Pneumonia Adquirida Na Comunidade

Question 1

Definição e Etiologia

Answer 1

Inflamação> agente Infeccioso (viral ou bacteriano); Agudo (horas ou dias); Indivíduo na comunidade ou internado há <48h;

PNM associada a cuidados médicos? Não existe mais este conceito!!

Etiologia:

1. ambulatório (Pneumococo, Mycoplasma e Clamídia (atípicos), H. Influenzae);
2. enfermaria (Pneumococo, atípicos, H. Influenzae, Legionela)
3. UTI (Pneumococo, Legionela, estafilococo, H. Influenzae, BGN)

Agente mais comum (bacteriano): Pneumococo!! HIV= Pneumococo!!

Atípicos: gosta de crianças (>5a) e idosos; Micoplasma (tosse seca, meringite/eritema, artralgias/mialgias, surtos)
Legionela (cefaleia/confusão mental, dor abdominal, hiponatremia)

Histoplasma (morcego)
Criptococo (pombo)
Estafilococo (ferida, endocardite, pneumatocele, infecção viral prévia)

Question 2

Quadro clínico e diagnóstico

Answer 2

QC:
Alt respiratória: tosse com expectoração, taquipnéia;
Alt sistêmica: febre, taquicardia;
EF: FTV aumentado, macicez, MV reduzido, pectoriloquia fônica (ouvir 33 normalmente);
RX: consolidação/infiltrado

Dd:

• Sd de Mendelson (aspiração maciça, pneumonite química do ácido estomacal, pós-operatório imediato, suporte clínico/ATB);
• Coqueluche (rinorreia, acesso de tosse, vômitos, subagudo, azitromicina);
• Tuberculose (tosse/sintomas >14d, sudorese, hiporexia, fator de risco, contato, ao RX lesão escavada nos lobos superiores);
• Exarcebação DPOCxPAC: consolidação ao RX na pneumonia;

Question 3

Exames complementares

Answer 3

RX de tórax: admissão, resolução lenta (melhora clinicamente, mas raio x mantém alterado por mais tempo, principalmente idosos), tabagista (raio x de controle após algumas semanas), limitações de acurácia (especificidade- CA? Pneumonia em organização? Outra coisa?);

PA e Perfil sempre!! “Sinal da coluna”= achado em Perfil, posterior ao coração;

USG de tórax: elevada acurácia, Aux ao procedimento (se houver derrame, usar para guiar a toracocentese), POC (point of Care), limitação: pcte obeso; achado= spots (broncogramas aéreos dinâmicos);

Tc de tórax: melhor acurácia, sugere mais diagnóstico diferenciais, imunossuprimido;

Investigação etiológica:

1. Amb: nada, talvez RX
2. Enfermaria: escarro, hemocultura, antígeno urinário (L/P);
3. UTI: escarro, hemocultura, Antígeno urinária, aspirado e painel viral (novidade)!

Biomarcadores:

• PCR (resposta ao tto)
• Pró-calcitonina (dx e resposta ao tto)- valores baixos sugerem infecção viral/valores altos sugerem Infecção bacteriana;

Gasometria arterial: apenas se hipoxemia!!

Question 4

Estratificação de Risco

Answer 4

Por que estratificar? Definir gravidade, faixa de mortalidade e local do tto!

CURB-65: Confusão mental, Ureia >50, FR>30, baixa pressão (PAS<90 e PAD<60), 65 anos;

0-1= baixa mortalidade (<1%), tto domiciliar
2= moderada mortalidade (10%), internação
3-5= grave, internação/UTI;

Critérios de internação:

• Curb 2
• COX (comorbidades, Sat O2<90%, RX com DP ou consolidações multilobares)
• PSO (psicossocial, socioeconômico, via oral)

UTI=
critério maior: Choque ou VM;
critérios menores: hipotensão irresponsiva a volume, PaO2/FiO2< 250, multilobar;

Question 5

Tratamento

Answer 5

Ambulatório: tto empírico; agente mais provável; Indivíduo tem comorbidades, história de ATB prévio (<90d) ou alergias?;
Sem comorbidades: beta lactamicos (amoxicilina) OU macrolídeo (azitromicina/claritromicina)
Comorbidades, ATB prévio: beta lactamico+ macrolídeo. (maior risco de pneumococo e atípicos) OU quinolonas (levo, Cipro)
5-7dias de tto;

Enfermaria: beta lactamico (ceftriaxona)+ macrolídeo OU quinolona; se Antígeno urinário para Legionela negativo, usar apenas beta-lactamico
Tto 7d;

UTI: beta-lactamico (ceftriaxona ou carbapenêmico) + macrolídeo;
Tto 7d, podendo esticar até 10-14d

Vacinas: influenza, Pneumococo (idosos e comorbidades) Dois tipos: pneumo 13 (1x na vida, pelo menos 12 meses entre a 13 e a 23) e pneumo 23 (a cada 5 anos, após 65a basta 1 dose)

Question 6

Pneumonia nosocomial

Answer 6

PAC x PN: até 48h da internação hospitalar X após 48h da internação

Hospitalar (PAH) x Associada a VM (PAV): se após 48h de VM, PAV; do contrário, pneumonia hospitalar

Precoce: até o 4° DIH; germes ainda da comunidade (Pneumococo, H. Influenzae, estafilococo- responde à oxacilina)
Tardia: após o 4° DIH; germes: BGN (klebsiela, acinetobacter, pseudomonas), estafilococo MRSA- responde apenas à Vancomicina: pior prognóstico

Fisiopatologia: Germes da microbiota da orofaringe é substituído pelos germes hospitalares;

QC: tosse, falta de ar, dispneia, taquipnéia, dessaturação, consolidação e broncogramas aéreo ao RX e TC, PCR>100 (sugere processo Infeccioso), procalcitonina (encurtar tempo de tto, qndo níveis mto baixos n se inicia o ATB), microbiológico (hemocultura, cultura de lavado/aspirado);

Fatores de risco p/ resistência: exposição prévia ao ATB EV (90d), PN tardia (5d), choque séptico;

Tto: precoce= ceftriaxona+ azitromicina; transição: piperacilina+tazobactam (Tazocin); tardia: carbapenêmicos (mero/imi)+ banco
Duração: 7d