Problema 6 - Tuberculose Flashcards
Agente etiológico da Tuberculose
Causada por qualquer uma das sete espécies de micobactérias que fazem parte do complexo Mycobacteria tuberculosis (MTB).
São resistentes a diversos antibióticos e aos álcool-ácidos (são bacilos álcool-ácidos resistentes – BAAR).
Coloração de Ziehl-Neelsen (BACILOSCOPIA)
É um método de coloração feito para pesquisar bacilos alcool-ácidos resistentes (BAAR). Durante seu processo é usado um corante vermelho (a fucsina), que deixa esses micro-organismos “avermelhados”.
Sensibilidade de 60 a 80%.
Coloração de Ziehl-Neelsen avermelhada
A presença de BAAR em uma amostra biológica pode representar a tuberculose, micobactérias não tuberculosas (M. kansasii, M. intracellulare, M. abscessus etc.) e a nocardia.
Transmissão da Tuberculose
A tuberculose é uma doença transmitida principalmente pela via aérea por meio da geração de aerossóis quando o paciente infectado tosse, fala ou espirra.
As formas clínicas da tuberculose que são transmitidas por aerossol são SOMENTE:
- TB pulmonar
- TB laríngea
Tuberculose primária
É uma infeção que ocorre em pessoas que ainda não tiveram contato com o bacilo da tuberculose. É mais comum em crianças e em pessoas com imunodepressão, devido à menor capacidade imunológica.
Tuberculose secundária
É uma reativação de uma infecção latente ou uma reinfecção exógena. A reativação pode ocorrer nas primeiras semanas após a infeção ou anos mais tarde.
Infecção Latente da Tuberculose (ILTB)
Quando o bacilo pode ficar latente no pulmão da pessoa infectada.
O paciente entra em contato com o bacilo, mas não desenvolve a doença.
O sistema imune do paciente consegue conter a infecção e ele permanece assintomático.
Fatores de risco de reativação da tuberculose
- Infecção pelo HIV e AIDS (7 a 10% por ano);
- Diabetes mellitus (30%);
- Desnutrição;
- Uso de imunossupressores como corticoides e inibidores do TNF-alfa;
- Pessoas vivendo em situações de rua e aquelas privadas de liberdade;
- Indígenas;
- Tabagismo.
Quadro clínico da tuberculose pulmonar primária
- febre (mais comum)
- sudorese noturna
- inapetência
- A tosse pode estar presente ou não
- RX tórax é geralmente normal ou linfonodomegalia hilar
Nódulo de Ghon ou foco primário
Nos pulmões, os macrófagos produzem substâncias que atraem outras células, formando granulomas, visualizados radiologicamente
Complexo de Ranke
Linfonodomegalia + nódulo de Ghon é um achado característico (mas não patognomônico) da tuberculose primária.
Quadro clínico da tuberculose pulmonar pós-primária ou secundária (7)
- tosse seca ou produtiva (com ou sem hemoptise)
- febre vespertina
- sudorese noturna
- perda ponderal
- dispneia (acometimento extenso)
- RX com anormalidades em lobo superior
- TC “árvore em brotamento”
Tuberculose Miliar
Ela resultar de uma TB primária que progrediu ou através da reativação de um foco latente de TB com subsequente disseminação hematogênica.
RX em Tuberculose Miliar
A aparência da radiografia de tórax que parece que jogaram sementes de milho no pulmão.
Tuberculose pleural
É a forma extrapulmonar mais comum em indivíduos sem comorbidades
Tuberculose ganglionar
Reativação da doença em locais em que o bacilo se disseminou por via hematogênica
Ela é a mais comum em pacientes com HIV e em crianças
Diagnóstico da Tuberculose pulmonar (3)
Considerar três fatores:
* quadro clínico do paciente
* exame de imagem compatível com o caso
* pesquisa bacteriológica que evidencie a presença do MTB
Fluxo para diagnóstico da Tuberculose pulmonar
- Suspeita de TB pulmonar com base na anamnese e no exame físico
- Duas amostras de baciloscopia e/ou TRM-TB e/ou cultura
- Radiografia de tórax
Quando fazer a coleta de amostras para baciloscopia?
Uma no primeiro contato com o paciente suspeito e a outra no dia seguinte, ao despertar.
Deve ser feita em todos os sintomáticos respiratórios durante a estratégia de busca ativa.
Definição de Sintomático respiratório
Pelo Ministério da Saúde: pessoa que apresenta tosse por 3 semanas ou mais.
Pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia: paciente com tosse por 2 semanas ou mais.
Teste rápido molecular (TRM) - TB
O TRM é um teste que utiliza a técnica de PCR em tempo real para detectar o material genético (DNA) específico do M. tuberculosis (TRM-TB).
Detecta também a resistência à rifampicina.
Cultura para micobactéria
É o padrão ouro para diagnóstico da tuberculose.
A desvantagem principal é o tempo de demora do resultado, que pode ser de até 8 semanas.
Indicação de Baciloscopia
- Nos sintomáticos respiratórios, durante estratégia de busca ativa.
- Em casos suspeitos de TB pulmonar, independentemente do tempo de tosse.
- Para controle de cura e acompanhamento de pacientes com tuberculose já confirmada.
Indicação de TRM-TB
- Diagnóstico de casos novos de TB pulmonar e laríngea.
- Diagnóstico de TB extrapulmonar em outras amostras biológicas.
- Triagem de resistência à rifampicina nos casos de retratamento ou suspeita de falência do tratamento.
Indicação de cultura na TB
- Todo caso de diagnóstico de TB com TRM positivo.
- Todo caso suspeito de TB com TRM negativo e persistência do quadro clínico.
- Todo caso suspeito de TB em que não estiver disponível o TRM.
- Suspeita de infecção por micobactéria não tuberculosa (MNT).
- Persistência de baciloscopia positiva após o segundo mês de tratamento.
- Recidivas.
Esquema básico do Tratamento da Tuberculose
- Fase intensiva (ataque): rifampicina (R) + isoniazida (I ou H) + pirazinamida (P ou Z) + etambutol (E). Deve ser feito por 2 meses.
- Fase de manutenção. rifampicina (R) + isoniazida (I ou H). É iniciado após a fase de ataque e dura, no mínimo, 4 meses, a depender da apresentação clínica da tuberculose.
Tratamento da tuberculose pulmonar e extrapulmonar em maiores de 10 anos
RIPE/RHZE por 2 meses + RI/RH por 4 meses = total de 6 meses de tratamento
Tratamento da TB meningoencefálica ou osteoarticular
RIPE/RHZE por 2 meses + RI/RH por 10 meses = total de 12 meses de tratamento
Tratamento da tuberculose em pacientes alcoólatras, portadores de HIV, diabéticos e gestantes
Receber piridoxina (vitamina B6) em associação com o esquema básico.
Quando o esquema básico de tratamento da TB deve ser suspenso em hepatopatas?
- Elevação das transaminases por, pelo menos, cinco vezes o valor normal em pacientes sem sintomas digestivos; ou
- Três vezes o valor normal naqueles com sintomas dispépticos ou icterícia.
O esquema básico de tratamento da TB deve ser reiniciado da seguinte forma, após a melhora dos exame em hepatopatas
- rifampicina + etambutol → fazer por 3 a 7 dias e pedir exames hepáticos. Se normais,
- associar a isoniazida → fazer por 3 a 7 dias e pedir exames hepáticos. Se normais,
- associar a pirazinamida.
Tratamento para paciente com tuberculose que tenha cirrose
Ataque: 5 meses de amicacina 3 vezes na semana + etambutol + levofloxacino.
Manutenção: 7 meses de etambutol + levofloxacino.
Tratamento de TB drogarresistente (MDR)
Ataque: 8 meses de Amicacina + Levofloxacino + Terizidona + Etionamida + Pirazinamida + Etambul
Manutenção: 10 meses de levofloxacino, terizidona e etambutol (ou etionamida, se houver resistência ao etambutol).
Seguimento do tratamento da TB
- Seguimento clínico – Consultas – Mensal
- Seguimento bacteriológico – Baciloscopia – Mensal
- Seguimento radiológico – Radiografia de tórax – No segundo mês e ao término do tratamento
- Seguimento laboratorial – HIV, glicemia, função renal e hepática – No primeiro mês de tratamento
Vacina BCG
Vacina viva atenuada composta pela bactéria de origem bovina Mycobacterium bovis (atenção, a BCG não é produzida com Mycobacterium tuberculosis!).
A vacina protege contra a infecção ou desenvolvimento da tuberculose pulmonar?
NÃO!!
Porém, resguarda contra as formas graves da doença: tuberculose miliar (disseminada) e meningoencefalite tuberculosa.
Indicação da vacina BCG
Deve ser aplicada ao nascer, em todos os bebês maiores de 2000 gramas.
Contraindicações da vacina BCG
- Pacientes imunossuprimidos, imunodeficientes e gestantes.
- Menores de 2000 g de peso.
- Recém-nascidos de mães que utilizaram, durante os dois últimos trimestres da gestação, drogas imunomoduladoras que atravessam a barreira placentária.
Fisiopatologia da TB latente (ILTB)
Na maioria dos pacientes (cerca de 90% dos infectados), o contato inicial com o bacilo não leva ao desenvolvimento de doença sintomática (tuberculose primária). O sistema imune do paciente consegue conter a infecção e ele permanece assintomático.
Como a TB latente (ILTB) é identificada?
Por meio de exames de rastreio de contato prévio com a micobactéria, como a prova tuberculínica (PT) e IGRA.
Pacientes com ILTB transmitem tuberculose?
NÃO!!
Diagnóstico da TB latente (ILTB)
- Descartar tuberculose ativa
- Anamnese (questionar sobre tosse, febre, sudorese noturna etc.)
- Exame físico
- Radiografia de tórax
- Caso não tenha achados sugestivos de TB, pedir a prova tuberculínica (PT ou reação de Mantoux ou PPD) ou o IGRA (Interferon-Gamma Release Assays).
Como é feita a prova tuberculínica (PT)?
- Inoculação intradérmica de antígenos do M. tuberculosis para medir a resposta imunológica contra eles.
- A leitura do exame deve ocorrer entre 48 a 72 horas após a aplicação.
- É medido o maior diâmetro da área do endurado e o resultado é dado em milímetros.
- Falso-positivos em pessoas com outras micobactérias ou, se vacinados com a BCG, no primeiro ano de vida.
- Erro de leitura por profissional inexperiente
Como é feito o IGRA (Interferon-Gamma Release Assays)?
- Utilizado para determinar a infecção pelo M. tuberculosis.
- Estímulo de células por antígenos do M. tuberculosis, semelhante ao PPD.
- Diferença: não observa enduração, mas sim a produção de interferon-gama pelas células sensibilizadas.
- Não é afetado pela vacinação prévia com BCG.
- Não é afetado por infecções por micobactérias não tuberculosas.
- Não requer retorno do paciente em 48 a 72 horas.
- Resultado não está sujeito a viés de leitura.
- Preço elevado.
- Não indicado para menores de dois anos de idade.
Quem deve ser tratado de ILTB quando PPD ≥ 5 mm e IGRA positivo?
- Contatos de casos com TB incluindo Crianças
- INibidores de TNF-alfa e Imunocomprometidos (HIV e quem usa corticoides)
- Cicatriz de TB na radiografia
- Órgãos (antes de transplantes)
Quem deve ser tratado de ILTB quando PPD ≥ 10 mm e IGRA positivo?
- Silicose
- Neoplasias de cabeça e pescoço, hematológicas e outras em uso de quimioterapia imunossupressora
- Diabetes mellitus (DM)
- Doença renal crônica (DRC) em diálise
- Baixo peso (< 85% do peso ideal)
- Tabagista (> 1maço/dia)
- Calcificação isolada na radiografia
Quem deve ser tratado de ILTB independente de exames de PPD/IGRA?
- Pessoas infectadas pelo HIV e contagem de linfócitos T CD4 ≤ 350 células/mm3
- Pessoas com HIV com contato intradomiciliar ou institucional de pacientes com TB pulmonar ou laríngea
Tratamento (medicamento) para TB latente (ILTB)
- Isoniazida é a droga de escolha. Não usar em hepatopatas, crianças (< 10 anos) e pessoas acima de 50 anos. O tempo de tratamento é de 9 meses (270 doses) ou 6 meses (180 doses).
- Rifampicina é recomendada para quem não pode usar a isoniazida, como hepatopatas, crianças com menos de 10 anos e pessoas acima de 50 anos. O tempo de tratamento é de 4 meses com um mínimo de 120 doses.
Rastreio de tuberculose em portador de HIV
Todas as pessoas diagnosticadas com tuberculose devam ser testadas para HIV.
Nos pacientes com HIV, deve-se investigar TB anualmente, através da prova tuberculínica (PT), e, em todas as consultas, questionar sobre a presença de febre, sudorese noturna, emagrecimento e/ou tosse.
Tratamento da coinfecção TB e HIV
Não usar rifampicina simultaneamente com inibidores de proteases (IP) (atazanavir, ritonavir, lopinavir e darunavir). A preferência é trocar o IP por efavirenz ou dolutegravir).
Caso o esquema não pode ser modificado, devemos trocar a rifampicina pela rifabutina.
Virgem de tratamento de HIV com diagnóstico de TB
- CD4 < 50 céls/mm3: iniciar TARV até duas semanas do início do RIPE.
- CD4 ≥ 50 céls/mm3: o início da TARV deve ser no início da fase de manutenção (8ª semana).
O dolutegravir deve ser feito em dose dobrada (50 mg duas vezes ao dia) pela interação com a rifampicina.
Quimioprofilaxia primária em recém-nascidos (RN) expostos a TB pulmonar ou laríngea.
→ Recém-nascido exposto a caso bacilífero
→ Não aplicar BCG e iniciar isoniazida ou rifampicina por três meses
→ Fazer PT
* Se ≥ 5mm: Manter Isoniazida por mais três meses ou rifampicina por mais um mês
* Se < 5mm: Suspender medicações e aplicar BCG
Avaliação dos contatos com caso confirmado de tuberculose bacilífera
Questionar a presença de sintomas de tuberculose
Asintomático, Fazer PT:
* < 5mm, repetir em 8 semanas → Sem conversão (Alta) → Com conversão (Incremento de pelo menos 10mm em relação à PT anterior)
* ≥ 5mm, fazer radiografia de tórax → Normal (Tratar ILTB) → Alterada (Continuar investigação)
Populações com indicação de investigação de ILTB
- Contatos (nos últimos dois anos) adultos e crianças de TB pulmonar e laringea
- PVHIV com LT CD4+≥ 350 cel/mm³
- Pessoas em uso de inibidores de TNF alfa ou corticosteroides (equivalente a > 15 mg/dia de prednisona por mais de um mês)
- Pessoas com alterações radiológicas fibróticas sugestivas de sequela de TB
- Pré-transplante que irão fazer terapia imunossupressora
- Pessoas com silicose
- Neoplasia de cabeça e pescoço, linfomas e outras neoplasias hematológicas
- Neoplasias em terapia imunossupressora
- Insuficiência renal em diálise
- Diabetes mellitus
- Baixo peso (<85% do peso ideal)
- Tabagistas (21 maço por dia)
- Calcificação isolada (sem fibrose) na radiografia de tórax
- Profissionais de saúde, pessoas que vivem ou trabalham no sistema prisional ou em instituições de longa permanência
