Pneumopediatria Flashcards
Alteração bioquimica e genética da fibrose cística
A fibrose cística é caracterizada por uma alteração no canal condutor de cloreto transmembrana (proteína CFTR - defeito qualitativo e quantitavivo). De caráter autossômico recessivo
Fisiopatologia da fibrose cística
§ As células retém CLORO e SÓDIO, e por consequência, água. Desse modo, as secreções se tornam mais espessas (MUCO DESIDRATADO).
§ Tal fato, por fim, favorece o desenvolvimento de obstrução multissistêmica.
Manifestações clínicas da FIBROSE CÍSTICA
O acometimento é multissistêmico. Contudo, as
manifestações principais ocorrem em trato respiratório e gastrointestinal.
○ Respiratórias:
§ Há comprometimento na eliminação de secreções pela via aérea, pelo acúmulo de muco espesso, e comprometimento ciliar. Leva a infecções de repetição, inflamação e Bronquiectasia:
Com o decorrer do tempo, ocorre reabsorção do ar dentro da via aérea, gerando atelectasias -> fibrose pulmonar
● Baqueteamento digital – em virtude da hipoxemia.
○ Gastrointestinais:
§ Íleo meconial;
● Atraso na eliminação do mecônio;
● Ou abdome agudo obstrutivo no período neonatal.
○ Insuficiência pancreática e exócrina
Dx da FIBROSE CÍSTICA
○ Triagem neonatal:
§ 2 testes de tripsinogênio imunorreativo (TIR ou IRT) > 70 ng/mL até 30 dias de vida.
§ Teste do suor;
● Utilizado após 2 alterações de TIR ou IRT, como teste confirmatório (até 30 dias de vida);
● É realizada a dosagem de cloreto no suor, em 2 ocasiões;
● Positivo se: ≥ 60 mEq/L (POIS NO SUOR O EFEITO DOS CANAIS É INVERSO, É LIBERADO Na e Cl)
§ Análise de mutações;
● É uma alternativa ao teste do suor, ou para guiar terapia genética.
Tratamento da FIBROSE CÍSTICA
Manejo de secreções respiratórias:
§ Dornase alfa;
§ Solução salina hipertônica;
§ Fisioterapia.
○ Inflamação:
§ Corticoide inalatório;
§ Azitromicina;
● Age, nesse cenário, como imunomodulador
○ Prevenção de exacerbações:
§ Tobramicina inalada.
○ Reposição enzimática – se insuficiência pancreática:
§ Amilase;
§ Lipase;
§ Protease.
○ Nutrição:
§ Reposição de sal;
§ Vitaminas lipossolúveis.
○ Medidas gerais:
§ Exercício físico;
§ O2 suplementar, se necessário;
§ Tratamento das exacerbações.
Tratamento empírico nas Exacerbações pulmonares da FIBROSE CÍSTICA
○ Tais indivíduos são cronicamente colonizados por:
§ Staphylococcus aureus;
§ Pseudomonas aeruginosa;
§ Burkholderia cepacia
ATB: oxacilina + amicacina + ceftazidima
Características da DISCINESIA CILIAR PRIMÁRIA e tratamento
Autossômica recessiva
É diagnóstico diferencial de fibrose cística;
○ Marcada por alterações ultraestruturais e/ou da função ciliar, com consequente alteração do transporte mucociliar;
○ Infecção de repetição;
§ Sinusopatia e otite média recorrente ou crônica.
○ Pólipos nasais;
○ Pneumopatia crônica evolui com bronquiectasias e pneumopatia
crônica;
○ Infertilidade;
§ Pelo comprometimento ciliar do espermatozoide.
● Pode estar presente em algumas síndromes:
○ Síndrome de Kartagener;
§ Tríade: sinusite, bronquiectasia e situs inversus.
Dx de asma pela espirometria
§ Obstrução;
● VEF1/CVF < 0,9 do valor previsto;
1. Tal relação é padrão-ouro para diagnóstico de asma.
§ Variabilidade ou reversibilidade;
● Após uso de broncodilatador inalatório, ocorre aumento do VEF1 > 12% do previsto.
Essas alterações associadas + quadro clínico = Dx de asma
Dx de asma < 6 anos
Boa parte desenvolvem sibilância recorrente (lactente/pré-escolar). Observa-se ≥ 3 episódios de sibilância em < 5 anos (e > 1 mês de vida).
○ Questione-se… é apresentação inicial da asma?
§ Avaliar:
● Padrão dos sintomas;
1. Duração > 10 dias durante IVA (infecção de via aérea);
2. Mais de 3 episódios por ano, ou com sintomas graves;
3. Piora noturna;
4. Sintomas entre os episódios – durante brincadeiras, quando ri ou se exposto à fumaça, poluição.
● Fatores de risco;
1. História familiar de alergia ou asma – para parentes de 1° grau;
2. História pessoal de dermatite atópica ou alergia alimentar.
● Resposta terapêutica;
1. Apresenta melhora durante 2 – 3 meses de SABA, conforme necessidade, associado à ICS, em baixa dose contínua.
● Exames complementares;
1. Teste cutâneo ou IgE específica para alérgenos -> melhor preditor;
OBS.: Testes negativos não excluem o diagnóstico.
2. Radiografia de tórax: deve-se excluir anormalidades anatômicas, infecções e aspiração de corpo estranho.
Tratamento de asma em < 6 anos
- Sem tratamento contínuo
(ICS + SABA de alívio) - ICS em dose baixa – diário
- ICS em dose média – diário
- Encaminhar para o especialista
ATENÇÃO: O tratamento para step 2 é iniciado quando a criança < 6 ano requer uso de SABA > 2x/semana durante 1 mês.
Tratamento de asma em 6-11 anos
- Sintomas < 2x/mês: Sem tratamento contínuo
ICS + SABA de alívio - Sintomas ≥ 2x/mês: ICS em dose baixa
- Sintomas na maioria dos dias ou despertares ≥ 1x/semana: ICS em dose média OU ICS-LABA em dose baixa
- Sintomas na maioria dos dias ou despertares ≥ 1x/semana + Baixa função pulmonar: ICS-LABA em dose média. Encaminhar para o especialista.
5 Avaliação fenotípica. Tratamentos alternativos
*Alívio em todos: + SABA
Esquema MART de tratamento das asma
§ Somente deve ser utilizado em esquemas de ICS + formoterol, como alívio e como manutenção;
● Formoterol: é uma broncodilatador de longa duração, com peculiaridade do início rápido da ação;
● É uma opção nos steps 3 e 4 (para indivíduos entre 6 – 11 anos);
● Além disso, é o esquema preferencial em crianças ≥ 12 anos.
Tratamento de asma em ≥ 12 anos (Forma de iniciar o tratamento)
1 e 2. Sintomas < 2x/ mês: Somente alívio com SABA;
- Sintomas ≥ 2x/mês: ICS-formoterol em dose
diária baixa (+ alívio); - Sintomas na maioria dos dias ou despertares ≥ 1x/semana: ICS-formoterol em dose diária média (+ alívio);
- Sintomas na maioria dos dias ou despertares ≥ 1x/semana + Baixa função pulmonar: Adicionar LAMA (diário) ao esquema anterior
Avaliação fenotípica e considerar: anti-IgE, anti-ILS/SR, anti-IL4R. Considerar atingir dose alta
do anterior.
*Alívio: ICS-formoterol (steps 3 a 5);
Forma de avaliar o tratamento da asma (Stepping up and stepping down) e classificação da asma
PERGUNTAS:
1. Sintomas diurnos > 2x/semana?
Em < 6 anos: sintomas > 1x/semana?
2. Necessidade de medicação de resgate > 2x/semana?
Em < 6 anos: >1x/semana?
3. Algum despertar noturno?
4. Alguma limitação nas atividades por
causa da asma?
RESPOSTAS:
- CONTROLADA: Não para todas as perguntas;
- PARCIALMENTE CONTROLADA: Sim para 1 ou 2 perguntas;
- NÃO CONTROLADA: Sim para 3 ou 4 perguntas.
Asma leve: bem controlada na etapa 1 ou 2;
Asma moderada: bem controlada na etapa 3 ou 4;
Asma grave: bem controlada na etapa 5.
Orientação antes de ajustar medicação nas asma
§ Para quadros parcialmente controlados ou não controlados, avaliar:
● Adesão terapêutica;
● Orientar e verificar conhecimento sobre uso de instrumento inalatório;
● Presença de outros fatores de risco ou comorbidades.
§ Descartados tais fatores, é possível considerar o aumento de dose ou troca medicamentosa.
Doses dos medicamentos no tto da exacerbação de asma
Doses:
○ Salbutamol: 2 a 6 jatos (<6 anos)/ 4 a 10 jatos (> 6 anos) a cada 20 min na 1ª hora + 2 a 3 jatos por hora, se sintomas persistirem/se repetirem;
○ Ipratrópio: 1 - 2 jatos - se grave/moderado a cada 20 min por apenas 1 hora;
○ Corticoide: 1 - 2 mg/kg prednisolona VO (máx. 40 mg) ou metilprednisolona 1 mg/kg/dose 6/6h EV;
○ Sulfato de magnésio IV: 50 mg/kg/dose - até 3 doses (> 2 anos) com quadro grave.
Principais agentes etiológicos de pneumonia em crianças
Dentre os vírus o principal causador é o Vírus Sincicial Respiratório (VSR)
Outros vírus: influenza, parainfluenza, adenovírus, rinovírus,
metapneumovírus (que foi responsável por bastantes pneumonias com
necessidade de internação hospitalar esse ano), boca vírus.
Atual: SARS-COV-2 maior gravidade nos <1 ano.
Bactérias
○ Costumam ser mais graves, sendo o pneumococo o principal agente
Lembrar do principal agente, cai muito nas questões!
○ Outras:
Estreptococos do grupo A; S. aureus; H. influenzae; M. catarrhalis.
○ Nas pneumonias atípicas: Mycoplasma pneumoniae é o agente mais importante
(10-40% das PAC e 15-18% das internações por PAC)
Diagnóstico de pneumonia na infância
○ Radiografia de tórax
- Não deve ser realizado de rotina para o diagnóstico em crianças
sem sinais de gravidade e sem necessidade de internação.
Quando realizar?
● Dúvida diagnóstica – se normal, não exclui a doença
● Hipoxemia
● Desconforto e sinais de gravidade
● Ausência de resposta ao tratamento em 48-72h
● Paciente hospitalizado deve-se realizar PA e perfil
Não deve ser utilizado como controle após o tratamento, a melhora clínica muitas vezes vem antes da melhora radiológica
Etiologia pneumonia x faixa etária em pediatria
○ 0-20 dias de vida:
- Estreptococos do grupo B: clínica de sepse precoce, pneumonia grave, bilateral, difusa.
- Enterobactérias também são agente importantes como a E. coli; Klebsiella sp; Proteus sp.
- Listeria monocytogenes é uma bactéria importante de ser lembrada, principalmente nos casos de sepse precoce neonatal.
○ 3 semanas – 3 meses
- Chlamydia trachomatis: relacionada a infecção genital materna, causando um quadro afebril, subagudo com infiltrado intersticial (LEMBRAR DA EOSINOFILIA).
- Há um pico de VSR nos 2-7 meses. Quadro clínico de rinorreia, sibilância e apresenta sazonalidade.
- Parainfluenza: semelhante ao VSR em crianças maiores.
- Streptococcus pneumoniae: causa mais comum de pneumonia bacteriana.
○ 4 meses – 4 anos
- Vírus respiratórios (VSR, parainfluenza, influenza, adenovírus, rinovírus) – ainda são a causa mais frequente nessa faixa etária;
- S. pneumoniae: causa mais comum de pneumonia bacteriana
- H. influenzae tipo B em desaparecimento devido o uso da vacina.
- S. aureus ainda relacionado a doença mais grave, sendo frequente causa de complicação;
- M. pneumoniae: crianças mais velhas desse grupo.
○ 5-15 anos
- S. pneumoniae: nessa faixa etária é o agente mais importante;
- M. pneumoniae: causa frequente com apresentação radiológica variável;
- C. pneumoniae: pessoas mais velhas deste grupo podem apresentar;
- M. tuberculosis: sendo maior incidência na adolescência e gravidez.
Tratamento da pneumonia em pediatria
○ Se pneumonia sem tiragem subcostal pode fazer amoxicilina oral 50mg/ kg/dia duas a três vezes ao dia por 7 dias.
○ Pneumonia complicada = internamento
Ampicilina parenteral 150-200mg/kg/dia 8/8h ou 12/12h ou penicilina cristalina 150000-200000 UI/kg/dia 6/6h ou 4/4h
○ Abscesso ou necrose pulmonar: Cefotaxima 200mg/kg/dia 6/6h EV + clindamicina 30-40mg/kg dia 6 a 8/8h por 3-4 semanas (não há consenso sobre indicação
de tratamento cirúrgico)
○ Pneumonia em <2 meses: Ampicilina + aminoglicosídeo
● Em geral: de 2m-5anos o tratamento será amoxicilina 50mg/kg/dia 8/8h ou 12/12h
● > 5 anos pode-se associar macrolídeos
Critérios de internação pneumonia em pediatria
● Menores de 3 meses
● Hipoxemia (<92%)
● Desidratação ou baixa ingesta líquida via oral
● Desconforto respiratório moderado ou grave
● Toxemia/Sepse
● Doença de base que contribui com gravidade (Cardiopatia, broncodisplasia)
● Presença de complicações (Derrame, empiema, necrotizante, abscesso)
● Falta de resposta terapêutica em 48 -72 hrs de ATB oral
Definição de Bronquiolite, principais agentes e Dx
Primeiro episódio de sibilância em criança menor de 2 anos com quadro compatível de infecção viral e sem outra causa provável.
○ Vírus Sincicial Respiratório (VSR) – mais prevalente
○ Rhinovírus
○ Parainfluenza
○ Metapneumovirus humano
○ Influenza
○ Adenovírus
Diagnóstico: Clínico!
Tratamento da Bronquiolite
● Não há evidência científica de melhora com o uso do Beta-2, há algumas condutas que não devem ser usadas de rotina:
○ Teste terapêutico com Beta-2
○ Solução hipertônica;
○ Corticóide
○ Fisioterapia respiratória (não se faz para a prova).
● O que é feito:
○ Suporte hídrico
○ Suporte ventilatório de acordo com a necessidade
§ Com saturação alvo entre 90-92%
○ Pressão:
§ Cateter nasal de alto fluxo, CPAP, VNI
○ Lavagem nasal e aspiração da via aérea superior.
○ Inalação com soro fisiológico.
Quem recebe palivizumabe na bronquiolite?
○ Crianças prematuras nascidas com idade gestacional < ou igual a 28 semanas (até 28 semanas e 6 dias) com idade inferior a 1 ano (até 11 meses e 29 dias).
○ Crianças com idade inferior a 2 anos (até 1 ano, 11 meses e 29 dias) com doença pulmonar crônica da prematuridade (displasia broncopulmonar) ou doença cardíaca congênita com repercussão hemodinâmica
demonstrada.
Características da bronquiolite obliterante
Tosse, taquidispneia, sibilância, expiração prolongada, porém, que não apresenta melhora após 6 semanas, momento em que os diagnósticos diferenciais devem ser levantados.
A suspeita de BOPI ganha espaço diante de quadros de bronquiolite grave com hospitalização seguida de sintomas contínuos, bem como da necessidade de oxigenoterapia por período prolongado. Além disso, a tosse crônica, ausculta pulmonar reduzida, pneumonias de repetição e comprometimento pôndero-estatural podem estar presentes.
A tomografia é o exame padrão ouro para o diagnóstico, evidenciando o padrão de atenuação em mosaico (áreas pulmonares hipoatenuantes e hiperatenuantes alternadas). Árvore em brotamento
Coqueluche, fases, tratamento
○ Catarral: síndrome gripal (+ - 2 semanas)
○ Paroxística: tosse em salvas, ausência de pausa para respirar, som “guincho”
○ Convalescença: sem paroxísmo, mas pode voltar, caso haja estímulo (IVAS, outros)
○ Lembrar que por consequência da toxina liberada pela Bordetella há estímulo para se gerar a linfocitose.
*Quanto menor a criança, maior a gravidade, sendo assim, em adultos os sintomas são praticamente inexistentes, porém pode ser um agente “carregador” do bacilo
Conduta quando criança MAIOR de 10 anos contactante de pessoa bacilífera
Fazer a PT e se for reatora, realizar a radiografia de tórax. Se positivo, isoniazida dose única diária por 6 a 9 meses.
Conduta quando criança MENOR de 10 anos contactante de pessoa bacilífera
Sempre realizar PT e radiografia de tórax.
Se positivo, isoniazida dose única diária por 6 a 9 meses.
Tratamento de Tuberculose Pulmonar para crianças < 25kg
[Rifampicina (R), Isoniazida (1/H), Pirazinamida(P/Z)] para os menores de 25 kg.
*Para crianças menores de 10 anos com 25 kg ou mais deve-se individualizar a dose dos medicamentos.
Tratamento de Tuberculose Pulmonar para crianças > 10 anos
Utilizar as formulações e esquemas para adultos
Conduta em abscesso subcutâneo frio após vacina do BCG
Tratar com isoniazida até a regressão completa da lesão
