Pneumologia Flashcards
Causas de Exsudado e de Transudado
• Exsudado: derrame metapneumónico, tuberculose, neoplasia (as mais frequentes), TEP (em 80% dos casos), doença autoimune (artrite reumatoide, LES), pancreatite, pós-EAM, urémico, fármacos (amiodarona).
• Transudado: insuficiência cardíaca, cirrose hepática (as mais frequentes), TEP (20% dos casos), síndrome nefrótico, hipotiroidismo, pericardite constritiva, síndrome da veia cava superior.
Causas de derrame pleural com nível hidro-aéreo
• Fístula broncopulmonar
• Pneumotórax espontâneo com derrame pleural
• Trauma
• Microorganismos formadores de gás no espaço pleural
• Ruptura do esófago para dentro do espaço pleural.
Indicações para drenagem torácica no derrame pleural infeccioso
• Líquido pleural com aspeto macroscópico de pús, turvo/purulento
• pH < 7.2
• Glicose no líquido pleural < 60 mg/di
• Derrame pleural em agravamento
• Derrame loculado.
FR para DPOC
• Tabaco
• Poluição do ar
• Exposição ocupacional (pós orgânicos, inorgânicos, químicos, fumo)
• > idade
• Sexo feminino
• Fatores genéticos (défice de alfa-1 antitripsina)
• Asma e hipereatividade das vias aéreas
• Baixo nível socioeconómico
• Infeções respiratórias graves na infância.
Espirometria na asma e DPOC - diferenças
• DPOC - FEV1/CVF < 0.7, mesmo após broncodilatação; V FEV1, V DLCO (difusão)
• Asma - FEV1/CVF < 0.7 com T 12% do FEV1 ou >200ml após broncodilatação, V FEV1 > 20% após metacolina, V FEV1 > 10% após exercício. DLCO normal.
Indicações para ventilação mecânica invasiva
• Proteção da via aérea (Glasgow coma scale < 8, ausência de reflexo do vómito ou da tosse
• Paragem cardiorrespiratória ou frequência respiratória <8cpm
• Intolerância à ventilação não invasiva (VNI) ou VNI contra-indicada
• T pCO, com alteração do estado de consciência
• Exaustão respiratória
Envolvimento extra-pulmonar (paraneoplasico) da neoplasia do pulmão
• Osso: osteoartropatia idiopática - ++ tíbia, peróneo, cúbito
• Renais: síndrome de secreção inapropriada de hormona antidiurética (SIADH), hipercalcémia (PTH related peptide, lesões líticas), síndrome nefrótico (glomerulonefrite membranosa)
• Coração: endocardite marântica (infeções valvulares não infetadas)
• SNC: síndrome miasténico de Eaton-Lambert, degenerescência cerebelosa, polineuropatia, mielopatia, encefalite
• Outros: síndrome de Cushing, polimiosite/dermatomiosite, tromboflebite migratória.
Distribuição anatómica das doenças intersticiais pulmonares
• Lobos superiores: tuberculose, sarcoidose, pneumonite de hipersensibilidade, silicose, espondilite anquilosante, esclerose sistémica
• Lobos inferiores: fibrose pulmonar idiopática, asbestose, artrite reumatoide, LES, dermatomiosite/polimiosite.
Causas de doenças intersticiais pulmonares
• Pneumoconioses ocupacionais e ambientais, orgânicas (pneumonite de hipersensibilidade) e inorgânicas;
• latrogénicas: fármacos (QT, amiodarona, salazopirina, nitrofurantoina, flecainida) ou radioterapia;
• Associadas a doença sistémica:
• Do tecido conjuntivo (esclerodermia, artrite reumatoide, LES, polimiosite, S.
Sjogren;
• Granulomatosas: Sarcoidose, Pneumonite de Hipersensibilidade;
• Vasculite: Granulomatose com poliangeite, granulomatose esosinofilica com poliangeite (ambas granulomatosas), poliangeite microscópica, S. Goodpasteure (granulomatosa); Hemorragia alveolar difusa.
• Doenças intersticiais idiopáticas: Fibrose Pulmonar Idiopática, Pneumonia Idiopática
Inespecífica, Pneumonia Intersticial Aguda, Pneumonia Organizativa Criptogénica, Pneumonia
Intersticial Linfocítica.
• Doenças intersticiais associadas ao tabaco: Pneumonite Intersticial Descamativa e Bronquiolite
Respiratória.
• Outras patologias específicas: Histiocitose de células de Langerhans, Linfangiomatose, Pneumonias eosinofilicas e Proteinose alveolar pulmonar.
Microorganismos responsáveis pela pneumonia no imunodeprimido
• Agentes da comunidade: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae,
Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa (mais do que na pneumonia da comunidade)
• Outros: Pneumocystis jirovecii, tuberculose, citomegalovírus, herpes simplex,
Aspergillus, Candida, Nocardia, influenza.
Critérios Light no derrame pleural
• Proteínas no líquido pleural / proteínas totais séricas >0,5
• LDH no líquido pleural/LDH sérica >0,6
• LDH no líquido pleural > 2/3 do limite máximo da LDH sérica
• Exsudado: se ≥ 1 critério
• Transudado: nenhum critério
Critérios para admissão em UCI em caso de PNEUMONIA
Critérios major:
• Necessidade de ventilação mecânica
• Necessidade de vasopressor
Critérios minor:
• Alteração do estado de consciência
• FR > 30
• Ureia >= 20mg/dL
• Hipotensão
• ТТ<36°С
• PaO,/FiO, ≤ 250
• Leucócitos < 4000
• Plaquetas < 100000
• Infiltrados multilobares
1 major ou 3 minor
Nota: critérios a negrito > critérios CURB 65 + idade > 65 (admissão em UCI se 4 ou 5 critérios)
Diagnóstico diferencial de MASSA MEDIASTINICA
Mediastino superior:
• Bócio retroesternal/mergulhante
• Timoma
• Quisto dermoide
• Linfoma
• Aneurisma da aorta
___ limite inferior do manubrio esternal __
Mediastino anterior:
= mediastino superior
• Teratoma
• Quisto pericárdico
• Hérnia do hiato
Mediastino médio:
• Neoplasia brônquica
• Lintoma
• Sarcoidose
• Quisto broncogénico
• Hérnia do hiato
• Metástases ganglionares
Mediastino posterior:
• Tumor neurogénico
• Abcesso paravertebral
• Lesão esofágica
• Aneurisma da aorta
Contra-indicações para VENTILAÇÃO NÃO-INVASIVA
• Alteração do estado de consciêncía (excepto se secundária à hipercapnia)
• Incapacidade de proteger a via aérea (GSG<8, limitação da tosse ou da deglutição)
Incapacidade de expelir secreções
• Obstrução da via aérea
• Trauma facial / anomalias faciais / cirurgia facial
• Hemorragia digestiva alta
• Cirurgia das vias aéreas superiores ou gastrointestinal recente (< 15 dias)
• PCR/ instabilidade hemodinâmica
Antibioterapia empírica recomendada para PNEUMONIA DA COMUNIDADE com critérios de INTERNAMENTO
CURB65 (2-3)
• Amoxicilina/ácido clevulânico ev + macrólido
• Ceftriaxone + macrólido
• Levotionacina (se alergia a 8-lactânicos)
7-10 dias
Internamento em enfermaria
CURB65 (4-5)
• Beta-lactâmico anti-pseudomanas ou carbapenemo
• +/- cipro/levofloracina/gentamicina (se FOR para MR)
• +/- vancomicina (se suspeita de MRSA)
7-10 dias
Internamento em UCI
Fatores de risco para multiriesistência
• Antibioterapia nos ultimos 90 dias
• Internamento há mais de 5 dias
• Choque séptico
• ARDS
Fatores de risco para MRSA
• Antibioterapia prévia
• Hospitalização prévia
• Colonização por MRSA
• Taxa local de pneumonia a MRSA > 10%
Antibioterapia empírica recomendada para PNEUMONIA DA COMUNIDADE com indicação para tratamento em AMBULATÓRIO
Amoxicilina (1g 8/8h)
Amoxicilina/ácido clavulânico (2g 22/12h) + macrólido (claritromicina 500mg 12/12h ou azitrom/cina 500mg/dia)
Ou
Levofloxacina (750mg 1 vez por día)
As duas últimas opções se:
• DM
• DPOC
• DRC
• IC
• DHC
• Neoplasia
• Etanolismo
• Asplenia
• AB nos 3 meses anteriores
Fatores a ter em conta na escolha de ANTIBIÓTICO para a PNEUMONIA
• Fatores de risco individuais (gravidade clínica, comorbilidades)
• Agentes mais prováveis (epidemiologia regional)
• Alergias
• Custo-efetividade
• Perfil de resistências
Fatores de risco para PNEUMONIA
• Idade avançada
• Comorbilidades crónicas
• Infeções virais do trato respiratorio
• Incapacidade de proteção da via aérea
• Abuso de álcool
• Tabagismo
• Baixas condições de habitabilidade
• Exposição a toxinas ambientais
Causas de falência da resposta à antibioterapia instituída na PNEUMONIA
• Escolha incorreta do antibiótico (microorganismo não coberto)
• Resistência do microorganismo ao antibiótico escolhido
• Dose errada de antibiótico ou doses não administradas
• Infeção loculada (exempli: empiema)
• Obstrução por neoplasia do pulmão, corpo estranho
• Causa não infeciosa (exemplo: cardíaca)
• Presença de outra infeção concomitante (não tratada)
Causas de PNEUMOTÓRAX
• Primário/espontâneo - pulmão normal, mais nos jovens do sexo masculino, magros, fumadores.
• Secundário:
• latrogénico (CVC, biópsia pleural, toracocentese, PEEP alta)
• Traumatismo penetrante o Infecioso (TB, S. aureus) o Sarcoidose
• Enfisema (DPOC)
• Fibrose quistica
• Doença intersticial pulmonar (fibrose pulmonar idiopática, granumolatose eosinofilica, linfangiolelomiomatose
• Asma
Indique uma situação em que haja HIPOXIA SEM HIPOXEMIA
Intoxicação por monóxido de carbono
Principais agentes nas Bronquiectasias infectadas
• Haemophilus influenza
• Pseudomonas aeruginosa
(mais comuns e mais graves)
• S. pneumoniae
• S. aureus
• Enterobacteriaceas
Causas de BRONQUIECTASIAS
• Idiopática (1/3)
• Congénita (fibrose quística - mais nos lobos supeirores, s. Kartagener, défice de alfa1 antitripsina - mais nas bases, s. cílios imóveis, hipogamaglobulinémia primária)
• Infecciosa (TB, Bordetella pertussis, micobactérias atípicas, aspergilose)
• Autoimune (AR, esclerodermia, s. Sjogren)**
• **Anatómica (DPOC, aspergilose broncopulmonar alérgica, trqueomalácia, compressão extrínseca, corpo estranho)
Etiologia das Bronquiectasias de acordo com a distribuição pulmonar (lobo superior/medio/inferior)?
• Lobo superior: fibrose quística, TB
• Lobo médio: micobactérias atípicas. Centrais na aspergilose broncopulmonar
alérgica.
• Lobo inferior: défice de alfa 1 antitripsina
Efeitos adversos dos CCT
(curto prazo vs longo prazo)
• Curto prazo:
• Distúrbios do sono
• Refluxo gastroesofágico
• Aumento do apetite
• Hiperglicémia
• Alteração do humor
• Longo prazo:
• Hipertensão arterial
• Diabetes mellitus
• Cataratas, glaucoma
• Supressão adrenal
• Osteoporose
Causas de TOSSE CRÓNICA
(intratorácicas vs extratorácicas)
• Intratorácicas:
• DPOC
• Asma
• Neoplasia do pulmão
• Tuberculose
• Bronquiectasias
• Fibrose quística
• Doença pulmonar intersticial
• Insuficiência cardíaca esquerda
• Tosse idiopática
• Extratorácicas:
• Rinite alérgica
• DRGE
• Farmacos (IECAS)
Indicações para TRANSPLANTE PULMONAR
(doenças pulmonares vs vasculares)
• Doença pulmonar:
• Fibrose quistica o Enfisema
• Fibrose pulmonar idiopática
• Bronquiolite obliterante
• Linfangioleiomiomatose
• Histiocitose de células de Langerhans
• Doença vascular:
• Hipertensao pulmonar primaria
• Hipertensão pulmonar tromboembolica
• Doença veno-oclusiva
• Sindrome de Eisenmenger
Locais de metastização da Neo do pulmão
• Pele
• Cérebro
• Fígado
• Supra-renal
• Osso
Quais as neoplasias que mais frequentemente metastizam para o pulmão?
• Mama
• Útero
• Rim
• Tiroide
• Osso
Possíveis etiologias do nódulo solitário do pulmão? (benignas vs malignas)
• Benignas:
• Neoplásica (hemartroma, quisto broncogénico)
• Infeciosa (granuloma infecioso por exemplo na TB / histoplasmose, abcesso pumonar, aspergiloma, pneumonia localizada)
• Inflamatória (nódulo reumatoide, granulomatose de Wegener, amiloidose, silicose)
• Outros (MAV, enfarte pulmonar)
• Malignas:
• Carcinoma broncogénico (a maioria)
• Carcinoma brônquico
• Linfoma pulmonar
• Sarcoma pulmonar
• Metástase única
Quais as características que fazem suspeitar de etiologia maligna na abordagem do nódulo solitário do pulmão?
• >3cm
• Margens espiculadas
• Aumento com a idade
• Tabagismo
• História familiar de neoplasia do pulmão
• Localização no lobo superior
• Exposição (asbestos, sílica)
Diferenças semiológicas entre:
- Derrame pleural direito
- Pneumonia do lobo médio direito
- Atletasia do lobo superior direito
- Pneumotórax direito
Pneumonia lobo médio direito
• Inspeção: Taquipneia
• Palpação: Redução da expansão à direita; aumento do frémito
• Percussão: Macicez no 1/3 médio
• Auscultação: Roncos/fervores; Pectorilóquia áfona (ressonâncla aumentada na área consolidada)
Atlectasia lobo superior direito
• Inspeção: Taquipneia
• Palpação: redução expansão à dta; Desvio da traquela para a dta; redução do frémito
• Percussão: Macicez no 1/3 sup.
• Auscultação: redução MV
Pneumotórax direito
• Inspeção: Taquipneia
• Palpação: redução expansão à dta; redução do frémito
• Percussão: Hiperresonancia a dta
• Auscultação: MV inaudivel à dta
Derrame pleural direito
• Inspeção: Taquipneia
• Palpação: redução da expansão à dta; Desvio da traqueia e do apex para a esq; redução do frémito
• Percussão: Macicez no 1/3 médio e inferior à dta
• Auscultação: redução MV / MV inaudivel na base dta
Tratamento da crise asmática no SU
• O2
• Broncodilatadores de curta ação - SABA + SAMA
• Corticóide inalado
• Corticóide oral - 1 mg/kg/dia e posterior desmame
• Sulfato de magnésio, adrenalina (inalação ou subcutânea)
• Ventilação mecânica invasiva (se necessário)
• Antibioterapia se infeção
Causas de expectoração hemoptoica/hemoptises
• Anticoagulação
• Trauma das vias aéreas (químico/mecânico)
• Neoplasia (glote, traqueia, brônquios, pulmão)
• Hemorragia alveolar difusa (granulomatose de Wegener, poliartrite nodosa,
Churg-Strauss, LES, Goodpasteure)
• Infeçoes (TB, pneumonia, aspergillus)
• Vascular (MAV, fístulo aorto-brônquica, TEP)
• Cardíacas (EAP, aneurisma da aorta, estenose mitral)
Indicações para ventilação não invasiva
• Acidose respiratória refractária à terapêutica médica (em doentes com
DPOC)
• Hipoxémia grave refractária à administração de 02 e terapêutica médica
• Edema pulmonar agudo cardiogénico
• Insuficiência respiratória global, aguda ou crónica, por deformidade da parede torácica ou doença neuro-muscular
• Síndrome de apneia obstrutiva do sono (SAOS)
• (a decisão de não EOT deve ser feita por um médico experiente antes de inciar VNI)
Interfaces de oxigénio
• Baixo débito: óculos nasais (FiO, 24-40%), máscara facial (FiO, 24-60%), máscara de venturi (FiO, 24-60%)
• Alto débito: máscara com reservatório, cânula de alto fluxo (FiO, 60-90%)
Causas de aumento da ECA (> 50% do valor normal)
• Sarcoidose (granulomas não caseosos)
• Tuberculose (granulomas caseosos)
• Hipertiroidismo
• D. Gaucher
• DM
• Silicose, asbestose, beriliose
• Pneumonite de hipersensibilidade
• Neoplasia do pulmão
Características do LBA na SARCOIDOSE
**• Achados sugestivos: **
• redução CD8,
• CD4/CD8>3,5,
• linfocitose>16%,
• biópsia com granulomas não caseosos
• aumento de d-dimeros no LBA
Diagnóstico diferencial de infiltrados nos lobos superiores
• Sarcoidose
• Tuberculose
• Pneumonite de hipersensibilidade
• Silicose
• Histiocitose de células Langerhans
• Pneumonia por Pneumocystis jirovecii
Patologias associadas aos padrões respiratórios Kussmal e Cheyne-stokes
• Kussmaul: é uma forma de hiperventilação.
Causas: acidose metabólica grave, particularmente com a cetoacidose diabética, mas também com a insuficiência renal.
• Cheyne-Stokes: é o padrão respiratório que se caracteriza por um movimento respiratório lento crescente e decrescente, que ocorre a cada 40 a 60 segundos.
Consiste em momentos de hiperventilação intercalados com apneia.
Causas: lesão cerebral (incluindo aumento da PIC, sedativos, insuficiência cardíaca < 35%).
