Problème 02 - Insuffisance cardiaque Flashcards

Question

Symptômes de l'**insuffisance droite**.

Answer 1

1. **Oedème périphérique (++)** * Surtout les chevilles + pieds * Pire dans la journée, mieux le matin * À cause de pression veineuse hydrostatique augmentée 2. Anorexie et nausée * Oedème dans la sphère gastro-intestinale 3. Inconfort abdominal du quadrant supérieur droit * Foie est engorgé de sang

Answer 2

1. Soulèvement ventriculaire parasternal droit 2. **Distension des veines jugulaires** * Augmentation de pression veineuse systémique 3. Hépatomégalie 4. Ascite * Augmentation de pression dans les veines hépatiques 5. Jaunisse * Congestion → altération de fonction hépatique 6. B3 ou B4 à droite 7. Souffle de régurgitation tricuspide

Answer 3

1. Cachexie (insuffisance chronique et sévère) * Appétit diminué * Demande métabolique augmentée * Absorption intestinale diminuée 2. Épanchement pleural * Matité à la percussion

Answer 4

**_Signes antérogrades_** (les premiers à apparaître) : causés par une diminution du débit et une baisse de perfusion aux tissus. Signes d'_insuffisance_ : ischémie, fatigue, faiblesse, intolérance à l'effort. **_Signes rétrogrades_** : causés par une augmentation de la pré-charge ou une stagnation du sang. Signes de _congestion_ : oedème des MI, dyspnée, orthopnée, ascite, distention des jugulaires.

Answer 5

VD pompe le sang aux poumons normalement → dysfonction du VG fait que le sang n'est pas retourné assez vite dans la circulation systémique → congestion dans les poumons → augmentation de la pression hydrostatique des capillaires pulmonaires → **oedème pulmonaire** → moins bonne oxygénation du sang. La pression hydrostatique augmentée des capillaires (par rapport à la pression interstitielle) fait aussi en sorte que le liquide ne peut pas retourner dans les capillaires.

Answer 6

**_Cardiomyopathies_** : anomalie structurelle majeure est limitée au myocarde → symptômes d'IC. 1. **Dilatée** (FÉ \< 40%) : dysfonction systolique. * Élargissement des chambres cardiaques → dégénération des myocytes → diminution de contractilité 2. **Hypertrophique** (FÉ = 50-80%) : dysfonction diastolique. * Commune chez athlètes qui meurent à l'effort * Hypertrophie gauche asymétrique (atteinte du septum interventriculaire) → bonne contraction, mais muscle épais peu compliant * Pas causée par une surcharge de pression 3. **Restrictive** (FÉ = 45-90%) : dysfonction diastolique. * Fibrose ou infiltration du myocarde → ventricule rigide, mais pas épaissi * Moins commune

Answer 7

1. **Ischémie myocardique** : * La plus fréquente * Diminue la contractilité du myocarde 2. **Cause valvulaire** : * Sténose aortique ou pulmonaire : augmente post-charge → hypertrophie concentrique * Régurgitation mitrale ou tricuspidienne : moins de volume éjecté 3. **Cause hypertensive** : augmente post-charge → hypertrophie concentrique + augmente volume de fin de systole 4. **Cause toxico-métabolique** : alcool (acétaldéhyde) ou médicaments (chimio) → baisse de contractilité 5. **Cause infectieuse** : * Endocardite infectieuse : touche les valves → régurgitation valvulaire * Myocardite : virus qui affecte le myocarde 6. **Cause inflammatoire** (rhumatologique) : * Maladie inflammatoire multi-système après une pharyngite à streptocoque du groupe A * Cause une sténose mitrale + aortique 7. **Cause infiltrative** (amyloïdose, sarcoïdose, hémochromatose) : infiltration de substance dans le myocarde → baisse de contractilité 8. **Cause arythmique** : contraction se produit quand ventricule pas plein → baisse du volume d'éjection 9. **Maladies du myocarde** (cardiomyopathies) : altèrent ses propriétés contractiles + élastiques 10. **Cause congénitale** (shunt gauche-droit) : partie du sang change de compartiment lors de l'éjection 11. **Cause familiale / génétique** : défaut dans la contractilité du myocarde 12. Haut débit cardiaque, cardiomyopathie péripartum, **hypertension pulmonaire**

Answer 8

1. **Ischémie myocardique** : * De l'oreillette : contraction auriculaire inefficace * Du ventricule : si nécrose ou fibrose, perte de l'élasticité 2. **Hypertension artérielle** : hypertrophie concentrique → perte de compliance 3. **Diabète** : par micro-angiopathie, dépôts de collagène en excès dans la matrice extracellulaire 4. **Fibrillation auriculaire** : contractions de l'oreillette nuisent au remplissage passif du ventricule 5. **Cardiomyopathie restrictive** : baisse de compliance sans hypertrophie ni dilatation 6. **Cardiomyopathie hypertrophique** : ventricule épaissi avec rayon diminué → perte de la capacité de relaxation 7. **Restriction par le péricarde** : péricarde fibreux ou plein de sang → empêche la distension du ventricule

Answer 9

1. **Non-compliance à la restriction hydro-sodée ou aux diurétiques** :augmentation du volume circulant 2. **Non-compliance aux hypertenseurs** : augmentation de la post-charge 3. **Médicaments** (AINS, anti-arythmiques, stéroïde, TZD, chimiothérapie) : altèrent la fonction rénale → augmentation du volume intravasculaire 4. **Alcool** : activation du parasympathique 5. **Cocaïne** : augmente le rythme cardiaque 6. **Arythmies** : * Tachyarythmies : réduction de pré-charge + volume d'éjection * Bradyarythmies : diminution du débit 7. **Ischémie / infarctus** : baisse de contractilité 8. **Infections** : augmentation de la demande métabolique 9. **Stress émotionnel / physique** : augmentation de stimulation sympathique 10. **Haut débit** : * Grossesse : augmente demande métabolique * Hyperthyroïdie : hormones stimulent le coeur * Anémie : baisse du transport d'oxygène 11. **Embolie pulmonaire** : * Baisse d'oxygène au myocarde * Augmentation post-charge du VD 12. **Insuffisance rénale, transfusion** : augmentation de volume intravasculaire → augmentation pré-charge

Answer 10

**Stade I** : symptômes survenant à un niveau d'effort qui limiterait aussi un individu normal. **Stade II** : symptômes survenant durant les activités d'intensité modérée (ex. monter rapidement un escalier). **Stade III** : symptômes survenant durant les activités d'intensité légère (ex. les AVQ). **Stade IV** : symptômes même au repos.

Answer 11

**_Dosage du BNP_** : pour déterminer si dyspnée d'origine cardiaque ou pour avoir une indication sur la sévérité clinique ou le pronostic. * Normalement, pas de BNP dans le sang. Si stress hémodynamique, BNP est sécrété par le coeur. * Peut varier de la normale chez : femmes, gens âgés, obèses, gens avec atteinte rénale **_Bilan sanguin de base_** : * FSC, électrolytes, créatinine, glucose, analyse d'urine, bilan lipidique, TSH, hémoglobine, enzymes hépatiques * Autres marqueurs parfois élevés lors d'une IC : troponines, protéine C-réactive, récepteurs TNF, acide urique

Answer 12

**_Épreuve d'effort_** au besoin : pour évaluer la réserve cardiaque, la fonction cardiaque ; pour évaluer le besoin d'une transplantation chez patients avec IC avancée. * Tapis roulant ou bicyclette * On mesure le METS et le VO₂ max **METS** : coût en énergie des activités physiques en tant que multiple du métabolisme de repos. * Ratio du taux de consommation d’énergie durant une activité physique spécifique par rapport à un taux métabolique de référence * Métabolisme au repos (équivaut à 1 MET) de l’individu moyen est de 1 kcal / (kg x h) **VO₂ max** : capacité maximale du corps à transporter et utiliser l'oxygène durant un exercice physique intense. * Dépend directement du débit cardiaque * VO2 max \< 14 ml / kg / min est associé à un pronostic pauvre (transplantation)

Answer 13

**_Échocardiogramme_** (très utile) : permet de différencier une dysfonction systolique d'une dysfonction diastolique ; utile quand la cause n'est pas trouvée à l'histoire. * Évaluation de la _fraction d'éjection_ (fonction et taille du ventricule) * Identification du type de cardiomyopathie * Présence d'une atteinte valvulaire

Answer 14

**_Ventriculographie isotopique_** (en deuxième ligne, après l'échographie) : permet d'évaluer la fonction cardiaque. * Injection d'un produit qui réagit avec les globules rouges (pour voir le déplacement de sang) * Évaluer la fonction ventriculaire droite et gauche * Calculer la **fraction d'éjection**

Answer 15

**_Radiographie pulmonaire_** : sert principalement à évaluer l'oedème pulmonaire ; on évalue aussi la forme et la taille du coeur. * Lignes de Kerley (marques linéaires courtes en périphérie des parties basse du poumon ; oedème interlobulaire) * Opacités dans l'espace aérien (oedème alvéolaire) * Redistribution de la circulation vers les sommets * Cardiomégalie (ratio cœur/thorax \> 0,5)

Answer 16

**_Étude hémodynamique_** : pour voir l'écoulement du sang dans les vaisseaux. Permet de mesurer : * Débit cardiaque, rythme sinusal * Pressions télédiastoliques des ventricules D et G * Pressions des vaisseaux * Résistance des vaisseaux

Answer 17

**_Restriction en liquide et en sodium_** : traitement symptomatique. * Mécanisme : diminution de la pré-charge * Restriction _sodée_ : 2-3 g/J pour tous les patients, 1-2 g/J si grave * Restriction _hydrique_ : 1,5-2 L/J

Answer 18

**_Diurétiques**_ (furosémide, aldactone, thiazidiques) _**et potassium_** : traitement symptomatique. * **Mécanisme** : diminution de la pré-charge par élimination de Na+ et H₂O via les reins * **Indications** : seulement si oedème périphérique ou pulmonaire (râles pulmonaires) * On commence avec furosémide (le plus efficace, car agit sur l'anse de Henle), ajout de thiazides ou métolazone si inefficace **Effets secondaires** : * Diurèse trop vigoureuse → diminution du débit * Débalancement électrolytique (principalement hypokaliémie et hypomagnésiémie) → arythmies

Answer 19

**_IECA_** (vasodilatateurs) : première ligne, **diminuent la mortalité**. * Mécanismes : * Inhibent la formation d'angiotensine II (vasoconstricteur) → baisse de post-charge * Inhibent la sécrétion d'ADH → volume intravasculaire diminué → baisse de pré-charge * Indications : ajout graduel après l'ajustement des diurétiques. **Effets secondaires** : hypotension, hyperkaliémie, insuffisance rénale, toux non-productive.

Answer 20

**_ARA_** (vasodilatateurs) : **diminuent aussi la mortalité**. * Mécanisme : inhibition du système rénine-angiotensine-aldostérone (blocage des récepteurs de l'angiotensine II) * Indication : si contre-indication ou intolérance aux IECA **Effets secondaires** : les mêmes que les IECA.

Answer 21

**_Digitale_** (amine inotrope positif) : traitement symptomatique. * Mécanismes : * Inhibition de pompe calcique de la membrane cellulaire → ↑ calcium intracellulaire → ↑ force de contraction ventriculaire * ↑ sensibilité des barorécepteurs * ↓ conduction du noeud AV → ↓ FC (avantage pour fibrillation auriculaire) * Indications : insuffisance systolique seulement, pour classe fonctionnelle II-IV symptomatique

Answer 22

**_Nitrates_** (vasodilatateurs) : traitement symptomatique. **Mécanisme** : augmentation du réservoir veineux sanguin → baisse de pré-charge + amélioration de l'oedème pulmonaire. **Indications** : * On le combine avec hydralazine * Si intolérance ou contre-indication aux IECA et aux ARA

Answer 23

**_Hydralazine_** (vasodilatateur) : traitement symptomatique. **Mécanisme** : baisse de résistance vasculaire systémique → baisse de post-charge. **Indications** : * On le combine avec nitrates * Si intolérance ou contre-indication aux IECA et aux ARA **Effets secondaires** : un peu d'hypotension (normalement compensée par ↑ débit cardiaque).

Answer 24

**_Bêtabloqueurs_** (inotrope négatif) : **diminuent la mortalité**. **Mécanisme** : antagoniste compétitif des récepteurs adrénergiques (surtout ß1) → diminution de la stimulation sympathique → baisse de FC. **Indication** : chez patient stable (compensé) uniquement, après le titrage des diurétiques et des IECA. **Effets secondaires** : bradycardie, exacerbation d’un bloc de conduction, bronchospasme.

Answer 25

**_Activité physique_** : traitement symptomatique. * Activité physique intense pas recommandée * Activité légère de routine bénéfique

Answer 26

**_Défibrillateur implantable_ :** diminue la mortalité. * Indications : si FEVG \< 30%, cardiomyopathie dilatée chronique * But : ↓ mort subite, empêcher une arythmie ventriculaire maligne **_Resynchronisation ventriculaire_** : diminue la mortalité. * Indications : si QRS \> 130 ms avec BBG ou QRS \> 150 ms avec morphologie non-BBG, FEVG \< 35% et classe fonctionnelle 2-4 * Pacemakers bi-ventriculaires (DDDR trois chambres) stimulent les deux ventricules en même temps et resynchronisent la contraction

Answer 27

**_Agonistes bêta-adrénergiques_** (dobutamine, dopamine) et **_inhibiteurs de phosphodiestérase_** (milrinone) : traitement symptomatique. **Mécanisme commun** : ↑ calcium intracellulaire → ↑ force de contraction ventriculaire. **Indications** : seulement si patient réfractaire, donnés en IV lors d'une insuffisance systolique grave pour support temporaire. *Pour agonistes ß-adrénergiques : développement rapide d’une tolérance (down-régulation des récepteurs myocardiques adrénergiques).*

Answer 28

**_Dispositif d'assistance ventriculaire gauche_** : * Pompe mécanique * Parfois utile comme pont à la transplantation ou comme thérapie palliative **_Transplantation cardiaque_** : diminue la mortalité. * Si mortalité estimée à 25-50% à un an sans greffe * Pour patients avec dysfonction ventriculaire gauche importante qui restent réfractaires à la thérapie médicamenteuse maximale

Answer 29

**Clinique d’insuffisance cardiaque** : pour insuffisants cardiaques de stade III ou IV. * Enseignements au patient et sa famille (importance de la diète, de la compliance au traitement…) * Programme de suivi personnalisé

Answer 30

1. Donner **IECA** (ou ARA si intolérant) et **ß-bloquant** à tout insuffisant cardiaque, symptomatique ou pas, classe fonctionnelle I à IV (+ diurétiques au besoin pour diminuer la congestion). 2. Si encore symptomatique et classe fonctionnelle II à IV, considérer l'ajout d'un antagoniste de l'aldostérone. 3. Si encore symptomatique, considérer l'ajout de la digitale ou de la combinaison hydralazine/nitrates.

Answer 31

La majorité des interventions ne font que diminuer les symptômes. **Traitement des processus à la base de l’IC** : * Contrôle des facteurs de risque (HTA, DM) : intervention la plus efficace **Traitement des facteurs précipitants** : * Revascularisation myocardique (si évidence d’ischémie qui contribue à l’IC diastolique) * Contrôle du rythme cardiaque si fibrillation auriculaire (par anti-arythmiques) **Traitement de la dyspnée par le traitement de la congestion pulmonaire et de l’œdème périphérique** : * Restriction en liquide et en sodium * Diurétiques et K+ en cas d'œdème * Inhibiteurs de l’enzyme de conversion / antagonistes récepteur de l’angiotensine * β-bloqueurs et bloqueurs de canaux calciques (pour ralentir la FC)