Pancreatite Aguda (Casos Clínicos) Flashcards
MDFR, 69 anos, advogado. Relata dor na barriga, de início súbito, na região epigástrica, com irradiação para o dorso, associada a náuseas e vômitos recorrentes. Fez uso de analgésicos, antiespasmódicos e antieméticos, com pouca melhora. Procurou setor de emergência para controle dos sintomas. HAS (em uso de Losartana 100 mg por dia e hidroclorotiazida 25 mg por dia), DM (em uso de metformina 500 mg por dia), Hipercolesterolemia (em uso de sinvastatina 20 mg por dia), Obesidade e “Etilista de fins de semana”. Nega Tabagismo. Ao exame, paciente acordada, facies de dor, mucosas hipohidratadas, PA 90/60 mmHg, FC 110 bpm, SaO2 de 95%. AR: MV diminuído nas bases. ACV: RCR em 2T, ritmo sinusal ao monitor. ABD: Dor a palpação do andar superior de abdômen; distensão abdominal sem irritação peritoneal; sem peristalse. MMII: sem edema. Quais hipóteses diagnósticas?
→ Colecistite
→ Pancreatite aguda
→ Úlcera perfurada
→ Suboclusão intestinal
Paciente de 69 anos sob suspeita de colecistite, pancreatite, úlcera perfurada e suboculsão intestinal com Exames laboratoriais: HTO de 40% / Leucograma de 12500 (5 bastões) / Plaqueta de 210000 / PCRt de 5,2 (Ref: até 0,5) / Glicose de 307 / TGO de 360 / TGP de 238 / FA de 450 / Gama-GT de 102 / BT de 1,2 / BD de 0,6 / BI de 0,6 / Ur de 70 / Cr de 1,34 / Na de 140 / K de 3,9 / Ca ionico de 1,0 / Amilase de 950 / Lipase de 570. GSA: pH de 7,2 / BIC de 17 / pCO2 de 30 / Lactato de 57. Qual o diagnósitco?
PANCREATITE, devido a elevação da amilase e lipase acima de 3 vezes do normal.
Até quando ocorre a elevação da amilase e lipase acima de 3 vezes do normal em pacientes com sintomas de pancreatite aguda?
90% dos paciente ocorre em até 24 horas dos sintomas!
Qual enzima é mais específica para firmar o diagnóstico de Pancreatite Aguda? Amilase ou Lipase?
LIPASE.
Quais são as alterações laboratoriais que podem ser vistas em pacientes com Pancreatite Aguda?
→ Leucocitose (com desvio a esquerda)
→ Hemoconcentração
→ ↑ PCRt e VHS
→ ↑ da Amilase e Lipase 3 vezes o valor normal
TGO / TGP / Bilirrubinas / Fosfatase Alcalina elevadas em um paciente sob suspeita de Pancreatite Aguda sugere qual etiologia?
ETIOLOGIA BILIAR!
Qual a porcentagem de pacientes que apresentam pancreatite biliar com enzimas hepáticas normais?
10%
Além do exame laboratorial, qual exame é fundamental ser realizado para ajudar no diagnóstico da pancreatite aguda?
EXAME DE IMAGEM DO ABDOME!
Critérios de Ranson (Escore de gravidade clínica na admissão):
→ Idade > 55 anos → Leucócitos > 16.000 → Glicose > 200 mg/dL → TGO > 250 UI → LDH > 400 UI
Paciente de 69 anos sob suspeita de colecistite, pancreatite, úlcera perfurada e suboculsão intestinal com Exames laboratoriais: HTO de 40% / Leucograma de 12500 (5 bastões) / Plaqueta de 210000 / PCRt de 5,2 (Ref: até 0,5) / Glicose de 307 / TGO de 360 / TGP de 238 / FA de 450 / Gama-GT de 102 / BT de 1,2 / BD de 0,6 / BI de 0,6 / Ur de 70 / Cr de 1,34 / Na de 140 / K de 3,9 / Ca ionico de 1,0 / Amilase de 950 / Lipase de 570. GSA: pH de 7,2 / BIC de 17 / pCO2 de 30 / Lactato de 57. Quais critérios de Ranson são preenchidos?
→ Idade > 55 anos (ela tem 69 anos)
→ Glicose > 200 mg/dL (ela tem 307 mg/dL)
→ TGO > 250 UI (ela tem 360 UI)
Logo, a paciente preenche 3 dos 5 critérios de Ranson!
Qual alteração da radiografia de tórax é possível ver em um paciente com Pancreatite Aguda?
Derrame pleural a esquerda isolado por contiguidade do processo inflamatório que ocorre no andar superior esquerdo do abdome.
Qual alteração da tomografia de abdome é possível ver em um paciente com Pancreatite Aguda?
Aumento de tamanho e um edema do pâncreas e tecido pancreático.
Escore Tomográfico de Balthasar - ASPECTO na TC:
→ A (pâncreas normal): 0 pontos
→ B (aumento do pâncreas): 1 ponto
→ C (inflamação pancreática ou da gordura peripancreática): 2 pontos
→ D (1 coleção líquida peripancreática): 3 pontos
→ E (2 ou + coleções peripancreáticas ou gás no retroperitônio): 4 pontos
Escore Tomográfico de Balthasar - Intensidade de necrose:
→ Sem necrose: 0 ponto
→ < 30%: 2 pontos
→ 30 - 50%: 4 pontos
→ > 50%: 6 pontos
Relação da soma de pontos com a mortalidade do Escore Tomográfico de Balthasar:
→ 0 - 3 pontos: 3% de mortalidade
→ 4 - 6 pontos: 6% de mortalidade
→ 7 - 10 pontos: 17% de mortalidade
O Aspecto tomográfico do Escore de Balthasar serve para diferenciar quais tipos de pancreatite?
Serve para diferenciar a Pancreatite Aguda da Pancreatite Necrohemorrágica!
A Pancreatite edematosa sem necrose recebe quantos pontos no Escore Tomográfico de Balthasar?
2 pontos!
→ 2 pontos por apresentar inflamação pancreática ou da gordura peripancreática
→ 0 ponto por não apresentar necrose
A Pancreatite necrotizante recebe quantos pontos no Escore Tomográfico de Balthasar?
5 pontos!
→ 3 pontos por apresentar 1 coleção líquida peripancreática
→ 2 pontos por apresentar necrose < 30%
Pancreatite necrotizante infectada com presença de nível hidroaereo recebe quantos pontos no Escore Tomográfico de Balthasar?
10 pontos!
→ 4 pontos por apresentar 2 ou + coleções peripancreáticas ou gás no retroperitônio
→ 6 pontos por apresentar necrose > 50%
Medidas gerais que devem ser empregadas em um paciente com diagnóstico de Pancreatite Aguda?
→ Dieta zero por 48 a 72h
→ Hidratação venosa com Ringer Lactato
→ Analgésicos
→ Procinéticos
→ Profilaxias de tromboembolismo venoso (TEV)
→ Profilaxia de lesão aguda de mucosa gástrica (LAMG)
Medidas gerais na pancreatite aguda - Hidratação venosa com Ringer Lactato. Qual a dose?
5 - 10 mL/Kg/h:
→ 2,5 a 4 litros nas primeiras 24h, sendo mais vigoroso nas primeiras 6 horas
Medidas gerais na pancreatite aguda - Analgésicos. Quais usar?
DIPIRONA + OPIÁCEOS, já que é uma síndrome que gera muita dor (a dor aumenta o catabolismo). Portanto, deve-se ser agressivo na dor, podendo até usar derivados de morfina para isso.
Medidas gerais na pancreatite aguda - Procinéticos. Por que usar?
Essa síndrome causa muita gastroparesia, o que explica a gênese das náuseas e vômitos incoercíveis. Usa-se a Bromoprida.
Medidas gerais na pancreatite aguda - profilaxias de tromboembolismo venoso (TEV). Qual usar?
Enoxaparina (clexane) ou Compressor pneumático de membros inferiores.
Medidas gerais na pancreatite aguda - profilaxias de lesão aguda de mucosa gástrica (LAMG). Qual usar?
Ranitidina ou Pantoprazol.
Utiliza-se antibioticoterapia em todos os pacientes com pancreatite aguda?
NÃÃÃÃÃO!
Indicação para administração de antibioticoterapia na pancreatite aguda:
Pancreatite aguda com necrose infectada!
Como é a característica da melhora da evolução de um paciente com pancreatite aguda após as medidas gerais?
Paciente apresentará:
→ Melhora evolutiva da dor e da hemodinâmica
→ Redução progressiva das enzimas pancreáticas e hepáticas
Quanto é uma diurese satisfatória em uma paicente com pancreatite aguda após ressuscitação volêmica?
Diurese osculando entre 0,5 a 1 mL/Kg/Hora.
Em um paciente com pancreatite aguda após 48 horas da internação com melhora evolutiva, como deve-se prosseguir com a dieta?
Inicia-se dieta hipolipídica.
Paciente com pancreatite aguda com melhora evolutiva após 48 horas, quando empregado as medidas gerais, e início de dieta hipolipídica que começou a apresentar: náuseas e vômitos incoercíveis (mesmo com associação da Ondansetrona), discreta elevação das enzimas pancreáticas, parâmetros inflamatórios em queda (sugerindo controle da resposta sistêmica e inflamatória), hipocalemia (pelos vômitos recorrentes e não aceitação da dieta), distensão abdominal e parada de eliminação de gases. No raio-x de abdome mostrou grande quantidade de gás no estômago e uma alça intestinal sentinela com grande quantidade de gás. Qual o diagnóstico?
ÍLEO PARALÍTICO + GASTROPARESIA
Paciente com pancreatite aguda que, após 48h das medidas gerais com melhora evolutiva, passa a apresentar sinais, sintomas e resultado radiográfico abdominal sugerindo Íleo paralítico + gastroparesia. Qual a conduta?
→ Suspensão da dieta oral
→ Passagem de sonda nasogástrica
Qual a utilidade da passagem da Sona Nasogástrica (SNG) em paciente com íleo paralítico + gastroparesia?
Evitar que os vômitos recorrentes levem a broncoaspiração.
Paciente com pancreatite aguda que, após 48h das medidas gerais com melhora evolutiva, passa a apresentar sinais, sintomas e resultado radiográfico abdominal sugerindo Íleo paralítico + gastroparesia. Após suspensão da dieta oral e passagem da SNG, paciente evoluiu com taquipnéia superficial, redução do débito urinário, elevação do lactato, acidose e hipocalemia. Qual o diagnóstico?
HIPERTENSÃO INTRA-ABDOMINAL (HIA) + SÍNDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL (SCA)
Definição de Pressão Intra-abdominal:
Pressão uniforme e oculta no interior da cavidade abdominal, oriunda da interação entre a parede abdominal e as vísceras em seu interior, oscilando de acordo com a fase respiratória e a resistência da parede abdominal.
Definição da Síndrome Compartimental Abdominal (SCA):
Elevação sustentada da Pressão Intra-abdominal > 200 mmHg, associada a disfunção ou à falência orgânica.
Disfunção ou falência orgânica que pode ser vista em paciente com pancreatite aguda que leva a íleo paralítico + gastroparesia, desenvolvendo hipertensão intra-abdominal + síndrome compartimental abdominal:
→ Oligoanúria: mostrando disfunção renal
→ Dispneia ou taquipneia superficial: distúrbio da função respiratória
Critério da sociedade internacional da síndrome compartimental abdominal (WSACS) para uniformizar a medição da pressão intra-abdominal (PIA):
→ Deve ser expressa em mmHg (sendo 1 mmHg igual a 1,36 cmH2O);
→ Deve ser medida: ao final da expiração, na posição supina completa, contrações musculares abdominais devem estar ausentes e o transdutor deve ser colocado em zero grau na linha média axilar ao nível da crista ilíaca;
→ Deve instilar um volume de 25 mL de solução salina estéril
Tratamento da Hipertensão Intra-abdominal (HIA) com a Síndrome Compartimental Abdominal (SCA):
→ Zerar dieta oral e instalar dieta parenteral
→ Instalar sonda vesical triplo-lúmen (three way) para medir a Pressão Intra-abdominal (PIA)
→ Corrigir distúrbios acido-base e eletrolíticos
→ Associar metoclopramida
→ Suspender opióides
→ Sentar o paciente fora do leito
Indicação de instalar dieta parenteral em pacientes com hipertensão intra-abdominal + síndrome compartimental abdominal:
Paciente apresentar íleo paralítico ou resíduos gástricos elevados.
Finalidade de corrigir os distúrbios acido-base e eletrolíticos em um paciente com hipertensão intra-abdominal + síndrome compartimental abdominal:
Evitar a perpetuação da hipomotilidade intestinal, acúmulo de gases e aumento da PIA.
Finalidade do emprego do procinético em um paciente com hipertensão intra-abdominal + síndrome compartimental abdominal:
Para ajudar na eliminação dos gases.
Finalidade da suspensão dos opióides em um paciente com hipertensão intra-abdominal + síndrome compartimental abdominal:
O opioide reduz a motilidade gastrointestinal.
Finalidade de sentar fora do leito em um paciente com hipertensão intra-abdominal + síndrome compartimental abdominal:
Estimular a peristalse e a motilidade intestinal.
Paciente com pancreatite aguda que levou a um quadro de íleo paralítico + gastroparesia, que, posteriormente, desenvolveu quadro de hipertensão intra-abdominal + síndrome compartimental abdominal. Foi instituído o tratamento para essa última condição. Quais são os elementos presentes que demonstram a melhora evolutiva da paciente?
→ Melhora da PIA, da diurese e do padrão respiratório
→ Redução do débito gástrico pela SNG (com 180 mL de débito após 3 dias)
→ Eliminação de flatos
→ Tolerância da dieta oral com suspensão da nutrição parenteral
Paciente com pancreatite aguda que levou a um quadro de íleo paralítico + gastroparesia, que, posteriormente, desenvolveu quadro de hipertensão intra-abdominal + síndrome compartimental abdominal. Foi instituído o tratamento para essa última condição com paciente apresentando melhora evolutiva, o que deve ser feito?
Ultrassonografia abdominal, podendo confirmar etiologia biliar da pancreatite aguda que levou a todos esses desfechos patológicos.
Conduta terapêutica em pacientes com pancreatite aguda de etiologia biliar:
Após pacientes estar clinicamente estável com os exames laboratoriais “equilibrados”, deve-se:
→ Programar colecistectomia por via videolaparoscópica
→ Realizar colangiografia peroperatória
Qual a utilidade de NÃO dar alta hospitalar em um paciente com pancreatite aguda, em que foi confirmada etiologia biliar, sem antes ter realizado a colecistectomia videolaparoscópica?
Porque o paciente corre o risco de uma nova pancreatite!
Qual a utilidade de realizar a colangiografia peroperatória?
Verificar a presença ou não de COLEDOCOLITÍASE.
Indicações da Colangiopancreatectomia retrógrada endoscópica (CPRE):
→ Icterícia obstrutiva: para desobstruir a via biliar
→ Tratar uma provável colangite associada
→ Nas primeiras 24h nas formas graves
Se faz Colangiopancreatectomia Retrógrada Endoscópica (CPRE) em pacientes com pancreatites biliares não graves e sem obstrução mantida após a colecistectomia videolaparoscópica?
NÃÃÃÃO, devendo ser feito a colangiografia intraoperatória.
