PR Flashcards
Epidémiologie?
- Le + fréquent des rhumatismes infla: 0.3 à 0.8% de la pop
- F ~50ans +++
- Cause étiologique inconnue
Facteurs étiologiques favorisants?
-Certains terrain génétiques:
- HLA DR4
- ATCD familiaux
- Tabagisme
- Stéroïdes sexuels: F++, amélioration pdt grossesse
Circonstance de découverte?
-Polyarthrite bilatérale, symétrique, nue:
- Arthralgies infla avec raideur matinale
- Poignet, MCP, IPP, MTP, genoux, épaules, chevilles
- Extension progressive, bilat et symétrique
- Polyarthrite aigue fébrile
- Atteinte rhizomélique (ceinture scap + bassin)
- Monoarthrite genou, poignet, ténosynovite isolée
- Rhumatisme intermittent infla avec poussée monoarticulaire spontanémment régressive en 24-48h
Diagnostic différentiel?
- Arthrite septique
- Polyartyhrite microcristalline
- Autres rhumatismes infla chroniques: RhP, LED (jeune + arthralgies migratrices)
Bilan complémentaire?
1- Radio
- Mains + poignets F, pieds 3/4+F BILATERALE!!!
- Bassin
- Articulations siège d’une arthrite clinique
- RP F+P
2- Bio
- NFS, VS, CRP, BHC, créat, BU
- Ponction articulaire si épanchement accessible
3- Auto-Ac
-FR (50-60% des PR débutantes): Spé 75-85% et Se 70-80%
–>Facteur de mauvais pronostic (vascularite)
- Anti-CCP: VPP ++, Spé >95%
- Ac anti-nucléaires: anti-SSA, anti-SSB
/!\PAS anti ADN natif!!!
Manifestations articulaires à la phase d’état?
1- Clinique:
-Déformations des mains:
- Coup de vent cubital
- Col de cygne (2 et 3ème rayons)
- En boutonnière
- En maillet ou en marteau
- Pouce en Z (MCP)
-Atteinte des poignets:
- Atteitne précoce radiocubitale inférieure
- Luxation styloïde cubitale: atteinte en touche de piano
- Atteinte radiocarpienne: aggravation de “coup de vent”
-Atteinte des pieds: MTP ++
- Avant pied plat puis rond par luxation plantaire métatarsiens
- Pied plat valgus
/!\Hyperkératose, durillons plantaires, fistules…
- Atteinte des épaules et des coudes: flessum
- Coxite rhumatoïde:
/!\ A SYSTEMATIQUEMENT RECHERCHER!!!
-Atteinte du rachis cervical:
- Diastasis C1-C2
- Risque d’impression basillaire + compression médullaire haute
-Tenosynovite
2- Radio: après 6M à 1an d’évolution
- N au stade précoce –> répétition des radios
- Pieds (tête 5ème méta), mains et poignets ++
- Signes caractéristiques:
- Ostéoporose en bande épiphysaire
- Erosions péri-articulaires au niveau zones de réflexion de la synoviale
- Géodes juxta articulaires
- Pincement de l’IA
Manifestations extra-articulaires à la phase d’état?
- AEG
- Nodules rhumatoïdes (10-20%)
- Nodules fermes, mobiles indolores
- Crêtes cubitales, tendons extenseurs des doigts, tendon d’Achille
–>Nécrose fibronoïde centrale entourées d’histiocytes en palissade pouis couronne périph de cellules lymphoplasmocytaires
- ADP (20-30%)
- Vascularite rhumatoïde (<1%)
- Purpura vasc + nécroses digitales/orteils
- Ulcères profonds à l’emporte pièce d’apparition brutale
- Livédo réticulaires
- +/- neuropathie périph (atteinte sévère)
–>Vascularite leucocytoclastique/angéite nécrosante sans microanévrysmes
- SY sec (20-25%)
- Atteinte cardiaque: péricardite
- Atteinte rénale:
- Iatrogénie, GNEM
- Amylose AA secondaire: Purie, SY néphrotique, IRC
-Atteinte pulmonaire:
- Infectieuse
- Pleurésie rhumatoïde, fibrose, nodule rhumatoïde
- Bronchectasies
- SY Caplan: volumineux nodules 2 champs pulm + expo sillice
-Atteinte ophtalmo (1-5%): sclérite, épisclérite
/!\Mauvais pronostic avec risque de scléromalacie perforante!
-Atteinte hémato:
- Anémie infla
- SY de Felty =SMG isolée + leuconeutropénie
/!\Mauvais pronostic car risque infectieux!
- Pseudo SY de Felty =prolif médullaire et sanguine avec LT monoclonaux + neutropénie + SMG + thrombopénie + inf à répét
Nodulite rhumatoïde?
-Forme particulière de nodules rhumatoïdes sous MTX
–>Nodules +++ mains et voluminauses géodes intra-épiphysaires mains et pieds
Facteurs pronostiques?
- Début aigu polyarticulaire
- Existence d’une atteinte extra-articulaire
- Apparitions précoces d’érosions radiologiques
- SIB élevé
- Précocité d’apparition et importance du FR
- Mauvaise réponse au ttt de fond
–>Persistance des synovites à 6M sous MTX + biothérapies
-Statut socio-économique défavorisé
Critères de sévérité?
-Indice de qualité de vie HAQ >0.5
Causes de mortalité?
- Causes cardiovasculaires, infectieuses
- Néoplasies: LMNH ++
- Iatrogénie: AINS, cortico, traitement de fond
- Causes spé: vascularite rhumatoïde, amylose AA, atteinte neur C1-c2
Suivi et surveillance?
-Evaluation clinique de l’activité de la maladie: indice DAS
- Caractère infla des douleurs
- Nombre d’articulations douloureuses
- Nombres d’articulations avec arthrite ou de synovite
- Asthénie
- Evaluation du retentissement fonctionnel
- Recherche de manifestations extra-articulaires
- Opinion globale du malade sur sa maladie
-Examens complémentaires:
- VS, CRP, Hg
- Rx main + poignets + pieds/6M la 1ère année puis /2-4ans
–>PR débutante: suivi rhumato trimestriel
–>PR contrôlée ou en rémission: suivi rhumato /6M ou annuel
PEC thérapeutique?
1- Mesures générales:
- Mise à jour des vaccinations
- Sevrage tabagique
- Activité physique régulière
2- Education thérapeutique
3- Traitement antalgique symptomatique
- Repos lors des pousées VS activité physique en dehors
- Antalgiques de niveau I ou associations de niveau II
- AINS (/!\CI, >65ans)
- Corticothérapie:
- Si CI ou intolérance aux AINS
- Prednisone 0.1mg/kg/j en 1 prise le matin
4- Traitements locaux:
- Infiltration intra-articulaire de dérivés cortisoniques
- Synoviorthèses isotopiques si échec des infiltrations cortisoniques
5- Traitement de fond (Cf. schéma)
–> Diminution activité + fq + durée + intensité des poussées
–>Efficacité sur signes cliniques + bio + stop progression radio
6- Traitements non médicamenteux:
- Rééducation
- Xie antalgique + prévention des déformations
- Aide psychosociale
Critères de choix du traitement de fond?
- Sexe, âge, ATCD (infections graves, KC, hémopathies)
- Désir de grossesse
- Sévérité de la maladie
- Recommandations nationales et internationales
Eléments à vérifier/faire avant la mise sous traitement de fond?
- Contraception efficace chez la femme en âge de procréer
- Mise à jour du carnet de vaccinations
- Recherche de foyers infectieux (ITL ++–>RP+IGRA)
- NFS, VS, CRP, BHC, créat
