Pneumonie

Question 1

Definition:

Answer 1

• Akute oder chronische Entzündung der Lunge, die den Alveolarraum und/oder das Interstitium betrifft (weltweit dritt häufigste Todesursache)

Question 2

Einteilung:

Answer 2

• nach Lokalisation:
  
  • alveolär (oft bakteriell) und
  • interstitiell (oft viral)
• nach infektiöser Genese:
  
  • ambulant und
  • nosokomial (auch health care associated)
• nach Ausbreitung:
  
  • Lobär- (Lappen) und
  • Lobulärpneumonie (Herdpneumonie)
• nach klinischem Verlauf:
  
  • typisch und
  • atypische Pneumonie

Question 3

Ätiologie:

Answer 3

• Infektionen:
  
  • Viren,
  • Bakterien,
  • Pilze,
  • Parasiten
• Physikalische und chemische Noxen:
  
  • Strahlung,
  • Fremdkörper
• Kreislaufstörungen:
  
  • Stauungs- und Infarktpneumonie

Question 4

Klinik:

Answer 4

• typische bakterielle Lobärpneumie (meist Pneumokokken):
  
  • plötzlicher Beginn, hohes Fieber mit Schüttelfrost
  • Husten, Atemnot, evtl. atemabhängiger Thoraxschmerz
  • rotbraunes Sputum
  • Infiltrationszeichen bei Untersuchung:
    
    • positive Bronchophonie
    • klingende Rasselgeräusche
    • positiver Stimmfremitus
• atypische Pneumonie:
  
  • meist langsamer Beginn mit Kopfschmerzen, Myalgien und leichtem Fieber
  • trockener Reizhusten, spärlicher oder gar fehlender Auswurf
  • geringer Auskultationsbefund

Question 5

Diagnostik

Answer 5

• Anamnese
• Untersuchung:
  
  • positive Bronchophonie
  • klingende Rasselgeräusche
  • und positiver Stimmfremitus als Infiltrationszeichen
• Blutgasanalyse, Pulsoxymetrie
• Labor:
  
  • CRP,
  • BSG,
  • Procalcitonin (Marker für die Schwere der Erkrankung)
  • Leukozytose
  • Linksverschiebung
  • bei septischem Verlauf evtl. Leukozytopenie
• Röntgen-Thorax in 2 Ebenen:
  
  • bei typischer Pneumonie
    
    • dichte
    • relativ scharf begrenzte Verschattung
  • bei atypischer Pneumonie
    
    • fleckig-netzartige
    • Transparenzminderung
• 1 Hauptkriterium + 2 Nebenkriterien:
  
  • Hauptkriterien: neu aufgetretenes Infiltrat (s.o.) im Röntgen-Thorax
  • Nebenkriterien:
    
    • Fieber ( > 38,5⁰ C) oder Hypothermie ( < 36,5⁰ C)
    • purulenter Auswurf
    • Leukozytose ( > 10.000/pl) oder Leukopenie ( < 4.000/pl)
    • physikalische Zeichen einer Pneumonie (klinische Untersuchung s.o.)
    • Nachweis der infektiösen Genese der Pneumonie (Erregernachweis aus Sputum, BAL, Blut oder Pleurapunktat, Serologie)

Question 6

CRB-65-Score:

Answer 6

• Aussage über das Sterblichkeitsrisiko und Notwendigkeit der stationären Therapie:
  
  • Confusion
  • Respiratory rate ( > 30/min)
  • Blood pressure ( < 90 mmHg systolisch oder < 60 mmHg diastolisch)
  • Alter > 65 Jahre

Question 7

Therapie:

Fall: 40 jährige Patientin mit Brustschmerzen. Nach Anamnese und körperlicher Untersuchunq ist eine Lungenentzündunq wahrscheinlich. Wie ist Ihr weiteres Vorgehen?

Answer 7

ab CRB-65 von 1-2 Punkten: stationäre Therapie, sonst bei sicherer häuslicher Versorgung auch ambulante Therapie möglich

• Allgemeinmaßnahmen:
  
  • Schonung, evtl. Bettruhe mit Thromboseprophylaxe
  • ausreichende Flüssigkeitszufuhr! Atemgymnastik, Kochsalzinhaltionen
  • bei Hypoxie 02 über Nasensonde
• Anitbiotikatherapie:
  
  • zunächst kalkulierte Therapie nach Entnahme von Sputum- und Blutkulturen
  • dann Anpassung an Antibiogramm
  • Risikofaktoren (* speziell bei HAP-Therapie: Score der PaulEhrlich-Gesellschaft):
    
    • schwere Begleiterkrankungen (chron. internistische oder neurologische Erkrankung)
    • Bewohner von Pflegeheimen
    • (*)Antibiotikatherapie in den letzten 3 Monaten (2 P.)
    • * strukturelle Lungenerkrankung (2 P.)
    • * Alter > 65 Jahre (1 P.)
    • * late onset ( > 5 Tage nach Krankenhauseinweisung) (3 p.)
    • * schwere respiratorische Insuffizienz (3 P.)
    • extrapulmonales Organversagen (4 P.)
  • Risikofaktoren für eine Infektion mit Pseudomonas aeruginosa:
    
    • pulmonale Komorbidität
    • Kortikosteroidtherapie > 4 Wochen
    • Krankenhausaufenthalt in den letzten 30 Tagen
    • Antibiotikavorbehandlung
  • wenn keine Besserung nach 48 h Anpassung der Therapie

Question 8

Anitbiotikatherapie1

Answer 8

CAP ambulant:

• Ohne Risikofaktoren:
  
  • Amoxicillin (M.d.W.) oder
  • Makrolid (z.B. Aztihromycin) oder
  • Doxycyclin
• Mit Risikofaktoren:
  
  • Amoxicillin/Clavulansäure oder
  • LevofIoxacin/MoxifIoxacin oder
  • Cefuroxim

CAP stationär:

• Ohne Risikofaktoren:
  
  • Amoxicillin/CIavulansäure oder Cefuroxim
  • plus Makrolid
  • oder LevofIoxacin/Moxifloxacin
• Mit Risikofaktoren:
  
  • Wenn Infektion durch Pseudomonas aeruginosa möglich:
    
    • Piperacillin/Tazobactam oder
    • Cefepim oder
    • Meropenem plus
    • Levofloxacin oder Ciprofloxacin

HAP:

• * bis 5 Punkte (s.o.):
  
  • Aminopenicillin/BLl oder
  • Cephalosporin 2-3b oder
  • Fluorchinolon2/3 oder
  • (Carbapenem)
• * ab 6 Punkte:
  
  • Cephalosporin 3b oder
  • Acylaminopenicillin/BLI oder
  • Carbapenem plus
  • Fluorchinolon 2/3 oder
  • Aminoglycosid

Question 9

Anitbiotikatherapie 2

Answer 9

• Pneumokokken:
  
  • AminopeniciIlin/BLl oder
  • Cephalosporin 3a/b
• Haemophilus influenzae:
  
  • Chinolone bei Erwachsenen,
  • Cefotaxim bei Kleinkindern
• Mykoplasmen:
  
  • Makrolide oder
  • Doxycyclin für min. 2 Wochen
• Legionellen:
  
  • Makrolide (am besten Azithromycin) oder
  • Fluorchinolone 3/4 für 3 Wochen
• MRSA:
  
  • Linezolid oder
  • Quinupristin-Dalfopristin-Kombination
• Chlamydien:
  
  • Makrolide oder
  • Doxycyclin für min. 3 Wochen
• PCP:
  
  • Cotrimoxazol für min. 3 Wochen oder
  • Atoquavon oder Pentamidin (Mittel der Reserve)
• Candidiasis/Kryptokokkose:
  
  • Amphotericin B oder
  • Flucytosin