Maltraitance Flashcards
La situation au Québec
En 2012 proportion des 0-5 ans victime de:
- Violence physique sévère au moins une fois dans la dernière année: 4,3%
- Violence physique mineure de façon répétée (3 fois ou plus) dans la dernière
année): 16,9%
• Agressions psychologiques répétées (3 fois ou plus) dans la dernière année:
43,8%
Quelles sont les conséquences de la maltraitance? (1)
Quelles sont les conséquences de la maltraitance? (2)
Nommer les différentes formes de maltraitance
- Abus physique
- Abus médical
- Abus sexuel
- Abus psychologique
- Négligence:
- Médicale
- Éducation
- Sécurité
- Besoins essentiels
- Etc…
Définir l’abus physique
• 1. Lorsque l’enfant subit des sévices corporels ou est
soumis à des méthodes éducatives déraisonnables de la
part de ses parents ou de la part d’une autre personne et
que ses parents ne prennent pas les moyens nécessaires
pour mettre fin à la situation.
• 2. Lorsque l’enfant encourt un risque sérieux de subir des
sévices corporels ou d’être soumis à des méthodes
éducatives déraisonnables de la part de ses parents ou
d’une autre personne et que ses parents ne prennent pas
les moyens nécessaires pour mettre fin à la situation
Définir l’abus sexuel
• 1. Lorsque l’enfant subit des gestes à caractère sexuel,
avec ou sans contact physique, de la part de ses parents
ou d’une autre personne et que ses parents ne prennent
pas les moyens nécessaires pour mettre fin à la situation.
• 2. Lorsque l’enfant encourt un risque sérieux de subir des
gestes à caractère sexuel avec ou sans contact physique,
de la part de ses parents ou d’une autre personne et que
ses parents ne prennent pas les moyens nécessaires
pour mettre fin à la situation.
Définir les mauvais traitements psychologiques
Lorsque l’enfant subit, de façon grave ou continue des
comportements de nature à lui causer un préjudice de la
part de ses parents ou d’une autre personne et que ses
parents ne prennent pas les moyens nécessaires pour
mettre fin à la situation.
Ces comportements se traduisent
notamment par de l’indifférence, du dénigrement, du rejet
affectif, de l’isolement, des menaces, de l’exploitation,
entre autres si l’enfant est forcé à faire un travail
disproportionné par rapport à ses capacités, ou par
l’exposition à la violence conjugale ou familiale.
Définir la négligence
- Lorsque les parents d’un enfant ou la personne qui en a la garde ne répondent pas à ses besoins fondamentaux :
- soit sur le plan physique, en ne lui assurant pas l’essentiel de ses besoins d’ordre alimentaire, vestimentaire, d’hygiène ou de logement compte tenu de leurs ressources;
- soit sur le plan de la santé, en ne lui assurant pas ou en ne lui permettant pas de recevoir les soins que requiert sa santé physique ou mentale
- soit sur le plan éducatif, en ne lui fournissant pas une surveillance ou un encadrement appropriés ou en ne prenant pas les moyens nécessaires pour assurer sa scolarisation.
- Lorsqu’il y a un risque sérieux que les parents d’un enfant ou la personne qui en a la garde ne répondent pas à ses besoins fondamentaux de la manière prévue au sous-paragraphe 1.
ET CE PEUT IMPORTE LES CIRCONSTANCES OU PERSONNES EN CAUSE
Nommer les facteurs de risque de négligence
Décrire la DPJ & la LPJ
. Loi qui existe depuis 1979
. Sous gouvernance provinciale
. Cour de la jeunesse
Article 39 de la LPJ:
Tout professionnel, qui, par la nature même de sa profession, prodigue des soins ou tout autre forme d’assistance à des enfants, et qui, dans l’exercice de sa profession, a un motif raisonnable de croire que la sécurité ou le développement est ou peut être considéré comme compromis doivent…
Quand et comment faire un signalement?
- Si abus physique ou sexuel: peu importe les moyens pris par les responsables
- Sans délai ⇒ dans l’immédiat pas quelques jours plus tard
- Même si déjà signalé par une autre personne
- Même si déjà suivi à l’application des mesures
Nous relève du secret professionnel pour les éléments en lien avec le signalement.
Le rôle de la police
- Investigation conjointe avec la DPJ ⇒ Entente multisectorielle
- Détermine si des accusations criminelles sont portées
- Système de cour criminelle
- Pour appeler la police:
- Fait par la DPJ dans le cadre de l’entente multisectorielle (selon leur décision)
- Le MD peut communiquer avec la police en présence d’un délégué de la DPJ dans le cadre de l’entente multisectorielle à l’étape d’évaluation du signalement
- Sinon de façon générale prend le consentement du patient/parent pour appeler la police à moins de situation extrême de danger imminent
Le rôle de la clinique de protection de l’enfance
- Pédiatres
- Infirmière clinicienne (infirmière pivot)
Ce que l’on ne fait pas:
- Entrevue avec les enfants
- Traitement/support psychologique des victimes
- Évaluation d’un milieu social, d’une situation sociale
Abus physique: Blessures cutanées
Comment décrire la lésion?
Description dermatologique
- Abrasion
- Égratignure
- Lacération
- Avulsion
- Ecchymose
- Pétéchies
- Cicatrice
- Tache hypo/hyperpigmentée
- Brûlure (superficielle, profonde partielle, profonde
complète)
• Etc…
Abus physique: Blessures cutanées
DDX des ecchymoses
- Traumatique:
- Trouble de coagulation
- Congénital
- Acquis (Purpura Thrombocytopénique Idiopathique)
- Trouble du collagène (rare)
- Syndrome d’Ehlers-Danlos
- Autres conditions dermatologiques:
- Atrophie cutanée (Lichen atrophique)
- Urticaire polymorphe
- Purpura d’Henoch-Schonlein
- Hémangiome, Nævus, Tache mongoloïde, Incontinentia Pigmenti
- Etc….
Abus physique: Blessures cutanées
Les ecchymoses accidentelles
§ En regard d’une proéminence osseuse
§ Surtout sur le devant du corps
§ Sous les genoux, « facial T », tête
§ Plus fréquentes en été et si présence fratrie
§ Souvent moins de 10-15 mm
§ Fonction du niveau de développement et acquisition mobilité indépendante
§ Rares a/n oreilles, cou, mains, OGE, fesses, abdomen
Abus physique: Blessures cutanées
Ecchymoses accidentelles vs infligées
Abus physique: Blessures cutanées
Localisations les moins fréquentes
Zone coussinées ou protégées
- Abdomen
- Fesses et partie interne des cuisses
- Organes génitaux
- Thorax et haut du dos
- Oreilles
- Creux des joues
- Cou
Abus physique: Blessures cutanées
Les ecchymoses chez les bébés
- Prévalence des ecchymoses (n=1200) chez les enfants de moins de 12 mois est de 1% (Maguire)
- 1.2% des enfants de moins de 8 mois (Labbé)
À retenir: ecchymoses chez les enfants non-ambulants très peu fréquent
Abus physique: Lésions sentinelles
Définition
Toutes blessures visibles à l’oeil rapporté à l’histoire par un parent ou un professionnel de la santé qui était suspecte d’abus physique (ecchymose, blessures aux freins de lèvres/langue).
Abus physique: Lésions sentinelles
Prise en charge
- Une histoire de lésion sentinelle devrait amener les professionnel de la santé à considérer l’abus physique
- L’amélioration de la détection et de la prise en charge des lésions sentinelles a le potentiel de prévenir jusqu’à 27.5% des cas d’abus dans un centre hospitalier tertiaire
Abus physique: Ecchymoses avec patron reconnaissable
- Plusieurs ecchymoses en amas (groupées)
- Plusieurs ecchymoses de même forme
- Ecchymoses qui ont la forme d’un objet ou d’une main ou d’une ligature:
- Linéaire
- En forme de boucle (U)
- Gifle
- Fessée
- Morsure
- Serrement
Abus physique: Ecchymoses
Quels sont les drapeaux rouges?
Abus physique: Ecchymoses
Comment les documenter?
- Documenter toute blessure suspecte:
- Type de blessure (lacération, abrasion, ecchymose, pétéchies, croûte, cicatrice)
- Vitropression (si rougeur ou pétéchies, car les ecchymoses ne blanchissent pas à la pression)
- Localisation (en regard d’une structure osseuse?)
- Forme, mesures
- Signes associés (oedème, douleur)
- Impossible de dater les ecchymoses sur leur apparence
- Encore mieux si vous pouvez prendre des photos!
- Faire un schéma corporel
Abus physique: Fractures
Généralités
- Les fractures sont la 2e manifestation la plus fréquente d’abus.
- 50% des fx chez enfants abusés sont découvertes à la série squelettique faite pour identifier des fx occultes.
- La majorité des fractures non-accidentelles sont chez les enfants de moins de 18 mois
Abus physique: Fractures
Quels sont les drapeaux rouges?
Abus physique: Fractures
Facteur de risque principal
Âge de l’enfant
- Plus l’enfant est jeune, plus la proportion des fx infligées est élevée
- 80% des fx abusives sont chez enfants <18 mois
- 85% des fx accidentelles sont chez enfants >5 ans
- 50-69% des fx < 1 an seraient secondaires à violence
- Le niveau de développement de l’enfant et le fait qu’il soit ambulant ou non doivent être considérés dans l’évaluation
Abus physique: Fractures
Facteurs biomécaniques
- Magnitude et direction de la force
- Vitesse de l’application de la charge
- Surface d’application de la force
- Facteurs environnementaux (ex: hauteur de la chute, type de surface de l’impact, vélocité initiale)
On essaye de se faire une représentation de l’accident pour juger si l’histoire concorde à la blessure
Abus physique: Fractures
Mécanisme & Morphologie des fractures
Important d’avoir une histoire détaillée pour juger du mécanisme
- Quelle était la position initiale de l’enfant?
- Comment est-il tombé?
- Position dans laquelle l’enfant a été retrouvé
- La surface sur laquelle il est tombé
Reproduire l’événement dans notre tête aussi fidèlement que possible par le questionnaire!
Abus physique: Fractures
Abusives vs accidentelles
Abus physique: Fractures
Les causes
Abus physique: Fractures
Décrie la lésion métaphysaire classique
- Fortement suggestive d’un traumatisme infligé
- Fx plane à travers la région de la spongieuse primaire
- Secondaire à forces de torsion et de cisaillement
- Ex : extrémités tirées ou tordues avec force, bébé secoué (forces de cisaillement)
- Fx en coin ou en anse de sceau selon l’image radiologique. Varie selon la projection des rayons.
- Localisations les plus fréquentes : tibia, fémur, humérus proximal
- Symptômes peuvent passer inaperçus
- Fracture qui demeure hautement spécifique d’abus
- Peut tout de même survenir accidentellement avec mécanisme approprié ⇒ A été rapporté après accouchement de siège et manipulation de pieds bots
Abus physique: Fractures
Lésion métaphysaire classique à la radio
Abus physique: Trauma crânien non-accidentel
Généralités
- On utilise plus le terme “syndrome du bébé secoué”
- Le mécanisme peut comporter des forces d’accélération/décélération avec ou sans impact
- Diagnostic médical en lien avec les trouvailles suivantes (peuvent ne pas toute être présentes, ddx doit être considéré individuellement pour chaque atteinte):
- Atteinte cérébrale (oedème)
- Hémorragies sous-durales
- Hémorragies rétiniennes
*Ces trouvailles peuvent aussi être vu dans des traumatismes accidentels significatifs (accident d’auto, chute très importante)
- Souvent très peu ou pas de signes extérieur de trauma
- Souvent sans histoire = IL FAUT Y PENSER!
- Souvent associé à des fractures de côte (compression du thorax) et des lésions métaphysaires classiques (membres qui battent dans les airs)
Abus physique: Trauma crânien non-accidentel
Présentation clinique
Symptômes non-spécifiques
◦ Léthargie, irritabilité, pleures
◦ Vomissements, alimentation difficile
◦ ALTE, BRUE
◦ Convulsions
◦ Arrêt respiratoire, coma, décès
◦ Circonférence crânienne qui augmente rapidement
Index de suspicion doit être élevé ⇒ N’est pas un diagnostic d’exclusion
Abus physique: Period of purple crying
HMA pertinente
- Quoi? Qui? Où? Quand? Comment?
- Qu’est-ce qui est arrivé après?
- Comment l’enfant a réagit
- Quand est-ce qu’on a noté pour la première fois la
blessure. Comment la blessure a évoluée? Est-ce que l’enfant avait d’autres symptômes?
- Comment les parents ont répondu à la blessure/symptômes?
- Y-a-t ’il eu consultation médicale ou traitement?
Les ATCD médicaux pertinents à questionner
- Trouble de saignement personnel et familiaux: Saignement des dents, gencives, selles, urines, ecchymoses faciles, chute du cordon, hémorragie (chirurgie, accouchement),
- Problème osseux personnels et familiaux: Petite taille, surdité, sclères bleutées, fractures, dents anormales
- Habitudes: calcium, vitamine D, médicaments
- Histoire de blessures antérieures
- Histoire d’irritabilité, léthargie, vomissement, convulsions
- Histoire développementale
- Le tempérament de l’enfant en général
- Facteurs de risques sociaux/personnels des parents
Les ATCD familiaux pertinents à questionner
- Coagulopathie et diathèse hémorragique
- Maladies osseuses et fractures
- Problèmes de santé mental et abus de substance
- Violence familiale
- SIDS et mort d’enfant
- Histoire social (travail, réseau de soutien, isolation, pauvreté)
- Attitudes en regard de la discipline et connaissance du comportement attendu pour un enfant.
Examen physique à effectuer
- Un examen physique complet est indiqué
- Un examen complet de la peau doit être effectué (de la tête aux pieds)
- Ne pas oublier…
- Palper les fontanelles
- Prendre la circonférence crânienne (courbe de PC)
- Examiner les oreilles et les freins de langue/lèvre
- Palper les os (douleur, crépitements)
- Examen neurologique complet
Investigation médicale à effectuer
Investigation: Décrire la série osseuse
- Pour le dépistage des fractures occultes
- Plus particulièrement: côtes, vertèbres et fractures métaphysaires classiques des os longs
- Indiqué pour tout enfant de moins de 2 ans avec suspicion d’abus physique
- Radiographie de tous les os du corps:
- Environ 20 radiographies
- Selon le protocole de l’American College of Radiology
- Aide à éliminer une fragilité osseuse
- Répéter 2 semaines plus tard pour voir les réactions de guérison (cal osseux): informations additionnelles significatives ad 30% des cas…
Investigation: Décrire l’imagerie cérébrale
- De routine si < 6 mois ou si moindre suspicion clinique > 6 mois
- Histoire de secouage ou d’impact
- Signes et symptômes: altération de l’état de conscience, bradycardie, vomissement sans diarrhée, convulsion afébrile, fontanelle bombée, augmentation PC…
- Lésions pouvant être associées à un TCNA: Fx du crâne, Fx de côtes, Fx
métaphysaires des membres
- TACO EN 1IÈRE LIGNE AVEC RECONSTRUCTION DU CRÂNE EN 3D
- IRM SI : TACO ANORMAL
(l’échographie transfontanelle n’est pas un examen adéquat)
Quelle attitude à avoir envers une situation de suspicion de maltraitance?
- Contrôler ses émotions
- Éviter de porter un jugement
- S’abstenir de toute confrontation:
- Parlez d’une blessure inhabituelle ou significative et que vous voulez comprendre ce qui est arrivé…
- Mentionner que vous partagez la même inquiétude que le parents, vous voulez mieux comprendre ce qui a pu se produire
Ne pas fournir de mécanismes pour les blessures de l’enfant
Les trucs du métier pour bien aborder une suspicion de maltraitance
Comment les fractures de côte sont causées dans un contexte de maltraitance?
- Compression antéro-postérieure de la cage thoracique ⇒ Point de rupture en antérolatéral
- Fracture côtes postérieures causée par effet de levier entre la côte et le corps vertébral
- Produit symptômes non spécifiques
Examen génital: Techniques d’examen
Positions:
- Grenouille couchée sur le dos
- Grenouille sur les genoux du parent
- Genu-Pectorale
- Lithotomie (pour les adolescents surtout)
Techniques:
- Séparation labiale
- Traction labiale (pour visualiser l’hymen)
- Utilisation d’un coton-tige pour dérouler les rebords de l’hymen
- Utilisation d’une sonde urinaire pour dérouler les rebords de
l’hymen
Ne JAMAIS forcer un enfant ou le maintenir en contention pour l’examen. Si l’enfant est en crise, l’examen devrait être reporter à un autre moment
Examen génital: Hymen
Comment le décrire?
Examen génital: Trouvailles causées par un trauma et/ou contact sexuel
Examen génital: Les traumas de l’hymen qui peuvent signer une maltraitance
Examen génital: L’opinion médicale sur le sujet
- La très grand majorité (85-95%) des examens sont non spécifiques même lors de verbalisations de pénétration:
- Encore plus vrai quand il y a un délais de consultation
- Encore plus vrai quand l’enfant est asymptomatique
- Un examen normal ou non-spécifique ne peut ni exclure
ni confirmer la possibilité d’un abus sexuel
Examen génital: Pourquoi l’examen est svt normal malgré la verbalisation de pénétration?
- Selon le stade de développement et la compréhension anatomique, un enfant peut rapporter qu’un pénis, un doigt ou un objet a été inséré « à l’intérieur » de son corps alors qu’il a été placé en réalité entre les grandes lèvres, sans pénétrer l’hymen.
- Il existe des formes de contact sexuel qui ne causent généralement pas de blessures aux tissus génitaux. C’est le cas de certains types de contacts digital-génital (i.e. attouchements), génital-génital, oral-génital et génital-anal.
- Des études ont démontré que les tissus génitaux guérissent habituellement complètement en laissant très peu, sinon aucune, trace d’un traumatisme antérieur. Dans la majorité des cas de lacération de l’hymen (en excluant les cas les plus sévères), on retrouve un examen génital normal une fois que la période de guérison est complétée.
- Un autre aspect à prendre en considération est le délai qui s’écoule entre l’épisode d’abus sexuel et son dévoilement par l’enfant. Beaucoup d’enfants ne dévoilent un épisode d’abus sexuel que plusieurs mois ou années après l’événement
Documentation de suspicion d’abus sexuel
- Informations données par qui?
- Quoi, Quand, Où, Comment
- Dernier contact, nombre de contacts (multiples)
- Type d’abus/attouchement
- Symptômes initiaux et présents (saignement, douleur, écoulement)
- Sx psychologiques
- Vaccination Hepatite, Ménarche, DDM, ATCD Meds/Psy, Hx Sexuelle
- Abuseur présumé: facteurs de risques VIH
- Noter les remarques spontanées de l’enfant et vos questions
(parle-moi en plus, dit-moi en plus, etc…)
• Éviter les termes mélangeants: refuse l’examen, hymen intacte, etc…
Position, technique, équipement
- Stade maturation sexuelle Tanner
- Décrire toutes les structures (incluant anus!)
- Décrire l’hymen:
- Exemple: Hymen annulaire, bordure régulières.
- Exemple: Hymen redondant avec une bosse à 4 heures.
- Décrire toutes les blessures: ecchymoses, égratignures, marques, décolorations, lacérations (grandeur, couleur, forme, orientation, position).
- Noter les autres blessures corporelles
- Utiliser un diagramme au besoin
Comment recueillir la parole de l’enfant? (abus physique ou sexuel)
- D’abord, ne pas nuire…
- Ne pas interroger indûment l’enfant, le laisser parler librement : récit libre
- Ne pas « contaminer » le témoignage
- Éviter les questions fermées (oui/non), suggestives ou multiples, les qui/quoi/où/quand:
- Tu peux m’expliquer ce qui c’est passé? (oui/non)
- Qui t’as fait mal? Qui t’as frappé?
- Raconte-moi ce qui est arrivé? (c’est pas une histoire)
- Demeurer calme, offrir une écoute attentive sans jugement
- Lui dire qu’il a pris la bonne décision en vous parlant de ses difficultés
- Pas de promesse: ex: de garder le secret, que ça va bien aller, que l’abuseur sera puni, que personne ne le saura…
- Noter dès que possible les paroles de l’enfant et le plus textuellement possible…
Questionnaire non suggestif
- Pour étayer ou infirmer une hypothèse clinique
- Plus difficile qu’on pense…
- Questions ouvertes, favoriser le récit libre…
- PARLE-MOI de ce qui t’amènes aujourd’hui, parle-moi plus de ce bleu, de ce qui s’est passé…
- DIS-MOI TOUT sur… « c’est mon père »
- Puis par invitation: PARLE-MOI PLUS de ce qui est arrivé entre le moment où… et…
Difficultés pour questionner un enfant
- Mémoire
- Suggestibilité
- Difficulté à raconter en récit
- Difficulté à différencier le faux du vrai
- Orientation place, temps, lieu
L’entrevue est une spécialité policière en soi!
Vous n’êtes pas obligé de questionner l’enfant…
Rappelez-vous que vous n’êtes pas la police!
Messages clés
- Une bonne technique d’examen permet de visualiser les structures
- Documentation claire et complète est essentielle
- La majorité des examens sont normaux
- Un examen normal n’élimine ni ne confirme l’abus
- Signalement nécessaire à la DPJ dans la très grande majorité des cas
- Le diagnostic ne repose pas sur l’examen génital dans la majorité des cas (VERBALISATIONS!)
- Ne pas questionner l’enfant, récit libre si parle spontanément
