Principais Alterações Endócrinas em Terapia Intensiva Flashcards
O sinais e sintomas da hipercalcemia depende do:
Grau de hipercalcemia e da taxa de aparecimento da elevação da concentração sérica de cálcio
Quais concentrações séricas de cálcio podem levar os pacientes a terem sintomas?
12 a 14 mg/dL
Quais são os sintomas da hipercalcemia?
→ Poliúria → Polidispsia → Anorexia → Náusea → Constipação
O sintomas de um paciente hipercalcêmico torna-se mais graves a medida que:
A concentração de cálcio aumenta!
Quais são os sintomas graves de um paciente com hipercalcemia?
→ Fraqueza → Dificuldade de concentração → Confusão → Estupor → Coma
Qual a manifestação clínica renal mais comum da hipercalcemia?
POLIURIA, devido a um defeito na capacidade de concentração urinária, levando a desidratação.
A hipercalcemia crônica associada à hipercalciúria pode levar à:
→ NEFROLITÍASE
→ NEFROCALCINOSE
Embora incomum, qual arritmia cardíaca a hipercalcemia grave está associada?
→ Bradicardia
→ Dminuição do intervalo QT
Quais alterações podem ser encontradas em pacientes com hipercalcemia crônica?
→ Deposição de cálcio nas válvulas cardíacas, nas artérias coronárias e nas fibras miocárdicas
→ Hipertensão
→ Cardiomiopatia.
Quais são as causas mais comuns, correspondendo por 90% dos casos, de hipercalcemia?
→ Hiperparatireoidismo
→ Malignidade.
Qual é o primeiro passo na avaliação de um paciente com hipercalcemia?
Verificar, com medidas repetidas, se existe um aumento real na concentração sérica de cálcio.
Qual o segundo passo na avaliação de um paciente com hipercalcemia?
Avaliar se a dosagem do PTH está intacta.
Por que é necessário verificar se há aumento REAL na concentração sérica de cálcio?
Porque deve-se corrigir o cálcio total para a Albumina. 45% do cálcio total fica ligado a albumina, 55% do cálcio total encontra-se na forma ionizada e 5% encontra-se ligado a ânions (citrato, fosfato e sulfato).
Qual é a fórmula do cálcio total corrigido?
Cálcio total corrigido = Cálcio total medido + [(4 – albumina) x 0,8]
O que acontece com o cálcio total e ionizado em casos de hiperproteinemias, como Mieloma múltiplo e Insuficiência adrenal (hemoconcentração)?
O cálcio total estará elevado e o cálcio ionizado estará normal.
O que acontece com o cálcio total e ionizado em casos de hipoproteinemias?
O cálcio total estará baixo e o cálcio ionizado estará normal, elevado ou baixo.
O que acontece com o cálcio ionizado em casos de Acidose?
O cálcio é deslocado da albumina, aumentando o cálcio ionizado (Acidose é acompanhada de hipercalcemia).
O que acontece com o cálcio ionizado em casos de Alcalose?
O cálcio é ligado a albumina, diminuindo o cálcio ionizado (Alcalose é acompanhada de hipocalcemia).
Paciente com Hipercalcemia e hormônio paratireoidiano elevado, qual diagnóstico?
Hiperparatireoidismo primário
Paciente com Hipercalcemia e hormônio paratireoidiano normal ou minimamente elevado, qual diagnóstico?
Pode ser Hiperparatireoidismo primário (10 a 20% dos paciente tem o PTH na extremidade superior da faixa normal), com também pode ser a Síndrome de hipercalcemia hipocalciúrica familiar.
Como fazer o diagnóstico da Síndrome Hipercalcêmica hipocalciúrica familiar?
Medindo a excreção urinária de cálcio (cálcio urinário de 24 horas ou relação cálcio/creatinina em amostra de urina).
Paciente com Hipercalcemia e hormônio paratireoidiano na metade inferior da faixa normal, qual diagnóstico?
Hipercalcemia não mediada por PTH, podendo (apesar de incomum) ser também um caso de Hiperparatireoidismo.
Paciente com Hipercalcemia e hormônio paratireoidiano em baixas concentrações (< 20 pg/mL), qual diagnóstico?
Hipercalcemia da malignidade ou Intoxicação por vitamina D, devendo ser medidos para avaliação os metabólitos relacionados ao PTH (PTHrp)
Qual diagnóstico do paciente com hipercalcemia que apresentam os metabólitos da PTH (PTHrp) e a vitamina D baixos?
Hipercalcemia pode outra fonte, que não é nem por malignidade e nem por intoxicação por vitamina D.
Quais dados laboratoriais adicionais podem levar ao diagnóstico correto, como Mieloma Múltiplo?
Eletroforese de proteínas séricas.
Causas de Hipercalcemia RELACIONADAS COM PTH:
→ Hiperparatireoidismo primário
→ Terapia com Lítio
→ Hipercalcemia Hipocalciúrica familiar.
Causas de Hiperparatireoidismo primário que levam a hipercalcemia relacionado ao PTH:
→ Adenomas
→ Hiperplasias
→ Carcinomas
→ Neoplasias endócrinas múltiplas.
Tumores sólidos, com metástases ósseas (Hipercalcemia osteolítica local). Qual provável causa da Hipercalcemia?
→ Carcinoma de mama
→ Pulmão.
Tumores sólidos com hipercalcemia humoral (elevação da produção de PTH-rP). Qual provável causa da hipercalcemia?
→ Carcinomas escamosos → Cânceres → Tumores carcinoides → Colangiocarcinomas → Feocromocitomas → Insulinomas → Neoplasias pancreáticas → Tumores benignos da mama → Leiomiomas uterinos
Quais tipos de carcinomas escamosos são tumores sólidos que levam a hipercalcemia humoral (elevação da produção de PTH-rP)?
→ Pulmão → Laringe → Esôfago → Pele → Cérvice → Vulva
Quais tipos de cânceres são tumores sólidos são tumores sólidos que levam a hipercalcemia humoral (elevação da produção de PTH-rP)?
→ Rim → Bexiga → Mama → Ovário → Anaplasico de tireoide → Adrenocortical
Neoplasias hematológicas relacionadas a Hipercalcemia (por produção de citocinas estimuladoras da reabsorção óssea?
→ Mieloma múltiplo
→ Leucemias
→ Linfomas
Hipercalcemia por produção ectópica de PTH (muito rara):
→ Câncer papilifero de tireoide → Ovariano → Pulmonar de pequenas células → Pancreático → De colo uterino → De células escamosas → Escamosos da amígdala → Hepatocelular → Tumor ectodérmico primário altamente metastático → Timoma
Causas de Hipercalcemia relacionadas com a vitamina D:
→ Intoxicação pela Vitamina D
→ Doenças granulomatosas
→ Hipercalcemia idiopática da infância
Doenças granulomatosas que causam Hipercalcemia relacionadas com a vitamina D:
→ Sarcoidose
→ Tuberculose
→ Hanseníase
Causas endócrinas de Hipercalcemia:
→ Insuficiência adrenal → Hipertireoidismo → Feocromocitoma → Insulinoma → Vipoma
Causas incomuns de hipercalcemia:
→ Imobilização → Intoxicação pela vitamina A → Fármacos (tiazídicos, teofilina e berílio) → Doença hepática cornica avançada → Infecção disseminada por CMV na AIDS → Intoxicação por alumínio → Insuficiência renal crônica → LES → Síndrome do leite-alcalino
Paciente com níveis séricos de cálcio elevados (Hipercalcemia), qual o 1º passo?
Excluir a hipótese de hiperproteinemia, medicações função renal comprometida e imobilização.
Paciente com níveis séricos de cálcio elevados (Hipercalcemia), qual o 2º passo?
Medir o PTH.
Paciente com níveis séricos de cálcio elevados (Hipercalcemia) com PTH elevado ou normal, qual o próximo passo?
Medir os níveis de cálcio na urina de 24 horas.
Paciente com níveis séricos de cálcio elevados (Hipercalcemia) com PTH elevado ou normal e níveis de cálcio na urina de 24 horas elevados, qual o diagnóstico?
Hiperparatireoidismo primário
Paciente com níveis séricos de cálcio elevados (Hipercalcemia) com PTH elevado ou normal e níveis de cálcio na urina de 24 horas baixos, qual o diagnóstico?
Hipercalcemia Hipocalciúrica Familiar
Paciente Hipercalcemia que, após as investigações, chegou ao diagnóstico de Hiperparatireoidismo primário, qual o próximo passo?
→ Avaliar as indicações cirúrgicas
→ Revisar os sintomas
→ Administrar Dexametasona
→ Determinar a depuração da creatinina
Paciente Hipercalcemia que, após as investigações, chegou ao diagnóstico de Hiperparatireoidismo primário e apresenta indicação cirúrgica, qual próximo passo?
→ Excluir a hipótese de NEM
→ Encaminhar a um cirurgião experiente
→ Considerar exames de localização
Paciente Hipercalcemia que, após as investigações, chegou ao diagnóstico de Hiperparatireoidismo primário e não apresenta indicação cirúrgica ou o risco cirúrgico é alto, qual próximo passo?
→ Otimizar a saúde óssea
→ Garantir hidratação adequada
→ Monitorar o paciente
Paciente com níveis séricos de cálcio elevados (Hipercalcemia) com PTH elevado ou normal, qual o diagnóstico?
Hipercalcemia PTH-independente
Paciente com níveis séricos de cálcio elevados (Hipercalcemia) PTH-independente com malignidade comprovada, qual o próximo passo?
Dosar o PTH-rP
Paciente com níveis séricos de cálcio elevados (Hipercalcemia) PTH-independente com malignidade comprovada e PTH-rP elevado, qual o diagnóstico?
Hipercalcemia da malignidade
Paciente com níveis séricos de cálcio elevados (Hipercalcemia) PTH-independente com malignidade comprovada e PTH-rP baixo, qual o diagnóstico?
Hipercalcemia Osteolítica Local (HOL)
Paciente com níveis séricos de cálcio elevados (Hipercalcemia) PTH-independente com malignidade não comprovada, qual o próximo passo?
Considerar a hipótese de doença granulomatosa (Sarcoidose, Tuberculose e Hanseníase) e outros distúrbios endócrinos, farmacológicos, suplementos e malignidades.
Objetivos do tratamento da hipercalcemia:
→ Reduzir a concentração sérica de cálcio
→ Tratar a doença subjacente (se possível)
Tratamentos eficazes de pacientes com hipercalcemia:
→ Reduzem o cálcio sérico
→ Inibem a reabsorção óssea
→ Aumenta a excreção urinária de cálcio
→ Diminui a absorção intestinal de cálcio
Intervenções terapêuticas em pacientes com Hipercalcemia:
→ Hidratação venosa (SF 0,9%) → Calcitonina, Bisfosfonatos → Diuréticos de Alça → Glicocorticoides → Denosumab → Calciomiméticos → Diálise
Mecanismo de ação da Hidratação venosa (SF 0,9%) como tratamento de pacientes com Hipercalcemia:
Restora a volemia e aumenta a excreção de cálcio urinário
Mecanismo de ação da Calcitonina como tratamento de pacientes com Hipercalcemia:
Inibe a reabsorção óssea, interfere na função dos osteoclastos e estimula a excreção de cálcio urinário
Mecanismo de ação dos Bisfosfonatos como tratamento de pacientes com Hipercalcemia:
Inibem a reabsorção óssea
Mecanismo de ação dos Diuréticos de Alça como tratamento de pacientes com Hipercalcemia:
Inibe a reabsorção do cálcio urinário pela alça de Henle.
Mecanismo de ação dos Glicocorticóides como tratamento de pacientes com Hipercalcemia:
Diminue a absorção de cálcio intestinal e Diminui a 1,25 hidroxivitamina D.
Mecanismo de ação do Denosumab como tratamento de pacientes com Hipercalcemia:
Inibe a reabsorção óssea (via RANKL)
Mecanismo de ação dos Calciomiméticos como tratamento de pacientes com Hipercalcemia:
Mecanismo de ação dos Calciomiméticos como tratamento de pacientes com Hipercalcemia:
Mecanismo de ação da Diálise (Hemodiálise ou diálise peritoneal) como tratamento de pacientes com Hipercalcemia:
“Limpa” o cálcio sérico do sangue do paciente.
Início de ação da Hidratação venosa (SF 0,9%) como tratamento de pacientes com Hipercalcemia:
HORAS
Início de ação da Calcitonina como tratamento de pacientes com Hipercalcemia:
4 a 6 horas
Início de ação dos Bisfosfonatos como tratamento de pacientes com Hipercalcemia:
24 a 72 horas
Início de ação dos Diuréticos de Alça como tratamento de pacientes com Hipercalcemia:
HORAS
Início de ação dos Glicocorticóides como tratamento de pacientes com Hipercalcemia:
2 a 5 dias
Início de ação do Denosumab como tratamento de pacientes com Hipercalcemia:
4 a 10 dias
Início de ação dos Calciomiméticos como tratamento de pacientes com Hipercalcemia:
2 a 3 dias
Início de ação da Diálise (Hemodiálise ou diálise peritoneal) como tratamento de pacientes com Hipercalcemia:
HORAS
Duração do efeito da Hidratação venosa (SF 0,9%) como tratamento de pacientes com Hipercalcemia:
Durante a infusão
Duração do efeito da Calcitonina como tratamento de pacientes com Hipercalcemia:
48 horas
Duração do efeito dos Bifosfonatos como tratamento de pacientes com Hipercalcemia:
2 a 4 semanas
Duração do efeito dos Diuréticos de Alça como tratamento de pacientes com Hipercalcemia:
Durante o uso
Duração do efeito dos Glicocorticoides como tratamento de pacientes com Hipercalcemia:
Dias a semanas
Duração do efeito do Denosumab como tratamento de pacientes com Hipercalcemia:
4 a 15 semanas
Duração do efeito dos Calciomiméticos como tratamento de pacientes com Hipercalcemia:
Durante o USO
Duração do efeito da Diálise (Hemodiálise ou diálise peritoneal) como tratamento de pacientes com Hipercalcemia:
Durante o tratamento
Em quais situações são usados os Glicocorticóides como tratamento de pacientes com Hipercalcemia?
Em pacientes com neoplasias hematológicas (Mieloma Múltiplo, Leucemias e Linfomas).
Causas de hipocalcemia:
→ Ressecção de adenoma de paratiroide
→ Paratireoidectomia total
→ Tireoidectomia total
→ Parcial
Qual fator predisponente no pré-operatório é considerado importante para os pacientes desenvolverem baixos níveis séricos de cálcio?
Paciente já apresentar no pré-operatório baixos níveis séricos de cálcio
Quais o tipos de Hipoparatireoidismo em relação ao tempo?
Hipoparatireoidismo Transitório e Definitivo
Qual tipo de hipoparatireoidismo é o mais frequente?
Hipoparatireoidismo Transitório
Definição de hipoparatireoidismo definitivo:
Persistência da hipocalcemia por um período superior a 6 meses
Rotina de acompanhamento de pacientes que realizaram cirurgias cervicais:
Dosar PTH no pós-operatório imediato, bem como cálcio e fósforo diários até a alta hospitalar
Conduta em pacientes pós-operatório de cirurgias cervicais que desenvolveu hipocalcemia ou que se tem certeza que houve a retirada das paratireoides:
Iniciar Gluconato de cálcio venoso
Dieta VO em pacientes pós-operatório de cirurgias cervicais que desenvolveram hipocalcemia ou que o cirurgião tem certeza da retirada das paratireoides:
→ Carbonato de cálcio 1g 3-4x ao dia (durante as refeições)
→ Calcitriol 0,25 mcg 2-4cp 1 x ao dia
Indicação do tratamento da hipocalcemia aguda:
Paciente apresentando sintomas ou cálcio sérico inferior a 7,5 mg/dL
Tratamento da hipocalcemia aguda:
Bolus de gluconato de cálcio IV durante 1 a 3 dias para minimizar os sintomas e manter cálcio sérico entre 8 e 8,5 mg/dL até terapia oral ficar efetiva
Qual a dose de ataque de Gluconato de cálcio IV em pacientes com Hipocalcemia aguda?
1-2 ampolas de gluconato de cálcio 10% (10 mL com 94 mg de cálcio elementar) diluídas em 100 a 200 mL de soro glicosado a 5% infundidos em 10 minutos
O que deve-se fazer como precaução durante a dose de ataque do Gluconato de cálcio IV em pacientes com Hipocalcemia aguda?
Monitorização com eletrocardiograma
Qual a dose de manutenção do Gluconato de Cálcio (após a dose de ataque) em pacientes com Hipocalcemia aguda?
Infusão com maior quantidade de cálcio (10 ampolas = 900 mg) em 1000 mL de soro glicosado a 5% para ser infundido na dose de 1 a 3 mg/Kg/hora em adultos.
Qual aumento de cálcio esperado com o esquema da dose de manutenção do Gluconato de cálcio?
Aumento esperado de 2 mg/dL
Qual volume de soro glicosado a 5% deve-se usar para diluir 10 ampolas de Gluconato de cálcio (900 mg), na dose de 1 a 3 mg/Kg/hora em adultos, em pacientes com Doença renal crônica dialíticos submetidos a paratireoidectomia?
Volume deve ser reduzido de 1000 mL para 250 mL de diluente
Qual observação deve-se ter ao administrara a dose de manutenção de gluconato de cálcio em pacientes com hipocalcemia aguda?
Deve-se saber que essa solução é bastante irritante e pode causar flebite.
Em pacientes com Hipocalcemia aguda que estejam sob tratamento com Gluconato de cálcio (Dose de ataque + dose de manutenção) devem ser monitorados a cada 6 a 8 horas até quando:
O cálcio sérico for superior a 7,5 mg/dL. Após isto, a medida do cálcio sérico pode ser realizada diariamente.
Em quais casos a hipocalcemia pós-operatória é grave e prolongada, mesmo os níveis de PTH se apresentarem normais ou até elevado?
Esse fenômeno ocorre em pacientes que apresentam a Síndrome da Fome Óssea.
A Síndrome de Fome Óssea ocorre mais frequentemente em:
Pacientes que desenvolveram doença óssea no pré-operatório devido a um aumento crônico da reabsorção óssea induzida por níveis elevados de PTH (Osteíte fibrosa).
Quais são as anormalidades iônicas que a Síndrome da Fome Óssea pode causar?
→ Hipocalcemia
→ Hipomagnesemia
→ Hipofosfatemia
→ Hipercalemia
Reposição de pacientes com Hipocalcemia no pós-operatório de cirurgia cervicais que cursa com Hipofosfatemia leve (2 – 2,5 mg/dL):
Reposição VO. Se for pela via IV, repor 0,2 mmol/Kg.
Reposição de pacientes com Hipocalcemia no pós-operatório de cirurgia cervicais que cursa com Hipofosfatemia moderada (1 – 1,9 mg/dL):
Reposição VO ou IV com 0,4 mmol/Kg em 6 horas
Reposição de pacientes com Hipocalcemia no pós-operatório de cirurgia cervicais que cursa com Hipofosfatemia grave (< 1 mg/dL):
Reposição IV com 0,6 mmol/Kg em 6 horas.
1 mL de fosfato acido de potássio 10% tem:
2 mmol de fósforo (1 ampola = 20 mmol de fósforo)
Como deve ser a monitorização de paciente com Hipocalcemia associada a Hipofosfatemia?
Dosar fosfato sérico a cada 6h
Quando deve-se suspender a reposição da fósforo em pacientes com hipofosfatemia?
Quando concentração sérica for > 2 mg/dL
Tratamento de pacientes com Hipocalcemia no pós-operatório de cirurgia cervicais que cursa com Hipomagnesemia grave (< 0,8 mg/dL):
1 ampola de sulfato de Magnésio 50% diluída em 100 mL de Soro glicosado 5% em 4-6 horas
Utilidade da dosagem do PTH intraoperatório:
→ Permitir que o cirurgião realize uma cirurgia minimamente invasiva
→ Permitir que o cirurgião realize cirurgia em pacientes com exames de localização pré-op discordantes
→ Em casos que o cirurgião tenha duvida se retirou a paratiroides, tireoide ou linfonodo e facilita cirurgia de recorrência (re-operação)
→ Em doenças de múltiplas glândulas.
Qual a relação da dosagem de PTH intraoperatório com taxa de cura pós-operatório?
Uma queda dos níveis do PTH maior igual a 50% 10-15 minutos após a paratireoidectomia é indicativa de cura, com normalização calcemia em quase todos os pacientes.
Definição de crise tireotóxica (CT) ou tempestade tireoidiana:
Condição muito grave de exacerbação do hipertireoidismo, respondendo por 1 a 2% das admissões hospitalares por tireotoxicose e, se não tratada, pode ser fatal.
Em quais pacientes ocorre a crise tireotóxica (CT) ou tempestade tireoidiana?
Em pacientes com hipertireoidismo prévio conhecido ou não, sem tratamento adequado e submetidos a eventos agudos precipitantes.
Fatores precipitantes mais comuns do hipertireoidismo levando a crise tiretóxica (CT) ou tempestade tireoidiana:
→ Infecção (MAIS COMUM)
→ Trauma
→ Cirurgias tireoidianas e extratireoidianas
→ Indução anestésica
→ Sobrecarga aguda de iodo (dose terapêutica ou contraste iodado)
→ Retirada abrupta da medicação anti-tireoidiana
→ Gestação e parto
→ Hipoglicemia
→ Cetoacidose diabética
→ Quimioterapia
→ Traumatismo na região cervical
→ Tromboembolismo pulmonar
→ Acidente vascular cerebral (AVC)
→ Insuficiência cardíaca congênita (ICC).
Qual valor de hormônio tireoidianos (HT) provoca a crise tireotóxica ou tempestade tireoidiana?
Não existe, o que provoca é o aumento súbito dos seus níveis circulantes, desencadeando a crise tireotóxica.
Critérios diagnósticos da crise tireotóxica:
→ Disfunção termorreguladora → Efeitos sobre o sistema nervoso central → Disfunção gastrointestinal e hepática → Disfunção cardiovascular → Insuficiência cardíaca congestiva → Fibrilação atrial → Fator desencadeante
Pontuação da Disfunção termorreguladora como critério de diagnósticos da crise tireotóxica ou tempestade tireoidiana:
→ 37,2 – 37,7: 5 → 37,8 – 38,3: 10 → 38,4 – 38,8: 15 → 38,8 – 39,4: 20 → 39,5 – 39,9: 25 → > 40: 30
Pontuação dos Efeitos sobre o sistema nervoso central como critério de diagnósticos da crise tireotóxica ou tempestade tireoidiana:
→ Ausentes: 0
→ Leves (agitação): 10
→ Moderados (Delirium e psicose): 20
→ Graves (crise convulsiva e coma): 30
Pontuação da Disfunção Gastrointestinal e Hepática como critério de diagnósticos da crise tireotóxica ou tempestade tireoidiana:
→ Ausente: 0
→ Moderada (diarreia, náuseas, vômitos e dor abdominal): 10
→ Grave (icterícia inexplicável): 20
Pontuação da Disfunção Cardiovascular (Taquicardia) como critério de diagnósticos da crise tireotóxica ou tempestade tireoidiana:
→ 100 – 109 bpm: 5 → 110 – 119 bpm: 10 → 120 – 129 bpm: 15 → 130 – 139 bpm: 20 → > 140 bpm: 25
Pontuação da Insuficiência Cardíaca Congestiva como critério de diagnósticos da crise tireotóxica ou tempestade tireoidiana:
→ Ausente: 0
→ Leve (edema periférico): 5
→ Moderado (estertores bases pulmonares): 10
→ Grave (edema pulmonar): 20
Pontuação da Fibrilação Atrial como critério de diagnósticos da crise tireotóxica ou tempestade tireoidiana:
→ Ausente: 0
→ Presente: 10
Pontuação do Fator Desencadeante como critério de diagnósticos da crise tireotóxica ou tempestade tireoidiana:
→ Negativo: 0
→ Positivo: 10
Escore (somatório de pontos) dos critérios diagnósticos da crise tireotóxica ou tempestade tireoidiana:
→ 45: altamente sugestivo de tireotoxicose
→ 25-44: sugestivo de tireotoxicose
→ < 25: baixa probabilidade de tireotoxicose
Qual a utilidade dos critérios diagnósticos da crise tireotóxica (ou tempestade tireoidiana)?
É útil para dizer quando iniciar tratamento. O tratamento deve ser iniciado em pacientes altamente sugestivos de tireotoxicose (45 pontos), mesmo antes do resultado dos exames laboratoriais.
Objetivos do tratamento da crise tireotóxica:
→ Adequado controle da tireotoxicose
→ Controle dos fatores precipitantes (identificar e tratar)
→ Terapia de suporte (em ambiente de terapia intensiva).
O controle da tireotoxicose pode ser obtido pelo:
Bloqueio da síntese e secreção de hormônios tireoidianos, além da inibição da sua ação periférica.
Drogas antitireoidianas (DAT) que bloqueiam a síntese e secreção hormonal tireoidiana:
→ PROPILTIOURACIL
→ METIMAZOL
Associadas ao iodo orgânico.
Drogas que bloqueiam a ação periférica, reduzindo a conversão de T4 em T3:
→ PROPILTIOURACIL
→ METIMAZOL
→ BETABLOQUEADORES
→ GLICOCORTICOIDES.
Dentre as Drogas AntiTireoidianas (DAT), qual é o fármaco de escolha por ter efeito adicional, em altas doses, de inibir a conversão periférica de T4 em T3?
PROPILTIOURACIL. Esse efeito não ocorre com o METIMAZOL.
Dose habitualmente recomendada de PROPILTIOURACIL:
500 a 1000 mg de ataque, seguida de 250 mg a cada 4h.
Mecanismo de ação do bloqueio periférico do T4 em T3 dos BETABLOQUEADORES:
Eles inibem a ação periférica das catecolaminas, bloqueando a conversão periférica de T4 em T3, reduzindo a ação dos hormônios tireoidianos.
Causas adrenais que estão associadas a tiretoxicose:
Redução da reserva adrenocortical e Insuficiência adrenal relativa
Medicamento usado como profilaxia de insuficiência adrenal relativa na crise tireotóxica:
GLICOCORTICOIDES, por apresentarem efeitos inibitórios na conversão periférica de T4 em T3
Opções de Glicocorticoides usados como profilaxia de infusiciência adrenal relativa em pacientes com Crise Tireotóxica:
→ DEXAMETASONA
→ HIDROCORTISONA
Dose da Dexametasona, usada como profilaxia de infusiciência adrenal relativa em pacientes com Crise Tireotóxica:
2 mg IV de 6/6h
Dose da Hidrocortisona, usada como profilaxia de insuficiência adrenal relativa em pacientes com Crise Tireotóxica:
Dose de ataque de 300 mg IV, seguida de dose de manutenção de 100 mg, de 8/8h
Definição do Coma Mixedematoso (CM):
Definido por sinais e sintomas de hipotireoidismo grave, associados ao rebaixamento do nível de consciência e hipotermia.
Representação e manifestação clínica mais graves e temida do hipotireoidismo prévio conhecido ou não, inadequadamente tratado ou precipitado por eventos agudos:
COMA MIXEDEMATOSO
Principais fatores precipitantes do Coma Mixedematoso:
→ Infecções (mais comuns) → Sepse → Uso de determinadas substâncias → AVC → Insuficiência cardíaca e respiratória → Infarto agudo do miocárdio → Exposição ao frio e hipotermia.
Substâncias que precipitam o Coma Mixedematoso por interferirem no eixo tireoidiano:
→ Sedativos → Tranquilizantes → Analgésicos → Anestésicos → Amiodarona → Carbonato de lítio → Diurético
Tríade clássica do Coma Mixedematoso:
→ Alteração do Estado Mental (não necessariamente o coma)
→ Termorregulação deficiente com hipotermia
→ Um fator precipitante
Outras manifestações características do Coma Mixedematoso:
→ Bradicardia → Hipotensão → Hipoventilação → Hiponatremia → Hipoglicemia
Quadro clínico de hipotireoidismo de longa duração não tratado pode ser observado com:
→ Pele infiltrada, carotonêmica e fria → Macroglossia → Fácies edemaciadas → Pseudoamadarose → Rarefação de pelos corporais → Voz rouca
Qual sintoma é obrigatório ter em pacientes com Coma Mixedematoso?
Manifestações neurológicas, que variam desde rebaixamento de consciência até confusão mental, letargia ou coma
Que manifestação está associada a Hiponatremia, Hipoglicemia ou Hipoxemia (ocorre em até 25% dos casos)?
Convulsões focais e generalizadas
Quais substâncias devem ser dosadas diante da suspeita clínica de Coma Mixedematoso?
→ Hormônios Tireoidianos
→ Cortisol Sérico
Diante de um paciente com Coma Mixedematoso, deve-se esperar o resultado dos exames laboratoriais para iniciar tratamento?
Não, o inicio do tratamento deve ser imediatamente após a suspeita clínica.
Como estão os níveis de T4 total e livre, T3 e TSH?
→ T4 total e livre: reduzidos
→ T3: normal ou reduzido
→ TSH: aumentado em casos de hipotireoidismo primário e normal/baixo/discretamente elevado em casos de hipotireoidismo central
Medidas gerais utilizadas no tratamento do Coma Mixedematoso:
→ Tratamento do fator precipitante
→ Reposição de Hormonios tireoidianos
→ Glicocorticoides
Tratamento do fator precipitante do Coma Mixedematoso:
→ Suporte hemodinâmico e respiratório
→ Antibioticoterapia adequada para infecção
→ Aquecimento corporal
→ Correção dos distúrbios hidroeletrolíticos
→ Controle de hipoglicemia e hiponatremia
Reposição de hormônios tireoidianos do paciente com Coma Mixedematoso:
→ T4 Livre IV
→ T4 livre VO (Levotiroxina, a única que tem no Brasil)
→ T4 livre + T3
→ T3 isolado
Assim que clinicamente possível, os esquemas de reposição do hormônio tireoidiano do paciente com Coma Mixedematoso deve ser substituído por:
→ T4 livre VO na dose usual de manutenção
Dose inicial e de manutenção do T4 livre IV em pacientes com Coma Mixedematoso:
→ Dose inicial: 200 a 500 ug IV
→ Dose de manutenção após 24h: 50 a 100 ug/dia
Dose inicial do T4 livre VO em pacientes com Coma Mixedematoso:
300 a 500 ug/dia ou duas vezes a dose de manutenção (por 4 a 7 dias)
Dose usual de manutenção do T4 livre VO em pacientes com Coma mixedematoso:
1 a 2 ug/Kg/dia, média de 1,6 ug/Kg/dia
Dose inicial, após 24h e de manutenção do T4 livre + T3 IV em pacientes com Coma Mixedematoso:
→ Dose inicial: 200 a 300 ug IV de T4 Livre + 10 a 25 ug IV de T3
→ Após 24h: 100 ug de T4 Livre + 10 a 25 ug IV de T3
→ Manuntenção: 50 ug/dia IV de T4 Livre
Dose inicial e do T3 isolado IV em pacientes com Coma Mixedematoso:
25 ug IV de T3 em 12/12h
Dose usual de Glicocorticoides em pacientes com Coma Mixedematoso:
→ Hidrocortisona: 50 a 100 mg IV a cada 6 a 8h
→ Dexametasona: 2 mg IV a cada 6h (por mais ou menos 7 dias, com posterior retirada gradual)
Benefícios que justificam usar Glicocorticoides na sepse:
A resposta adrenal é crucial para a sobrevivência no estresse fisiológico, e os benefícios da administração de glicocorticoides exógenos podem melhorar a responsividade adrenérgica e mitigar possíveis deficiências criticas de corticoesteroides relacionadas à doença (CIRCI)
Malefícios que justificam NÃO usar Glicocorticoides na sepse:
Os Glicocorticoides podem antagonizar os mecanismos endógenos de defesa imunológica envolvidos na eliminação de infecções.
Fisiologia do cortisol:
Ativação do eixo Hipotalamo-Hipofise-Adrenal (HHA) faz o cortisol variar entre 5 e 24 mcg/dL, com variabilidade significativa dependendo da hora do dia
Mecanismos pelos quais a doença crítica afeta os níveis e funções do cortisol:
Em pacientes gravemente doentes, a variação diurna é perdida e o cortisol sérico aumenta, atingindo níveis tão altos quanto 40 a 50 mcg/dL
O metabolismo e a função do cortisol também podem ser consideravelmente alterados por outros aspectos da doença crítica, incluindo:
→ Redução da degradação do cortisol
→ Redução da ligação do cortisol à globulina de ligação ao cortisol (CBG) e albumina
→ Aumento da afinididade pelo receptor de corticoesteroides
→ Conversão periférica de precursores em cortisol
Causas que comprometem o eixo Hipotálamo-Hipósfise-Adrenal:
→ Traumatismo craniano → Depressores do SNC → Infarto hipofisário → Hemorragia adrenal → Infecções → Malignidade → Terapia prévia com glicocorticoides e vários medicamentos.
Medicamentos que comprometem o eixo Hipotálamo-Hipófise-Adrenal:
→ Cetoconazol
→ Fenitoína
→ Etomidato.
Qual é a importância clínica do comprometimento do eixo Hipotálamo-Hipófise-Adrenal?
Ainda é Incerta!
O que o estudo randomizado que comparou o etomidato com a Ketamina para indução de sequência rápida de IOT demonstrou, em relação ao eixo Hipotálamo-Hipófise-Adrenal?
Apesar de uma resposta prejudicada ao hormônio adrenocorticotrófico (ACTH), o Etomidato não estava associado a piores desfechos clínicos.
Qual a relação entre a resistência aos glicocorticoides e pacientes sépticos e choque sépticos?
Um estudo relatou que, em comparação com controles saudáveis, pacientes sépticos demonstraram níveis mais altos de expressão da isoforma beta do receptor de glicocorticoide, uma isoforma associada a resistência a esteroides. No entanto, diferenças funcionais não foram observadas.
O que é Insuficiencia Adrenal Relativa?
Termo cunhado que leva em conta a alta prevalência de disfunção Hipotalamo-Hipofise-Adrenal naqueles que estão gravemente doentes
O que é CIRCI?
Insuficiência corticoesteroide relacionada à doença critica (Critical illness-related corticosteroid insufficiency), como ocorre em paciente sépticos e choque sépticos. Porém, não há consenso sobre os criterior diagnósticos do CIRCI.
Por que a maioria dos clínicos não depende de testes laboratoriais para selecionar a terapia de reposição de glicocorticoides em pacientes com choque séptico?
Porque os testes laboratoriais da concentração plasmática do cortisol e a resposta à estimulação com ACTH não são confiáveis em pacientes gravemente enfermos.
Qual foi o resultado do estudo APROCCHSS sobre o uso de glicocorticoides em pacientes com Choque Séptico?
Demonstrou que a probabilidade de sobrevivência quando administrado Hidrocortisona + Fludrocortisona, em pacientes com Choque Séptico, era maior quando comparado do Placebo.
Qual foi o resultado do estudo ADRENAL sobre o uso de glicocorticoides em pacientes com sepse?
Demonstrou que não houve tanta diferença na probabilidade de sobrevivência quando administrado Hidrocortisona em relação ao Placebo.
Por que houve tanta divergência dos resultados dos estudos APROCCHSS e ADRENAL?
Por que os estudos utilizaram ferramentes diferentes para avaliar a gravidade da doença e as populações de pacientes não eram completamente comparáveis.
Como não há um consenso sobre a utilização de corticoides na sepse, como ele deve ser usado?
A maioria dos pacientes adultos com sepse e choque séptico não são contemplados com a terapia de glicocorticoides endovenosos como parte da terapia inicial (Grau 2B).
Em quais pacientes deve-se utilizar glicocorticoides como terapia?
Pacientes com PAS < 90 mmHg por mais de uma hora após a ressuscitação fluídica adequada e administração de vasopressores.
Em que se baseia a utilização de glicocorticoides em pacientes com choque sépticos com PAS < 90 mmHg por mais de uma hora após a ressuscitação fluídica adequada e administração de vasopressores?
Em ensaios randomizados e meta-análises que demostraram consistentemente que, embora a terapêutica com glicocorticoides conduza a uma resolução mais rápida do choque, parece haver um efeito mínimo ou nulo na mortalidade. Além disso, o beneficio é mais provável de ser visto em pessoas gravemente enfermas que naquelas com doença leve.
Potenciais efeitos adversos associados a administração de esteroides na população séptica ou com choque séptico:
→ Hipernatremia
→ Hiperglicemia
→ Fraqueza neuromuscular
