Prise en charge de la TEV Flashcards
Quels sont les SYMPTÔMES de la TVP ?
Rougeur, chaleur, oedème
Douleur
Souvent au membre inférieur, parfois membre supérieur, mais plus rare.
Quels sont les SYMPTÔMES de l’EMBOLIE pulmonaire ?
Difficultés respiratoires
Douleur à l’inspiration
Quels sont les 3 mécanismes pour atteindre l’hémostase ?
– Spasme vasculaire
– Formation d’un clou plaquettaire “antiplaquettaires”
– La coagulation “anticoagulants”
Nommez des FACTEURS DE RISQUE de TEV.
- La stase veineuse :
- Mauvais fonctionnement des valves ou immobilisation des muscles des extrémités. Exemple : Obésité, grossesse, alitement prolongé, etc
- Bris à l’intérieur d’une veine ou d’une artère :
- Chirurgie récente, traumatisme d’un membre
- Chimiothérapie
- Hypercoagulabilité du sang :
- Hormonothérapie
- Thrombophilie
- Tabagisme
- Cancer
Qu’est-ce que le SCORE DE WELLS ?
Permet de déterminer le risque que le patient souffre de TVP
VF
Si la TVP distale est ASYMPTOMATIQUE et pas d’extension, on ne donne pas d’anticoagulants.
VRAI
Mais si extension proximale => Anticoagulants
Quels sont les OBJECTIFS de traitement de la TEV ?
- Prévenir extension du thrombus
- Prévenir embolie pulmonaire (complication court terme si TVP)
- Prévenir syndrome post-phlébitique (complication moyen/long terme)
- Réduire morbidité associée aux complications
- Favoriser thrombolyse « naturelle », car anticoagulants n’ont aucune action thrombolytique directe
Quelles sont les options de TRAITEMENT en phase AIGÜE, afin d’atteindre une anticoagulation otpimale en <24h ?
- Bridge
- HFPM + Warfarin en même temps
- Single agent
- NACO (Rivaroxaban ou apixaban) ou HFPM
- Switch
- HFPM => NACO (Dabigatran ou Edoxaban)
Quand la THROMBOLYSE locale pourrait-elle être utilisée en phase aigüe ?
- TVP extensive
- < 14 jours
- Iléo fémorale
- Survie > 1 an
- Statut fonctionnel adéquat
- Non recommandé par rapport à l’anticoagulothérapie seule sauf exception
Quand la THROMBOLYSE systémique pourrait-elle être utilisée en phase aigüe ?
- EP avec hypotension
- TAS < 90 mm Hg, baisse de 40 mmHg par rapport à la base, usage vasopresseur
- ET faible risque de saignement
- Pas de thrombolyse si absence d’hypotension
- OU Chez les patients avec EP
- Sans hypotension
-
qui se détériorent sous anticoagulants
- Défaillance cardiaque droite
- Augmentation biomarqueurs (troponines, BNP)
- et faible risque de saignement
Quelles sont les OPTIONS pour la POURSUITE du traitement ?
PREMIERS CHOIX :
- *Rivaroxaban seul
- 15 mg bid x 3 sem puis 20 mg die
- *Apixaban seul
- 10 mg bid x 7 jours puis 5 mg bid
AUTRES OPTIONS :
- Anticoagulant par voie parentérale + warfarine (traitement standard)
- Anticoagulant parentéral ad RNI > 2,0 x 24-48h (min 5 jours)
- Warfarine seule par la suite (RNI 2 à 3)
- Anticoagulant par voie parentérale + dabigatran
- Anticoagulant parentéral x 5 -10 jours puis
- Dabigatran 150 mg bid
- 110 mg bid si >80 ans ou facteurs de risque d’hémorragie
- Anticoagulant par voie parentérale + edoxaban
- Anticoagulant parentéral x 5-10 jours puis
- Edoxaban 60 mg die
- 30 mg die si présence d’un des facteurs suivants
- ClCr 30-50 ml/min
- Poids 60 kg ou moins
- Inhibiteur P-gp (sauf vérapamil et amiodarone)
- 30 mg die si présence d’un des facteurs suivants
VF
On peut favoriser un AOD vs un autre en raison de l’efficacité.
FAUX
Un AOD doit être préféré à la warfarine, mais il n’y a pas de recommandations entre les AOD.
Quels sont les AVANTAGES des AOD ?
– Pas de monitoring au quotidien
– Posologie fixe
– Effet anticoagulant rapide et courte demi-vie
– Moins de saignements intracrâniens
Quels sont les DÉSAVANTAGES des AOD ?
– Pas d’antidote (sauf dabigatran)
– Aucune mesure de l’efficacité standardisée
– Perte d’efficacité rapide si oubli
– Coût
– C-I en insuffisance rénale
Quand ne devrait-on PAS utiliser un AOD pour une thrombose ?
- Pas lors de thrombose site inhabituel
- Cas par cas
- Maladie sévère
- Pas lorsque thrombolyse considérée/utilisée et instabilité hémodynamique au début du traitement
- Héparine IV
- Ok par la suite
- Pas lorsque thrombolyse considérée/utilisée et instabilité hémodynamique au début du traitement
- Autres médicaments
- Pas d’inducteurs ou inhibiteurs puissants du P450 3A4
Pour quel poids a-ton peu de données dans les études avec les AOD ?
< 50kg
En thrombose, doit-on ajuster la dose des AOD entre 30-50ml/min ?
NON
Seulement en FA.
Quelles sont les RECOMMANDATIONS quant à la durée de traitement après un évènements thrombotiques ?
- 3 mois :
- TVP distale provoquée
- TVP proximale ou EP provoquée
- TVP distale idiopathique
- Risque de saignement élevé pour 2 TEV idiopathiques
- Long terme :
- Risque de saignement faible à modéré pour 2 TEV idiopathiques
- Risque de saignement faible à modéré pour TVP proximale ou EP idiopathique (1er épisode)
- TEV chez patients avec cancer actif (prioriser HFPM)
Nommez des facteurs qui augmentent le RISQUE DE SAIGNEMENT.
- Age >75 years
- Previous stroke
- Previous bleeding
- Diabetes
- Cancer
- Anemia
- Renal failure
- Antiplatelet therapy
- Liver failure
- Poor anticoagulant control
- Thrombocytopenia
- Frequent falls
- Alcohol abuse
- Recent surgery
Comment calcule-t-on le risque de SAIGNEMENT ?
- Aucun facteur = 0,8% par année
- 1 facteur = 1,6%
- 2 facteurs = >6%
**Risque plus élevé dans les 2 premiers mois, puis se stabilise après 1 an**
Quel est le RISQUE de récurrence pour les TEV non provoquée après arrêt des anticoagulants ?
- 1 an : 10%
- 5 ans : 30%
- 10 ans : 50%
VF
Les FEMMES ont plus de risques de récurrence pour une TVP proximale ou EP idiopathique VS les hommes.
FAUX
H > F
MAIS, impact plus grand pour une femme de tester les D-dimères .
Doit-on recommander un ANTICOAGULANT en cas d’EP et pas de TVP proximale associée et un faible risque de TEV récurrente ?
NON
Mais si haut risque de récurrence => OUI
Les bas compressif en prévention du syndrome post-phlébitique sont-ils recommandés ?
NON
Qu’est-ce qui est recommandé en cas de RÉCIDIVE de TEV sous anticoagulant oral ?
HFPM x1 mois minimum
Qu’est-ce qui est recommandé en cas de RÉCIDIVE de TEV sous HFPM ?
Augmenter la dose de 25-33%
Quel est le seul AOD remboursé à la RAMQ en prévention des récidives à long terme ?
APIXABAN (ELIQUIS)
Si le clinicien décide de cesser l’anticoagulant, que peut-il prescrire pour le traitement de prévention des récidives ?
ASA 80mg die
Quels suivis de laboratoire devrait-on effectuer avec les AOD ?
Min 1 fois par an
- Clairance à la créatinine
- Hb
- Ht
- Plaquettes
- Bilan hépatique de base
Quelles sont les OPTIONS pharmaco pour un TEV chez un patient atteint de cancer ?
En ordre de préférence
- HFPM
- Dalteparine 200 UI/kg x1 mois, puis 150 UI/kg die
- Enoxaparine
- Tinzaparine
- AOD (si pas d’interactions)
- Études avec Edoxaban, Rivaroxaban, Apixaban
- Attention cancer GI
- Warfarine
- Après 3 mois de Tx avec HFPM
- Si pas d’interactions
- Moins efficace que HFPM
Qu’est-ce qui est recommandé pour le Tx TVP ou EP chez la femme enceinte ?
HFPM
- Ajuster la dose selon le poids qui augmente OU
- Monitorer l’activité anti-Xa et ajuster dose (1 fois/sem)
- Préférer dose biquotidienne
Quand doit-on cesser les anticoagulants avant l’accouchement ?
- Évaluer risque thromboembolique/saignements
- Si possible, HFPM > 12hres avant (idéal = 24 hres), HNF >6hres (selon dose et voie d’administration)
- Si délai non respecté => augmentation risque hémorragie
- Au besoin, administrer protamine
