo 2 ?

Answer 54

Insulinoterapia no DM tipo 2 – indicações 1- Falência terapêutica aos antidiabéticos orais, mesmo quando em terapia combinada. 2- Hiperglicemia > 300 mg/dl na primeira consulta, pelo menos nas fases iniciais, especialmente naqueles com história de perda ponderal, cetonúria ou cetonemia (alguns desses pacientes são diabéticos tipo 1 de início tardio e forma branda: LADA). 3- Emagrecimento progressivo atribuído ao diabetes. 4- Durante a gestação, quando os antidiabéticos orais são contraindicados. 5- Em situações de estresse agudo (cirurgia, infecções graves, AVE, IAM etc.). Não deve ser apenas considerada na falha terapêutica, mas também nas condições abaixo: Ocorre falha terapêutica quando a A1Cé maior que 7% apesar da terapia dupla ou tripla, nesse caso, adiciona-se uma insulina NPH ou uma insulina de ação prolongada (Glargina ou Detemir). NPH: iniciada com uma dose de 10U SC antes de dormir para reduzir a produção de glicose na noite e madrugada reduzindo o fenômeno do alvorecer. Glargina ou Detemir: mantém a glicemia normal por 24h sem picos, sua dose varia de acordo com a resistência periférica a insulina do paciente, variando de 0,5U/kg/dia em pacientes magros a 2U/kg/dia em pacientes com resistência acentuada. O que aproxima do tratamento da DM1 onde usa-se 0,8 a 1U/kg/dia. Geralmente a insulina no DM 2 é usada em conjunto aos antidiabetogênicos orais, sendo suspensos geralmente as Sulfoniluréias e as Glinidas.

Question 55

51. Qual o consenso sobre a terapia do DM 2 no uso de antidiabetogênicos?

Answer 55

Glicemia de jejum >200mg/dl, sem sintomas ou com sintomas leves, sem doença aguda concomitante: Não indicar secretagogo, esp em obesos. Indicar Metformina, Metformina XR. Na intolerância optar por outro. Glicemia de jejum de 200-300mg/dl , sem complicações graves Iniciar com Metformina; O segundo agente depende se no perfil prevalece a resistência a insulina (glitazona) ou a falência de células beta (glinida ou sulfoniluréias) Nesse caso os A-GLP1, I-DPP4, S-GLT1, ACARBOSE E GLITASONA ficam como segunda ou terceira escolha. No paciente com perda de peso, opta-se pelos secretagogos. Glicemia de jejum>300, perda de peso, cetonúria, manifestações graves Iniciar insulina. -A maioria de pacientes com DM 2, tem comorbidades como: dislipidemia, HDL baixo, obesidade, hipertrigliceridemia e HAS. Para esses, é melhor o uso de antidiabéticos que auxiliam ou não interferem na perda de peso – não secretagogos e I-DPP4. -Para pacientes obesos em monoterapia, ou em terapia combinada sem perda de peso, o uso do A-GLP1 ajuda na perda e controle do peso. -Pacientes com hiperglicemia combinada a perda de peso indicam a deficiência de insulina e a fase mais descompensada da doença, nesses casos indica-se o uso de secretagogos, em mono ou terapia combinada. -Para pacientes com glicemia de jejum normal ou pouco alterada, e HbA1C elevada, recomenda-se os hipo glicemiantes (Glitazonas, Metformina e Acarbose) ou seja, todos exceto sulfoniluréias e glinidas, nesse caso, são recomendados: I-DPP4 (Gliptinas), A-GLP1, glitazonas, metformina, I-SGLT2. -Na falha da monoterapia, a terapia combinada deve incluir antidiabéticos com diferentes mecanismos de ação.

Question 56

Quais as fases 1, 2, 3 e 4 do DM 2 e as drogas recomendadas para cada fase?

Answer 56

Fase 1 -Para o início da terapia, onde na época do diagnóstico encontramos a Fase 1, onde a hiperglicemia é discreta, combinada a obesidade e resistência a insulina, a metformina é a droga de escolha, já que ela não estimula a secreção de insulina, logo, não está associada a ganho de peso. No caso de resistência a insulina, recomenda-se I-DPP4, I-SGLT2, A-GLP1. Fase 2 No diagnóstico feito na fase 2, onde há diminuição da secreção de insulina endógena, recomenda-se um secretagogo (Glinida, Sulfoniluréia), possivelmente combinado a um sensibilizador periférico (Metformina e Glitazona). Fase 3 Costuma ocorrer após uma década da doença, onde há perda de peso, deficiência de insulina e comorbidades, nesse caso, usamos, combinada aos agentes orais, uma insulina de depósito antes de dormir. Fase 4 O paciente deve receber 1 ou 2 doses de NPH associada a uma insulina rápida ou ultrarrápida, antes das refeições. É de bom tom associar a insulina a um sensibilizador periférico e fazer o acompanhamento a cada 2 ou 3 meses até a estabilização do paciente.