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Système du sang II > Antagonistes de la vitamine K > Flashcards

Antagonistes de la vitamine K Flashcards

1
Q

Nommez les ANTAGONISTES de la VITAMINE K.

A

Coumadin (Warfarine)

Sintrom (Nicoumalone)

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Q

Le coumadin est-il un mélange RACÉMIQUE ?

A

Oui

Mélange égal de 2 énantiomères S et R.

S 4,5x PLUS puissant que R

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3
Q

Quel est le MÉCANISME D’ACTION des ANTAGONISTES VITAMINE K ?

A
  • Inhibent la synthèse au foie des facteurs de coagulation dépendants de la vitamine K : II, VII, IX, X
  • Pas d’effet sur les facteurs de coagulation circulants qui sont actifs
  • Effet inhibiteur sur la synthèse de la protéine C
    • Augmentation du­ risque thrombogénique au début de l’utilisation
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4
Q

Quelles protéines sont inhibées par les ANTAGONISTES VITAMINE K ?

A
  • Protéine C
    • Présente une action anticoagulante et fibrinolytique
  • Protéine S
    • Potentialise l’action de la protéine C
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5
Q

Comment le fait d’interférer dans la CONVERSION de la VITAMINE K permet un effet ANTICOAGULANT ?

A
  • Interfèrent dans la conversion de la vitamine K oxydée (époxyde) en vitamine K réduite.
  • L’accumulation de la forme oxydée diminue la concentration efficace de vitamine K.
  • Causent une synthèse de facteurs anormaux et dépourvus d’activité biologique coagulante.
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6
Q

Pourquoi le COUMADIN a un impact sur la CALCIFICATION vasculaire/valvulaire ?

A

Bloque carboxylation systémique des protéines Vit K dépendantes (carboxylase) impliquées dans la régulation croissance osseuse et la calcification.

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7
Q

Nommez des EFFETS autres du COUMADIN.

A
  • Effet anti-tumoral
  • Effet Immunomodulateur-infammatoire
    • Vitamine K impliquée dans la production de cytokines proinflammatoire (TNF, IL-1, IL-6)
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8
Q

Quelles sont les DEMI-VIES des FACTEURS DE COAGULATION influencés par la vitamine K ?

A
  • VII
    • 6h
  • IX
    • 24h
  • X
    • 40h
  • II
    • 60h
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9
Q

Combien de temps cela nécessite-t-il pour que le COUMADIN fasse son effet ?

A

48-72h

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10
Q

Quelle est la LIAISON aux protéines plasmatiques du COUMADIN ?

A

99%

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11
Q

Le COUMADIN traverse-t-il le PLACENTA ?

A

OUI

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12
Q

Quel est le T1/2 du COUMADIN ?

A

36-42h

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13
Q

Quel est le MÉTABOLISME du COUMADIN ?

A
  • CYP2C9, 2C19, 3A4
  • 90% warfarine S oxydée en métabolite par 2C9 et un peu 3A4, 2C19
  • 60% warfarine R oxydée en métabolite inactif par 1A2, 3A4, 2C19
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14
Q

VF

Plusieurs polymorphismes génétiques peuvent influencer le MÉTABOLISME du COUMADIN.

A

VRAI

  • 2C9*2 et 2C9*3 = diminution du métabolisme
    • Dose warfarine nécessaire plus faible
  • VKORC1 = réduction de l’expression de l’enzyme
    • Dose warfarine nécessaire plus FAIBLE
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15
Q

Qu’est-ce que le TEMPS DE PROTHROMBINE ?

A
  • Reflet de la dépression des facteurs de coagulation Vitamine K dépendants (II,VII,IX,X)
  • Temps de Quick ou TP
  • RIN: rapport international normalisé
    • permet de standardiser le test
    • varie habituellement entre 2 et 3 ou 2,5-3,5 selon indication ou contexte clinique
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16
Q

Quel est l’INR si on n’a PAS de traitement anticoagulant ?

A

1,0

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17
Q

Nommez ds FACTEURS influençant l’effet des ANTICOAGULANTS.

A
  • Fonction hépatique
  • Âge
  • Apport alimentaire en vitamine K
  • Altération de la synthèse de la vitamine K
  • Conditions cliniques comme :
    • Insuffisance cardiaque sévère
    • Diarrhée
    • Syndrome néphrotique (Hypoprotéinémie)
    • Augmentation Vd et diminution T1/2 de la warfarine
  • Médicaments (plusieurs interactions)
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18
Q

Nommez des INTERACTIONS PHARMACOCINÉTIQUES avec le COUMADIN.

A
  • Diminution absorption
    • cholestyramine
  • Modification de la liaison protéique
    • phénytoïne
  • Altération du métabolisme
    • Inhibition 2C9
      • Amiodarone
      • Azoles
      • TMP-SMX
      • THC (cannabinoïd psychoactif) et CBD
  • Altération de l’excrétion
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19
Q

Nommez des INTERACTIONS PHARMACODYNAMIQUES avec le COUMADIN.

A
  • Synergie
  • Antagonisme
  • Hérédité
    • Génotype CYP2A9 et VKORC1
  • Hypothyroïdie
  • Hyperthyroïdie
  • Modification flore intestinale
    • Antibiotique
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20
Q

Comment l’HYPOTHYROÏDIE a un impact sur la WARFARINE ?

A
  • ↓ catabolisme facteurs coagulation vit. K dépendants
  • ↑ facteurs coagulation présents
  • Warfarine inhibe synthèse nouveaux facteurs II, VII, IX et X
  • Si sujet déjà sous warfarine :
    • Nécessitera d’augmenter la dose
    • Résistance à la warfarine
    • ↓ INR probable si aucune modification dose
  • Si sujet débute warfarine :
    • Dose ajustée avec la condition mais lors de la correction de la condition d’hypothyroïdie, on s’attend à une diminution des doses de warfarine nécessaires pour atteindre le niveau d’anticoagulation thérapeutique
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21
Q

Comment l’HYPERTHYROÏDIE a un impact sur la WARFARINE ?

A
  • État hypermétabolique
  • ↑ catabolisme des facteurs de coagulation vit K dépendants
  • ↑ turnover des facteurs de coagulation
  • Moins de facteurs de coagulation présents
  • Warfarine inhible la synthèse des nouveaux facteurs II, VII, IX et X
  • Si sujet déjà sous warfarine :
    • Nécessitera diminution de la dose
    • Réponse accrue à la warfarine
    • ↑ INR probable si aucune modification dose
  • Si sujet débute warfarine :
    • Dose ajustée avec la condition mais lors de la correction de la condition d’hyperthyroïdie, on s’attend à une augmentation des doses de warfarine nécessaires pour atteindre le niveau d’anticoagulation thérapeutique
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22
Q

Quels sont les E2 du COUMADIN ?

A
  • Hémorragies
    • Vitamine K S.C., I.V. ou P.O. est l’antagoniste des ACO ** attention peut entraîner de la résistance
    • on peut administrer des facteurs de la coagulation ** plasma frais ou concentrés
  • Nécrose cutanée (rare)
    • après 3 à 10 jours de Tx
    • principalement les extrémités
  • Syndrome de l’orteil pourpre
    • Après 3 à 8 semaines de Tx
    • dû à des micro-embolies de cholestérol
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23
Q

Quel est l’ANTIDOTE au COUMADIN ?

A

Vitamine K

24
Q

Quelle est la principale différence entre le SINTROM et le COUMADIN concernant l’EFFET ?

A

Sintrom = effet plus court et induit des variations rapides du RNI

25
Q

Si oubli ou bolus, après combien de temps verra-t-on l’effet sur l’INR ?

A

48h

26
Q

Quel facteur a le plus d’impact sur l’effet ANTICOAGULANT ?

A

Facteur II

*environ 7 jours*

27
Q

Nommez les 2 cytochromes les PLUS MAJEURS pour le métabolisme de la WARFARINE.

A
  • S-Warfarine : CYP 2C9
  • R-Warfarine : CYP 1A2
28
Q

VF

Les interactions concernant le déplacement des sites de liaison plasmatique sont très importantes.

A

FAUX

29
Q

Nommez des médicaments qui causent des interactions directes avec la WARFARINE et son métabolisme.

A
  • INHIBITION
    • Isomère S : TMP-SMX, MTZ
      • Très significatif
    • Isomère R : Cimétidine, Oméprazole
    • 2 isomères : amiodarone
      • Très significatif
  • INDUCTION
    • Barbituriques, CBZ, alcool (prise chronique)
    • Rifampine (très significatif)
30
Q

Quels AINS seraient plus sécuritaires avec la WARFARINE ?

A

Ibuprofène

Naproxen

31
Q

Quels Rx AUGMENTENT la synthèse de facteurs de coagulation ?

A
  • Oestrogènes
  • PTU
  • Vitamine K
32
Q

Quels Rx AUGMENTENT le catabolisme des facteurs de coagulation ?

A
  • Androgènes
  • Hormones thyroïdiennes
33
Q

Pourquoi l’utilisation d’ANTIBIOTIQUES peut avoir un impact sur le INR ?

A

• Aggravation de la déficience en vit. K par modification de la flore bactérienne causée par antibiotiques large spectre + sulfamidés

34
Q

De quoi dépend les INTERACTIONS avec la WARFARINE ?

A

– T 1/2 warfarine

– Temps pour influencer stocks de vit K

– Temps pour atteindre concentration thérapeutique du Rx impliqué

– Mécanisme de l’interaction impliqué

35
Q

Répondez aux questions suivantes concernant l’ajout ou le retrait d’un Rx inhibiteur qui atteint sa concentration thérapeutique en <24h avec la Warfarine :

  • Début interaction ?
  • Nouvel équilibre ?
  • Contrôle du RNI après cb de temps ?
A

– Début interaction après 1-2 jrs

– Nouvel équilibre en 5-6 jrs

– Contrôle du RNI après 4-5 jrs

36
Q

Répondez aux questions suivantes concernant l’ajout ou le retrait d’un Rx inhibiteur qui a une longue demi-vie avec la Warfarine :

  • Nouvel équilibre ?
  • Contrôle du RNI après cb de temps ?
A

– Nouvel équilibre peut prendre qques semaines

– Contrôle du RNI ad 4 sem après retrait ou modification

37
Q

Répondez aux questions suivantes concernant l’ajout ou le retrait d’un Rx inducteur avec la Warfarine :

  • Début interaction ?
  • Nouvel équilibre ?
  • Contrôle du RNI après cb de temps ?
A

– Processus plus lent, induction progressive

– Nouvel équilibre en 10-15 jrs ad 3 sem

– Contrôle du RNI chaque sem ad stabilisation

38
Q

Pour quels Rx y a-t-il une ligne de conduite précise pour ANTICIPER l’interaction avec la WARFARINE ?

A
  • Sulfaméthoxazole, métronidazole : diminuer de 25-30 %
  • Amiodarone : diminuer de 30-50 % (dim environ 10 % par semaine x 3-4 semaine)
39
Q

En pratique, après combien de temps devrait-on mesurer l’INR après l’ajout d’un Rx ?

A

4-5 jours après

40
Q

VF

On peut utiliser la WARFARINE en grossesse.

A

FAUX

Tératogène au 1er trimestre.

Dangeureux aussi près de l’accouchement (4 sem avant, risque de saignement > bénéfices)

41
Q

Quels types d’intervention peuvent mener à des hémorragies avec la WARFARINE ?

A
  • Tendances hémorragiques ou dyscrasies sanguines:
    • Intervention chirurgicale récente ou envisagée: du SNC, de l’oeil, ou encore, intervention traumatique entraînant une plaie importante.
  • Tendances hémorragiques associées à un ulcère en poussée évolutive ou à une hémorragie certaine: appareils digestif, génitourinaire ou respiratoire; hémorragie vasculaire cérébrale; anévrisme cérébral, dissection de l’aorte; péricardite et épanchement péricardique; endocardite bactérienne.
42
Q

Chez quels patients ne veut-on PAS instaurer de la WARFARINE ?

A

Patients non supervisés en présence de sénilité, d’alcoolisme, de psychose ou de manque de collaboration en général.

43
Q

Que devrait-on statuer avec le md AVANT la prise en charge du Coumadin ?

A
  • Situation où l’on doit communiquer avec le Md
    • Ex. RNI > 5,0
  • Quoi faire si RNI sous-thérapeutique
  • Fréquence de communication des RNI au médecin
44
Q

Quels sont les PRINCIPES de l’ajustement de la WARFARINE ?

A
  • Ne pas modifier la dose hebdo de plus de 20 %
  • Parler en nombre de comprimés
  • Utiliser une seule force de comprimé
  • Fixer les jours vs “alternance”
  • Dose la plus constante possible d’un jour à l’autre
  • Éviter ¼ de co. si possible
  • Utiliser sa logique…
45
Q

Quelles sont les ÉTAPES à suivre AVANT d’ajuster la dose de Warfarine ?

A

– Prendre connaissance du RNI

– Révision du dossier patient

  • Indication
  • RNI visé
  • Évaluer le risque de saignement vs thrombotique
  • Regarder les RNI antérieurs et les tendances (att. algorithmes n’en tiennent pas compte)
  • Profil médicamenteux (et changements récents possibles)

– On peut se faire une idée de la dose et de la date du prochain RNI avant d’appeler le patient

• Non définitif (tant qu’on ne lui a pas parlé)

46
Q

Quelle est l’ÉTAPE la plus importante de l’AJUSTEMENT de la WARFARINE ?

A

QUESTIONNAIRE !!

  • Pour tous les patients ! Pas seulement pour les RNI non thérapeutiques !
  • Observance et/ou vf dose prise par patient
  • Modification de la médication
  • Modification de l’alimentation
  • Modification habitude de vie

– Exercice, stress, etc

• Problèmes de santé

47
Q

Que doit-on questionner lors des RNI non thérapeutiques ?

A
  • Vérifier signes de thrombose
  • Vérifier signes de saignements
48
Q

Quel est le risque de l’EFFET YO-YO avec la WARFARINE ?

A
  • C’est aussi un facteur imp. associé à risque hémorragique accrû (et aussi risque thromboembolique)
  • Viser temps maximal ds zone thérapeutique (“Total therapeutic time ou TTR”)
  • Préférable de viser RNI au milieu de la zone (ex 2,5 pour RNI cible de 2,0 à 3,0)
49
Q

Quelle est la dose initiale de WARFARINE ?

A

Dose entre 5-10mg x jours 1 et 2, puis selon RNI.

*** Dose < 5 mg/jour pour patients + vulnérables ***

50
Q

Quels sont les facteurs de vulnérabilité à l’anticoagulation et pour qui une dose initiale de <5mg serait préférable ?

A
  • Âge > 60-65 ans
  • Patients de petit poids
  • RNI de base > 1,2
  • Insuffisance cardiaque
  • Maladie hépatique
  • Hypovitaminose K et prise d’Ab
  • Interactions médicamenteuses
  • Anomalies des protéines C et S
  • Autres facteurs de risque d’hémorragie
51
Q

Quand doit-on considérer l’utilisation de HFPM pour un INR sous-thérapeutique ?

A

RNI < 1,7 (si cible entre 2 et 3)

Communiquer avec md

52
Q

Quels patients sont à risque ÉLEVÉ de THROMBOSE et pour qui on doit considérer l’utilisation de HFPM ?

A
  • Porteur de valve mécanique en position mitrale ou en position aortique
  • TV ou EP récentes <3 mois (le risque +++ 1er mois, élevé 2e et 3e mois et modérément élevé par la suite)
  • TVP ou EP récidivantes (>2 épisodes) et anticoagulé de façon chronique
  • FA associée à une sténose mitrale
  • FA avec ATCD AVC ou ICT, surtout si >75 ans
  • FA avec plusieurs autres facteurs de risque thrombotiques associés
53
Q

Quand doit-on envisager l’administration de VITAMINE K quand l’INR est suprathérapeutique ?

A

RNI > 5,0

SI saignement actif important ou risque élevé de saignement.

54
Q

Nommez des exemples de saignements en lien avec les ANTICOAGULANTS.

A
  • MINEURS
    • Diriger vers MD si saignement persistant :
      • Épistaxis
      • Ecchymoses
      • Saignements des gencives
    • Diriger vers MD au cours des jours suivants :
      • Hémoptysie en filets, non soutenue et sans dyspnée
      • Hématurie
  • MAJEURS => Diriger immédiatement vers l’urgence ou le md
    • Saignement intra-abdominaux : douleurs abdominales inexpliquées, sang rouge dans les selles, selles noires, vomissements brunâtres (allure grains de café)
    • Saignement intra-cérébraux : No/vo, céphalée soudaine et intense, confusion, diaphorèse
    • Évanouissement
55
Q

Quel est l’effet de l’administration de VITAMINE K sur le risque de saignement ?

A
  • But: diminuer le risque de saignement
    • Faire descendre le RNI < 5,0 en 24h
    • Pas faire diminuer dans l’intervalle en 24h…
      • Risque de faire descendre RNI en dessous de l’intervalle visé…
    • Effet en 12h
      • Effet max: 24-48 h
  • RNI de contrôle le lendemain et selon effet par la suite
56
Q

Quelle est la DOSE de VITAMINE K à administrer si INR > 5,0 ?

A

– 1 à 2,5 mg habituellement suffisant

– Limiter l’utilisation d’une dose élevée (5 à 10 mg) aux RNI très élevés

• Résistance à la warfarine ad 1 sem

57
Q

Quelle voie d’administration doit-on privilégier pour donner la VITAMINE K ?

A

– De choix: orale

– SC: absorption erratique et retardée

– IV: choc anaphylactique

• Réservée lorsque saignement majeur actif

Système du sang II (9 decks)

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