Empiema Pleural Flashcards

1
Q

Objetivos do tt

A

Salvar a vida, remover o empiema, reexpandir o pulmão encarcerado, obliterar o espaço pleural, restabelecer a mobilidade diafragmática e da parede torácica e reduzir o período de permanência hospitalar

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2
Q

Principal etiologia (mais de 60% dos casos). Mecanismo.

A

infecções pulmonares pré-existentes. Admite-se que a
contaminação do espaço pleural possa ocorrer pela passagem direta de bactérias através da pleura visceral, ou seja decorrente da ruptura de abscessos pulmonares periféricos para a
cavidade pleural.

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3
Q

Segunda causa mais frequente. Mecanismo.

A

As infecções do espaço pleural secundárias a procedimentos cirúrgicos torácicos são responsáveis por aproximadamente 20% de todos os casos de empiema pleural, e estão diretamente relacionadas à abertura cirúrgica da luz de órgãos potencialmente contaminados, como a árvore brônquica e o esôfago, o que pode ocorrer durante o procedimento ou no período pós operatório, através de fístulas e ou deiscência de sutura

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4
Q

Procedimento cirúrgico mais responsável por empiema

A

Pneumectomia (2 a 12% dos casos)

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5
Q

Terceira causa mais comum.

A

Trauma torácico (10%)

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6
Q

Em que pessoas é mais comum?

A

idosos, pobres e debilitados

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7
Q

Fatores de risco

A

doenças pulmonares crônicas, doenças cardíacas, diabete, alcoolismo, uso de drogas, neuropatias centrais e imunossupressão são situações debilitantes associadas freqüentemente ao empiema pleural

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8
Q

Pior prognóstico

A

Pior prognóstico é reservado a pacientes portadores
de empiema secundário a infecções adquiridas em ambiente hospitalar, especialmente quando isolados germes gram-negativos.

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9
Q

Tipos de germes mais comuns, dependendo da faixa etária, comorbidades e evolução clínica típica.

A

O germe mais freqüente, em adulto jovem e crianças acima de 2 anos portadores de empiema parapneumônico, é o pneumococo.

Nas crianças com menos de dois
anos, que apresentem rápida evolução dos sintomas clínicos e velamento total do hemitórax, deve ser considerada a presença de estafilococos.

Nos pacientes debilitados (alcoolismo, diabete, imunodeprimidos.), os germes aeróbios gram-negativos e anaeróbiosapresentam uma incidência aumentada.

Empiemas pós-operatórios, na subtotalidade dos casos, são decorrentes de infecção por germes gram-negativos ou stafilococos aureus.

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10
Q

Tríade Diagnóstica

A

Clínica-radiológica-toracocentese

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11
Q

Quadro clínico típico (Sintomas, Exame Físico, Hemograma)

A

Sintomas; Febre, dor torácica e dispnéia estão presentes na maioria dos casos, sendo febre o sintoma mais freqüente.
Exame Físico: Prostração, diminuição do murmúrio vesicular, maciçez à percussão do hemitórax afetado e escoliose, em alguns casos,
Hemograma: o número de leucócitos costuma elevar-se a 15.000 ou 20.000 mm, com desvio para a esquerda, na contagem diferencial.

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12
Q

3 caract radiográficas do empiema, para diferencia-lo do abcesso

A
  1. A interface do nível hidroaéreo estende-se completamente até a parede torácica;
  2. Os limites da coleção hidroaérea diminuem quando em contato com o mediastino;
  3. O nível hidroaéreo freqüentemente ultrapassa os limites das cissuras.
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13
Q

Exames complementares para esclarecer dúvida radiográfica entre empiema e abcesso. Utilidades adicionais

A

Ecografia e/ou TC. Possibilitam a identificação de
eventuais septações do derrame pleural, particularmente identificando a segunda fase evolutiva do empiema pleural, a fase fibrinopurulenta

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14
Q

Principal problema com ecografia

A

Operador-dependente

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15
Q

Como as Unidades de Hounsfield (HU) podem ajudar a diferenciar um exsudato de um transudato no TC?

A

Transdutato: coeficiente de atenuação - 100 HU
Exsudato: Coeficiente de atenuação maiores (como, por exemplo, -20)

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16
Q

Cuidados a serem tomados ao realizar toracocentese

A

O procedimento é realizado
sob anestesia local, na subtotalidade dos casos, obedecendo ao cuidado técnico de puncionarmos o paciente sentado e tendo como referência anatômica a linha axilar posterior, logo abaixo da ponta do omoplata

17
Q

Aspecto purulento macroscópico da punção não é o suficiente para diagn de empiema, sendo necessário esperar o resultado da cultura da amostra.V/F

A

FALSO! O aspecto purulento já é diagnóstico de empiema

18
Q

Constitui rotina o encaminhamento do material purulento da toracocentese para análise bacterioscópica e bacteriológica, cultura para germes aeróbios e anaeróbicos e antibiograma.
V/F?

A

V

19
Q

Se amostra da toracocentese vier com coloração amarelo-citrino, isso afasta empiema? O que deve ser feito em seguida?

A

NÃO! Nesse caso, se aplicam os critérios elaborados por Light: Se a amostra se apresentar com pH < 7,00 (mais sensível de todos) ; glicose < 60 mg/dl; desidrogenase láctica (DHL) > 1000 UI/L, se trata de um derrame parapneumônico complicado, que vai evoluir para aspecto purulento se não for drenado logo. Nesses casos, está indicado a drenagem total.

19
Q

Se amostra da toracocentese vier com coloração amarelo-citrino, isso afasta empiema? O que deve ser feito em seguida?

A

NÃO! Nesse caso, se aplicam os critérios de Light: Se a amostra se apresentar com pH < 7,00 (mais sensível de todos) ; glicose < 60 mg/dl; desidrogenase láctica (DHL) > 1000 UI/L, se trata de um derrame parapneumônico complicado, que vai evoluir para aspecto purulento se não for drenado logo. Nesses casos, está indicado a drenagem total.

20
Q

Líquido pleural da toracocentese com as seguintes caract: Níveis de pH entre 7,00 e 7,20, com glicose e DHL normais. O que deve ser feito?

A

São limítrofes para indicação de drenagem pleural, devendo cada caso ser avaliado individualmente para a decisão

21
Q

Caso se opte, após toracocentese, por não fazer a drenagem, adotando-se postura conservadora, como a evolução clínica deve ser avaliada?

A

Com punções novas a cada 12 a 24 horas. Se pH aumentar = sinal de melhora clínica. pH abaixar = indicação de tratamento cirúrgico.

22
Q

Descreva a fase aguda do empiema, correlacionando com os critérios feitos por Light

A
Fase aguda (exsudativa) caracterizada por um rápido acúmulo de líquido estéril como resposta à reação inflamatória pleural, com níveis de glicose, desidrogenase láctica (DHL) e pH ainda dentro dos limites da normalidade, a mobilidade pulmonar e da pleura
visceral estão preservadas. Num período indefinido de tempo, que estará na dependência da relação entre as forças de defesa do organismo e a virulência do microorganismo causador
da infecção, o processo evoluirá para a fase de transição.
23
Q

Descreva a fase de transição (fibrinopurulenta) do empiema, correlacionando com os critérios feitos por Light

A

Observaremos um líquido pleural mais turvo, um aumento progressivo dos valores da DHL e do número de leucócitos, contrapondo-se a uma redução dos níveis de glicose e pH, como resultado do metabolismo bacteriano e fagocitose dos leucócitos. Nesta fase é possível a identificação de germes e, caracteristicamente, inicia a deposição de uma rede de fibrina
por sobre a pleura visceral e parietal. Há a formação de septações ou loculações pleurais e conseqüente imobilização parcial do pulmão. O organismo está buscando limitar o processo inflamatório, desencadeado no espaço pleural, a este compartimento

24
Q

Descreva a fase crônica do empiema, correlacionando com os critérios feitos por Light

A

3 a 4 semanas após a fase de transição, se não houver tratamento. Líquido pleural espesso e francamente purulento. Níveis de glicoseabaixo de 40 mg/dl e pH menor do que 7 são características bioquímicas desta fase. A
fibrina é progressivamente substituída por fibroblastos, o que determinará imobilização do pulmão ou “encarceramento pulmonar”. O organismo finalmente limita a infecção e
protege-se da sua disseminação hematogênica.

25
Q

Método de escolha para tt do empiema na fase exsudativa

A

Drenagem de tórax com o dreno introduzido às cegas no espaço pleural, na maioria das vezes sob anestesia local. A anestesia geral tem sido reservada para crianças portadoras de empiema.
A referência anatômica para drenagem pleural é o 4º ou 5º espaço intercostal junto à linha axilar média.

Para os casos de derrame pleural parapneumônico
não complicado, poderemos evacuar o derrame pleural através da própria toracocentese diagnóstica. Este método, no entanto, não deve ser utilizado para os casos de derrame
parapneumônico complicado ou empiema purulento.

26
Q

Método de escolha para tt do empiema na fase de transição

A

Usar drenagem fechada com dreno tubular só nos casos de urgência (pct séptico) ou na indisponibilidade de outros métodos, já que tem chance razoável de insucesso.

Descorticação pulmonar precoce: Através de toracotomia convencional, a cavidade pleural é aberta e removido o conteúdo purulento, coágulos de fibrina e a
“casca” que envolve o pulmão, liberando-o e promovendo a ocupação do espaço pleural. Identificação de lesões que impeçam a reexpansão pulmonar (como lesões de pneumonia necrotizante) é critério determinante da efetividade do método.

Pleurostomia também pode ser usado, embora atualmente seja mais indicado para o empiema da fase crônica. O critério que define a sua indicação é o da presença de aderência pulmonar fixa (fixação do mediastino).

TT de escolha atualmente é a videolaparoscopia: visto ser de
fácil execução, relativamente atraumático, não excluir a possibilidade de outros métodos cirúrgicos e possível de ser utilizado em pacientes gravemente enfermos que não tolerariam procedimentos de maior porte. Apesar de ser tão eficaz quanto a toracotomia, tem melhor tempo de hospitalização, conforto ao paciente e retorno às atividades laborais.

27
Q

Método de escolha para tt do empiema na fase exsudativa

A

Principais opções são drenagem aberta, decorticação
pulmonar e toracoplastia
A drenagem aberta tem sido indicada como o método de escolha para esta fase,visto ser um procedimento de mínima morbidade e mortalidade, reduzindo o período de
hospitalização destes pacientes.

Para os casos de insucesso da pleurostomia e assegurada a existência do parênquima pulmonar potencialmente expansível, que permita a total ocupação do espaço pleural,
indica-se a decorticação pulmonar .

A indicação de toracoplastias omentoplastias ou mioplastias, com o intuito de obliteração da cavidade, fica restrita aos casos de persistência de espaço pleural residual sem perspectiva de expansão pulmonar.