Problèmes de peau et lymphoedème (4 questions à l'examen) Flashcards
1
Q
Qu’est-ce qu’une plaie de pression?
A
Région localisée de nécrose tissulaire qui se développe quand les tissus mous sont comprimés entre une proéminence osseuse et une surface externe, pour une période prolongée (en moyenne >2h de façon répétée).
2
Q
Les plaies de pression affecte quel proportion des personnes en phase terminale?
A
20%
3
Q
Quels sont les sites les plus fréquents de plaies de pression?
A
Les proéminences osseuses. Sacrum (37%), talons (30%), Coudes (7%), malléoles externes (6%, cheville), grand trochanter (5%, côté de fesse). Les sites dépendent de la position du patient (assis, couché sur le dos, le ventre ou le côté).
4
Q
Quels sont les conséquences possibles des plaies de pression?
A
Infections (barrière cutanée atteinte), ostéomyélite, septicémie, fistules
5
Q
En combien de temps une plaie de pression peut-elle apparaître?
A
Quelques semaines (2-3 semaines) d’immobilisation ou soins en état alité
6
Q
Quels sont les facteurs de risque extrinsèques de plaie de pression?
A
Pression (surface), Friction (en surface -> patient qui glisse sur le lit), Cisaillement (couches profondes -> ex. peut du patient est collée sur le matelas alors que la gravité fait une pression vers le bas sur le reste du corps), Macération (lien entre les cellules se brise)
7
Q
Quels sont les facteurs de risque intrinsèques de plaie de pression?
A
Âge (augmente avec l’âge), Malnutrition (ex. cachexie), Problèmes circulatoires, État conscience altéré, Immobilité, Immunosuppression, Incontinence (favorise macération), Rx: Anticoagulants, cortico (amincit peau), AINS, sédatifs (alité puisque dort constamment), immunosuppression.
8
Q
Quelle est la physiopathologie des plaies de pression?
A
Hypoperfusion tissulaire et bris capillaire -> hypoxie et acidose -> hémorragie interstitielle (donc ne blanchit pas au touché) -> accumulation intracellulaire substances toxiques -> mort cellulaire -> nécrose tissulaire.
9
Q
Quelles sont les 2 échelles pouvant être utilisées pour évaluer le risque de plaie de pression?
A
Échelle de Braden ou de Norton
10
Q
Quels sont les 6 facteurs dont l’échelle de Braden tient compte?
A
perception sensorielle du patient, humidité, activité, mobilité, nutrition, friction / cisaillement
11
Q
Comment doit-on interpréter l’échelle de Braden?
A
Plus le score est élevé, moins le risque est grand.
12
Q
En quoi consiste le stade 1 des plaies de pression?
A
Peau intacte : Température chaude ou froide, consistance (pas de perte de substance), sensations préservées (peut être douloureux).
Léger érythème ne blanchit pas à la pression (bris capillaire), demeure après 30 minutes sans pression.
Pour les malades à la pigmentation plus foncée on note une zone plus foncée.
Début des dommages dans la couche sous-cutanée.
13
Q
En quoi consiste le stade 2 des plaies de pression?
A
Atteinte partielle de la peau.
Épiderme et/ou derme affectés, ne traverse pas le
derme -> Superficielle. Dommage dans les couches plus profondes débute.
Se présente comme une abrasion, un phlyctène ou
un cratère peu profond.
14
Q
En quoi consiste le stade 3 des plaies de pression?
A
Atteinte cutanée totale (destruction de l’épiderme
et du derme).
Lésion ou nécrose des tissus sous-cutanés.
Cratère profond, mais qui n’expose pas l’os, le
tendon ou le muscle. (expose le gras sous-cutané)
Il peut y avoir absence de douleur si les terminaisons nerveuses sont détruites.
15
Q
En quoi consiste le stade 4 des plaies de pression?
A
Atteinte cutanée totale, en profondeur.
Nécrose tissulaire ou atteinte des muscles, os,
articulations ou des structures de soutien, +/- fistules (augmente risque d’infections et ostéomyélites.
Dans les sites où il y a proéminence osseuse, on passe rapidement d’un stade 2 à un stade 4.
16
Q
En quoi consiste le stade X des plaies de pression?
A
Lorsque le tissu nécrotique (escarre) empêche la détermination du niveau de la plaie.
17
Q
Une plaie de pression couverte de fibrine est-elle toujours souhaitable?
A
Non, on doit parfois la retirer.
18
Q
Pourquoi la prévention des plaies de pression est-elle importante? ***
A
Elle peut prévenir 95% des plaies. Et c’est une population ayant une mauvaise capacité de guérison.
19
Q
Quelles sont les mesures préventives pour les plaies de pression en lien avec la pression?
A
Changements fréquents de position aux 2 heures et positionnement antalgique par des ergothérapeutes.
20
Q
Quelles sont les mesures préventives pour les plaies de pression en lien avec la friction?
A
Techniques de déplacement adéquates lors des repositionnement
21
Q
Quelles sont les mesures préventives pour les plaies de pression en lien avec le cisaillement?
A
Stabiliser la position avec appui (coussins, oreillers, etc.)
Éviter de surélever tête de lit à 30 degrés
22
Q
Quelles sont les mesures préventives pour les plaies de pression en lien avec la macération?
A
Hygiène (propre et hydratée), protéger la peau des selles/urine, éviter le contact prolongé avec selles/urine, assécher délicatement (éponger plutôt que frotter)
23
Q
Qu’est-ce qu’une plaie néoplasique?
A
Le site de la plaie maligne est tumoral (bourgeonnement jusqu’à la peau), son développement est donc anarchique et imprévisible. Il n’y a pas de perte de substance, il y a plutôt un envahissement néoplasique au niveau de la peau.
24
Q
Quel est l’incidence de plaie néoplasique chez les patients cancéreux? Qui est plus à risque?
A
Incidence de 5-10%, plus fréquent chez les >70 ans et les femmes représentes 70% des cas.
25
Quelle est l'étiologie de la plaie néoplasique?
Tumeur primaire = mélanome
Métastase cutanée d’un autre type de cancer : Cancer du sein (62%); tête et cou (24%); organes génitaux, plis inguinaux, dos (ganglions, nerfs, gros vaisseaux); ailleurs : 8%. Il y a infiltration cutanée par des cellules
cancéreuses à proximité ou à distance du cancer
principal.
26
Quelle est la physiopathologie de la plaie néoplasique?
L’envahissement par des cellules cancéreuses entraîne une altération de la circulation et éventuellement de l’hypoxie (nécrose) -> La guérison devient donc difficile.
27
Quels sont les types de plaie néoplasique?
Nodules fermés ou ouverts, cratères.
28
Quels sont les complications des plaies néoplasiques?
Odeurs, Infections, Exsudat (Souvent excessif, augmentation de la macération), douleur (parfois réfractaire), Prurit, Saignements. Patients avec cancer avancé porteurs de >1 lésion.
29
Quel est le traitement des plaies de pression et néoplasique?
Dépend des caractéristiques de la plaie. Évaluation (stade, quantité d'exsudat, présence d'escarres, d'infection, mesure objective de la taille). Éliminer la pression, nettoyer et débrider, favoriser un environnement humide tout en évitant la macération, trauma, friction, cisaillement. Minimiser risques d'infection. Choix du pansement selon la profondeur et le lit de la plaie.
30
Quel est le but du traitement des plaies en soins palliatifs?
Éviter la détérioration et la douleur, prévenir les infections et la mauvaise odeur.
31
Comment choisi-t-on le traitement des plaies de pression et néoplasique?
Selon le type de plaie ou le stade; présence ou non d'infection; présence ou non de nécrose; site de l'atteinte; préférence du patient.
32
Quel est le principe du nettoyage des plaies? Quels produits peut-on utiliser?
Les plaies ne peuvent pas guérir si présence de
débris/contaminants, l'irrigation avec une solution de NaCl 0,9% avec pression de 4-15 lbs/pouce2 (seringue 30ml + aiguille # 18-20).
Important d'ÉVITER : antiseptique ou agent nettoyant (peroxyde, hypochlorite, chlorhexidine, proviodine).
Sulfadiazine d'Ag peut être utilisé si un anti-infectieux est requis.
33
Quels sont les types de débridement possibles?
Mécanique: irrigation (eau saline), bain à remous, pansement humide (traumatisant) -> douloureux pour le patient.
Chirurgical: scalpels, rapide mais assez traumatisant
Enzymatique: produits de collagénase (Santyl) -> disponibilité intermittente du produit. Mis dans le lit de la plaie pour débrider les escarres.
Autolytique: pansement occlusif humide qui favorise liquéfaction des tissus morts par enzymes du patient (sélectif, non-traumatique, plus lent, en combinaison avec un peu d'irrigation).
34
Quels sont les caractéristiques d'un pansement idéal?
Environnement humide; prévient infection (imperméable aux bactéries et perméable aux gaz); évite/réduit pression; protège la plaie; promeut la granulation; stimule la ré-épithélialisation; absorbe excès d'exsudat; enlève tissu nécrotique; élimine espaces morts; s'enlève sans traumatiser; confortable; coût acceptable.
35
Quels sont les caractéristiques des films adhésifs semi-perméables? Dans quelles situations peut-on les utiliser?
Membranes de polyuréthane perméables aux gaz, mais pas aux liquides et bactéries (non absorbante et prévient la contamination bactérienne). Peut être laissée en place jusqu'à 7 jours/bain. Permettent d’évaluer la plaie sans enlever le pansement (transparent). Op-site ou Tegaderm.
Utilisé pour : prévention (plaie légère), ↓friction ou cisaillement, plaie superficielle I/II, garder le milieu humide, pansement secondaire (maintenir un autre pansement en place).
36
Quels sont les caractéristiques des hydrocolloïdes? Dans quelles situations peut-on les utiliser?
Carboxyméthylcellulose semi-occlusif qui laissent passer O2 (sauf duoderm qui est occlusif), absorbent exsudat léger et forment un gel. Permettent de garder le milieu humide, favorisent le débridement autolytique et la formation de tissu de granulation, réduisent la douleur et friction, mais odeur caractéristique (parfois nauséabonde). Peuvent être laissés en place jusqu'à 7 jours, mais adhère trop et peut être traumatique. Duoderm, Tegasorb.
Utilisé pour : prévention, stade I/II et III/IV en pansement secondaire.
37
Quels sont les caractéristiques des hydrofibres? Dans quelles situations peut-on les utiliser?
Forme un gel en absorbant les exsudats pour garder le milieu humide, favoriser la granulation et le débridement autolytique. Peut être laissé en place jusqu'à saturation/7 jours. Protection du tissu avoisinant (seule la partie en contact avec l'exsudat se liquéfie). Aquacel (ressemble à un bout de tissus).
Utilisé pour : plaies superficielles ou profondes avec exsudat moyen à abondant. En général, nécessitent un pansement secondaire pour les recouvrir.
38
Quels sont les caractéristiques des différents absorbants? Dans quelles situations peut-on les utiliser?
1. Hypertoniques (Mesalt) : Changement 1-2 fois par jour -> si ne sature pas en 24h, changer de pansement. Pour plaie avec exsudat ++ et infection.
2. Hydrofibres (Aquacel) : Absorbe ad 30X leur poids
3. Composites (Alldress) : à changer aux 2 jours max
4. Alginates*** (Algisite, Kaltostat ,Melgisorb) : hémostatiques, absorbe ad 10-15X leur poids
5. Mousses de polyuréthane (Mepilex, Allevyn et autres) : absorbent ad 10X leur poids, changement si saturé ou max 7 jours. Les seuls qui sont autoadhésifs.
39
Quels sont les caractéristiques des hydratants? Dans quelles situations peut-on les utiliser?
Gels aqueux qui apportent l'humidité et protègent des traumatismes, non occlusifs. En feuilles ou amorphes (pâte en contenant). Liquéfient le tissu nécrotique, peuvent être utilisés en présence de fibrine. À changer 1-2 fois par jour ou max aux 2 jours. Duoderm ou IntraSite gels et autres. Gel hypertonique (Normogel, Hypergel) pour hydrate la plaie, doit être en contact qu’avec le tissu nécrotique, peut être laissé en place ad 48h.
Utilisé pour : lésions sèches ou ulcère avec nécrotiques/profondes (stade X) ou pour débrider (escarres).
40
Quels sont les caractéristiques des interfaces? Dans quelles situations peut-on les utiliser?
À base de silicone, tapissent le lit d’une plaie (comme un filtre/grillage). Protection contre l'adhésion des autres pansements. Peuvent demeurer en place ad 7 jours. Rinçables et réutilisables. Mepitel, Adaptic Touch.
41
Quels sont les caractéristiques des pansements de charbon? Dans quelles situations peut-on les utiliser?
Emprisonnent les molécules malodorantes et les
spores bactériennes, bon pour le contrôle des odeurs. Doivent demeurer secs pour êtres efficaces, donc nécessaire de mettre un pansement primaire. Ne peuvent pas être coupé. Besoin de créer un scellé autour du pansement pour éviter que les odeurs s'échappent. Actisorb, Carbonet.
42
Quels sont les caractéristiques des pansements d'argent? Dans quelles situations peut-on les utiliser?
Argent est bactériostatique, permet de diminuer les odeurs, effet anti-SARM. Éviter les produits avec sulfate d’argent s'il y a allergie aux sulfas (préconiser ions d’argent). Acticoat, Aquacel Ag (hydrofibre).
Combinaison avec charbon existe (Actisorb Silver 220) : peut être utilisé directement sur la plaie. Ne pas couper (plier pour épouser contours), laisser en place ad 7 jours.
43
Quelle est l'utilité du miel pour le traitement des plaies? Dans quelles situations peut-on les utiliser?
Destruction bactérienne par osmose (hypersaturé
en glucose), favorise le débridement autolytique, prévient l’adhérence du pansement sur la plaie, effet anti-odeurs. Mais picotement ou sensation de brûlure possible lors de l’application, mais qui disparait rapidement (quelques secondes/minutes). Medi-Honey.
44
Quelle est l'utilité de l'iode pour le traitement des plaies? Dans quelles situations peut-on les utiliser?
Antiseptique, peut être laissé en place ad 72h. Sensation de brûlure qui peut être ressentie à l’application, mais qui cesse rapidement. Éviter si allergie à l’iode. Iodosorb pâte et onguent.
45
Quels sont les caractéristiques des pansements imprégnés? Dans quelles situations peut-on les utiliser?
Gelée de pétrole (Adaptic, Jelonet) : hydratant
Chlorhexidine (Bactigras) : anti-infectieux ou préventif
Sulfate de framycétine (Sofratulle) : anti-infectieux
46
Quels sont les pansements qui sont utilisés le plus fréquemment et pourquoi? ***
Alginate : plaie profonde et sanguinolente
Hydrocolloïde : ulcère léger à modéré
Mousse ou hydrofibre : pour exsudat +++
Hydrogel : ulcère sec et nécrotique
Charbon: odeurs
Combinaison fréquente : gel amorphe, gaz spongieux, film transparent.
47
Quelles sont les origines/causes possibles des plaies qui saignent?
Cause tumorale (angiogénèse tumorale produit des vaisseaux friables et la croissance tumorale brise la microcirculation). Thrombocytopénie (coagulation moins efficace). Infection, nécrose.
48
Quelles sont les stratégies possibles pour une plaie qui saigne?
Alginate de calcium (Melgisorb), Collagène (Helistat), Pansements de gélatine (Gelfoam = Se résorbent seuls au niveau de la plaie, donc à laisser en place; mousse qui permet formation caillot artificiel), Pansement de cellulose oxydée regénérée (Surgicel), Épinéphrine topique (1:1000, imbiber gaze et appliquer localement), Acide tranexamique (cyclokapron : application locale de la solution injectable avec gaze imbibée ou solution topique en préparation magistrale 4,8% ou 500 mg PO q8h (effet systémique augmente risque thrombose)), Sucralfate (suspension orale 1g/5 ml ou 1g de 1 co dans 5 ml de gelée K-Y).
49
Quelles sont les stratégies possibles pour une plaie infectée?
Doit penser à inclure les bactéries flore fécale aérobie et anaérobie (sacrum, trochanter, ischion). Bactéries à couvrir : E Coli, P Mirabilis, Enterococcus, S Aureus, B Fragils, Peptostreptococcus, P Aeruginosa.
Plaie superficielle/cellulite légère: cloxacilline ou céphalosporine 1ère génération X 10-14 jours
Cellulite modérée-sévère des tissus mous ou ostéomyélite: antibiothérapie IV
Antibiothérapie topique est controversée (gentamicine, bacitracine, sulfadiazine d'argent (surtout), mupirocine (si SARM)).
Éviter pansement occlusif
Attention: nous traitons les infections de ces patients lorsque les symptômes affectent la qualité de vie des patients, même lorsque le pronostic est court. (selon volonté du patient)
50
Quels sont les signes d'infection pour une plaie? ***
Rougeur/induration au pourtour de la plaie, écoulement purulent (caratéristique ou quantité qui change), odeur nauséabonde (anaérobie), température, frissons. Attention aux signes systémiques.
51
Quels sont les stades de plaie les plus douloureux?
1 et 2
52
Comment soulage-t-on la douleur secondaire aux plaies?
Soulagement habituellement difficile : AINS, vaporisation de morphine topique (permet un soulagement rapide et de courte durée pour un changement de pansement par exemple; remboursé avec la RAMQ avec justification; présence de récepteurs opioïdes mu dans les tissus périphériques inflammés), morphine topique (magistrale : solution pour vaporiser ou gel pour appliquer sur la lésion).
53
Comment peut-on réduire la douleur lors des changements de pansement?
Mouiller le pansement qui a adhéré (30 min avant) ou synchroniser avec le bain ou la douche -> le pansement pourra décoller plus facilement.
Analgésie courte action avant le changement de pansement : Fentanyl ou sufentanyl SC ou SL pour action très rapide et plus courte que les opioïdes habituel.
54
Quel est l'impact de l'odeur des plaies sur le malade?
Elle altère l'image corporelle du patient et cause de la dépression ainsi qu'un retrait social.
55
Quel est l'incidence des plaies malodorantes?
10% des cancers (ORL, sein, plaie surinfectée, fistules (gynéco, TGI inférieur)).
56
Quelle est la cause des odeurs des plaies?
Dues à 2 diamines (putrescine et cadavérine) ainsi que l'implication des anaérobes, en particulier Bactéroïdes.
57
V/F: Dans un contexte de plaie néoplasique, une plaie ayant un écoulement veut certainement dire qu'elle est infectée.
Faux.
58
Quel est le traitement local des odeurs?
Hygiène rigoureuse et régulière (nettoyer avec salin physiologique).
Métronidazole topique en gel (0,75%), crème (10%), poudre (Galenova) ou en triturant 1-2 comprimés ou en ouvrant 1-2 capsules de métronidazole), solution 0,5-1% (magistrale) ou en utilisant la formulation injectable. Mélanger comprimés triturés avec Intrasite gel est également possible (ID-BID ad résolution ou décès). Préconiser poudre si plaie très exsudative
Pansements à base de charbon
Huiles essentielles sur le pansement du dessus
59
Quel est le traitement systémique des odeurs? Dans quel contexte l'utilise-t-on?
Si échec à métronidazole topique, servir Métronidazole 250mg BID ad 500mg TID x 7-14 jours (retraiter prn).
Alternative: clindamycine 150-300mg q6h x 7-14 jours ou radiothérapie / chirurgie / chimiothérapie lorsque
requis et envisageable comme traitement palliatif.
60
V/F: Le pharmacien est au coeur du traitement du prurit, bien que ce soit un symptôme peu invalidant.
Faux. C'est un symptôme très invalidant.
61
Qu'est-ce que le prurit?
Le prurit est une sensation cutanée désagréable qui provoque un désir irrésistible et inconscient de se gratter
62
Quelle est l'incidence du prurit?
Cancer: 5-12%
Ins. Rénales Chronique: 13%
Hémodialyse: 70-90% (très forte urémie quand arrête HD)
Hodgkin (Lymphomes): 10-25%
63
Quelles sont les conséquences du prurit?
Problème de sommeil, dépression jusqu'au suicide quand le prurit prend toute la place, perte énergie, ↓ qualité vie, irritabilité, plaies et infections.
64
Quelle est la physiopathologie du prurit?
Peau sèche : kératine séchée se contracte et
expose le derme -> devient inflammé et prurigineux. Le fait de gratter augmente l’inflammation et un cercle
vicieux s’installe.
Peau trop humide : kératine gonfle et macère -> expose le derme et même cercle vicieux
Médiateurs et pruritogènes : Exogène ou endogène
65
Quels sont les médiateurs du prurit exogène?
Partage les mêmes récepteurs et mêmes voies que la
douleur : activation par stimuli thermique, chimique, électrique ou mécanique interne/externe au niveau de la jonction dermo-épithéliale. Médiateurs : histamine (dégranulation des mastocytes), 5-HT, prostaglandines, interleukines, bradykinine, neuropeptides (substance P, neurokinine A…), protéases.
66
Quels sont les médiateurs du prurit endogène? ***
Implication du système opioïdergique (médié par récepteurs centraux)
Implication du système sérotoninergique : injection cutanée stimule le grattage chez l'animal, modulerait la perception du prurit, surtout en lien avec système opioïdergique
Voie du prurit urémique (IR) et cholestatique
(dysfonction hépatique)
Certains syndromes néoplasiques (Lymphomes T cutanés)
Polycythemia vera: prurit aquagénique 48-68% des cas
Transmission nerveuse/synaptique du prurit similaire à celle de la douleur
67
Quels sont les objectifs du traitement du prurit?
Diminuer de 30 à 50% les symptômes de prurit (fréquence et intensité).
68
Comment savoir quel traitement du prurit on doit privilégier?
Aucun façon, c'est de l'essai-erreur puisque chaque personne répond différemment et qu'il n'y a pas d'études comparatives. Il faut souvent y aller selon la cause et les caractéristiques du patient : âge, autres rx, etc…
69
V/F : Un patient me dit qu'il est allergique à la morphine, puisque son prurit était très intense, je dois éviter de lui redonner des opioïdes dans le futur.
Faux. Les opioïdes peuvent stimuler les récepteurs cutanés du prurit, ce n'est donc pas une vraie allergie et une tolérance s'installe généralement avec le temps.
70
Quels sont les 4 principales causes de prurit?
Cancer, cholestase, urémie, opioïde
71
Quel est le mécanisme et les caractéristiques du prurit causé par cholestase? ***
Accumulation d’acides biliaires -> interaction avec terminaisons nerveuses cutanées (cascade de stimulation). Augmentation de la neurotransmission opioïdergique. Histamine jouerait un rôle mineur.
Mains, pieds, plus intense la nuit
Éviter tout anticholinergique qui pourrait précipiter le risque d'encéphalopathie.
72
Quel est le mécanisme et les caractéristiques du prurit causé par cancer? ***
Lymphome de Hodgkin ou Infiltration cutanée par cancer ou cancer obstruant la voie biliaire.
Caractéristiques variables.
73
Quel est le mécanisme et les caractéristiques du prurit causé par urémie? ***
Augmentation des concentrations d’urée (>20-25 augmente aussi les saignements et N/Vo).
Géréralisé ou localisé au niveau du dos ou des avant-bras
74
Quel est le mécanisme et les caractéristiques du prurit causé par opioïde? ***
Mécanisme central opioïdergique. Dysfonctionnement du système sérotoninergique. Activation des récepteurs μ2.
Généralisé, varie selon la voie d’administration (PO plus arrive vite, plus risque de dégranuler les mastocytes)
75
Quels sont les MNP du prurit?
Bon degré d'hydratation de la peau, garder les ongles courts/porter des gants la nuit, bains tièdes puis éponger, crème émolliente après le bain si peau sèche, crème barrière dans les plis si peau humide, vêtements amples/non irritants, révision profil pharmacologique.
76
Pourquoi la peau des personnes âgées tend à être plus sèche?
Avec l'âge, la migration des lipides pour empêcher l'évaporation se fait moins bien (>50 ans) et la sécrétion de lipides est moins bonne (>80 ans).
77
Quels sont les traitements locaux du prurit?
```
#1:Menthol 0,25-2% et Camphre 1-3% (assez efficace en combinaison pour déjouer les terminaisons nerveuses).
Anti-histaminiques topiques (NON), corticostéroïdes topiques (1-2,5% HC), EMLA (+/-), doxépine, capsaïcine (peu utilisé), calamine, goudron dans l'huile.
```
78
Quels sont les traitements systémiques du prurit?
Anti-histaminique, corticostéroïdes, Antidépresseurs tricycliques, Résines, Ondansétron, Paroxétine, Mirtazapine, antagonistes des récepteurs opioïdes, Androgènes, Gabapentin et prégabalin, Aprepitant, Thalidomide.
79
Quel est l'utilité des anti-histaminiques dans le prurit?
Peu de bénéfices si bons soins peau et pour les origines cholestatique / urémique / Hodgkin. Utiliser à pleine dose. Les sédatifs seraient meilleurs. Souvent utilisés pour le prurit idiopathique nocturne. (diphenhydramine/benadryl ou hydroxyzine/Atarax)
80
Quel est l'utilité des corticostéroïdes dans le prurit?
Peuvent être bénéfiques chez plusieurs patients surtout si peau inflammée suite à grattage : inhibent la libération de facteurs inflammatoires, pruritogènes, neuromédiatieurs et bloquent activité/métabolisme du prurit. (dexméthasone, prednisone) Pas besoin de sevrage <14 jours. Utile à court terme le temps de faire accepter les autres traitements et pour augmenter l'énergie et l'appétit. Attention en psychose.
81
Quel est l'utilité des antidépresseurs tricycliques dans le prurit?
Action anti-histaminique, psychoactive et analgésique (doxepine est + anti-H que les autres). Effet anti-muscarinique, intéressant si composante dépressive ou prurit avec sensation de brûlure. (Doxépine, ATT relativement sédatif, allongement QT, HTO, etc.)
82
Quel est l'utilité des résines dans le prurit?
Si prurit d'origine cholestatique ou urémique. Efficace chez 80-85% des patients. Début d’action : 2 semaines. ES: ballonnement, constipation, ↓ absorption vit A, D, E, K, interactions médicamenteuses multiples (Chélateurs). En pratique la tolérance et le délai d’action mettent en échec le traitement, possiblement avant l’efficacité (cholestyramine ou Colestipol généralement BID entre les repas, Acides biliaires sont entreposés la nuit)
83
Quel est l'utilité de l'ondansétron dans le prurit?
Pourrait moduler la neurotransmission opioïdergique et/ou ↓ neurotransmission sérotoninergique (5HT-3). Efficace dans prurit opioïdes neuraxiaux, cholestatique et urémique. Médicament d'exception $$$, max 24 mg/j et 16mg/dose (QT).
84
Quel est l'utilité de la paroxétine dans le prurit?
Rapport de cas (dernier recours). Rapportée efficace surtout dans les cas de prurit associé aux opioïdes. Diminution du nombre de récepteurs 5HT3 postsynaptiques, réduisant ainsi la quantité de 5HT libérée. Début action: < 1 sem (moyenne 2-3 jours). Durée de l'effet: au moins quelques mois. Attention aux interactions.
AUTRES ISRS : sertraline?
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Quel est l'utilité de la mirtazapine dans le prurit?
Rapport de cas (dernier recours). Mécanisme d’action complet contre prurit : Antagoniste récepteurs H1, 5HT2 et 5HT3 post-synaptiques. Rapports de cas pour prurit cholestatique, urémique, paranéoplasique, nocturne. Délai d’action : 24h à 7 jours
86
Quel est l'utilité des antagonistes des récepteurs opioïdes dans le prurit?
Rapport de cas (dernier recours). Naloxone : action sur histamine vs récepteurs opioïdes? Durée d'action très courte. Risque d'induire syndrome de sevrage (si opioïde chronique). Efficacité incomplète: autres mécanismes? Naltrexone est la forme absorbé PO.
87
Quel est l'utilité de la rifampicine dans le prurit?
Rapport de cas (dernier recours). Action: compétition avec sels biliaires pour être capté par le foie; induction des enzymes microsomales ⇒ ↑ hydroxylation puis glucuronidation des sels biliaires. Début d’action : 2-5 jours. Court terme car effets indésirables sévères (Anémie hémolytique, hépatite, IR, thrombocytopénie). Études démontrent sécurité lors d’utilisation courte (14j), mais interactions multiples!!!! (ATT si pronostic long ou si chimithérapie active)
88
Quel est l'utilité des androgènes dans le prurit?
Rapport de cas (dernier recours chez l'homme). Très efficace (? pour certains) dans prurit cholestatique. Mécanisme d'action inconnu. Début d’action 5-7 jours.
Andriol, Androgel, Androderm.
89
Quel est l'utilité du gabapentin et prégabalin dans le prurit?
Rapport de cas (dernier recours). Doses variables selon fonction rénale (titrage). Efficacité dans prurit urémique (aussi cholestase). Efficacité <7 jours et persiste dans le temps. Besoin de doses beaucoup plus petites en IH, sinon risque d'encéphalopathie (élimination hépatique).
90
Quel est l'utilité de l'Aprepitant dans le prurit?
Rapport de cas (dernier recours). Antagoniste NK-1 (substance P), expression récepteur augmentée dans prurit chronique. Rapports de cas pour Syndrome Césari et Lymphome T cutané. Médicament d’exception $$$$. Attention aux interactions.
91
Quel est l'utilité du Thalidomide dans le prurit?
Rapport de cas (dernier recours). Mécanisme action : diminution du TNF-alpha, action au niveau des cytokines. Pour patients urémiques. Données récentes dans maladies dermato 2016. ES = neuropathies, somnolence, Tératogène ce qui rend l’accès réglementé et complexe. Début d’action plus lent : 2-3 semaines. PAS (difficile à obtenir pour cette indication).
92
Quels sont les autres traitements de derniers recours dans le prurit?
Rapport de cas (dernier recours).
Versed et propofol via effet sur GABA, pour prurit cholestatique.
Buspirone, metronidazole,
Cannabinoïdes: prurit urémique et cholestatique. Effets complémentaires: anxiolytique, stimulation appétit, analgésique
Propofol
93
Qu'est-ce que le lymphoedème?
Accumulation de liquide lymphatique dans les tissus
mous en conséquence d'une altération du drainage
lymphatique. Causes congénitales, infectieuses et causes acquises (chirurgicales ou néoplasiques).
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Quelles sont les principales différences entre l'oedème et le lymphoedème?
Pression : godet vs pas de godet
Élévation : Soulage vs peu/pas effet
Diurétique : Soulage vs peu/pas effet
Peau : Raide/souple/dermatite de stase vs « costaud »/ « hyper-kératosée » (peau d'orange)
Membres : MI et bilatéral vs svt unilatéral / 1 MS (lien avc drainage lymphatique où le ganglion a été retiré)
95
Quels sont les facteurs de risque de lymphoedème?
```
Dissection axillaire:7%
Radiothérapie: 8%
Dissection + Rxtx: 38%
(valeurs sous-estimées)
Membres supérieurs : cancer du sein.
Membres inférieurs: ovaire, prostate, vessie, dissection gg inguinaux
```
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Comment la chirurgie peut-elle entraîner un lymphoedème?
Après dissection, ↓ régénération des vaisseaux lymphatiques
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Comment la radiothérapie peut-elle entraîner un lymphoedème?
Induit fibrose dans gg qui obstrue l'écoulement de liquide lymphatique et ↓ division ⊄ régénératrice
98
Quelle est la physiopathologie du lymphoedème?
Arrive à long terme (mois à années) par ↓ drainage liquide et protéines, accentué par immobilité -> vaisseaux "restants" deviennent engorgés (appel osmotique au niveau des tissus sous-cutanés).
99
Quelles sont les complications du lymphoedème?
↓ guérison des tissus cutanés, Altération de l'immunité locale, cellulite récurrente, problèmes psychologiques (stigmate), envahissement local de tumeur primaire, douleur, ↓ mobilité donc ↓ capacité fonctionnelle
100
V/F: Plus le patient est immobile, plus le lymphoedème sera pire.
Vrai
101
Quels sont les signes et symptômes de lymphoedème?
Oedème persistent, surtout dans les membres
Disparition du godet à mesure que le lymphoedème
progresse (cause chronicité) : fibrose des tissus, accumulation d’adipocytes.
Caractéristique vs autres formes d ’oedème: induit
changement au niveau de la peau et des tissus mous
(écchymotique, crevasses, hyperkératose, …) : inconfort, lourdeur, raideur, "explosion", rarement douleur (profonde et lourde).
102
Quels sont les quatre grands principes du traitement du lymphoedème?
soins de la peau
support externe / compression
mouvement / exercice
massage
103
En quoi consiste les soins de peau en contexte de lymphoedème?
Bien nettoyer et assécher, éviter PV dans le membre touché, crème ou huile, plus susceptible aux traumatismes et infections (si zone rouge, chaude, ↑rapide gonflement doit débuter un traitement antibiotique). Tendance à la récurrence des infections.
104
En quoi consiste le support externe/compression en contexte de lymphoedème?
Pierre angulaire du traitement*** : « contenir » et soutenir le membre, avec ou sans pression, pour
éviter réaccumulation ou réduire l'oedème et la grosseur du membre (bandages, compression). Si efficaces, devraient être utilisés en tout temps. Compression pneumatique possible ($$$ et peu tolérée).
105
En quoi consiste les mouvements/exercices en contexte de lymphoedème?
Ne pas immobiliser le membre, mouvement et exercice léger et régulier pour améliorer ou juste maintenir tout mouvement résiduel = favorise le drainage, minimise la raideur articulaire, meilleur effet que l'élévation du membre. Demeurer actif améliore la guérison et la qualité de vie.
106
En quoi consiste le massage en contexte de lymphoedème?
Mouvements légers pour stimuler mouvement de liquide lymphatique, juste assez pour bouger peau et tissus sous-cutanés. Pas huile / crème / poudre, peau ne doit pas rougir. 20 minutes BID. Massothérapeute et physiothérapeute formés pour le lymphoedème.
107
Quelle est la place des traitements médicamenteux dans le lymphoedème?
Très décevants, lorsqu’efficaces, c’est probablement secondaire à une surcharge. Ne sont plus recommandés officiellement.
Diurétiques (furosémide, spironolactone) si très tendu et congestion ++, mais risque d’hypotension et de débalancement électrolytique.
Corticostéroïdes (dexaméthasone) réduit la masse temporaire, surtout si on pense pouvoir décomprimer les vaisseaux lymphatiques. Puissants anti-inflammatoires qui diminuent l’oedème péritumoral.
108
Qu'est-ce que la lymphorrhée et que doit-on faire?
Écoulement de liquide à travers la peau lésée, par suintement ou suite à un traumatisme. Macération: traitement rapide car ↑ risque infection ++. Pression constante X 24-48 heures avec bandage 24h/24 à changer aussi souvent que mouillé.
