Cirurgia Cardíaca (Casos Clínicos) Flashcards
ASS, 72 anos, empresário, HAS, DM não insulino-dependente (DMNID), Dislipidemico, Angioplastia (PTCA) de Coronária Direita (CD) há 5 anos, começou a apresentar Angina progressiva aos esforços no últimos meses. Faz uso de Olmesartana 40 mg, Atenolol 100 mg, Metformina 2g, Rosuvastatina 10 mg e AAS 100 mg. Foi submetido a um cateterismo que mostrou lesão grave distal de tronco, descendente anterior (DA), diagonal e marginal. Diante da lesão multiarterial, qual é a conduta?
→ Programar cirurgia eletiva de revascularização miocárdica: ponte mamária esquerda para DA; ponte radial pra diagonal; ponte safena para marginal
→ Internar no CTI no pós-operatório dessa cirurgia
Paciente por lesão multiarterial de tronco distal, descendente anterior, diagonal e marginal evidenciada no cateterismo. Foi submetido a cirurgia de revascularização miocárdica com colocação de ponte mamária esquerda para DA; ponte radial pra diagonal; ponte safena para marginal. Teve tempo de CEC (circulação extra-corpórea) de 90 minutos, balanço hídrico peroperatório de 1 litro positivo, sem hemotransfusão e chegou no CTI entubando (ventilando em PCV) ainda em plano anestésico. Quais medidas devem ser empregadas no CTI?
→ PVP na veia subclávia direita → PAM na artéria radial direita → Dreno mediastinal e pleural esquerdo → Sonda vesical → Sonda nasogástrica (SNG) → Fio de marca-passo epicárdico
Deve-se colocar dreno pleural esquerdo em paciente submetido a cirurgia em que usa-se a mamária (por exemplo na revascularização miocárdica)?
SEMPRE!!!
→ Porque por mais que realiza-se a ligadura dos pequenos ramos dessa artéria, sempre fica alguma coisa ali drenando um pouquinho de sangue
Em quais circunstâncias coloca-se o dreno mediastinal?
EM QUALQUER CIRURGIA CARDÍACA!
→ Para não haver coleção de sangue ou líquido e submeter o paciente a um tamponamento cardíaco
Quais medidas intensivas, empregadas em um CTI, são necessárias para uma correta avaliação e monitorização hemodinâmica?
→ PVP
→ PAM
→ Sonda vesical
Qual a utilidade de se colocar um fio de marca-passo epicárdico em um paciente submetido a uma cirurgia de revascularização miocárdica?
Porque pacientes submetidos a esse tipo de cirurgia podem realizar distúrbios de condução temporários e ele depois pode ser retirado sem necessidade de intervenção cirúrgica. Se houve necessidade de usá-lo, é só ligá-lo a uma unidade geradora de marca-passo.
Paciente pós-revascularização miocárdica que, ao exame, apresentava efeito residual de sedação, bem adaptado ao respirador, PA de 105 x 60, FC de 102, afebril, eupneico (18 irpm), SaO2 de 98%. AR: nda / Dreno oscilantes com a respiração, com débito hemático sem fuga aérea) / Ventilando a PCV (18-8), FiO2 0,4 e VC de 540 mL / ACV: nda / ABD: nda / MMII: nda. Exames pós operatório mostrou: HTO de 31% / Hg de 9,8 / Leuco de 11600 (5 bastões) / Plaquetas de 111 mil / GSA com discreta acidose metabólica / K de 3,3 / Na de 139 / Ca ionico de 1,0 / ECG mostrando taquicardia sinusal / Rx de tórax mostrava drenos bem posicionados. Nas primeiras horas do pós-op imediato teve queda da PAM, piora da taquicardia e não respondia bem a reposição de cristaloide (iniciou noradrenalina), teve hipotermia, diurese decrescente (100 mL na 1ªh, 50 mL na 2ªh e 20 mL na 3ªh), debito dos drenos (mediastinal + pleural) crescente (350 mL na 1ªh, 350mL na 2ªh e 450 mL na 3ªh). Exames laboratoriais na 3ªh do pós-op imediato mostrando queda do HTO (27%), da plaqueta (90 mil), INR alargado (2,5) com relação de PTT de 1,3 e fibrinogênio 90. GSA: pH 7,27 / HCO3 15 / Lactato 42 / K 3,0 / Na 141 / Ca iônico 0,9. Qual diagnóstico?
TAMPONAMENTO CARDÍACO PÓS-OPERATÓRIO!
→ O débito do dreno estava muito alto, sempre que estiver alta desse nivel deve-se pensar na possibilidade de tamponamento
→ Deve-se também cogitar voltar com o paciente para o centro cirúrgico para realizar a hemostasia cirúrgica
Paciente com tamponamento cardíaco pós-operatório com INR alargado e fibrinogênio reduzido. Qual o primeiro passo?
CORRIGIR A COAGULAÇÃO!
→ INR alargado: repor plasma (15 mL/Kg a 20 mL/Kg)
→ Fibrinogênio baixo: repor criopreciptado (1U a cada 10 Kg de peso)
Paciente com tamponamento cardíaco pós-operatório com INR alargado e fibrinogênio reduzido. Quais os próximos passos?
→ Repor cálcio se estiver reduzido (cálcio também contribui para coagulação)
→ Aquecimento com manta térmica se paciente tiver hipotermia (Hipotermia piora o sangramento)
→ Contactar equipe da cirurgia cardíaca (para possível hemostasia cirúrgica)
→ Solicitar ecocardiograma transtorácico (ECOTT)
Quais são os fatores de melhora em um paciente pós-op de cirurgia para revascularização miocárdica que desenvolveu tamponamento cardíaco?
→ Redução do débito dos drenos
→ Estabilizar a dose de noradrenalina (em dose baixa)
→ Débito urinário melhor no último horário
→ Ecocardiograma mostrando função sistólica de VE preservada com VCI normodistendida (paciente estava com VMI em PCV - pressão positiva)
O que acontece com a VCI (Veia Cava Inferior) de um paciente não ventilado ou sob Ventilação Mecânica Invasiva (VMI) com esforço respiratório (em modo PSV) durante a inspiração?
No início da inspiração há pressão transpulmonar negativa que induz um grau de colapsibilidade variável da VCI, em função de sua complacência.
O que acontece com a VCI (Veia Cava Inferior) de um paciente em Ventilação Mecânica Invasiva (VMI) sem esforço respiratório (em modo PCV) durante a inspiração?
No paciente em VMI e sem esforço respiratório (em modo controlado - PCV), é aplicada pressão positiva ao tórax durante a inspiração. Esta é transmitida às cavidades direitas do coração e à VCI, que distende em função da sua complacência.
Quais são os fatores de melhora em um paciente pós-op de cirurgia para revascularização miocárdica que desenvolveu tamponamento cardíaco e que foi tratado corretamente?
→ Estabilização dos resultados do hemograma e coagulograma
→ Normalização do pH e lactato
→ Normalização eletrolítica
→ Aceitação do desmame ventilatório
→ Dose baixa da nora com PAM mantendo acima de 70
→ Débito urinário mantendo negativado
→ Débito dos drenos reduzidos
→ GSA sem acidose e lactato reduzido
→ Relação PF (acima de 300) e SaO2 (acima de 98%) normais
Em pacientes adultos sob desmame ventilatório, quais são os critérios utilizados para avaliar a descontinuação da ventilação mecânica?
→ Oxigenação adequada (relação pressão parcial de oxigênio (PaO2 / FiO2 ≥ 150 to 200)
→ Necessidade de pressão positiva expiratória final [PEEP] ≤ 5 a 8 cmH2O
→ FiO2 ≤ 40 a 50%
Fórmula para PaO2 ideal:
PaO2 ideal = 109 - (idade x 0,43)
