Procedimentos Flashcards
Indicações para biópsia renal percutânea (4)
⚠️
-> Hematúria
- Presença de acantócitos ou cilindros eritrocitários + elevação de Cr ou proteinúria
-> Proteinúria
- Proteinúria > 1g/d (em doseamentos consecutivos) na ausência de comorbilidades
- Proteinúria < 3g/d + elevação de Cr na ausência de comorbilidades
- Proteinúria > 3g/d na ausência de DM
- Rápida progressão da proteinúria mesmo na presença de DM
-> LRA
- Se lesão tubular aguda (LTA) persistente apesar de resolução da causa OU Cr elevada após 7-14d
- Se nefrite intersticial aguda (NIA) persistente após remoção da medicação culprit
-> DRC
- Rápida elevação de Cr
- Hematúria/Proteinúria de novo
Indicações adicionais para biópsia renal percutânea (4)
⚠️
- Proteinúria < 0,5-1g/d + elevação Cr OU hematúria OU evidência de doença sistémica (p.e. LES)
- Doentes diabéticos com proteinúria na faixa nefrótica (> 3,5g/d) de novo (lesão subjacente provavelmente não será a nefropatia diabética)
- Suspeita/Diagnóstico de LES ou glomerulopatia + hematúria/proteinúria (independentemente da função renal) - com o objetivo de classificação e orientação terapêutica
- Doentes com Nefrite Lúpica para reclassificação e orientação terapêutica
Doentes com hematúria isolada (sem atingimento da função renal) devem ser submetidos a biópsia renal?
NÃO - mais provavelmente apresentarão Nefropatia de IgA ou Doença de lesões mínimas que têm um excelente prognóstico e são benignas (a não ser que surja proteinúria ou agravamento da função renal)
Contraindicações para biópsia RENAL percutânea (9)
⚠️
-> Risco hemorrágico
- Plaquetas < 120.000
- INR elevado
- Uso de hipocoagulantes ou antiagregantes
-> Risco trombótico elevado - Doentes em quem a suspensão da hipocoagulação poderá ser problemática (válvulas mecânicas, TEV ativo, SAF ativo, CHADS2-Vasc elevado, LVAD)
–> Hipertensão arterial não controlada - Se TAS > 140 mmHg deve ser reduzida primeiro
–> Rins pequenos e hiperecóicos - sugestivos de DRC (pouco benefício diagnóstico). Evitar de TFGe < 30 mL/min
–> Anomalias anatómicas - alterações vasculares ou múltiplos quistos
- Se rim em ferradura - biópsia transjugular!
–> Hidronefrose - deve ser resolvida a obstrução previamente
–> Rim único - se bem visível e operador experiente NÃO É contraindicação
–> Infeção local –> ABSOLUTA‼️
- Se infeção da pele no local da punção aumenta o risco de sépsis
- Se pielonefrite aumenta o risco de sépsis ⚠️
–> Alteração do estado mental/ausência de colaboração - risco de lesão iatrogénica durante o procedimento é grande
–> Diátese hemorrágica (adquirida/genética) - evitar a não ser que o distúrbio possa ser corrigido
Quais as alternativas para biópsia renal percutânea em doentes com hipertensão não controlável e necessidade de biópsia emergente?
Biópsia cirúrgica ou transjugular
(por ser mais fácil controlar a hemorragia)
Quanto tempo antes de uma biópsia renal percutânea deve ser suspensa a hipocoagulação (varfarina/NOAC)?
Pelo menos 72h antes ⚠️
Fazer o switch para HPBM é o mais frequente porque apenas necessita de ser suspensa 8-12h antes do procedimento!
- Se necessidade de biópsia urgente e sob varfarina com INR alterado –> reversão com vitamina K e/ou Plasma fresco congelado
Qual o timing para retomar hipocoagulação após uma biópsia renal percutânea?
Idealmente 48-72h após o procedimento, mas NUNCA antes de 12h após ⚠️
Quanto tempo antes de uma biópsia renal percutânea deve ser suspensa a antiagregação (AAS/Clopidogrel)?
Idealmente 7 dias antes
MAS
- Nenhum estudo demonstrou uma redução significativa do risco de complicação hemorrágica com esta indicação. Pode haver um risco aumentado de hemorragia minor mas não major se não forem suspensos estes fármacos no período recomendado ⚠️🤯
Definição de Síndrome Nefrótico (5)
⚠️
Proteinúria > 3,5g/d + Hipoalbuminemia < 3g/d + Edemas (periféricos, ascite, periorbitário, pleural) + Hipercolesterolemia com lipidúria (partículas de gordura na urina que formam uma cruz de Malta na análise por luz polarizada)+ Hipercoaguabilidade (fenómenos trombóticos)
Definição de Síndrome Nefrítico (5)
⚠️
Hematúria + Proteinúria (em grau variável que pode atingir a faixa nefrótica) + Leucocitúria (sem infeção urinária) + HTA + LRA
(O síndrome nefrítico acaba por ser uma glomerulonefrite em que existe atingimento da barreira glomerular - “passa tudo”)
Principal complicação associada à biópsia renal percutânea?
HEMORRAGIA 🩸
Não esquecer que o rim recebe ~20% do débito cardíaco
É possível realizar biópsia renal percutânea em doentes com rim único?
SIM, desde que o rim seja bem visível e o operador experiente 🤯
Até que idade gestacional é mais seguro realizar biópsias renais em grávidas?
Até às 20 semanas o risco de complicações é baixo.
A partir das 20-25 semanas o risco hemorrágico duplica! 🩸
(NOTA: na grávida, o posicionamento é em decúbito lateral ou sentada)
Particularidade da realização de biópsia renal percutânea no doente cirrótico?
Uma vez que frequentemente apresentam trombocitopenia e/ou coagulopatia associada –> recomendada obtenção de apenas 1 fragmento para análise por forma a minimizar o risco hemorrágico ⚠️
Risco de complicação infeciosa após biópsia renal percutânea realizada com técnica asséptica? 🦠
Tão baixo quanto 0,2%
Pode ser maior se infeção cutânea ou renal subjacente, ou então em doentes imunocomprometidos
Qual a importância do controlo da TA previamente à realização de biópsia renal percutânea?
Estudos demonstraram um risco 10x maior de complicação se TAS > 140 mmHg e TAD > 90 mmHg ⚠️
O risco é ainda maior (23x) se TAS > 170 mmHg!
NOTA: No pós-procedimento também se deve tentar manter TA < 140/90 mmHg!
Durante quanto tempo o doente deve ficar na posição supina após realizar a biópsia renal?
Após o procedimento deve ficar na posição supina no mínimo 4-6h ⚠️
Não existe evidência que maior período de tempo ou observação durante 24h reduza o risco de complicações (fica ao critério do operador)
O risco de formação de hematoma perirrenal com a biópsia renal transjugular é menor do que por via percutânea?
SIM, em teoria porque a cápsula renal não é atingida, mas a verdade é que estudos demonstraram que isso acaba por aconter em >50% dos casos - mas se ocorrer hemorragia é possível controlar aquando do procedimento (com embolização)
Outros riscos da biópsia transjugular: nefropatia de contraste e maior percentagem de amostras impróprias (73% vs 97% nas percutâneas)
Qual o número habitual de amostras que devem ser obtidas numa biópsia renal?
2, embora possam ser precisas mais de acordo com o material obtido ou suspeita diagnóstica
(não esquecer que nos cirróticos devemos tentar obter só uma)
Qual o tamanho de agulha que deve ser utilizado para a biópsia renal percutânea?
16G
- As de 18G não têm acuidade diagnóstica porque o seu diâmetro é muito similar ao do glomérulo (350 mcm vs 250 mcm)
- As de 14G têm acuidade diagnóstica similar mas estão associadas a um risco hemorrágico superior🩸
–> Fragmentos com 1,5-2cm habitualmente são suficientes ⚠️
Como deve ser feita a divisão da amostra de biópsia renal para os diferentes corantes/fixadores?
🔬
Microscopia ótica - Formaldeído
Imunofluorescência - Soluto de Michel
Microscopia electrónica - Glutaraldeído
(NOTA: a microscopia eletrónica também pode ser feita a partir de uma amostra fixada com formol - por isso em doentes com alto risco de complicações associadas à biópsia onde só pode ser obtida uma amostra, o glutaraldeído deve ser a última preocupação!) ‼️
Quais as complicações associadas à biópsia renal percutânea? ⚠️
(10)
-> Hemorragia (+ comum) 🩸
- Hematoma retroperitoneal (75%) - pode ser sintomático e necessitar de transfusão em 5-10% dos doentes. Frequentemente visível em ecografia com Doppler no pós-procedimento
- Hemorragia subcapsular (<1%) - pode levar a hipertensão resistente (rim de Page) ⚠️
- Hemorragia retroperitoneal (5-10%) - por hemorragia persistente ou por remoção de coágulo prévio. Se intensa obriga a reavaliação imagiológica
- Hematúria microscópica (90%) ou macroscópica (40-50%) - se persistir pode levar a formação de coágulo renal/vesical e obstrução com hidronefrose ⚠️ 🩸–> hidratar 💧, algaliar e lavagem
- Laceração de vasos lombares (<1%) - pode necessitar de angiografia e embolização
-> Fístula AV (<5%) - benigna e geralmente assintomática que só precisa de follow-up. Se sintomática com hemorragia persistente, HTA resistente, IC alto débito ou LRA pode precisar de intervenção
-> Dor (30-50%) - inguinal/periumbilical. Se persistente obriga a reavaliação imagiológica
-> Infeção (<5%) - risco aumenta se infeção cutânea no local da punção, pielonefrite, hematoma ou técnica não asséptica
-> Nefrectomia (<1%)
-> Morte (<1%) ☠️
Porque é que a hemorragia é a complicação mais frequente da biópsia renal percutânea? 🩸
(4)
- Grande vascularização renal - rim recebe 20-25% do débito cardíaco 🫀
- Localização retroperitoneal impede compressão hemostática adequada
- Uso de agulhas com maior calibre (14/16G) face a outras biópsias
- Complicações da insuficiência renal como a urémia e hipertensão aumentam o risco hemorrágico
Em que tipologia de doentes o risco hemorrágico parece ser maior? 🩸
- Jovens
- Mulheres
- Prolongamento do aPTT
- TA sistólica/diastólica elevada
Na eventualidade de um doente desenvolver uma hemorragia subcapsular pós-biópsia renal (Rim de Page) com HTA resistente, como deve ser orientado?
E que classes de anti-hipertensores devem ser usadas?
Internamento, com tratamento de suporte e controlo da TA para evitar agravamento da hemorragia.
Devem ser usados IECAs ou ARAs dado que se trata de hipertensão mediada por renina! 💊
Relativamente à inspiração/expiração forçada, a biópsia renal percutânea deve ser realizada em…?
Inspiração forçada com pausa respiratória - o diafragma desce e aproxima o rim da agulha!
Relativamente à inspiração/expiração forçada, a biópsia hepática percutânea deve ser realizada em…?
Expiração forçada com pausa respiratória - o diafragma sobe e tira o pulmão do caminho da agulha!
Quais as indicações para realização de gasimetria arterial? 💉
(5)
⚠️
- Abordagem da dispneia
- Abordagem de suspeita de distúrbios ácido-base (DPOC agudizada, CAD, LRA,…)
- Abordagem de suspeita de Hb anormais (carboxihemoglobina, metemoglobina)
- Doseamento de eletrólitos (K+, Ca2+, Na+)
- Doseamento de metabolitos (glucose, lactato)
Quais as contraindicações para realização de gasimetria arterial? ❌
(6)
⚠️
- Infeção local
- Trombo arterial conhecido
- Malformação anatómica congénita / traumática / iatrogénica (queimaduras, fístula AV, aneurismas…)
- Doença arterial periférica severa
- Fenómeno de Raynaud ativo
- Teste de Allen anormal
Quais as complicações da gasimetria arterial? 🥴
(9)
- Dor local
- Hematoma
- Oclusão arterial (sintomática/assintomática)
- Embolia gasosa
- Vasospasmo arterial
- Perfuração
- Fistulização AV
- Dano neuronal
- Formação de pseudoaneurisma
⚠️
