Pre Op Cahier Etudiant Flashcards
1 - Quelles patientes ou quels patients devraient bénéficier d’une évaluation du risque cardiaque avant une chirurgie non cardiaque?
A) Patientes ou patients 45 ans ou 18-44 ans avec maladie cardiovasculaire significative connue, soit une :
▪ maladie coronarienne ou insuffisance cardiaque conges- tive;
▪ maladie vasculaire périphérique ou cérébrale;
▪ hypertension pulmonaire sévère ou pathologie obstructive
intracardiaque sévère (sténose aortique, sténose mitrale, cardiomyopathie hypertrophique).
B) Dans un contexte de chirurgie non cardiaque requérant une admission d’au moins une nuit à l’hôpital.
Score RCRI
Maladie cardiaque ischémique : Infarctus du myocarde, épreuve d’effort positive, angor ou utilisation de nitrates, ECG avec ondes Q
Insuffisance cardiaque Insuffisance cardiaque connue, OAP ou DPN, B3 ou cré- pitants bilatéraux ou radiographie pulmonaire avec sur- charge
Maladie cérébrovasculaire AVC ou ICT
Diabète Sous insuline
Insuffisance rénale Créatinine > 177 μmol/L
Chirurgie à haut risque Intrapéritonéale, intrathoracique ou vasculaire supra-inguinale
Risque infarctus, arrêt car- diaque ou décès à 30 jours pos- topératoire
Score 0 : 3,9 % Score 1 : 6,0 % Score 2 : 10,1 % Score 3 et plus : 15,0 %
2 - Quels éléments devraient être utilisés pour effectuer l’évaluation préopératoire du risque cardiaque?
Score RCRI
B) Mesure des NT-proBNP ou des BNP
-À effectuer chez les patientes ou les patients plus de 65 ans, ceux de 45-64 ans avec maladie cardiovasculaire significative connue ou
chez ceux avec score RCRI min 1.
Ces patients ont un risque de décès cardiovasculaire ou d’infarctus non fatal à 30 jours postopératoire (issue primaire) de > 5 % selon l’étude VISION.
▪ La mesure préopératoire des NT-proBNP ou des BNP est indépendamment associée avec l’issue primaire.
-Des valeurs min 300 ng/L (NT-proBNP) ou min 92 ng/L (BNP) ont été associées à une augmentation du risque, passant de 4,9 à 21,8 %.
C) Autre tests
▪ Échographie cardiaque : pas de routine.
Une échocardiographie urgente devrait être effectuée avant la chirurgie dans le contexte d’une chirurgie urgente, semi-urgente ou élective avec suspicion de pathologie obstructive intracardiaque sévère ou d’hypertension pulmonaire sévère.
▪ Angioscanner coronaire (Coroscan) : pas de routine (surestime de 500 % le risque d’issue primaire).
▪ Épreuve d’effort ou épreuve cardiopulmonaire : pas de routine.
▪ Échocardiographie ou imagerie myocardique nucléaire avec stress pharmacologique : pas de routine.
- Détection des événements cardiaques périopératoires
A) Troponines
▪ Obtenir des troponines tous les jours X 48-72 h après une chirurgie non cardiaque chez les patientes et patients avec risque de base > 5 % pour un décès cardiovasculaire ou un infarctus non fatal à 30 jours postopératoire.
▪ Rationnelle : la majorité des infarctus se produisent dans les 48 h de la chirurgie, lorsque les patientes et reçoivent des analgé- siques. 65 % de ces patientes et ne ressentent donc pas leurs symptômes ischémiques. Les infarctus asymptomatiques sont associés à une augmentation de la mortalité à 30 jours (OR 4,00) similaire aux infarctus symptomatiques (OR 4,76).
▪ Étude VISION : la détection d’une élévation des troponines T en postopératoire est le meilleur prédicteur de mortalité à 30 jours.
B) ECG
▪ Suggestion d’effectuer un ECG postopératoire en salle de réveil chez les patientes et patients avec risque de base.
▪ > 5 % pour un décès cardiovasculaire ou un infarctus non fatal à 30 jours postopératoire.
▪ Rationnelle : association entre l’apparition de changements ischémiques à l’ECG postopératoire et l’incidence d’événements
cardiaques néfastes (OR 2,20).
▪ Bottiger et al. Ont démontré que 88 % des patientes et patients présentant des changements ischémiques de novo en postopé- ratoire avaient un ECG déjà anormal 15 minutes après la chirurgie.
meilleur prédicteur de mortalité à 30 jours en post op?
Élévation troponine t
Augmentation tropo en post op, pec ?
ASA et Statine long terme
Puis, suivi par MD spécialisé
. Prise en charge des événements cardiaques périopératoires
▪ Recommandation d’initier de l’ASA et une statine à long terme chez les patientes et patients qui subissent une augmentation des troponines en postopératoire.
Réduction significative de la mortalité à 30 jours (OR 0,54).
▪ Ces patientes et patients devraient ensuite être suivis par un médecin spécialisé pour procéder à une évaluation, optimiser leur
médication et obtenir des tests pronostiques.
Gestion des anticoagulants
Chez les patients avec une valve mécanique (IIa, C) ou une pathologie thrombotique à très haut risque (IIb, C), un relais par HBPM ou HNF est recommandé. Dans tous les autres cas, le relais des anticoagulants oraux (AVK ou anticoagulant oraux directs) par héparine ou HBPM n’est plus recommandé. Ces données reposent sur l’essai clinique BRIDGE qui a montré que l’arrêt des anticoagulants sans relais avant une chirurgie n’entraînait pas d’augmentation des événements thrombo-emboliques, mais diminuait les hémorragies. Ainsi, il est recommandé (hors porteurs de valves mécaniques).
▪ D’attendre la baisse de l’INR chez les patients sous AVK (classe I).
▪ D’interrompre les anticoagulants oraux directs avant la procédure, avec une durée allant de la veille à 2 jours avant en fonction du niveau de risque hémorragique de la procédure.
▪ En cas de chirurgie mineure, les anticoagulants peuvent être poursuivis (I, B).
▪ Pour les procédures à très haut risque de saignement (neurochirurgie), l’arrêt doit être effectué au moins 5 demi-vies avant (IIa,
C), avec une reprise de l’anticoagulation dès que possible.
▪ En cas de traitement par dabigatran chez des patients nécessitant une chirurgie urgente à risque intermédiaire ou élevé de sai- gnement, l’idarucizumab (antidote du dabigatran) peut être utilisé (IIa, B).
▪ Quand un antidote n’est pas disponible, l’administration de Concentrés de complexe prothrombinique est recommandée (IIa, C).
Facteurs de risque de complications pulmonaire post op
Facteurs liés aux patient
Âge min 60 ans ou min 70 ans
ASA classe min 2 (maladie syst. Légère)
Insuffisance cardiaque
Dépendance fonctionnelle
MPOC
Perte pondérale
Tabagisme
Alcoolisme
Albumine < 35 g/L
Radiographie pulmonaire anormale
Facteurs liés à la procédure
Réparation anévrisme aorte
Chirurgie thoracique
Chirurgie abdominale
Neurochirurgie
Chirurgie prolongée 2,5h et plus
Chirurgie ORL
Chirurgie d’urgence
Chirurgie vasculaire
Anesthésie générale
Transfusions péri-opératoires de plus de 4 culots globulaires
Stratégies permettant de réduire le risque en postopératoire pulmonaire
▪ Manœuvres d’expansion pulmonaire limitant l’atélectasie (spirométrie, exercices respiratoires, CPAP).
▪ Anesthésie neuraxiale ou locale si possible, afin d’éviter une anesthésie générale.
▪ Cesser le tabac, de préférence au moins de 4 à 6 semaines avant la chirurgie.
▪ Optimiser le traitement de la MPOC ou asthme (continuer les pompes en périopératoire).
Syndrome apnée-hypopnée obstructive du sommeil (SAHOS)
▪ Calcul du score STOP-BANG pour prédire la probabilité de SAHOS (1 point par élément)
Snoring (ronflements présents)
Tiredness (fatigue diurne)
Observed apnea (apnée observée)
Pressure (hypertension)
BMI (IMC > 35 kg/m2)
Age > 50 ans
Neck circumference (circonférence du cou > 40 cm)
Gender (sexe masculin)
▪ Si score STOP-BANG 3 et désaturations en postopératoire, installer CPAP et considérer surveillance oxymétrique continue.
▪ Chez les patientes et patients avec SAHOS connus et traités, avoir CPAP personnel à l’hôpital et considérer surveillance oxymé-
trique continue si syndrome sévère ou désaturations récidivantes en postopératoire.
Gestion d’insuline
Avec insuline IV, quoi rajouter ?
▪ Diabétique de type 1 : insuline IV pour toute procédure durant 1 heure.
▪ Diabétique de type 2 sous insuline : protocole d’insuline sous-cutanée en général, sauf si chirurgie prolongée (> 4 heures) ou chirurgie cardiaque, où une perfusion d’insuline IV sera requise.
Viser glycémie capillaire 5-10 en périopératoire de chirurgie mineure.
Viser glycémie capillaire 5,5-11,1 en périopératoire de chirurgie majeure ou cardiaque.
▪ Avec l’insuline IV, nécessité d’une perfusion continue d’un soluté contenant du dextrose.
Gestion de la fonction surreanlienne
A) Évaluer si le patient est à risque de suppression de l’axe hypothalamo-hypophysaire.
i. Risque faible : prise de corticostéroïdes < 3 semaines (peu importe la dose) ou prise d’un équivalent de Prednisone <= 5 mg/jour (peu importe la durée).
Pas de dose supplémentaire requise.
ii. Risque modéré : prise d’un équivalent de Prednisone > 5 mg/jour durant 3 semaines dans la dernière année, ou patientes et pa- tients ne répondant pas aux critères de risque faible ou élevé.
▪ Doser le cortisol sérique à 8 h pour évaluer la fonction de l’axe :
cortisolémie AM < 138 nmol/L : dose supplémentaire requise;
cortisolémie AM 138-300 : effectuer test de stimulation à l’ACTH;
cortisolémie AM > 300 nmol/L : pas de dose supplémentaire requise.
iii. Risque élevé : prise d’un équivalent de Prednisone > 20 mg/jour durant 3 semaines dans la dernière année, aspect cushingoïde, patient avec insuffisance surrénalienne connue.
Dose supplémentaire requise.
