possíveis questões Flashcards
O QUE É A FASE DO PATINHO FEIO?
A dentição mista inicia-se com a erupção do primeiro molar permanente e durante esse período de dentição existe uma dinâmica em que a criança passa por diversas fases na troca dos dentes decíduos por permanentes.
Os incisivos centrais permanentes superiores, ao irromperem, posicionam-se em geral, com inclinação mais labial e com ligeira inclinação das coroas para distal. Isso proporciona mais acomodação aos incisivos, uma vez que seus diâmetros mesiodistais são maiores do que os seus antecessores. Seguindo a sequência de erupção, os incisivos laterais permanentes superiores erupcionam com inclinação labial e distal mais acentuadas do que os incisivos centrais, devido ao íntimo contato intraósseo com as coroas dos caninos superiores permanentes, os quais se encontram posicionados distais e labiais às raízes dos incisivos laterais permanentes superiores, fato que leva à presença de diastemas interincisivos – os incisivos permanentes erupcionam em forma de leque.
As características dentárias acima mencionadas conferem aspectos, muitas vezes, antiestéticos, e compõe a fase normal da dentição denominada fase do patinho feio. Este período fisiológico da dentição mista tem as seguintes características: inclinação axial labial exagerada dos incisivos permanentes superiores, inclinação axial distal dos incisivos permanentes superiores, diastemas interincisais e sobremordida exagerada. Essa fase tem início aproximadamente aos 8 anos e pode permanecer até por volta dos 12 anos de idade, sendo autocorrigida durante o desenvolvimento normal da oclusão. A inclinação das coroas dos incisivos para distal e os diastemas interincisivos são corrigidos com a erupção dos caninos permanentes superiores, enquanto a correção da sobremordida exagerada ocorre com a erupção dos dentes permanentes posteriores. A inclinação axial labial exagerada é reduzida pela função muscular normal, em especial do musculo orbicular dos lábios.
Tal período do desenvolvimento da oclusão dentaria gera preocupação e ansiedade aos pais, que, muitas vezes, supondo ser uma maloclusão, preocupam-se em corrigir o posicionamento dos dentes dos seus filhos. No entanto, não é indicado alinhar os incisivos permanentes superiores enquanto as coroas dos caninos permanentes estiverem em contato próximo com as raízes dos incisivos laterais, pois a pressão destas raízes contra as coroas dos caninos em erupção pode provocar reabsorção radicular. Deve-se assegurar aos responsáveis que essa é uma fase transitória de desenvolvimento normal da dentição (MAIA E PRIMO 2012).
DESCREVA A FASE O, 1, 2 E 3 DO ICDAS E QUAL O TRATAMENTO INDICADO PARA CADA ESCORE:
Escore 0 do ICDAS caracteriza-se por nenhuma ou pouca alteração na translucidez do esmalte após prolongada secagem de ar (5s), não há indício de lesão de cárie – não necessário tratamento (GUGNANI et al 2011; SCARPARO 2021; PITTS e EKSTRAND 2013).
Escore 1 do ICDAS caracteriza-se pela primeira alteração visual no esmalte: Opacidade ou descoloração (branca ou marrom) é visível na entrada da fossa ou fissura observada após secagem prolongada ao ar (GUGNANI et al 2011; SCARPARO 2021; PITTS e EKSTRAND 2013).
Escore 2 do ICDAS caracteriza-se pela alteração visual distinta no esmalte visível quando úmido, a lesão deve ser visível quando seco (GUGNANI et al 2011; SCARPARO 2021; PITTS e EKSTRAND 2013).
Escore 3 do ICDAS caracteriza-se pela ruptura localizada do esmalte (sem sinais clínicos visuais de envolvimento da dentina) observada quando úmido e após secagem prolongada (GUGNANI et al 2011; SCARPARO 2021; PITTS e EKSTRAND 2013).
Para decisão de tratamento guia-se pelo Sistema Internacional de Classificação e Manejo de Cáries (ICCMS), onde os fatores de risco individuais do paciente devem ser considerados (SCARPARO 2021; PITTS e EKSTRAND 2013).
As lesões iniciais do ICCMS incluem os escores 1 e 2 do ICDAS, que são as lesões não cavitadas em esmalte, para estas não há necessidade de tratamento invasivo. Para lesões ativas, indica-se o controle de fatores etiológicos, como o controle do biofilme, redução do consumo de sacarose na dieta, aumento da exposição ao flúor e pode ser indicada aplicação profissional de flúor para que assim se promova a paralização das lesões iniciais. Em lesões inativas, que não apresentam fatores de progressão, não é necessário tratamento e deve ser realizado acompanhamento clínico e controle dos fatores etiológicos (Gao et al 2016; Lenzi et al 2016; Scarparo 2021; Pitts e Ekstrand 2013).
Segundo o ICCMS, são consideradas lesões moderas os escores 3 e 4 do ICDAS, com microcavidades no esmalte até sombreamento da dentina adjacente sem tecido dentinário exposto. Inicia-se o tratamento pelo controle dos fatores etiológicos e aplicação de flúor, pode se realizar o bloqueio mecânico utilizando selantes de fóssulas e fissuras. Para lesões de escore 4, com sombreamento deve ser observado a profundida da lesão do exame radiográfico para que se opte entre o tratamento com selante ou procedimento restaurador com remoção seletiva de cárie (Griffin et al 2008; Scarparo 2021; Pitts e Ekstrand 2013; AAPD 2018).
DESCREVA A FASE 4, 5 E 6 DO ICDAS E QUAL O TRATAMENTO INDICADO PARA CADA ESCORE:
Escore 4 do ICDAS caracteriza-se por uma sombra escura subjacente da dentina (com ou sem microcavidade) (GUGNANI et al 2011; SCARPARO 2021; PITTS e EKSTRAND 2013).
Escore 5 do ICDAS caracteriza-se por uma cavidade distinta com dentina visível (GUGNANI et al 2011; SCARPARO 2021; PITTS e EKSTRAND 2013).
Escore 6 do ICDAS caracteriza-se por uma extensa (mais da metade da superfície) cavidade distinta com dentina visível (GUGNANI et al 2011; SCARPARO 2021; PITTS e EKSTRAND 2013).
Segundo o ICCMS, são consideradas lesões moderas os escores 3 e 4 do ICDAS, com microcavidades no esmalte até sombreamento da dentina adjacente sem tecido dentinário exposto. Inicia-se o tratamento pelo controle dos fatores etiológicos e aplicação de flúor, pode se realizar o bloqueio mecânico utilizando selantes de fóssulas e fissuras. Para lesões de escore 4, com sombreamento deve ser observado a profundida da lesão do exame radiográfico para que se opte entre o tratamento com selante ou procedimento restaurador com remoção seletiva de cárie (Griffin et al 2008; Scarparo 2021; Pitts e Ekstrand 2013; AAPD 2018).
As lesões classificadas como severas ou profundas, segundo o ICCMS, abrangem os escores 5 e 6 do ICDAS, são as lesões cavitadas com dentina exposta e visível. Sendo assim, a opção a ser indicada é o tratamento restaurador, em lesões mais profundas deve-se preocupar também com o risco de exposição pulpar – deve-se realizar a remoção seletiva do tecido cariado e procedimento restaurador, ou pode-se optar também pela aplicação de cariostático, TRA e técnica de Hall (Schwendicke et al 2016; Scarparo 2021; Pitts e Ekstrand 2013; AAPD 2022)
DESCREVA O PASSO A PASSO DA APLICAÇÃO DO FORMOCRESOL
O formocresol é um material utilizado para restaurar a polpa radicular remanescente, possuindo como vantagens sua característica de ser antimicrobiano, impedir a autólise do tecido e apresentar custo reduzido e como desvantagem provoca desvitalização, não ocorre recuperação pulpar e difícil controle de penetração (Scarparo 2021).
Este é utilizado na técnica da pulpotomia como medicação, após a amputação da polpa coronária com colher de dentina afiada e irrigação da câmara pulpar com soro fisiológico, deve ser aplicado o formocresol da seguinte forma: umedecer um penso de algodão com a solução, remover o excesso pressionando contra gaze ou algodão estéril, aplicar na entrada dos canais por 5 minutos, remover o penso e observar a fixação do remanescente pulpar, caracterizada por uma coloração cinza-acastanhada e ausência de sangramento, em seguida a câmara pulpar deve ser preenchida com OZE.
DISSERTE SOBRE MÍNIMA INTERVENÇÃO
A odontologia baseada na mínima intervenção preza pelo respeito pelo tecido dentário sadio, evitar cortar cavidades e na prevenção da doença, interceptação do seu progresso, remoção e substituição da menor quantidade de tecido possível. (Frencken 2012) Seguindo os princípios da FDI de controle do biofilme dental, educação do paciente e da família, remineralização das lesões não cavitadas e intervenção minimamente invasiva das lesões cavitadas (MAIA E PRIMO 2012)
O processo de cárie é iniciado no biofilme ou placa dental. Se o biofilme for removido, parcial ou totalmente, a perda mineral pode ser interrompida ou revertida em direção ao ganho mineral. Em outras palavras, a lesão pode ser interrompida, e isso pode ocorrer em qualquer estágio de formação da lesão. Esse processo não pode ser prevenido, mas pode ser controlado na medida em que uma lesão de cárie clinicamente visível nunca irá se desenvolver. (Kidd e Fejerskov 2004). Dada a progressão e etiologia da cárie, que é a doença bucal que mais acomete dentes decíduos (WHO 2013), investiga-se materiais e formas de remoção de cárie que preservem maior quantidade de tecido (Frencken 2012). Sendo assim, realizou-se o fiction trial onde foi avaliado o custo-benefício de se intervir ou não no processo da doença. Dentre outros estudos, Dias et al (2018) comparou a remoção parcial de cárie com a realização de selantes, observando o sucesso do selamento de lesão de cárie após dois anos – demostrando assim ao clínico a eficácia e o sucesso da realização de um procedimento minimamente invasivo. Alternativas de procedimentos clínicos bem-sucedidos que seguem os preceitos minimamente invasivos, são a remoção seletiva de cárie (Hevinga et al 2010), uso de remoção de cárie através da técnica de remoção químico-mecânica (Ali et al 2018), uso de cariostático (Vollu et al 2019; Frencken 2012), TRA, aplicação de selantes em fossas e fissuras (Dias 2018; Frencken 2012; Mejare 2003), técnica de hall – cujo não é realizado desgastes dentários (Hu et al 2022).
DESCREVA A TÉCNICA DO BLOQUEIO DO NERVO ALVEOLAR INFERIOR
Para realizar essa técnica é importante saber que esta deve ser realizada no nível do forame mandibular, o qual apresenta posições diferentes, de acordo com a idade da criança. Em crianças jovens (com menos de 4 anos de idade), o forame mandibular localiza-se normalmente, abaixo do plano oclusal e, à medida que a criança cresce, ele se move para uma posição mais alta (MAIA e PRIMO 2012)
TECNICA (MAIA E PRIMO 2012)
1. Solicita-se a criança o máximo de abertura de boca possível para facilitar a visualização da rafe pterigomandibular.
2. Posiciona a carpule entre os dois molares decíduos do lado oposto ao que será anestesiado, na altura do plano oclusal e paralelo a ele.
3. Introduz-se um pouco a agulha entre a linha obliqua interna da mandibula e a porção mais inferior da rafe pterigomandibular, depositando-se algumas gotas de anestésico para promover a anestesia do nervo lingual
4. Após a aspiração negativa, deve-se avançar com a agulha direcionando-a posteroinferiormente na parte mais profunda da rafe pterigomandibular, objetivando-se a proximidade com o forame mandibular, o qual apresenta localizações diferentes em relação ao plano oclusal, de acordo com a idade da criança. Assim quanto mais jovem for a criança, maior deve ser a inclinação posteroinferior da agulha em relação ao plano oclusal.
5. Após o contato da agulha com o osso, deve-se recuar ligeiramente e injetar lentamente a solução anestésica
6. Esta técnica não produz anestesia do nervo bucal, o qual pode ser anestesiado por infiltração na prega mucosa do dente que será submetido ao procedimento odontológico, ou na altura do trígono retro molar, lembrando-se sempre da necessidade de anestesia tópica previa para evitar o incomodo da puntura da agulha.
a. Técnica (MAIA E PRIMO 2012)
i. Secar a mucosa com gaze, algodão ou jato de ar
ii. Aplicar pequena quantidade de anestésico tópico com cotonete
iii. Tempo mínimo de aplicação de 1 minuto
DUAS TÉCNICAS
1. Anestesia o alveolar inferior e depois retira a agulha e reinsere entrando paralela encostando no osso, afasta e deposita (duas inserções da agulha)
2. Anestesiar alveolar inferior, tira um pouco a agulha sem retirar completamente, muda de posição (enquanto ainda inserida) e coloca-se na posição para anestesiar o bucal (encosta no osso e afasta um pouco) (uma inserção de agulha)
CÁLCULO ANESTÉSICO PARA CRIANÇA DE 20KG E O ANESTÉSICO MAIS INDICADO
4,4mg —– 1kg
X ———— 20 kg
X = 88mg
1 tubete ——— 36 mg
Y tubetes ——– 88mg
Y = 2,44
São indicados o uso de no máximo 2 tubetes para uma criança de 20kg.
O anestésico indicado de primeira escolha é a lidocaína 2% 1:100.000, com vaso constritor – esta apresenta curto tempo de latência, média duração, moderada potência e baixa toxicidade ao ser associada ao vasoconstritor (MAIA E PRIMO 2012).
DISSERTE SOBRE COROA DE AÇO
Foram introduzidas para restauração de dentes decíduos com grande destruição coronária. As coroas de aço oferecem a vantagem da cobertura total do dente, prevenindo cáries recorrentes, além de oferecer resistência e durabilidade em longo prazo e manutenção mínima (AAPD 2019; AAPD 2022; SCARPARO 2021).
Segundo a AAPD (2022), as coroas metálicas pré fabricadas são indicadas para a restauração de dentes decíduos e permanentes com cárie extensa, descalcificação cervical e/ou defeitos de desenvolvimento, quando é provável a falha de outros materiais restauradores disponíveis, após pulpotomia e pulpectomia, para restaurar dente decíduo que será pilar de um mantenedor de espaço, para a restauração de dentes fraturados e como tratamento restaurador definitivo para crianças com alto risco de carie (SCARPARO 2021; AAPD 2022).
Dentre as vantagens das coroas de aço destacam-se o baixo custo, sessão clínica única, recuperação imediata da altura cervicoclusal e da extensão mesiodistal do dente, que, consequentemente, repercute na eficiência mastigatória. Muito embora as coroas de aço comercializadas atualmente tenham sido melhoradas, ainda algumas desvantagens são observadas, como dificuldade de ajuste em relação ao dente antagonista, adaptação cervical e ponto de contato deficiente. Como se trata de uma coroa metálica, a estética sempre estará prejudicada, embora seja indicada para dentes posteriores (SCARPARO 2021).
Na técnica realizada para reabilitação com coroa de aço inoxidável, segundo descrito por AMLANI 2022 são preconizados desgastes nas superfícies dentárias, devido a isso para que se respeite a mínima intervenção foi desenvolvida a técnica de hall no qual há maior preservação do tecido dentário.
Um método recente de fornecer coroas metálicas pré-formadas é conhecido como técnica de Hall (HT). A técnica de Hall exige a cimentação de um SSC sobre um molar decíduo afetado por cárie sem anestesia local, remoção de cárie ou preparo do dente. Um procedimento de gerenciamento menos invasivo para o tratamento de dentes decíduos cariados, o HT envolve o controle da cárie, gerenciando a atividade do biofilme. Em essência, as bactérias seladas no dente e privadas de substrato morrerão em vez de resultar na progressão da cárie e a melhor maneira de produzir uma vedação marginal eficaz é com uma coroa. (AAPD 2022)
O uso do HT pode reduzir o desconforto do anestésico local e da remoção da cárie no momento do tratamento em comparação com as obturações, mas pode adicionar o desconforto da colocação das bandas separadoras antes do SSC, bem como a dor de morder a coroa no lugar. Em um ensaio clínico randomizado de boca dividida com dentistas gerais como provedores, o selamento de cáries usando HT superou significativamente as restaurações padrão dos dentistas gerais para restaurar cárie interproximalmente e foi mais eficaz a longo prazo. HT pode ser considerado uma modalidade de tratamento para molares decíduos cariados, quando a técnica tradicional de coroa de aço inoxidável não é viável devido a limitações como cooperação deficiente ou barreiras aos cuidados. Estudos adicionais que comparem essa técnica ao PMC tradicionalmente colocado usando acompanhamentos de longo prazo, avaliação radiográfica e remoção de cárie são necessários. (AAPD 2022)
QUAL ANTIBIÓTICO INDICADO E A DOSE PARA UM CRIANÇA DE 25KG
A amoxicilina é o antibiótico de primeira escolha (Carmo 2009)
AMOXICILINA 250MG/5ML – DOSE INDICADA: 20 A 50 MG/KG/DIA DE 8 EM 8 HORAS DURANTE 3 A 4 DIAS PARA INFECÇÕES ODONTOGÉNICAS (CARMO 2009; SCARPARO 2021; AAPD 2022).
50mg ——- 1kg
X mg ——- 25kg
X = 1250 mg/kg/dia dividido por 3 = 416 mg
250mg ——- 5ml
416mg ——– y ml
Y = 8 ml
Deve ser prescrito a criança: Amoxicilina suspensão oral 250mg/5ml, a ser tomada de 8ml de 8 em 8 horas durante 4 dias consecutivos.
® Quando realizado tratamento local em pacientes com infecções odontogênicas com envolvimento orofacial, não houve diferença quando se utilizou antibioticoterapia por 3-4 dias ou 7 dias em pacientes saudáveis. Assim, quando a antibioticoterapia for realmente indicada, ou seja, em casos de manifestação regional/sistêmica de infecção, os antibióticos devem ser utilizados pelo menor tempo possível. Há evidências de boa qualidade que, para a maioria das infecções comuns em crianças tratadas ambulatorialmente, o curso de curta duração dos antibióticos é tão eficaz quanto cursos mais longos. Isso permite mudar a prática comum de que cursos de 7 dias de antibióticos são necessários para a maioria das infecções (DAWSON-HAHN ET AL 2017; FLYNN 2011; ABOPED 2020)
NO CASO DE INTRUSÃO DENTÁRIA, QUAL O PLANO DE TRATAMENTO E AS RADIOGRAFIAS REALIZADAS? DESCREVA SUA CONDUTA
Opto por utilizar o protocolo adaptado pelo centro de vigilância e monitoramento de traumatismos dentoalveolares da Universidade Federal do Rio de Janeiro (CVMTD/UFRJ) que consiste em uma adaptação do guia da associação de traumatismo dental (IADT) visando o uso de intervenções minimamente invasivas (DAY et al 2020; MAIA E PRIMO 2012).
A luxação intrusiva consiste em uma injuria do tecido periodontal no qual há o deslocamento do dente para dentro do seu alvéolo, podendo haver fratura da tabua óssea (que em alguns casos pode ser sentida pela palpação da tabua óssea).
Quanto as radiografias a serem realizadas, são preconizadas a radiografia periapical (técnica do paralelismo), oclusal modificada com filme adulto e radiografia lateral de nariz – que consiste em uma técnica utilizada em odontopediatria nos casos de traumatismo dentário quando houve intrusão de dentes decíduos. Neste caso, seleciona-se um filme periapical ou oclusal e se posiciona o mesmo paralelo a face da criança. Metade do filme deve ficar localizado na altura do nariz e os raios X devem incidir entre a ponta do nariz e o lábio superior (MAIA E PRIMO 2012). Devendo ser observado quando o Ápice está para vestibular: dente parece mais curto que o contralateral; ápice em direção ao germe: extremidade apical não pode ser visualizada e o dente parece alongado.
Quanto a conduta de tratamento temos as seguintes opções a serem escolhidas sem contato com o sucessor: aguardar a reposição espontânea; em contato com o sucessor: exodontia; deslocamento grave em direção palatina (fratura da tábua óssea) ou labial (relação com o germe do permanente): exodontia.
Os pais também devem ser orientados quanto a necessidade do acompanhamento, devido as possíveis sequelas provenientes dos traumatismos, que deve ser realizado em 1 semana, 15 dias, 1 mês, 4 meses, 6 meses, anualmente monitorado clínica e radiograficamente até a erupção do sucessor permanente. Caso haja necessidade, deve ser prescrita medicação (com analgésico). Aconselha-se aplicação de gelo no local, manutenção da boa higienização com escova de cerda macia, aplicação de clorexidina sem álcool (0,12%) tópica na área afetada 2x por dia, durante uma semana (7 dias), prevenindo a formação de biofilme no local (DAY ET AL 2020), Cuidado ao comer para não traumatizar ainda mais o tecido lesionado, porém estimulando o retorno a função normal o mais rápido possível (DAY ET AL 2020) e eliminação de hábitos bucais (sucção de dedo, chupeta, objetos dentre outros) – especialmente nos primeiros 30 dias (ABOPED 2020) (MAIA E PRIMO 2012).
NO CASO DE UMA LUXAÇÃO LATERAL, DEFINA O TRAUMA E DESCREVA SUA CONDUTA:
Opto por utilizar o protocolo adaptado pelo centro de vigilância e monitoramento de traumatismos dentoalveolares da Universidade Federal do Rio de Janeiro (CVMTD/UFRJ) que consiste em uma adaptação do guia da associação de traumatismo dental (IADT) visando o uso de intervenções minimamente invasivas (DAY et al 2020; MAIA E PRIMO 2012).
A luxação lateral consiste em uma injuria do tecido periodontal no qual há o deslocamento do dente para a palatina, vestibular, mesial ou distal e não há mobilidade dentária.
Quanto as radiografias a serem realizadas, são preconizadas a radiografia periapical (técnica do paralelismo), oclusal modificada com filme adulto e radiografia lateral de nariz – que consiste em uma técnica também utilizada em odontopediatria nos casos de traumatismo dentário quando houve intrusão de dentes decíduos. Neste caso, seleciona-se um filme periapical ou oclusal e se posiciona o mesmo paralelo a face da criança. Metade do filme deve ficar localizado na altura do nariz e os raios X devem incidir entre a ponta do nariz e o lábio superior (MAIA E PRIMO 2012).
Quanto a conduta de tratamento temos as seguintes opções a serem escolhidas sem interferência oclusal: não fazer nada (aguardar reposição espontânea – aproximadamente dentro de 6 meses); quando há interferência oclusal: realizar o desgaste dentário; deslocamento grave em direção palatina (fratura da tábua óssea) ou labial (relação com o germe do permanente): acompanhamento ou exodontia.
Os pais também devem ser orientados quanto a necessidade do acompanhamento, devido as possíveis sequelas provenientes dos traumatismos, que deve ser realizado em 1 semana, 15 dias, 1 mês, 4 meses, 6 meses, anualmente monitorado clínica e radiograficamente até a erupção do sucessor permanente. Caso haja necessidade, deve ser prescrita medicação (com analgésico). Aconselha-se aplicação de gelo no local, manutenção da boa higienização com escova de cerda macia, aplicação de clorexidina sem álcool (0,12%) tópica na área afetada 2x por dia, durante uma semana (7 dias), prevenindo a formação de biofilme no local (DAY ET AL 2020), Cuidado ao comer para não traumatizar ainda mais o tecido lesionado, porém estimulando o retorno a função normal o mais rápido possível (DAY ET AL 2020) e eliminação de hábitos bucais (sucção de dedo, chupeta, objetos dentre outros) – especialmente nos primeiros 30 dias (ABOPED 2020) (MAIA E PRIMO 2012).
CASO CLÍNICO DESCREVA TODA A PULPECTOMIA E CONFECÇÃO DE COROA DE CELULÓIDE
Pulpectomia:
A pulpectomia é uma técnica baseada na extirpação de todo o tecido pulpar, coronário e radicular, de um elemento cuja polpa apresenta inflamação irreversível ou necrose, devido a cárie ou traumatismo dental (SCARPARO ET AL 2021; PRIMO ET AL 2021).
O objetivo da pulpectomia é permitir que o dente decíduo seja mantido na cavidade bucal o maior tempo possível e que tanto o dente quanto o material que preencherá o sistema de canais radiculares sofram reabsorção na mesma velocidade, permitindo a erupção normal do elemento sucessor permanente. Além disso, controlar a infecção e devolver saúde bucal, preservando a função, fala e estética (SCARPARO ET AL 2021; PRIMO ET AL 2021).
TÉCNICA OPERATÓRIA E MATÉRIAL NECESSÁRIO (MN) (PRIMO ET AL 2021)
1) Radiografia periapical inicial para diagnóstico e planejamento, seleção da cor da resina. MN: Película infantil ou adulto e posicionador.
2) Anestesia tópica – Fazer sob isolamento relativo, após secar completamente a mucosa da região. Aplicar o anestésico com auxílio de uma haste flexível com ponta de algodão, aguardar até que a mucosa fique com aspecto rugoso (aproximadamente, 3 minutos). Sempre que possível, realizar a quatro mãos. MN: abridor de boca, fio dental, roletes de algodão, haste flexível com ponta de algodão, anestésico tópico e sugador.
3) Anestesia local – Realizar a técnica da anestesia regional mais adequada ao dente a ser tratado. MN: abridor de boca, fio dental, seringa carpule, agulha extra curta ou curta e tubete anestésico.
4) Isolamento absoluto – Executar a técnica de isolamento que o profissional esteja mais apto e acostumado a realizar, acompanhada do grampo referente ao dente a ser tratado. MN: dique de borracha, caneta hidrocor, pinça perfuradora, pinça porta grampo, grampo, fio dental e arco de Ostby.
5) Acesso à câmara pulpar – Remover todo o tecido cariado com broca carbide em baixa rotação e/ou escavadores de dentina de tamanho compatível com a cavidade. Em seguida, realizar a trepanação com ponta diamantada esférica de alta rotação. Posteriormente, promover a forma de conveniência com uma broca tronco- cônica carbide com extremidade inativa (ex: EndoZ®). MN: kit clínico, caneta de alta rotação, broca carbide de baixa rotação, escavador de dentina, ponta diamantada esférica de alta rotação e broca tronco-cônica carbide com extremidade inativa;
6) Irrigação inicial da câmara pulpar – Realizar a irrigação da câmara pulpar com 5 mL de soro fisiológico estéril a 0,9% e aspiração simultânea, para melhor visualização da entrada dos canais. MN: seringa de 10 mL com agulha, sugador endodôntico, soro fisiológico estéril a 0,9%, cuba metálica;
7) Odontometria – Pode ser convencional ou eletrônica.
7.1) Odontometria convencional – Realizar com o auxílio de uma lima com cursor e régua milimetrada. Mensurar o comprimento total do conduto radicular, desde a coroa até o ápice radiográfico, com uma lima com cursor que não será́ utilizada na instrumentação sobrepondo-a à radiografia inicial. Em seguida, confirmar a medida encontrada na régua milimetrada, para determinar o comprimento aparente do dente. Posteriormente, reduzir 1 mm da medida encontrada para a obtenção e determinação do comprimento de trabalho. MN: radiografia inicial, régua milimetrada, lima tipo Kerr com cursor.
7.2) Odontometria eletrônica com localizador foraminal apical – Colocar a alça labial em contato com a mucosa oral do paciente e o outro polo, conectar à lima tipo Kerr #10, posicionada no interior do conduto radicular. Posteriormente, avançar com a lima em direção ao ápice até que o painel do localizador indique a marcação zero. Quando indicar zero, ajustar o cursor da lima nesse comprimento, remover a lima do conduto e medir com régua milimetrada. O comprimento de trabalho será́ o valor encontrado, menos 1 mm. MN: localizador foraminal apical, lima tipo Kerr com cursor, régua milimetrada.
8) Preparo químico-mecânico – Executar irrigação, instrumentação e modelagem do sistema de canais radiculares. A instrumentação pode ser manual ou mecanizada.
8.1) Manual – Realizar instrumentação manual com limas tipo Kerr, iniciando pela lima que melhor se acoplar ao conduto radicular, alcançando o comprimento de trabalho. A instrumentação será feita com essa lima e mais duas subsequentes, da mesma série, sempre obedecendo o comprimento de trabalho estabelecido. MN: limas tipo Kerr 1a e 2a série, régua milimetrada, gaze estéril.
8.2) Mecanizada – Fazer exploração inicial com lima tipo Kerr #10 e em seguida, utilizar a sequência de limas, de acordo com o sistema escolhido (rotatório ou reciprocante), acopladas ao motor endodôntico, sempre obedecendo o comprimento de trabalho estabelecido. MN: lima tipo Kerr #10, kit de limas mecanizadas, motor endodôntico.
8.3) Irrigação durante a instrumentação – A cada troca de lima, irrigar com 10 mL de hipoclorito de sódio (NaOCl) a 2,5% e fazer aspiração simultânea. MN: seringa de 10 mL com agulha, sugador endodôntico, NaOCl a 2,5% e cuba metálica;
8.4) Remoção da Smear Layer após o final da instrumentação – Irrigar com 10 mL de solução aquosa de ácido cítrico a 6%, e aspiração simultânea, durante 1 minuto. MN: seringa de 10 mL com agulha, sugador endodôntico, solução aquosa de ácido cítrico a 6% (manipulado através de receita em farmácia) e cuba metálica. (JAIN 2019; TANNURE 2011)
8.5) Irrigação final – Irrigar com 10 mL de soro fisiológico estéril a 0,9% e aspiração simultânea. MN: seringa de 10 mL com agulha, sugador endodôntico, soro fisiológico estéril a 0,9% e cuba metálica.
9) Secagem dos canais com cones de papel absorvente estéreis, proporcionais ao diâmetro da última lima utilizada durante o preparo químico-mecânico. MN: cones de papel absorvente estéreis.
10) Obturação dos condutos radiculares com pasta Calen® espessada com óxido de zinco na proporção (volume:volume) 1:0,5 ou 1:0,65.16 Na prática, realiza-se o espessamento da pasta, colocando-se duas medidas de Calen® que será incorporada a uma medida do pó de óxido de zinco. MN: placa de vidro estéril, espátula 24, pasta Calen® (SS White, Rio de Janeiro, Brasil), óxido de zinco, medidor, lima tipo Kerr ou espiral lentulo ou seringa Centrix©, micromotor e contra-ângulo.
Técnicas de obturação do sistema de canais radiculares:
O preenchimento dos condutos radiculares pode ser realizado por meio de diferentes técnicas:
* Lima tipo Kerr: envolver a lima #10 com a pasta obturadora e, com o cursor posicionado no comprimento de trabalho, levar a pasta obturadora ao interior dos canais radiculares e manipular a lima 1⁄4 de volta no sentido anti-horário. Repetir o procedimento até o preenchimento dos canais.
* Espiral lêntulo: utilizar a lêntulo selecionada (dois números abaixo da última lima utilizada na instrumentação) com cursor no comprimento de trabalho, acoplada à baixa rotação e ajustada para movimento de rotação no sentido anti-horário. Envolver a lêntulo com a pasta obturadora e proceder à obturação, mantendo-a sempre acionada ao entrar e sair dos canais.
* Com seringa Centrix®: no caso de dentes anteriores, pode-se utilizar a ponta fina metálica da Centrix®, preenchida com a pasta obturadora, posicionando-a o mais apicalmente possível e recuando progressivamente com movimento de fluxo contínuo, preenchendo o canal gradualmente.
11) Cobertura da pasta e vedamento da entrada dos canais – Acomodar material isolante, como porção de guta-percha em bastão aquecida ou pedaço de fita de teflon para isolamento (Isotape®) previamente esterilizada ou cimento ionômero de vidro fotopolimerizavel sobre a pasta obturadora e promover vedamento das entradas dos canais. MN: fita para isolamento de teflon estéril ou guta-percha em bastão, lamparina, álcool, fósforo ou isqueiro.
Nota: A sequência descrita até aqui, pode ser utilizada em todos os dentes submetidos à pulpectomia, com pulpite irreversível ou com necrose pulpar SEM lesão periapical ou interradicular.
No entanto, caso o elemento dentário apresente necrose pulpar COM lesão, drenagem contínua de exsudato purulento via canal ou, ainda, nos casos de crianças pouco ou não colaborativas, o profissional deve realizar o procedimento em duas ou mais sessões. Para isso, realizará a sequência dos passos 1 até o 9, e nesses casos, antes da obturação haverá́ a necessidade de utilização de curativo de demora, envolvendo o uso de medicação intracanal. A partir desse ponto, a tática será realizada do seguinte modo:
* Aplicação de medicação intracanal (paramonoclorofenol canforado) em bolinha de algodão estéril (em quantidade mínima) na entrada dos condutos radiculares e, selamento da cavidade com cimento de ionômero de vidro.
* Após 7 dias, o dente deve ser reavaliado quanto à redução ou presença de sintomas e sinais clínicos:
* Nos casos de regressão dos sintomas: repetir os procedimentos descritos nos itens 2 a 4, remover o cimento de ionômero de vidro e verificar se há presença ou ausência de exsudato purulento. Na ausência deste, realizar irrigação com soro fisiológico estéril a 0,9% e seguir os procedimentos descritos de 9 a 14.
* Nos casos de persistência dos sintomas: repetir os procedimentos descritos nos itens 2 a 4, remover o cimento de ionômero de vidro e prosseguir realizando os passos 8 e 9, seguido de nova aplicação de medicação intracanal e selamento da cavidade com cimento de ionômero de vidro por mais 7 dias.
* Nos casos de persistência dos sintomas por mais de 14 dias: se após a segunda troca de medicação intracanal, não houver regressão dos sinais e sintomas e o dente continuar com exsudato purulento, o elemento deve ser indicado para exodontia. A instalação de mantenedor de espaço deve ser considerada quando o estágio de desenvolvimento do dente permanente sucessor for igual ou menor do que 1/3 de raiz formada.
Deve então ser realizada a restauração coronária que pode ou não ser realizada na mesma consulta – devendo-se sempre prezar pelo bem-estar da criança, caso não seja realizada na mesma consulta deve se realizar a restauração (fechamento) da câmara pulpar, radiografia final e na consulta seguinte a realização da coroa de celulóide.
12) Após o vedamento com isotape deve ser realizada a restauração coronária final da câmara pulpar:
i. Condicionamento ácido seletivo do esmalte com ácido fosfórico 37% por 15 segundos (GINDRI 2020; SCARPARO 2021)
ii. Secagem do esmalte com jato de ar.
iii. Aplicação de sistema adesivo frasco único ativamente – universal, seguido de secagem com ar por 5 segundos (PIRES 2019; SCARPARO 2021; SEZINANDO 2014)
iv. Fotopolimerização pelo tempo determinado pelo fabricante
v. Uso ou não de bulkfill flow até o limite amelodentinário.
vi. Inserção de bulkfill regular no restante da cavidade, respeitando incrementos de 4mm. (CHESTERMAN 2017)
vii. Fotopolimerização – pelo tempo indicado pelo fabricante
13) Realiza-se a confecção da coroa de celulóide:
a) Remoção do isolamento absoluto
b) A seleção da cor da resina de acordo com o dente e elementos adjacentes já deve ter sido realizada e anotada
c) Se necessário, realizar anestesia tópica e infiltrativa
d) Se necessário, alisamento das bordas ou remoção seletiva do tecido cariado.
e) Selecionar coroa de acetato (dente e tamanho da coroa)
f) Prova da coroa no dente
g) Redução em altura, se necessário, recortando a borda cervical com uma tesoura curva e confecção de orifício na superfície palatina da coroa para extravasamento do material
h) Condicionamento ácido seletivo do esmalte com ácido fosfórico 37% por 15 segundos (GINDRI 2020; SCARPARO 2021)
i) Secagem do esmalte com jato de ar.
j) Aplicação de sistema adesivo frasco único ativamente – universal, seguido de secagem com ar por 5 segundos (PIRES 2019; SCARPARO 2021; SEZINANDO 2014)
k) Fotopolimerização – seguindo as instruções do fabricante
l) Preenchimento da coroa de acetato com resina composta da cor selecionada.
a. Pode optar-se por utilizar uma resina microhíbrida (Z250 – 3M) devido suas melhores propriedades estéticas e alto polimento.
m) Aplicação da coroa sobre o dente preparado
n) Remoção dos excessos da resina composta extravasada (pelo orifício e margens da coroa)
o) Fotoativação da resina composta
p) Remoção da coroa de acetato
14) Acabamento, polimento e checagem da oclusão. MN: carbono, pinça para carbono, brocas e discos de acabamento, pasta para polimento de resina e escova.
15) Radiografia final, caso seja realizada em única consulta e não tenha sido realizada ainda. MN: película radiográfica adulto ou infantil e posicionador.
O acompanhamento clínico deve ser realizado em 1, 3, 6 meses e semestralmente após obturação dos canais. Já o controle radiográfico, semestralmente até a esfoliação do dente tratado e erupção do dente permanente sucessor.
CASO CLÍNICO – DESCREVA A TECNICA NÃO INSTRUMENTAL EM ENDODONTIA E DE RESTAURAÇÃO EM RESINA COMPOSTA.
Tratamento endodôntico não instrumental
Consiste em uma terapia biológica da polpa radicular, inserida na filosofia “lesion sterization and tissue repair” (LSTR). Cujo objetivo é promover o reparo tecidual a partir da desinfecção dos canais radiculares por meio da aplicação de pasta antibiótica na entrada dos canais, sem instrumentação prévia deles (SCARPARO ET AL 2021).
TÉCNICA (SCARPARO ET AL 2021; NAKORNCHAI, BANDITSING E VISETRATANA (2010))
Técnica descrita por SIEGL et al 2015 (comparou com a pulpectomia) e DIAS et al 2021 (relato de caso).
1. Radiografia inicial
2. Anestesia tópica e local
3. Isolamento, preferencialmente absoluto
4. Acesso à câmara pulpar – Remover todo o tecido cariado com broca carbide em baixa rotação e/ou escavadores de dentina de tamanho compatível com a cavidade. Em seguida, realizar a trepanação com ponta diamantada esférica de alta rotação. Posteriormente, promover a forma de conveniência com uma broca tronco- cônica carbide com extremidade inativa (ex: EndoZ®).
5. Remoção da polpa coronária com colher de dentina estendendo-se por 2mm na polpa radicular
6. Irrigação da câmara pulpar com 5ml de NaOCl a 2,5% com aspiração simultânea.
a. Em caso de hemorragia, realizar leve pressão com penso de algodão estéril embebido com hipoclorito de sódio a 2,5% aplicado por 1minuto.
7. Limpeza da câmara coronária com soro fisiológico e algodão
8. Preparo da pasta CTZ – em placa de vidro, abrir 1 cápsula, dispensando o conteúdo, ao qual devem ser adicionadas 4 gotas de eugenol e proceder a espatulação até obtenção de pasta homogênea (DAHER ET AL 2015)
9. Inserção da pasta na entrada dos canais radiculares, seguida de leve pressão com penso de algodão estéril
10. Cobertura da pasta com material isolante, como: guta percha aquecida, cimento inerte, CIV convencional ou modificado por resina ou mesmo um segmento de isotape (fita teflon) estéril dobrado em tamanho compatível com a câmara pulpar, utilizando um calcador, a fim de isolar a pasta
11. Restauração final com CIV seguido de resina composta ou somente resina composta
a. Condicionamento ácido seletivo do esmalte com ácido fosfórico 37% por 15 segundos (GINDRI 2020; SCARPARO 2021)
b. Secagem do esmalte com jato de ar.
c. Aplicação de sistema adesivo frasco único ativamente – universal, seguido de secagem com ar por 5 segundos (PIRES 2019; SCARPARO 2021; SEZINANDO 2014)
d. Fotopolimerização pelo tempo determinado pelo fabricante
e. Inserção de bulkfill regular no restante da cavidade, respeitando incrementos de 4mm. (CHESTERMAN 2017)
f. Utilizar na última camada uma resina microhíbrida (Z250 – 3M) devido suas melhores propriedades estéticas e alto polimento.
g. Fotopolimerização pelo tempo indicado pelo fabricante
12. Remoção do isolamento absoluto
13. Acabamento, polimento e checagem da oclusão
14. Acompanhamento clínico e radiográfico: imediato e em 1,3, e 6 meses, semestral até a esfoliação do dente tratado e erupção do dente permanente.
FRATURA CORONORRADICULAR, DESCREVA O TRAUMA E SUA CONDUTA CLÍNICA DE TRATAMENTO
Opto por utilizar o protocolo adaptado pelo centro de vigilância e monitoramento de traumatismos dentoalveolares da Universidade Federal do Rio de Janeiro (CVMTD/UFRJ) que consiste em uma adaptação do guia da associação de traumatismo dental (IADT) visando o uso de intervenções minimamente invasivas (DAY et al 2020; MAIA E PRIMO 2012).
A fratura coronorradicular consiste em uma fratura de coroa complicada que envolve esmalte, dentina e cemento, no qual pode ou não apresentar acometimento pulpar. Quanto as radiografias a serem realizadas, são preconizadas a radiografia periapical (técnica do paralelismo), oclusal modificada com filme adulto (DAY ET AL 2020; MAIA E PRIMO 2012)
Quanto a conduta de tratamento temos as seguintes opções a serem escolhidas: exodontia (tendo cuidado para prevenir traumatismos ao germe do sucessor permanente); caso seja restaurável sem exposição pulpar a dentina deve ser coberta com CIV e caso seja restaurável com exposição pulpar deve ser realizada pulpotomia ou pulpectomia dependendo do estágio do desenvolvimento radicular e do nível da fratura.
Os pais também devem ser orientados quanto a necessidade do acompanhamento, devido as possíveis sequelas provenientes dos traumatismos, que deve ser realizado em 1 semana, 15 dias, 1 mês, 4 meses, 6 meses, anualmente monitorado clínica e radiograficamente até a erupção do sucessor permanente. Caso haja necessidade, deve ser prescrita medicação (com analgésico). Aconselha-se aplicação de gelo no local, manutenção da boa higienização com escova de cerda macia, aplicação de clorexidina sem álcool (0,12%) tópica na área afetada 2x por dia, durante uma semana (7 dias), prevenindo a formação de biofilme no local (DAY ET AL 2020), Cuidado ao comer para não traumatizar ainda mais o tecido lesionado, porém estimulando o retorno a função normal o mais rápido possível (DAY ET AL 2020) e eliminação de hábitos bucais (sucção de dedo, chupeta, objetos dentre outros) – especialmente nos primeiros 30 dias (ABOPED 2020) (MAIA E PRIMO 2012).
DEFINA SUBLUXAÇÃO E DESCREVA SUA CONDUTA
Opto por utilizar o protocolo adaptado pelo centro de vigilância e monitoramento de traumatismos dentoalveolares da Universidade Federal do Rio de Janeiro (CVMTD/UFRJ) que consiste em uma adaptação do guia da associação de traumatismo dental (IADT) visando o uso de intervenções minimamente invasivas (DAY et al 2020; MAIA E PRIMO 2012).
A subluxação consiste em uma injuria ao tecido periodontal no qual há traumatismo de intensidade baixa a moderada nos tecidos de sustentação, que determina mobilidade dentária sem haver mudança de posição (pode haver sangramento marginal). Quanto as radiografias a serem realizadas, são preconizadas a radiografia periapical (técnica do paralelismo), oclusal modificada com filme adulto (DAY ET AL 2020; MAIA E PRIMO 2012). E a conduta de tratamento é o acompanhamento.
Os pais também devem ser orientados quanto a necessidade do acompanhamento, devido as possíveis sequelas provenientes dos traumatismos, que deve ser realizado em 1 semana, 15 dias, 1 mês, 4 meses, 6 meses, anualmente monitorado clínica e radiograficamente em casos de relato de patologia (ou sintomatologia) até a erupção do sucessor permanente. Aconselha-se aplicação de gelo no local, manutenção da boa higienização com escova de cerda macia, aplicação de clorexidina sem álcool (0,12%) tópica na área afetada 2x por dia, durante uma semana (7 dias), prevenindo a formação de biofilme no local (DAY ET AL 2020), Cuidado ao comer para não traumatizar ainda mais o tecido lesionado, porém estimulando o retorno a função normal o mais rápido possível (DAY ET AL 2020) e eliminação de hábitos bucais (sucção de dedo, chupeta, objetos dentre outros) – especialmente nos primeiros 30 dias (ABOPED 2020) (MAIA E PRIMO 2012).
