Derrame Pleural unilateral (BTS Guidelines) Flashcards
Objetivo da Diretriz
Estabelecer diagn rapidamente, evitando uso de investigações invasivas desnecessárias
V/F Não é relevante avaliar uso de drogas do pct durante anamnese
Falso. Uso de drogas são causas relevantes de derrames
Deve ser feito aspiração para investigar derrames pleurais bilaterais fortemente sugestivos de ser de caráter transdurativo? Há exceções
NÃO! Exceções: falha de resposta terapêutica ou ser de caráter atípico
Na maioria dos casos, a clínica e exame físico do paciente é o suficiente para estabelecer o caráter do derrame como transudativo?
SIM! Isso torna a necessidade de uma aspiração do fluido pleural desnecessária, como no exemplo de uma ICVE com imagem confirmatória no RX
Que cuidados deve-se ter na avaliação de dor pleurítica + dispneia?
São sintomas muito comuns de derrame E de TEP. Portanto, é importante descartar TEP primeiro, e ter um índice de suspeição elevada no diagn de derrame para evitar dar o diagn errado.
Que cuidados deve-se ter na história ocupacional do pct?
Verificar se ele está sob exposição ocupacional a asbestos, ou se tem exposição secundária a asbestos via pais ou cônjugues.
Lista de drogas capazes de causar derrames
Methotrexate < Amiodarone < Phenytoin < Nitrofurantoin < b-blockers
Qual dos tipos de RX tem maior sensitividade para derrame pleural?
Visão lateral (50 ml de fluido pleural já é o suficiente pra causar velamento do ângulo costofrênico post, enquanto anormalidade no RX PA precisam de 200 ml)
RX normal exclui derrame?
Não
Alterações típicas no RX
-Opacidade no hemidiafrag com preservação da trama vascular
-Acúmulo de fluido nas fissuras horizontais e obliquas, imitando um espessamento
-
Qual a importância do US na toracocentese?
O uso de US para guiar aspiração de derrame pleural aumenta a chance de sucesso e reduz chance de perfuração de órgãos.
Onde o US se destaca no diagnóstico em comparação ao RX?
- Mais eficaz em quantificar e diagnosticar derrames em comparação com RX
- Alta especifidade em detectar derrames pequenos e diferenciar derrames de espessamentos
- Detecta septações no fluido pleural com mais sensitividade do que TC. Muito útil na investigação de empiemas e derrames neoplásicos.
Onde o US se destaca no diagnóstico do RX?
- Mais eficaz em quantificar e diagnosticar derrames em comparação com RX
- Alta especifidade em detectar derrames pequenos e diferenciar derrames de espessamentos
- Detecta septações no fluido pleural com mais sensitividade do que TC. Muito útil na investigação de empiemas e derrames neoplásicos.
Que tipo de seringa e agulha deve ser usado na toracocentese?
Agulha 21G e seringa 50ml
Uma vez coletado o fluido pleural, que testes devem ser feitos com ele sempre?
protein, lactate dehydrogenase, Gram stain, cytology and microbiological culture
Perfurações mediais ou posteriores para toracocentese tem maior chance de trauma dos vasos intercostais do que em posições laterais. V/F?
V
Quando pedir pH na avaliação da toracocentese?
Derrames não purulentos quando empiema é suspeitado
Quando pedir glicose na avaliação da toracocentese?
Ocasionalmente útil para diagn de derrame reumatóide
Quando pedir bacilo ácido-básico e cultura de TB na avaliação da toracocentese?
Suspeita clínica de pleurite por TB
Quando pedir triglicérides e colesterol na avaliação da toracocentese?
Distinguir quilotórax de pseudoquilotórax em derrames leitosos
Quando pedir amilase na avaliação da toracocentese?
Útil ocasionalmente na suspeita de derrame relacionado a pancreatite
Quando pedir hematócrito na avaliação da toracocentese?
Diagnóstico de hemotórax
A aparência do fluido pleural não tem valor diagnóstico. V/F
Falso! É essencial registrar sempre a aparência do fluido
Descreva a doença suspeita em cada uma das aparências:
- Odor pútrido
- Cheiro de amônia
- Partículas de comida
- Manchas de bile
- Leitoso
- Semelhante a molho-de-anchova
- Empiema anaeróbico
- Urinotórax
- Ruptura esofagiana
- Fístula biliar
- Quilotórax/pseudoquilotórax
- Abcesso amoébico rompido
Como diagnosticar hemotórax pela avaliação do hematócrito do fluido pleural
Hematócrito >50% é diagnóstico de hemotórax
Como diferenciar fluido pleural transudativo de exsudativo pelo fluido coletado da toracocentese
Aplicando os critérios de Light:
Pleural fluid is an exudate if one or more of the following
criteria are met:
< Pleural fluid protein divided by serum protein is >0.5
< Pleural fluid lactate dehydrogenase (LDH) divided by serum
LDH is >0.6
< Pleural fluid LDH >2/3 the upper limits of laboratory normal
value for serum LDH.
Que cuidados deve se ter com os critérios de Light?
Em ICC, terapia diurética aumenta concentração de LDH, proteína e lipídeos no fluido pleural, o que pode fazer os critérios de Light apontá-los como exsudato (mesmo que ele seja claramente transudato). Para evitar esse problema, medir NT-proBNP sanguíneo/fluido pleural (os níveis desses dois são bem parecidos): um valor > 1500 pg/ml é um indicador bastante sensível de IC direita ou esquerda, sendo a causa do derrame
Causas de transudatos pleurais
Very common causes < Left ventricular failure < Liver cirrhosis Less common causes < Hypoalbuminaemia < Peritoneal dialysis < Hypothyroidism < Nephrotic syndrome < Mitral stenosis Rare causes < Constrictive pericarditis < Urinothorax < Meigs’ syndrome
Causa de fluidos pleurais exsudativos
Common causes < Malignancy < Parapneumonic effusions < Tuberculosis Less common causes < Pulmonary embolism < Rheumatoid arthritis and other autoimmune pleuritis < Benign asbestos effusion < Pancreatitis < Post-myocardial infarction < Post-coronary artery bypass graft Rare causes < Yellow nail syndrome (and other lymphatic disorders eg, lymphangioleiomyomatosis) < Drugs (see table 2) < Fungal infections
Causas de derrames linfociticos (linfócitos sendo >50% de todas as células nucleadas do fluido)
< Malignancy (including metastatic adenocarcinoma and mesothelioma) < Tuberculosis < Lymphoma < Cardiac failure < Post-coronary artery bypass graft < Rheumatoid effusion < Chylothorax < Uraemic pleuritis < Sarcoidosis < Yellow nail syndrome
Significado de fluido pleural com predomínio de neutrófilos
Sugerem processo agudo (parapneumonic effusions,
pulmonary embolism, acute TB and benign asbestos pleural
effusions)
Fluido pleural com linfocitose MUITO elevada (80% de todas as células nucleadas) indica o que?
TB, lymphoma, chronic rheumatoid pleurisy,
sarcoidosis and late post-coronary artery bypass grafting
(CABG) effusions
Fluido pleural com pH ácido (<7,3) indica o que?
malignant effusions,
complicated pleural infection, connective tissue diseases
(particularly rheumatoid arthritis), tuberculous pleural effusions
and oesophageal rupture
Isoladamente, o pH NÃO distingue entre essas causas
Significado fisiopatológico de pH ácido no fluido pleural
Pleural fluid acidosis reflects an increase in lactic acid and
carbon dioxide production due to locally increased metabolic
activity as well as a fall in hydrogen ion flux across abnormal
pleural membranes. Increased consumption of glucose without
replacement in the same conditions means that pleural fluid
often has both a low pH and low glucose concentration
Que cuidados se deve ter ao coletar fluido pleural para avaliar pH?
Exposição atmosférica e uso de anestesia alteram pH (ar aumenta, anestesia diminui). Portanto, é importante que o fluido pleural coletado seja transportado e coletado sem exposição a ar atmosférico, e que a coleta seja feita sem anestesia, e um analisador de gás arterial sanguíneo deve ser usado. Caso essas condições não possam ser feitas, é melhor não usar esse valor como critério para decidir conduta
Como está a concentração de glicose no fluido pleural em comparação com a conc sanguínea, em condições fisiológicas?
A mesma que no sangue (glicose passa por difusão simples para o fluido pleural)
Causas de fluido pleural com baixa concentração de glicose ( <3.4mmol/L)
complicated parapneumonic effusions, empyema, rheumatoid
pleuritis and pleural effusions associated with TB, malignancy
and oesophageal rupture
Qual o valor de referência para amilase no fluido pleural? O que ele indica?
Acima do limite normal do soro OU razão fluido pleural/soro for maior que 1. Sugere pancreatitis, pancreatic
pseudocyst, rupture of the oesophagus, ruptured ectopic pregnancy or pleural malignancy (especially adenocarcinoma)
Citologia da pleura é um método confiável para detectar etiologia maligna do derrame?
Sim! (sensitividade de 60%)
Uma citologia da pleura deve ter pedida mais de 2 vezes, em ocasiões diferentes, a fim de aumentar a sensibilidade do exame?
Não! (aumento de sensibilidade é muito pequeno depois de 2, e não justifica os riscos)
Marcadores tumorais no fluido pleural e soro atualmente tem indicação de investigação de rotina para derrame pleural de origem metastática?
Não! (Sensitividade combinada dos principais marcadores tumorais CEA, CA-125, CA 15-3 e CYFRA é de apenas 54%, embora a especificidade seja de 100%)
Caso se decida por fazer um TC torácico, ele deve ter contraste? Em que momento da história clínica do pct ele deve ser feito?
SIM! Deve ser feito ANTES da drenagem total do fluido (melhor visualização de anormalidades pleurais)
Em um TC de tórax, como septações aparecem?
Dentro da pleura, aparecem como bolhas de ar suspensas no interior do fluido
Achados no TC que sugerem malignidade pleural
nodular pleural thickening, mediastinal pleural
thickening, parietal pleural thickening >1 cm and circumferential pleural thickening. These features had specificities of 94%,
94%, 88% and 100%, respectively, and sensitivities of 51%, 36%,
56% and 41%
Principal indicação de MRI
Avaliar doença pleural em pcts contraindicados a contraste de TC
Exame de escolha em pcts com derrame pleural sob investigação, com suspeita de malignidade, e com imagens de TC com contraste com áreas de nodularidade pleural.
Biópsia de agulha fina guiada por imagem
Broncoscopia diagnóstica de rotina para investigação de derrame pleural deve ser indicado?
Não! (só se houver hemoptise ou suspeita de obstrução brônquica)
Cultura de fluido pleural e microscopia de fluido pleural para bacilos ácido-básicos são os principais exames para confirmar TB pleural. V.F
NÃO! Sensitividade desses testes é de 10 e 5%. Biópsia de pleura por toracoscopia + cultura tem maior sensitividade (70~~100%)
Exame laboratorial de análise do fluido pleural para diagnosticar TB pleural em derrames linfocítios em pcts que n podem fazer a biópsia por toracoscopia
Teste de ADA (sensitividade de 92%, especificidade de 90%)
Principais causas de derrame pleural secundário a doenças do tecido conjuntivo
LES e Artrite reumatóide
Medida para diagnosticar derrame de pseudoquilo (colesterol) em um fluido pleural leitoso
Níveis de glicose e colesterol
Causas mais prováveis de quilotórax
Trauma, particularly following thoracic surgery, probably
causes about 50% with medical causes including malignancy
(particularly lymphoma), TB and lymphatic malformations
accounting for most of the remaining half
Diferença entre pseudoquilotorax e quilotorax
Quilotorax = derrame vindo de ruptura, liberação ou obstrução do ducto torácico (canal linfático), liberando quilo (colesterol) para dentro do espaço pleural Pseudoquilotórax = também tem acúmulo de colesterol, mas dessa vez é geralmente por causa de um derrame pleural não-quilotórax que se acumulou por vários anos, se espessando e formando cristais de colesterol
Diferenciar quilotorax de pseudoquilotorax pelos exames
Chylothorax and pseudochylothorax can be discriminated by
lipid analysis of the fluid. Demonstration of chylomicrons
confirms a chylothorax, whereas the presence of cholesterol
crystals diagnoses pseudochylothorax. A true chylothorax will
usually have a high triglyceride level, usually >1.24 mmol/l
(110 mg/dl) and can usually be excluded if the triglyceride level
is <0.56 mmol/l (50 mg/dl). In a pseudochylothorax a cholesterol level >5.18 mmol/l (200 mg/dl) or the presence of cholesterol crystals is diagnostic irrespective of triglyceride levels
