Problèmes respiratoires Flashcards
Nommer les problmatiques aigues et chroniques
Problématiques aiguës
- Stridor
- Bronchiolite
Problématiques chroniques
- Asthme
- Fibrose kystique
Stridor: Particularités anatomiques du larynx chez l’enfant
- Endroit le plus étroit: anneau cricoïde
- Petit calibre de la glotte: 4 X 7 mm
- À 18 mois: oedème de 1 mm réduit la lumière de 50%
- résistance donc augmente travail respiratoire
Stridor: Défintion
Bruit audible à l’oreille qui origine d’une obstruction des voies respiratoires supérieures
Stridor: Variation selon le niveau d’obstruction
- souvent inspiratoire: lésions au dessus des cordes vocales donc extrathoracique
- Biphasique: lésion glottique et sous-glottique
- Expiratoire: lésion intra-thoracique (trachée et bronches souches): sujet aux pressions pleurales variables à l’activité
Stridor: DDX
- Laryngite
- Épiglottite
- Abcès rétropharyngé
- Hypertrophie adénoïdienne avec amygdalite aiguë
- Corps étranger
- Angio-oedème
- Traumatismes
- Diphtérie: rare ++
- Post-extubation par oedème
Stridor: Laryngite
Généralités
- > 90% des cas de stridor aigu
- Survient entre 1 et 3 ans, plus rare > 3 ans
- Fièvre souvent modérée
Stridor: Laryngite
Agents causaux
- Parainfluenza >75 % des cas
- Influenza A et B
- Adénovirus
- Virus respiratoire syncytial
Stridor: Laryngite
Tx
- Humidité: pas d’études pour supporter ce traitement
- Effets de l’air froid?
- Traitement selon la sévérité:
- Stridor de repos versus aux pleurs
- Importance du tirage
- État général du patient: pâleur, anxiété, altération de l’état de conscience
• Dexaméthasone, Épinéphrine & Heliox
Stridor: Laryngite
Décire les Rx donnés en traitement
Dexaméthasone:
- 0,6 mg/ kg per os ou IM X 1 dose
- Diminution de la réadmission ou retour à l’urgence
- Diminution du temps d’hospitalisation
Épinéphrine:
- Utile pour diminuer les symptômes de façon transitoire via mécanisme de vasoconstriction
- Début rapide < 30 minutes et durée < 2 heures
- Dose: Épinéphrine 1/1000: 0,5 ml/Kg (Max.: 5 ml)
Heliox:
- Mélange d’oxygène et d’hélium dans les cas sévères
- Amélioration flot luminaire, ↓ turbulence
Stridor: Laryngite
Nommer et décrire les complications
Insuffisance respiratoire
- Désaturations sont tardives
- Hypercapnie inquiétante
Laryngite bactérienne
- Clinique: détérioration subite avec fièvre
- Enfant < 3 ans, déficit immunitaire, malformation
- Agent: Staphylocoque aureus + souvent
- Intubation, support hémodynamique et antibiotiques
Stridor: Laryngite
Investigation
Radiographie des tissus mous du cou
- Non-indiquée dans la laryngite virale classique
- Effilement de la région sous-glottique
Rx à demander si:
•Doute sur épiglottite
•Corps étranger
•Abcès rétropharyngé (TDM)
Laryngoscopie directe
•Si doute sur épiglottite ou abcès ou si récidive de laryngite sévère
Stridor: Laryngite
Décrire ce que l’on voit à la laryngoscopie
Stridor: Épiglottite
Fréquence
Rare depuis vaccination contre HIB
Maintenant autres agents patho: SGA, pneumocoque, staphylocoque…
Stridor: Épiglottite
Présentation clinique
Stridor à début soudain chez l’enfant > 3 ans
- Pas de toux aboyante
- Fièvre élevée
- État général altéré
Les 4 D:
- Détresse
- Dysphagie
- Drooling
- Dysphonie
Stridor: Épiglottite
Traitement
- Ne pas lui demander de se coucher
- Ne pas lui examiner la gorge!
- Intubation à la salle d’opération et ensuite séjour aux soins intensifs pendant quelques jours, le temps que l’oedème diminue
- Antibiotiques intraveineux
- Dexaméthasone
Toux aigue: Classification
Classification de la toux selon la durée, caractéristique (sèche ou grasse), selon l’étiologie identifiable ou non (spécifique ou non-spécifique)
- Toux aiguë < 2 semaines: IVRS, bronchiolite, pneumonie, sinusite, corps étranger…
- Toux subaiguë: 2 à 4 semaines
- Toux chronique > 4 semaines car 90% de la toux secondaire aux IVRS durent < 3 semaines
Toux aigue: Bronchiolite
Épidémio
- Infection des voies respiratoires inférieures
- Enfants de moins de 18 mois
- Caractère saisonnier: décembre à avril-mai
- Majorité des hospitalisations pour bronchiolite sont causées par le Virus Respiratoire Syncytial (VRS) (autres possibles: Adénovirus, Parainfluenza, Influenza, Métapneumovirus)
Toux aigue: Bronchiolite
Facteurs de risque de bronchiolite sévère
- Enfant de moins de 12 semaines de vie
- Antécédents de prématurité
- Cardiopathies congénitales avec répercussions hémodynamiques
- Maladie pulmonaire chronique
- Déficit immunitaire
- Atteinte neuromusculaire (n’ont pas les muscles pour tousser comme il le faut)
Toux aigue: Bronchiolite
Présentation clinique
- Prodome les premiers 24 - 48 heures ⇒ Symptômes d’IVRS: rhinorrhée, toux
- Pic des symptômes aux jours 3 à 5 : détresse respiratoire
- Résolution en 8 à 10 jours
- Apnées:
- Histoire antérieure d’apnée
- Âge de moins d’un mois chez bébé à terme
• Âge de 2 mois et moins d’âge corrigé
Toux aigue: Bronchiolite
Ce que l’on voit à l’examen clinique
- Nez et nasopharynx: beaucoup de sécrétions
- Détresse respiratoire: Tachypnée, tirage, désaturations
- Auscultation:
- Diminution du murmure vésiculaire (mais svt symétrique)
- Allongement de l’expiration
- Râles crépitants fins inspiratoire et expiratoires
- Sibilances expiratoires
- Déshydratation
Toux aigue: Bronchiolite
Comment évaluer la sévérité?
Toux aigue: Bronchiolite
Investigation
- Rx pulmonaire SI détresse importante (quand bronchiolite est classique, pas besoin)
- Gaz capillaire ⇒ hypercapnie et acidose respiratoire
- Saturométrie si besoin d’oxygène (90% et - au sommeil)
- FSC si fièvre
- Recherche de RSV dans l’aspiration nasopharyngée si doute sur diagnostic
Toux aigue: Bronchiolite
Investigation: ce que l’on peut voir à la Rx
- recherche de complications comme l’atélectasie, pneumothorax
- À faire si fièvre élevée: pneumonie
- À faire chez nourrisson si suspicion anomalie congénitale
On va retrouver:
- distension pulmonaire
- augmentation de la trame bronchique
Toux aigue: Bronchiolite
Tx non-pharmacologique
- Élever tête à 30 degrés
- Aspiration des sécrétions nasales
- O2 par lunettes nasales ou masque pour maintenir la saturation > 90%
- Hydratation: petits boires fréquents, solutés, gavages
- Physiothérapie respiratoire: chez les nourrissons, si atélectasie, si état très sécrétoire.
Toux aigue: Bronchiolite
Tx pharmaco
Bronchodilatateurs: efficacité limitée
• Salbutamol n’est pas recommandé de routine
- Épinéphrine en nébulisation chez le petit
- Salin hypertonique: si état sécrétoire ++
Corticostéroïdes par nébulisation ou systémique: pas recommandé, aucune utilité
Antibiotiques: si pneumonie bactérienne ou otite moyenne aiguë suppurée
Toux aigue: Bronchiolite
Quand hospitaliser?
- Enfant est moche
- Détresse respiratoire ⇒ saturation anormale < 90%, tirage important
- Diminution des boires ⇒ Déshydratation
- Parents non-fiables
- Antécédents ou jeune âge
Toux aigue: Bronchiolite
Mesures de prévention
- Allaitement exclusif
- Éviter le tabagisme passif < 1 an
- Éviter contact avec enfants: garderie
- Palivizumab ⇒ Anticorps monoclonal IM de décembre à avril chez nourrissons avec facteurs de risque de bronchiolite sévère
Toux chronique: Définir les types de toux
Toux récurrente:
- toux qui survient entre épisodes libres de toux
- peut être causée par une succession d’infections virales des voies respiratoires supérieures et/ou inférieures
Toux persistante:
- continuelle ce qui est plus typique d’un même mécanisme pathophysiologique
Histoire et examen physique +++ importance du diagnostic
Toux chronique: DDX
Causes respiratoires infectieuses:
- IVRS fréquents: garderie…
- Toux post-infectieuse
- Coqueluche
- Infection persistante des adénoïdes et des amygdales
• Sinusite
Causes respiratoires non-infectieuses:
- Asthme
- Corps étranger
- Fibrose kystique
• Rhinite chronique
Toux chronique: Asthme
Présentation clinique
- L’asthme est une cause fréquente de toux persistante ou récurrente
- Dyspnée ou respiration sifflante après l’âge d’un an
- Plus de trois épisodes de respiration sifflante (dont la bronchiolite)
Attention aux diagnostics antérieurs de bronchite!
Tout ce qui tousse n’est pas de l’asthme!!
Toux chronique: Asthme
Éléments augmentant la probabilité de faire un dx d’asthme
- Présence d’atopie personnelle (eczéma, rhinite allergique)
- Antécédents familiaux d’asthme
- Episodes fréquents de toux, dyspnée, et/ou respiration sifflante
- Aggravation des symptômes la nuit et au petit matin
- Symptômes apparaissant chez les jeunes enfants après avoir joué ou ri
- Symptômes accompagnant une infection virale des voie respiratoires ou apparaissant après l’exercice ou lors d’exposition à des aéro-allergènes ou à des irritants
- Amélioration des symptômes à la suite d’un essai thérapeutique d’une médication contre l’asthme (médicament de secours ou d’entretien)
Toux chronique: Asthme
Critères dx pour enfants de 1 à 5 ans
- Constatation d’une obstruction des voies respiratoires
- Constatation de la réversibilité de l’obstruction des voies respiratoires
- Aucune présomption clinique d’un autre diagnostic
Toux chronique: Asthme
Dx pour un enfant de 6 ans et +
Spirométrie démontrant une obstruction réversible des voies aériennes
- Rapport VEMS/CVF réduit
- Augmentation du VEMS après la prise d’un bronchodilatateur ou d’une thérapie d’entretien (≥ 12 %)
Test de provocation à la méthacholine
Toux chronique: Asthme
Rappel des indices pour la bronchiolite (pour la différencier de l’asthme)
Bronchiolite survient chez l’enfant < 18 mois
- Elle peut être récidivante, toux récurrente
- Facteurs prédisposants: IVRS, tabagisme maternel
- Pas d’histoire d’atopie
- Pas de symptômes de chronicité: toux chronique, nocturne/matin, toux d’effort, toux quand fâché ou ri, etc
Toux chronique: Asthme
Nomme et décrire l’élément le + important de la prise en charge
- Éviter irrritants respiratoires ⇒ tabac, chauffage au bois, animaux
- Moisissures, humidité 30 à 45%
- Enlever toutous, laine, plume, bibliothèque, plantes
- Recouvrir le matelas et l’oreiller ⇒ Laver les draps à l’eau chaude régulièrement
Toux chronique: Asthme
Tests complémentaires
• Tests de fonction pulmonaire: > 4-5ans épreuves fonctionnelles respiratoires possibles (spirométrie et débit de pointe)
• Radiographie des poumons: pour le diagnostic différentiel comme des malformations congénitales, recherche de corps étranger…
•Bilan immunitaire: si infections répétées et sévères comme des pneumonies compliquées
• Test à la sueur: si 2 épisodes de difficultés respiratoires, pneumonies ou si pneumonie sévère surtout si retard pondéral associé
Toux chronique: Asthme
Traitement
- Traitement selon la sévérité
- Bronchodilatateurs à courte action ⇒ Salbutamol avec aérochambre adapté au visage de l’enfant et sa maturité
• Corticostéroïdes en inhalation : traitement de fond
• Si asthme plus sévère et chronique:
- Brochodilatateurs à longue action
- Anti-leucotriènes
Toux chronique: Asthme
Signes de maitrise de l’asthme
Toux chronique: FK
Généralités
- Maladie héréditaire automale récessive fréquente au Québec
- Mutation du gène (CFTR) localisé sur Chromosome 7:
- La mutation ΔF508 est de loin la plus commune
- Plus de 2000 mutations identifies
- Anomalie du canal chlore
- Au Québec: environ 1/2500 personne atteinte ⇒ 1/25 porteuse d’une mutation
- Âge moyen au diagnostic: 1 an ⇒ Avant le dépistage néonatal
Toux chronique: FK
Physiopatho
Toux chronique: FK
Les modes de présentation
Atteinte sino-pulmonaire chronique
- Toux et expectorations chroniques
- Infection/colonisation variable à certains pathogènes: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia
- Anomalies radiologiques persistantes: bronchiectasies, atélectasies, infiltrats, hyperinflation
- Sinusite chronique et polypes nasaux
Anomalies digestives et nutritionnelles
- Intestinales: ileus méconial (20%), prolapsus rectal, syndrome d’obstruction intestinale distale
- Pancréatiques: insuffisance pancréatique, pancréatites récurrentes, diabète
- Hépatiques: maladie hépatique chronique évoluant vers la cirrhose biliaire focale ou multilobaire
- Nutritionnelles: retard staturo-pondéral, malnutrition protéino-calorique, déficit en vitamines liposolubles
Syndromes de perte de sel
- Déplétion aiguë en sodium
- Alcalose hypochlorémique chronique
Anomalies urogénitales masculines
• Absence de vas deferens mène à une azoospermie obstructive
Toux chronique: FK
Comment poser le dx?
Le diagnostic repose sur deux éléments
- Test à la sueur positif ⇒ 2e test de confirmation nécessaire
- Symptomatologie clinique
Le diagnostic ne repose pas sur les mutations ⇒ Pas de facteur pronostic
Toux chronique: FK
Indications de tests à la sueur
- Symptômes respiratoires ou nasaux chroniques
- Symptômes digestifs suggérant la maladie ⇒ Retard pondéral, diarrhées, pancréatites…
- Maladie hépatique inexpliquée
- Nouveau-né avec iléus méconial
- Enfant avec prolapsus rectal
- Infertilité
- Tout membre de la fratrie d’un enfant atteint
Toux chronique: FK
Fonctionnement et interprétation du test à la sueur
- Gold standard
- Test à la pilocarpine par iontophorèse pour dosage du chlore
Toux chronique: FK
Investigation initiale
- Radiographie pulmonaire
- Échographie hépatique
- Culture d’expectoration (gorge) pour description de flore ⇒ on surveille cela pour pouvoir bien traiter les infections
- Tests de fonction pulmonaire
- Mesure de l’élastase fécale pour préciser la malabsorption des graisses
- Bilan de base et nutritionnel: FSC, albumine, protéines, fonction rénale et hépatique, glycémie, ions, vitamines (ADE), INR (pour vit K)
Toux chronique: FK
Suivi
Suivi par une équipe multidisciplinaire
- Équipe médicale: Pédiatre, pneumologue, gastroentérologue…
- Professionnels: Infirmière, physiothérapeute, nutritionniste…
Toux chronique: FK
Traitement de base pour le volet respi
- Physiothérapie respiratoire
- Vaccination anti-pneumococcique, anti-grippale
- Anticorps monoclonal contre le VRS (ad 2 ans)
- Antibiothérapie précoce lors des exacerbations
- PO possible
- IV si Non-réponse, ↓ significative de fonction respiratoire
Toux chronique: FK
Tx supplémentaires pour le volet respi
- Corticostéroïdes inhalés et autres traitements anti- asthmatiques (si composante d’asthme)
- Agents mucolytiques: Dornase alpha et solutions salins hypertoniques réduisent la viscosité et favorisent l’expectoration
- Antibiothérapie en inhalation pour éradiquer le pseudomonas aeruginosa
Toux chronique: FK
Traitement de base pour le traitement gastro
Si insuffisance pancréatique
• Diète hypercalorique 120-140% des besoins
- Enzymes pancréatiques
- Suppléments de vitamines ⇒ Multivitamines A, D, E, K
- Suppléments de sel dans les périodes chaudes
Traitements supplémentaires
- Suppléments nutritionnels: Pour viser la cible génétique
- Gavages (si très dénutri)
Toux chronique: FK
Pronostic
Impossible de prédire l’évolution selon la mutation
- Parfois juste une infertilité masculine isolée
- Dépistage néonatal : prise en charge des bébés asymptomatiques semble améliorer le pronostic
- Espérance de vie médiane d’environ 50 ans à ce jour au Canada ⇒ Amélioration de la qualité de vie de ces patients
