H1P3RT1REOIDISMO - 2 Flashcards
- Como se dá o tratamento do hipertireoidismo?
- Propranolol
- Propiltiouracil ou Metimazol ou Iodo
- Radioablação por iodo
- Cirurgia
Considerações sobre o Propranolol no hipertireoidismo:
Propanolol
20-40mg de 8/8h Ameniza os sintomas adrenérgicos no inicio do tratamento do hipertireoidismo e inibe a conversão periférica de T4 em T3
Doses inferiores são ineficazes, dado ao elevado metabolismo hepático no hipertireoismo.
Em CI deve-se usar o Diltiazem um BCC.
Considerações sobre o Metimazol no hipertireoidismo:
Metimazol
Droga de escolha
Dose de ataque
40mg/dia em 1-2 tomadas por 4-8 semanas
Manutenção
5-20mg 1 vez ao dia.
Em relação ao Propiltiuracil, pode ser usado em dose única diária e é mais barata.
Ocorre aumento da relação T3/T4 no plasma, graças a inibição na síntese de T4.
É armazenado na tireoide e pode cruzar a placenta e inibir a tireoide fetal.
Induz a ativação do ligante FAZ, com indução a apoptose de linfócitos que infiltrados na tireoide.
Considerações sobre p Propiltiouracil:
Propiltiouralcil
Dose de ataque
300-600mg/dia em 3 tomadas por 4-8 semans
Manutenção
100-400mg/dia em 2 tomadas
Inibe a oxidação, organificação e incorporação. Etapas em que ocorrem a junção do iodo a tireoglobulina para formar monoiodotirosina e triiodotirosina para formação de T3 e T4.
Em doses >600mg inibe a conversão periférica
Reduz os autoanticorpos
Devido a relatos de insuficiência hepática associados, o Propiltiouracil está melhor indicado em gestantes no 1º trimestre, pacientes com crise tireotóxica, (devido a inibição periférica), efeito adverso ao Metimazol, que não a agranulocitose e CI a cirurgia ou tratamento com radioiodo.
Considerações sobre o Iodo:
Iodo 6mg/dia ou 01 gota de Lugol
Bloqueia a produção de hormônios tireoidianos e inibe sua liberação.
-Está indicado em crises tireotóxicas, doença cardiotireoidiana grave, emergência cirúrgica da tireoide e cirurgia eletiva, associado a tionamida em alta dose.
Desvantagens
-Tem efeito apenas ao longo da terapia;
-Cria estoques de iodo na tireoide, reduzindo o efeito das Tionamidas e piorando o hipertireoidismo quando a terapia é interrompida;
-Retarda o tratamento com iodo radioativo pois diminui sua captação à uma dose abaixo da dose terapêutica;
Efeitos adversos
Rash e febre medicamentosa
*Doses maiores de Tionamidas (Propiltiouracil e Metimazol) podem ser necessárias em casos graves de Hipertireoidismo, devido a sua rápida degradação.
- Como funciona a estratégia de bloqueio e reposição?
Como alguns pacientes respondem com alternância entre hiper e hipotireoidismo à terapia com Tionamidas, e no hipo ocorre aumento do TSH circulante, podendo culminar com a ligação do hormônio aos músculos retro e perioculares com piora da oftalmopatia, por vezes é feito o tratamento que associa tiroxina e Tionamidas, a fim de alcançar o eutireoidismo.
- Como é feito o seguimento dos pacientes?
- O efeito do PTU e do MML são evidentes após 15 dias de uso, já que eles não agem sobre o hormônio já estocado. Quando necessário o PTU pode ser usado em doses maiores que 600mg levando a inibição da conversão periférica.
- Após 1 mês e meio faz-se novos exames, onde o T4 deve estar de 0,9-2ng/ dl, se não houve controle da doença aumenta-se a dose do medicamento. O TSH não deve ser usado como parâmetro pois ele pode levar de 6 meses- 1 ano para normalizar, já que os tireotrofos da hipófise estão atrofiados e levam um tempo para se recuperarem, nessa fase o TSH deve estar suprimido mesmo.
- Após atingir o eutireoidismo a droga deve ser reduzida pela metade por 1-2 meses, e depois para 1/3 do valor inicial.
- A partir de então a avaliação deve ser feita a cada três meses.
- O tamanho da tireóide pode reduzir ao longo do tratamento, ou aumentar em casos de hipotireoidismo onde ocorre aumento da secreção de TSH, ou ainda quando a tionamida está em dose insuficiente, havendo subtratamento da doença.
- Em caso de tireoide que permanece aumentada na Doença de Graves, deve-se suspeitar de neoplasia.
- Como reagir a recidiva do hipertireoidismo após o tratamento de até 02 anos?
- O tratamento é feito em até 2 anos, alguns pacientes tem remissão em três meses após a suspensão da droga, outros tem remissão prolongada;
- O primeiro sinal da recidiva é a redução de TSH mesmo com T4 livre normal.
- Quando há recidiva pode-se optar por repetir o tratamento, fazê-lo por tempo indeterminado ou a mais recomendada, tratar com radioiodo.
- Quais os efeitos adversos do propiltiouracil e do Metimazol?
Tionamidas em geral: Rash cutâneo, prurido, artralgia.
Propiltiouracil: Hepatite medicamentosa, Insuficiência hepática,
Metimazol: Hematológicas: agranulocitose (neutropenia grave <500/mm3), leucopenia e trombocitopenia. Hemogramas seriados parecem não facilitar o diagnóstico pois o aparecimento do quadro é súbito.
Orientar o paciente a suspender a droga em caso de febre ou dor de garganta, pois a amigdalite é a infecção mais precoce da agranulocitose.
Suspender a droga em caso de leucócitos <1500/mcl.
*Em casos de Hipotireoidismo induzido pelas drogas é indicada redução da dose.
- O que fazer em casos de agranulocitose confirmada?
- Internar o paciente e se houver febre fazer ATB de amplo espectro.
- Drogas antitireoidianas ficam CI
- Quais as indicações para a radioablação por iodo 131?
É geralmente indicado para:
- Idosos com hiper moderado;
- Pacientes que não fazem o uso regular do antitireoidiano;
- CI ou efeito adverso a Tionamidas;
- Recidiva da doença após longo curso de terapia medicamentosa;
- Como é guiado o tratamento por radioablação por iodo 131?
-A dose é de 5-15 mCi e varia de acordo com a gravidade do hipertireoidismo e do bócio e com a captação do iodo pela tireoide.
Existe um risco do desenvolvimento de crise tireotoxica após o tratamento. pela lesão actida glândula Dessa aconselha-se pelo menos nos idosos ou cardiopatas o tratamento com drogas antitireoidianas por pelo menos um mês antes da aplicação do radiofarmaco, sendo suspenso 07 dias antes do procedimento Existe risco de crise tireotóxica após o tratamento, causada pela lesão actínica da glândula, onde ocorre uma liberação abrupta dos hormônios agravando a tireotoxicose, que é tratada com aspirina e AINES.
-O radioiodo está CI durante a gravidez e lactação e após essa terapia a gravidez deve ser evitada por 6meses – 01 ano.
-O radioiodo pode agravar quadros de oftalmopatia, por isso, em casos de oftalmopatia grave é feito primariamente o tratamento da oftalmopatia com drogas antitireoidianas.
-05 dias após a radioablação é feito o tratamento com drogas antitireoidianas e propranolol por alguns meses já que o eutireoidismo com essa terapia pe atingido em 3-6meses.
-Em 80% dos casos da radioablação ocorre hipotireoidismo, nesse caso é necessário fazer reposição de levotiroxina 50-200µg/dia. Ainda assim a reposição é mais segura para o paciente do que o uso de tionamidas.
- Quais cuidados devem ser tomados antes de iniciar a radioablação?
- Garantir que a paciente não esteja grávida ou amamentanto;
- Fazer US em busca de nódulos neoplásicos, se presentes fazer PAAF para afastar a possibilidade de malignidade, isso porque a aplicação da terapia numa neoplasia maligna da tireoide pode levar a desdiferenciação de uma neoplasia bem diferenciada, o que confere pior progóstico.
- Quais as indicações do tratamento cirúrgico e como ele é feito?
As indicações são:
- Pacientes que não controlam a doença com tionamidas e que recusam o Iodo 131.
- Doença com bócio volumoso causando deformidade estética ou comprimindo traqueia e trazendo desconforto.
- Suspeita de neoplasia tireoidiana subjacente (nódulo frio confirmado por punção aspirativa).
- Grávidas com hipertireoidismo grave não controlado por drogas antitireoidianas ou alérgica às drogas antitireoidianas nesse caso, O procedimento deve ser realizado somente no segundo trimestre.
Opta-se geralmente pela tireoidectomia subtotal, é fei ta istmectomia deixando 1-2g de tireoide de cada lado.
As complicações costumam ser mortalidade (<1%), paralisia do laríngeo recorrente, hipotireoidismo e hipoparatireoidismo permanentes.
Pode ocorrer hipocalcemia por remoção inadvertida da paratireoide ou obstrução ao fluxo das paratireoides restantes. A hipocalcemia pode cursar com convulsões e tetania
- Qual o tratamento da oftalmopatia e da dermopatia?
Oftalmopatia branda Terapia de suporte -Abandono do tabagismo -Uso de óculos escuros -Cabeceira elevada durante o sono -Colírio de metilcelulose -Pomada oftálmica para oclusão dos olhos a noite, em caso de lagoftalmia -Diuréticos para reduzir o edema de estruturas periorbitárias
Formas graves com:
Ulceração da córnea
Quemose
Lesão do nervo óptico
-Prednisona 1mg/kg/dia chegando a 80mg/dia VO
-Metilprednisolona 500mg IV por 3 dias
Tem efeito antinflamatório, imunomodulador e diminui a síntese de glicosaminoglicanos.
Esse tratamento não está indicado na fase crônica/ inativa da doença.
Radioterapia externa
Promove melhora no edema periorbital, sem mudanças significativas na oftalmoparesia ou exoftalmia.
Cirurgia de descompressão orbitária
Em casos com risco de perda da visão, sem resposta a outras terapias.
Dermopatia
Tratada com glicocorticoide tópico.
