Pneumotórax Flashcards
Definição de pneumotórax
Pneumotórax significa a presença ou acúmulo de ar na cavidade pleural,
como conseqüência da solução de continuidade da integridade das pleuras.
Classificação
O pneumotórax é classificado em espontâneo (primário ou secundário) e não espontâneo (traumático). O pneumotórax espontâneo primário ocorre em pacientes sem doença pulmonar subjacente ou evidente, enquanto que o secundário surge como
complicação de doença pulmonar previamente conhecida. Tanto no primeiro caso comono segundo caso, não deve existir nenhum fator ou agente causal que esteja diretamente
relacionado ao aparecimento do pneumotórax.
Faixa etária mais comum do Pneumot Prim (PP)
Homem, entre 20 a 40 anos. Tabagismo aumenta as chances
Faixa etária mais comum do Pneumot Secundário (PS)
Mais frequente em pcts acima de 60 anos
Como surge um pneumotórax traumático?
O pneumotórax traumático surge como conseqüência de um trauma de tórax aberto ou fechado, bem como conseqüência de procedimentos intervencionistas comfinalidade terapêutica ou diagnóstica, sendo estes casos, frequentemente, rotulados
como pneumotórax iatrogênico.
Etiologia mais comum de PP
Rotura de bolhas subpleurais (blebs)
Cite 5 causas de Pneumotórax Sec
Doença broncopulmonar obstrutiva crônica;
Pneumonias (Estafilococo, Pneumocystis carinii);
Tuberculose; Abscesso pulmonar; Bronquiectasia;
Fibrose cística; Pneumocistose: Micoses; Asma;
Histiocitose X; Granuloma eosinofílico: Sarcoidose:
Linfangioleiomiomatose pulmonar, Esclerose tuberosa:
Fibrose pulmonar idiopática; Doença intersticial pulmonar;
Doenças do tecido conjuntivo (artrite reumatóide, espondilite
anquilosante, esclerodermia, síndrome de Marfan, poliomiosite, dermatomiosite); Rotura espontânea do esôfago (Síndrome de Boerhaave); Neoplasias (primária ou metastásica); Catamenial (endometriose pleural / diafragma fenestrado)
Defina Pneumot Hipertensivo
O pneumotórax hipertensivo ocorre quando uma lesão no pulmão ou na parede torácica é tal que permite a entrada de ar no espaço pleural, mas não sua saída (válvula unidirecional). Como resultado, o ar se acumula e comprime o pulmão, com o tempo deslocando o mediastino, comprimindo o pulmão contralateral e aumentando a pressão intratorácica o bastante para diminuir o retorno venoso para o coração, o que causa choque
Defina Síndrome de Horner
Rara complicação de Pneumot Hipertensivo, em que há compressão do gânglio simpático pelo mediastino
Tríade de diagn do Pneumotórax
Histórica Clínica + Exame Físico + Exame Radiológico
Principais sintomas
Os principais sintomas são a dor torácica,
de início agudo e de localização ipsilateral, e a dispnéia. Raramente estes dois sintomas não estão presentes e a queixa, nestes casos, é de um mal estar generalizado A dispnéia
é proporcional à magnitude do pneumotórax, a velocidade do acúmulo do ar, ao grau de colapso pulmonar e da reserva cardiopulmonar do paciente
Quais alterações sintomatológicas são particulares do Pneumotórax em pct com DPOC?
Como ele já apresenta limitação funcional pulmonar de base, mesmo pneumotórax pequenos podem causar insuficiência respiratória franca neles, com retenção de CO2 e queda da PaO2
Exame Físico no PP
No exame físico o que nos chama atenção no pneumotórax espontâneo primário é a diminuição ou abolição do murmúrio vesicular e do frêmito tóraco-vocal. A expansibilidade torácica está localmente diminuída, com timpanismo à percussão. Em
alguns casos, podemos encontrar aumento da freqüência cardíaca que, associado à cianose e hipotensão arterial, nos faz suspeitar de pneumotórax hipertensivo
Dificuldades de investigar pneumotórax secundário e portadores de DPOC. Como suspeitar de pneumotorax no DPOC
o exame físico não se mostra muito útil pelo fato de que os achados já estão,usualmente, presentes, sendo difícil estabelecer um diagnóstico baseado em uma suspeita clínica. A possibilidade de pneumotórax em pacientes com doença pulmonar
obstrutiva crônica deve ser considerada nos casos de dor torácica súbita, agravamento da dispnéia e descompensação respiratória.
Como confirmar suspeita clínica de PP no RX simples?
presença de ar (linha de reflexão pleural visceral) na
cavidade pleural
Como confirmar suspeita clínica de PP no RX simples?
presença de ar (linha de reflexão pleural visceral) na
cavidade pleural
Manobra necessária ocasionalmente para detectar PP pequenos no RX ou de incidência lateral
RX durante expiração forçada
Utilidade do TC no PP
além da demonstração radiológica do pneumotórax, nos fornece
informações precisas a respeito da presença ou não de bolhas apicais subpleurais, blebs, suas dimensões, disposição anatômica e da existência ou não de doença contralateral
Exame de imagem de escolha para diagn PS em DPOC
TC (Rx é difícil de ver, já que pelos aspectos radiológicos
característicos da doença enfisematosa, pulmão hiperluscente, com pouca diferença de radiodensidade em relação ao pneumotórax, torna-se difícil a demonstração radiológica)
Achados radiológicos no P hipertensivo
câmara aérea hipertensa e importante desvio contralateral do mediastino com depressão ipsilateral do diafragma.
Deve-se esperar RX para confirmar Pneumot hipertensivo?
NÃO! Dado o quadro clínico grave do pct, medidas imediatas para esvaziar o ar devem ser tomadas
Objetivos do tt de Pneumot
livrar o espaço pleural do ar contido, restabelecendo a função pulmonar, e diminuir a probabilidade de recorrência.
Possibilidade de recorrência após primeiro episódio de Pneumot é mínima. V/F
Falso (30% após primeiro, 60 % a 80% após segundo)
Estratégia terapêutica inicial, independente da natureza do pneumotórax (aberto ou fechado)
Toracostomia com drenagem fechada
Conduta profilática em pct em regime de ventilação mecânica com pressão positiva
Devem obrigatoriamente ser submetidos a drenagem torácica em selo d’água (risco de pneumot hipertensivo)
TT de pct com PS
Drenagem pleural fechada como fase inicial do tt (exceto nos pcts estáveis com pneumot de pequenas proporções)
O uso de agentes esclerosantes pleurais é sempre indicado na PS?
NÃO! Uso é controverso
TT da do pneumot catamenial preferencial
No pneumotórax catamenial a conduta terapêutica inclui fechamento das
perfurações diafragmáticas (por via videotoracoscópica) e hormônioterapia para controle da endometriose
TT de pneumot em neonatos devido a síndrome da angústia respiratória
Leves: observação + oxigenioterapia (acelerar reabsorção da câmara aérea)
Moderados/Graves: toracostomia com drenagem fechada
Maneira simples de medir pneumotórax
Uma maneira prática e simples, que é muito utilizada, é a distância medida entre o ápice
do pulmão e a extremidade apical da cavidade pleural. O pneumotórax será de pequena
ou grande magnitude se tiver uma distância menor ou maior que 3 cm, respectivamente,
entre o pulmão e a cúpula pleural.
O uso de medidas simples, não intervencionistas, de tt do PS,na maioria das vezes, é indicado?
NÃO (reabsorção espontanea fica comprometida pela doença de base)
V/F Na PS, em alguns casos, só a drenagem pleural
não é suficiente e um diagnóstico preciso da patologia primária que originou o episódio é fundamental com o tratamento específico da mesma.
V
Pct jovem com PP pequeno submetido a medidas conservadoras terapêuticas (repouso relativo + oxigenioterapia suplementar) evolui com instabilidade hemodinâmica. Qual a hipótese e conduta?
considerar a possibilidade do aumento do pneumotórax com necessidade da utilização de procedimentos intervencionistas, como aspiração simples ou, mais acertadamente, a drenagem pleural em selo d’agua ou cateter conectado a uma válvula
do tipo Heimlich, com acompanhamento ambulatorial.
Complicação que pode ocorrer em pcts com grandes colapsos pulmonares. Qual o mecanismo? Quando é mais provável? Qual a profilaxia?
edema pulmonar de reexpansão. A injúria de reperfusão é a
principal causa e isto ocorre em pulmão reinflado rapidamente em seguida a um variável período de colapso, em média superior a 72 horas de evolução. Estes pacientes
apresentam insuficiência respiratória, hipóxia, hipotensão arterial, instabilidade hemodinâmica, alguns exigindo ventilação mecânica. Como medida preventiva se recomenda administração de oxigênio antes da drenagem pleural com reexpansão lenta
e gradual do pulmão.
Procedimento de escolha para prevenção de recorrência de novo episódio de PP. Porque?
A videotoracoscopia, pois é o procedimento de escolha porque, além de minimamente invasivo, permite identificar a causa, bolhas subpleurais, blebs, com ressecção desta área, como também realizar procedimentos que evitem a recorrência, como pleurodese por abrasão pleural ou pleurectomia apical.
Conduta preventiva em pneumotórax espontâneo primário por ocasião do terceiro episódio, insucesso no manuseio do pneumotórax com fuga aérea persistente e pneumotórax espontâneo contralateral a episódio anterior.
Videolaparoscopia (preferencial) ou toracotomia axilar.
Vantagens e desvantagens da videotoracostopia x toracostomia axilar
Videot: menos dor pós-operatório, minimamente invasivo.
Toracost: leve aumento na taxa de sucesso (97% x 90% da videot.)
Indicação da toracostomia axilar
Tem indicação formal nos casos de insucesso da videotoracoscopia, dificuldade no manuseio anestésico
(entubação seletiva em pacientes pneumonectomizados) e pneumotórax complicado com encarceramento pulmonar.
