Problème ambulatoire Flashcards
Quel pourcentage des enfants qui ont des douleurs
abdominales récidivantes ont une cause organique?
10%
Encoprésie
émission régulière de selles formées ou semi-formées dans les sous vêtements après 4 ans
Combien d’enfant souffrent de constipation
85% (encoprésie = 84% de ces enfants)
Douleur abdominale fonctionnelle
- 4 épisodes ou plus/mois (pour un minimum de 2 mois)
- Douleur abdominale épisodique ou constante ne survenant pas seulement avec des événements physiologiques
(menstruations, repas, selles, etc.). - Ne rempli pas les critères d’autres troubles fonctionnels
Douleur abdominale fonctionnelle - physiopatho
Problème de l’interaction «cerveau-intestin»
- Trouble de la motilité
- Hypersensibilité viscérale
- Altération microbiote
- Fonctionne immunitaire mucosale perturbée
- Altération dans le processing du SNC
Présentation fréquente de la douleur abdominale fonctionnelle
- Douleur périombilicale souvent au souper
- Pas de lien vraiment avec repas ou activités
- Courte durée
- Variable dans la semaine
- Ne réveille pas l’enfant la nuit
- Pas de fièvre, ni vomissement, ni autres sx associés
- Croissance normale
DDX DLR abdo - Causes fonctionnelles
Troubles de douleurs abdominales
fonctionnelles
Constipation fonctionnelle
DDX DLR abdo - Causes digestives
Intolérance au lactose Maladie coeliaque Maladie inflammatoire intestinale Gastroentérite persistante Hernie Hépatite Lithiase biliaire Pancréatite chronique...
DDX DLR abdo - Causes urologiques
Hydronéphrose
Infection urinaire
Lithiase urinaire
Prostatite
DDX DLR abdo - Causes autres
Anémie falciforme
Douleurs pariétales
Fièvre méditéranéenne…
DDX DLR abdo - Causes gynéco
Dysménorrhée
Endométriose
Infection pelvienne
Salpingite
Torsion subaiguë ou chronique des annexes
Anomalie obstructive du tractus génital
Douleur abdominale - RED FLAGS
• Douleur persistante aux quadrants supérieurs ou
inférieurs
• Douleurs qui réveillent l’enfant la nuit
• Dysphagie
• Vomissements persistants
• Perte de sang intestinale
• Diarrhée nocturne
• Fièvre inexpliquée
• Histoire familiale de maladies inflammatoires intestinales
Autres indices de maladies organiques
Pâleur, ictère
Rougeur aux yeux
Ulcères buccaux
Érythème noueux, clubbing
Hépatosplénomégalie, masse abdominale, douleur
abdominale localisée à la palpation
Anus: marisques, fissure, abcès, fistules
Organes génitaux externes: hernie, stade de
Tanner
Douleur abdominale-RED FLAGS
• Retard de croissance • Retard pubertaire • Maladie péri-anale • Aphtes buccaux • Hépatosplénomégalie • Manifestations extraintestinales: Arthrite, atteintes cutanées etc
Maladie inflammatoire chronique
- Crohn souvent insidieux et non spécifique
• Localisation du grêle vs colon
• Colite ulcéreuse plus classique… - Douleurs abdominales et diarrhée intermittentes
Red flags MII
Retard pubertaire
Retard de croissance
Manifestation extraintestinale
Maladie périanale
Maladie coeliaque - physiopatho
- Entéropathie au gluten
- Transglutaminase tissulaire
Maladie coeliaque - Présentation classique
- Entre 6 mois et 2 ans
- Diarrhées chroniques
- Ballonnement
- Douleur abdominale
- Perte de poids
- Anorexie, apathie
- Fonte musculaire et tissu adipeux
Manifestations extra-intestinales de la maladie coeliaque
- Anomalies cutanées: dermatite herpétiforme
- Défaut de l’émail dentaire
- Maladie métabolique osseuse
- Clubbing
- Arthrite
- Retard pubertaire
- Retard de croissance
Intolérance au lactose - Prédisposition
Prédisposition chez les Asiatiques, Juifs, Afro-
américains : ad 60% à 80%
Intolérance au lactose - sx
Ballonnement, selles liquides (diarrhée), crampes abdominales
Intolérance au lactose - DX
Retirer le lactose pendant 2 semaines
Syndrome de l’intestin irritable
Douleur abdominale présente 4x ou plus par mois, pendant au moins 2 mois
1. associée à 1 des 3 caractéristiques suivantes
2. Si présence de constipation, la douleur n’est pas soulagée à
la résolution de la constipation
associée à 1 des 3 caractéristiques suivantes… SCI
- Altération de la consistance des selles
- Altération de la fréquence des selles
- Soulagement par la défécation
Indication d’une investigations lors suspicion syndrome du colon irritable
• Si présence de red flags
• Pour rassurer le patient, sa famille ou le médecin(!) de l’absence de maladie organique sous-
jacente, surtout si atteinte importante du fonctionnement
Bilan de base - Syndrome du colon irritable
- Formule sanguine: anémie, microcytose
- Vitesse de sédimentation ou/et protéine C réactive
- Albumine, anticorps anti-transglutaminases, IgA
- SMU
- Culture de selles, recherche de parasites
Échographie abdominale
Lithiase Anomalies hépatiques Anomalies au pancréas, la rate et aux reins (hydronéphrose) Épaississement de l’intestin Kyste, ganglions mésentériques
Ganglions nombreux millimétriques dans le
mésentère
Adénite mésentérique
Constipation fonctionnelle - critères < 4 ans
Au moins 2 critères sur une période d’au moins 1 mois:
- 2 selles ou moins par semaine
- Hx de rétention excessive
- Hx de défécation douloureuse ou de selles dures
- Hx de selles de large calibre
- Présence d’une grosse masse fécale dans le rectum
Constipation fonctionnelle - critères > 4 ans
Au moins 2 des critères suivants présent au moins 1 fois par semaine pour au
moins 1 mois *
- 2 défécations ou moins par semaine dans la toilette
- Au moins 1 épisode d’incontinence fécale par semaine
- Hx de posture de rétention ou rétention excessive volontaire
- Hx de défécation douloureuse ou de selles dures
- Présence d’une grosse masse fécale dans le rectum
- Hx de selles de gros calibre pouvant obstruer la toilette
Encoprésie - définition
- Enfant de plus de 4 ans qui émet de selles de
façon répétée dans des endroits innappropriés au moins une fois par mois pendant 3 mois consécutifs
Défécation douloureuse:
Fissures, expériences négatives
Changement de routine, apprentissage à la propreté
Difficultés avec les toilettes, trop occupé!
Rétention volontaire
Contraction du sphincter anal par muscles fessiers,
distension de l’ampoule rectale, selles plus dures et
ensuite fécalome puis débordement
3 périodes critiques de constipation
Introduction des céréales et aliments solides
Apprentissage à la propreté
Entrée à l’école
Causes organiques de constipation
• Allergie aux protéines du lait de vache
• Anomalies anales
• Maladie de Hirschsprung
• Anomalies métaboliques: hypothyroïdie,
hypercalcémie, hypokaliémie
• Maladie coeliaque
• Fibrose kystique
• Défaut de la paroi intestinale: gastrochisis, hypotonie
• Maladie du tissu conjonctif: LED, sclérodermie
• Médicaments: fer, anti-dépresseurs, anti-HTA, opiacés
• Pseudo-obstruction intestinale
• Médulopathie: myéloméningocèle, compression
médullaire, moëlle attachée
Constipation- RED FLAGS questionnaire
- Passage du méco > 48 heures de vie
- Perte de poids, perte d’appétit
- Constipation qui a commencé très tôt
- Douleur abdominale
- Vomissement, fièvre
- Diarrhée et sang (entérocolite)
- Selles explosives
- Symptômes urinaires ou extra-digestifs
Constipation- RED FLAGS E/P
Distension abdominale importante
Masse pelvienne
aN de la colonne lombosacrée, fossette, poils, lipome, déviation
pli inter-fessier
Cx anales ou fistule périanale
Anus antérieur, distendu ou tendu avec un rectum vide
Selles explosives au TR
Tonus ou force diminuée aux membres inférieurs, ROT aN
Causes non-organiques de constipation
- Développement: Déficit d’attention, handicap cognitif
- Situationnel: Entraînement difficile, phobie des toilettes, abus sexuels
- Dépression
- Constitutionnel: Inertie colique, génétique
Maladie de Hirschsprung
- Défaut de migration des neuroblastes durant le
développement fœtal - Absence de cellules ganglionnaires myentériques au niveau du
tube digestif à sa partie distale. - Le segment aganglionnique a une fonction motrice anormale
- Défaut de relaxation du colon = obstruction fonctionnelle
Forme classique de la maladie de Hirschsprung
Forme classique rectosigmoïdienne
Traitement de la constipation
- Explications et éducation
- Vidange de l’ampoule rectale
- Traitement d’entretien
- Modification des habitudes
Vidange de l’ampoule rectale
• Voie orale: moins invasif, plus de compliance = PEG 3350
• Voie rectale: + rapide et invasive pour encoprésie
avec rétention +++ selles = lavement huileux
Traitement d’entretien de la constipation
- PEG 3350
- Lactulose
- Huile minérale
- Stimulants
Huile minérale indication
Éviter < 1 an (risque aspiration dans les poumons)
Modification des habitudes
- Réflexe gastro-colique à utiliser
- Routine de défécation après un repas: 5 minutes!
- Renforcement positif
- calendrier, ne pas chicaner!
- Positionnement, petit banc pour les pieds
- Encadrement familial
Quel pourcentage des enfants de 5 ans mouillent encore
leur lit?
15%
Énurésie - définition
- Enfant qui continue de se mouiller plus d’une fois par
semaine le jour > 4 ans et la nuit > 5 ans
Énurésie nocturne monosymptomatique
- pas de symptômes urinaires le jour
* Tendance familiale: 45% si 1 parent et 75% si 2 parents
Énurésie primaire
Enfant qui n’a jamais atteint la propreté la nuit (80 % des cas)
Énurésie secondaire
Enfant qui développe une énurésie après une période de
propreté d’au moins 6 mois
* inquiétant*
Énurésie nocturne polysymptomatique
Symptômes d’incontinence le jour et autres problèmes
d’élimination
Énurésie nocturne polysymptomatique - Symptômes associés:
- Urgence mictionnelle
- Jet urinaire anormal
- Sensation de vessie non vide
- Doit forcer pour uriner
- Polyurie
Causes d’énurésie nocturne
• Dysfonction vésicale (vessie hyperactive)
• Vessie neurogène: spina bifida, paralysie cérébrale
• Anomalies congénitales: uretère ectopique chez la fille,
valves urétrales postérieures chez le garçon
• Infection urinaire
• Diabète sucré, diabète insipide
• Constipation
Énurésie monosymptomatique primaire
- Variante du développement normal
- Le plus souvent ce n’est pas une maladie
• Combinaison de facteurs: génétique, petite
capacité vésicale, délai de maturation,
hyperactivité du détrusor)
Calendrier mictionnel
3 journées complètes
- Heure
- Volume
- Degré urgence
- Incontinence
La capacité vésicale fonctionnelle est …
(âge + 2) x 30 ml
TX médicamentale Énurésie
1er choix: Desmopressine
