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Pneumologia > Derrame Pleural unilateral (BTS Guidelines) > Flashcards

Derrame Pleural unilateral (BTS Guidelines) Flashcards

1
Q

Objetivo da Diretriz

A

Estabelecer diagn rapidamente, evitando uso de investigações invasivas desnecessárias

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2
Q

V/F Não é relevante avaliar uso de drogas do pct durante anamnese

A

Falso. Uso de drogas são causas relevantes de derrames

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3
Q

Deve ser feito aspiração para investigar derrames pleurais bilaterais fortemente sugestivos de ser de caráter transdurativo? Há exceções

A

NÃO! Exceções: falha de resposta terapêutica ou ser de caráter atípico

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4
Q

Na maioria dos casos, a clínica e exame físico do paciente é o suficiente para estabelecer o caráter do derrame como transudativo?

A

SIM! Isso torna a necessidade de uma aspiração do fluido pleural desnecessária, como no exemplo de uma ICVE com imagem confirmatória no RX

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5
Q

Que cuidados deve-se ter na avaliação de dor pleurítica + dispneia?

A

São sintomas muito comuns de derrame E de TEP. Portanto, é importante descartar TEP primeiro, e ter um índice de suspeição elevada no diagn de derrame para evitar dar o diagn errado.

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6
Q

Que cuidados deve-se ter na história ocupacional do pct?

A

Verificar se ele está sob exposição ocupacional a asbestos, ou se tem exposição secundária a asbestos via pais ou cônjugues.

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7
Q

Lista de drogas capazes de causar derrames

A 
Methotrexate
< Amiodarone
< Phenytoin
< Nitrofurantoin
< b-blockers
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8
Q

Qual dos tipos de RX tem maior sensitividade para derrame pleural?

A

Visão lateral (50 ml de fluido pleural já é o suficiente pra causar velamento do ângulo costofrênico post, enquanto anormalidade no RX PA precisam de 200 ml)

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9
Q

RX normal exclui derrame?

A

Não

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10
Q

Alterações típicas no RX

A

-Opacidade no hemidiafrag com preservação da trama vascular
-Acúmulo de fluido nas fissuras horizontais e obliquas, imitando um espessamento
-

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11
Q

Qual a importância do US na toracocentese?

A

O uso de US para guiar aspiração de derrame pleural aumenta a chance de sucesso e reduz chance de perfuração de órgãos.

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12
Q

Onde o US se destaca no diagnóstico em comparação ao RX?

A
  • Mais eficaz em quantificar e diagnosticar derrames em comparação com RX
  • Alta especifidade em detectar derrames pequenos e diferenciar derrames de espessamentos
  • Detecta septações no fluido pleural com mais sensitividade do que TC. Muito útil na investigação de empiemas e derrames neoplásicos.
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13
Q

Onde o US se destaca no diagnóstico do RX?

A
  • Mais eficaz em quantificar e diagnosticar derrames em comparação com RX
  • Alta especifidade em detectar derrames pequenos e diferenciar derrames de espessamentos
  • Detecta septações no fluido pleural com mais sensitividade do que TC. Muito útil na investigação de empiemas e derrames neoplásicos.
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14
Q

Que tipo de seringa e agulha deve ser usado na toracocentese?

A

Agulha 21G e seringa 50ml

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15
Q

Uma vez coletado o fluido pleural, que testes devem ser feitos com ele sempre?

A

protein, lactate dehydrogenase, Gram stain, cytology and microbiological culture

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16
Q

Perfurações mediais ou posteriores para toracocentese tem maior chance de trauma dos vasos intercostais do que em posições laterais. V/F?

A

V

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17
Q

Quando pedir pH na avaliação da toracocentese?

A

Derrames não purulentos quando empiema é suspeitado

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18
Q

Quando pedir glicose na avaliação da toracocentese?

A

Ocasionalmente útil para diagn de derrame reumatóide

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19
Q

Quando pedir bacilo ácido-básico e cultura de TB na avaliação da toracocentese?

A

Suspeita clínica de pleurite por TB

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20
Q

Quando pedir triglicérides e colesterol na avaliação da toracocentese?

A

Distinguir quilotórax de pseudoquilotórax em derrames leitosos

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21
Q

Quando pedir amilase na avaliação da toracocentese?

A

Útil ocasionalmente na suspeita de derrame relacionado a pancreatite

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22
Q

Quando pedir hematócrito na avaliação da toracocentese?

A

Diagnóstico de hemotórax

23
Q

A aparência do fluido pleural não tem valor diagnóstico. V/F

A

Falso! É essencial registrar sempre a aparência do fluido

24
Q

Descreva a doença suspeita em cada uma das aparências:

  • Odor pútrido
  • Cheiro de amônia
  • Partículas de comida
  • Manchas de bile
  • Leitoso
  • Semelhante a molho-de-anchova
A
  • Empiema anaeróbico
  • Urinotórax
  • Ruptura esofagiana
  • Fístula biliar
  • Quilotórax/pseudoquilotórax
  • Abcesso amoébico rompido
25
Q

Como diagnosticar hemotórax pela avaliação do hematócrito do fluido pleural

A

Hematócrito >50% é diagnóstico de hemotórax

26
Q

Como diferenciar fluido pleural transudativo de exsudativo pelo fluido coletado da toracocentese

A

Aplicando os critérios de Light:

Pleural fluid is an exudate if one or more of the following
criteria are met:
< Pleural fluid protein divided by serum protein is >0.5
< Pleural fluid lactate dehydrogenase (LDH) divided by serum
LDH is >0.6
< Pleural fluid LDH >2/3 the upper limits of laboratory normal
value for serum LDH.

27
Q

Que cuidados deve se ter com os critérios de Light?

A

Em ICC, terapia diurética aumenta concentração de LDH, proteína e lipídeos no fluido pleural, o que pode fazer os critérios de Light apontá-los como exsudato (mesmo que ele seja claramente transudato). Para evitar esse problema, medir NT-proBNP sanguíneo/fluido pleural (os níveis desses dois são bem parecidos): um valor > 1500 pg/ml é um indicador bastante sensível de IC direita ou esquerda, sendo a causa do derrame

28
Q

Causas de transudatos pleurais

A 
Very common causes
< Left ventricular failure
< Liver cirrhosis
Less common causes
< Hypoalbuminaemia
< Peritoneal dialysis
< Hypothyroidism
< Nephrotic syndrome
< Mitral stenosis
Rare causes
< Constrictive pericarditis
< Urinothorax
< Meigs’ syndrome
29
Q

Causa de fluidos pleurais exsudativos

A 
Common causes
< Malignancy
< Parapneumonic effusions
< Tuberculosis
Less common causes
< Pulmonary embolism
< Rheumatoid arthritis and other autoimmune pleuritis
< Benign asbestos effusion
< Pancreatitis
< Post-myocardial infarction
< Post-coronary artery bypass graft
Rare causes
< Yellow nail syndrome (and other lymphatic disorders eg,
lymphangioleiomyomatosis)
< Drugs (see table 2)
< Fungal infections
30
Q

Causas de derrames linfociticos (linfócitos sendo >50% de todas as células nucleadas do fluido)

A 
< Malignancy (including metastatic adenocarcinoma and mesothelioma)
< Tuberculosis
< Lymphoma
< Cardiac failure
< Post-coronary artery bypass graft
< Rheumatoid effusion
< Chylothorax
< Uraemic pleuritis
< Sarcoidosis
< Yellow nail syndrome
31
Q

Significado de fluido pleural com predomínio de neutrófilos

A

Sugerem processo agudo (parapneumonic effusions,
pulmonary embolism, acute TB and benign asbestos pleural
effusions)

32
Q

Fluido pleural com linfocitose MUITO elevada (80% de todas as células nucleadas) indica o que?

A

TB, lymphoma, chronic rheumatoid pleurisy,
sarcoidosis and late post-coronary artery bypass grafting
(CABG) effusions

33
Q

Fluido pleural com pH ácido (<7,3) indica o que?

A

malignant effusions,
complicated pleural infection, connective tissue diseases
(particularly rheumatoid arthritis), tuberculous pleural effusions
and oesophageal rupture

Isoladamente, o pH NÃO distingue entre essas causas

34
Q

Significado fisiopatológico de pH ácido no fluido pleural

A

Pleural fluid acidosis reflects an increase in lactic acid and
carbon dioxide production due to locally increased metabolic
activity as well as a fall in hydrogen ion flux across abnormal
pleural membranes. Increased consumption of glucose without
replacement in the same conditions means that pleural fluid
often has both a low pH and low glucose concentration

35
Q

Que cuidados se deve ter ao coletar fluido pleural para avaliar pH?

A

Exposição atmosférica e uso de anestesia alteram pH (ar aumenta, anestesia diminui). Portanto, é importante que o fluido pleural coletado seja transportado e coletado sem exposição a ar atmosférico, e que a coleta seja feita sem anestesia, e um analisador de gás arterial sanguíneo deve ser usado. Caso essas condições não possam ser feitas, é melhor não usar esse valor como critério para decidir conduta

36
Q

Como está a concentração de glicose no fluido pleural em comparação com a conc sanguínea, em condições fisiológicas?

A

A mesma que no sangue (glicose passa por difusão simples para o fluido pleural)

37
Q

Causas de fluido pleural com baixa concentração de glicose ( <3.4mmol/L)

A

complicated parapneumonic effusions, empyema, rheumatoid
pleuritis and pleural effusions associated with TB, malignancy
and oesophageal rupture

38
Q

Qual o valor de referência para amilase no fluido pleural? O que ele indica?

A

Acima do limite normal do soro OU razão fluido pleural/soro for maior que 1. Sugere pancreatitis, pancreatic
pseudocyst, rupture of the oesophagus, ruptured ectopic pregnancy or pleural malignancy (especially adenocarcinoma)

39
Q

Citologia da pleura é um método confiável para detectar etiologia maligna do derrame?

A

Sim! (sensitividade de 60%)

40
Q

Uma citologia da pleura deve ter pedida mais de 2 vezes, em ocasiões diferentes, a fim de aumentar a sensibilidade do exame?

A

Não! (aumento de sensibilidade é muito pequeno depois de 2, e não justifica os riscos)

41
Q

Marcadores tumorais no fluido pleural e soro atualmente tem indicação de investigação de rotina para derrame pleural de origem metastática?

A

Não! (Sensitividade combinada dos principais marcadores tumorais CEA, CA-125, CA 15-3 e CYFRA é de apenas 54%, embora a especificidade seja de 100%)

42
Q

Caso se decida por fazer um TC torácico, ele deve ter contraste? Em que momento da história clínica do pct ele deve ser feito?

A

SIM! Deve ser feito ANTES da drenagem total do fluido (melhor visualização de anormalidades pleurais)

43
Q

Em um TC de tórax, como septações aparecem?

A

Dentro da pleura, aparecem como bolhas de ar suspensas no interior do fluido

44
Q

Achados no TC que sugerem malignidade pleural

A

nodular pleural thickening, mediastinal pleural
thickening, parietal pleural thickening >1 cm and circumferential pleural thickening. These features had specificities of 94%,
94%, 88% and 100%, respectively, and sensitivities of 51%, 36%,
56% and 41%

45
Q

Principal indicação de MRI

A

Avaliar doença pleural em pcts contraindicados a contraste de TC

46
Q

Exame de escolha em pcts com derrame pleural sob investigação, com suspeita de malignidade, e com imagens de TC com contraste com áreas de nodularidade pleural.

A

Biópsia de agulha fina guiada por imagem

47
Q

Broncoscopia diagnóstica de rotina para investigação de derrame pleural deve ser indicado?

A

Não! (só se houver hemoptise ou suspeita de obstrução brônquica)

48
Q

Cultura de fluido pleural e microscopia de fluido pleural para bacilos ácido-básicos são os principais exames para confirmar TB pleural. V.F

A

NÃO! Sensitividade desses testes é de 10 e 5%. Biópsia de pleura por toracoscopia + cultura tem maior sensitividade (70~~100%)

49
Q

Exame laboratorial de análise do fluido pleural para diagnosticar TB pleural em derrames linfocítios em pcts que n podem fazer a biópsia por toracoscopia

A

Teste de ADA (sensitividade de 92%, especificidade de 90%)

50
Q

Principais causas de derrame pleural secundário a doenças do tecido conjuntivo

A

LES e Artrite reumatóide

51
Q

Medida para diagnosticar derrame de pseudoquilo (colesterol) em um fluido pleural leitoso

A

Níveis de glicose e colesterol

52
Q

Causas mais prováveis de quilotórax

A

Trauma, particularly following thoracic surgery, probably
causes about 50% with medical causes including malignancy
(particularly lymphoma), TB and lymphatic malformations
accounting for most of the remaining half

53
Q

Diferença entre pseudoquilotorax e quilotorax

A 
Quilotorax = derrame vindo de ruptura, liberação ou obstrução do ducto torácico (canal linfático), liberando quilo (colesterol) para dentro do espaço pleural
Pseudoquilotórax = também tem acúmulo de colesterol, mas dessa vez é geralmente por causa de um derrame pleural não-quilotórax que se acumulou por vários anos, se espessando e formando cristais de colesterol
54
Q

Diferenciar quilotorax de pseudoquilotorax pelos exames

A

Chylothorax and pseudochylothorax can be discriminated by
lipid analysis of the fluid. Demonstration of chylomicrons
confirms a chylothorax, whereas the presence of cholesterol
crystals diagnoses pseudochylothorax. A true chylothorax will
usually have a high triglyceride level, usually >1.24 mmol/l
(110 mg/dl) and can usually be excluded if the triglyceride level
is <0.56 mmol/l (50 mg/dl). In a pseudochylothorax a cholesterol level >5.18 mmol/l (200 mg/dl) or the presence of cholesterol crystals is diagnostic irrespective of triglyceride levels

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