Empiema Pleural Flashcards
Objetivos do tt
Salvar a vida, remover o empiema, reexpandir o pulmão encarcerado, obliterar o espaço pleural, restabelecer a mobilidade diafragmática e da parede torácica e reduzir o período de permanência hospitalar
Principal etiologia (mais de 60% dos casos). Mecanismo.
infecções pulmonares pré-existentes. Admite-se que a
contaminação do espaço pleural possa ocorrer pela passagem direta de bactérias através da pleura visceral, ou seja decorrente da ruptura de abscessos pulmonares periféricos para a
cavidade pleural.
Segunda causa mais frequente. Mecanismo.
As infecções do espaço pleural secundárias a procedimentos cirúrgicos torácicos são responsáveis por aproximadamente 20% de todos os casos de empiema pleural, e estão diretamente relacionadas à abertura cirúrgica da luz de órgãos potencialmente contaminados, como a árvore brônquica e o esôfago, o que pode ocorrer durante o procedimento ou no período pós operatório, através de fístulas e ou deiscência de sutura
Procedimento cirúrgico mais responsável por empiema
Pneumectomia (2 a 12% dos casos)
Terceira causa mais comum.
Trauma torácico (10%)
Em que pessoas é mais comum?
idosos, pobres e debilitados
Fatores de risco
doenças pulmonares crônicas, doenças cardíacas, diabete, alcoolismo, uso de drogas, neuropatias centrais e imunossupressão são situações debilitantes associadas freqüentemente ao empiema pleural
Pior prognóstico
Pior prognóstico é reservado a pacientes portadores
de empiema secundário a infecções adquiridas em ambiente hospitalar, especialmente quando isolados germes gram-negativos.
Tipos de germes mais comuns, dependendo da faixa etária, comorbidades e evolução clínica típica.
O germe mais freqüente, em adulto jovem e crianças acima de 2 anos portadores de empiema parapneumônico, é o pneumococo.
Nas crianças com menos de dois
anos, que apresentem rápida evolução dos sintomas clínicos e velamento total do hemitórax, deve ser considerada a presença de estafilococos.
Nos pacientes debilitados (alcoolismo, diabete, imunodeprimidos.), os germes aeróbios gram-negativos e anaeróbiosapresentam uma incidência aumentada.
Empiemas pós-operatórios, na subtotalidade dos casos, são decorrentes de infecção por germes gram-negativos ou stafilococos aureus.
Tríade Diagnóstica
Clínica-radiológica-toracocentese
Quadro clínico típico (Sintomas, Exame Físico, Hemograma)
Sintomas; Febre, dor torácica e dispnéia estão presentes na maioria dos casos, sendo febre o sintoma mais freqüente.
Exame Físico: Prostração, diminuição do murmúrio vesicular, maciçez à percussão do hemitórax afetado e escoliose, em alguns casos,
Hemograma: o número de leucócitos costuma elevar-se a 15.000 ou 20.000 mm, com desvio para a esquerda, na contagem diferencial.
3 caract radiográficas do empiema, para diferencia-lo do abcesso
- A interface do nível hidroaéreo estende-se completamente até a parede torácica;
- Os limites da coleção hidroaérea diminuem quando em contato com o mediastino;
- O nível hidroaéreo freqüentemente ultrapassa os limites das cissuras.
Exames complementares para esclarecer dúvida radiográfica entre empiema e abcesso. Utilidades adicionais
Ecografia e/ou TC. Possibilitam a identificação de
eventuais septações do derrame pleural, particularmente identificando a segunda fase evolutiva do empiema pleural, a fase fibrinopurulenta
Principal problema com ecografia
Operador-dependente
Como as Unidades de Hounsfield (HU) podem ajudar a diferenciar um exsudato de um transudato no TC?
Transdutato: coeficiente de atenuação - 100 HU
Exsudato: Coeficiente de atenuação maiores (como, por exemplo, -20)
Cuidados a serem tomados ao realizar toracocentese
O procedimento é realizado
sob anestesia local, na subtotalidade dos casos, obedecendo ao cuidado técnico de puncionarmos o paciente sentado e tendo como referência anatômica a linha axilar posterior, logo abaixo da ponta do omoplata
Aspecto purulento macroscópico da punção não é o suficiente para diagn de empiema, sendo necessário esperar o resultado da cultura da amostra.V/F
FALSO! O aspecto purulento já é diagnóstico de empiema
Constitui rotina o encaminhamento do material purulento da toracocentese para análise bacterioscópica e bacteriológica, cultura para germes aeróbios e anaeróbicos e antibiograma.
V/F?
V
Se amostra da toracocentese vier com coloração amarelo-citrino, isso afasta empiema? O que deve ser feito em seguida?
NÃO! Nesse caso, se aplicam os critérios elaborados por Light: Se a amostra se apresentar com pH < 7,00 (mais sensível de todos) ; glicose < 60 mg/dl; desidrogenase láctica (DHL) > 1000 UI/L, se trata de um derrame parapneumônico complicado, que vai evoluir para aspecto purulento se não for drenado logo. Nesses casos, está indicado a drenagem total.
Se amostra da toracocentese vier com coloração amarelo-citrino, isso afasta empiema? O que deve ser feito em seguida?
NÃO! Nesse caso, se aplicam os critérios de Light: Se a amostra se apresentar com pH < 7,00 (mais sensível de todos) ; glicose < 60 mg/dl; desidrogenase láctica (DHL) > 1000 UI/L, se trata de um derrame parapneumônico complicado, que vai evoluir para aspecto purulento se não for drenado logo. Nesses casos, está indicado a drenagem total.
Líquido pleural da toracocentese com as seguintes caract: Níveis de pH entre 7,00 e 7,20, com glicose e DHL normais. O que deve ser feito?
São limítrofes para indicação de drenagem pleural, devendo cada caso ser avaliado individualmente para a decisão
Caso se opte, após toracocentese, por não fazer a drenagem, adotando-se postura conservadora, como a evolução clínica deve ser avaliada?
Com punções novas a cada 12 a 24 horas. Se pH aumentar = sinal de melhora clínica. pH abaixar = indicação de tratamento cirúrgico.
Descreva a fase aguda do empiema, correlacionando com os critérios feitos por Light
Fase aguda (exsudativa) caracterizada por um rápido acúmulo de líquido estéril como resposta à reação inflamatória pleural, com níveis de glicose, desidrogenase láctica (DHL) e pH ainda dentro dos limites da normalidade, a mobilidade pulmonar e da pleura visceral estão preservadas. Num período indefinido de tempo, que estará na dependência da relação entre as forças de defesa do organismo e a virulência do microorganismo causador da infecção, o processo evoluirá para a fase de transição.
Descreva a fase de transição (fibrinopurulenta) do empiema, correlacionando com os critérios feitos por Light
Observaremos um líquido pleural mais turvo, um aumento progressivo dos valores da DHL e do número de leucócitos, contrapondo-se a uma redução dos níveis de glicose e pH, como resultado do metabolismo bacteriano e fagocitose dos leucócitos. Nesta fase é possível a identificação de germes e, caracteristicamente, inicia a deposição de uma rede de fibrina
por sobre a pleura visceral e parietal. Há a formação de septações ou loculações pleurais e conseqüente imobilização parcial do pulmão. O organismo está buscando limitar o processo inflamatório, desencadeado no espaço pleural, a este compartimento
Descreva a fase crônica do empiema, correlacionando com os critérios feitos por Light
3 a 4 semanas após a fase de transição, se não houver tratamento. Líquido pleural espesso e francamente purulento. Níveis de glicoseabaixo de 40 mg/dl e pH menor do que 7 são características bioquímicas desta fase. A
fibrina é progressivamente substituída por fibroblastos, o que determinará imobilização do pulmão ou “encarceramento pulmonar”. O organismo finalmente limita a infecção e
protege-se da sua disseminação hematogênica.
Método de escolha para tt do empiema na fase exsudativa
Drenagem de tórax com o dreno introduzido às cegas no espaço pleural, na maioria das vezes sob anestesia local. A anestesia geral tem sido reservada para crianças portadoras de empiema.
A referência anatômica para drenagem pleural é o 4º ou 5º espaço intercostal junto à linha axilar média.
Para os casos de derrame pleural parapneumônico
não complicado, poderemos evacuar o derrame pleural através da própria toracocentese diagnóstica. Este método, no entanto, não deve ser utilizado para os casos de derrame
parapneumônico complicado ou empiema purulento.
Método de escolha para tt do empiema na fase de transição
Usar drenagem fechada com dreno tubular só nos casos de urgência (pct séptico) ou na indisponibilidade de outros métodos, já que tem chance razoável de insucesso.
Descorticação pulmonar precoce: Através de toracotomia convencional, a cavidade pleural é aberta e removido o conteúdo purulento, coágulos de fibrina e a
“casca” que envolve o pulmão, liberando-o e promovendo a ocupação do espaço pleural. Identificação de lesões que impeçam a reexpansão pulmonar (como lesões de pneumonia necrotizante) é critério determinante da efetividade do método.
Pleurostomia também pode ser usado, embora atualmente seja mais indicado para o empiema da fase crônica. O critério que define a sua indicação é o da presença de aderência pulmonar fixa (fixação do mediastino).
TT de escolha atualmente é a videolaparoscopia: visto ser de
fácil execução, relativamente atraumático, não excluir a possibilidade de outros métodos cirúrgicos e possível de ser utilizado em pacientes gravemente enfermos que não tolerariam procedimentos de maior porte. Apesar de ser tão eficaz quanto a toracotomia, tem melhor tempo de hospitalização, conforto ao paciente e retorno às atividades laborais.
Método de escolha para tt do empiema na fase exsudativa
Principais opções são drenagem aberta, decorticação
pulmonar e toracoplastia
A drenagem aberta tem sido indicada como o método de escolha para esta fase,visto ser um procedimento de mínima morbidade e mortalidade, reduzindo o período de
hospitalização destes pacientes.
Para os casos de insucesso da pleurostomia e assegurada a existência do parênquima pulmonar potencialmente expansível, que permita a total ocupação do espaço pleural,
indica-se a decorticação pulmonar .
A indicação de toracoplastias omentoplastias ou mioplastias, com o intuito de obliteração da cavidade, fica restrita aos casos de persistência de espaço pleural residual sem perspectiva de expansão pulmonar.
