Derrame Pleural

Question 1

Propedêutica e Abordagem da Pleura

Answer 1

QC: sintomas de derrame (tosse, dispneia, dor ventilatório dependente), patologia de base (confunde os sinais e sintomas) e velocidade de formação do derrame (influencia os sinais e sintomas);

Semiologia:

1. Inspeção: abaulamento do espaço intercostal, desvio contralateral do mediastino, alargamento intercostal;
2. Palpação: FTV reduzido;
3. Percussão: Macicez, rebaixamento hepático;
4. Ausculta: MV reduzido, sopro pleurítico;

RX PA/Perfil: obliteração do seio costofrênico; linha de Demosoir (sinal do menisco= limite entre o pulmão e o líquido pleural);

USG de tx: point of care (entrar com agulha para a toracocentese); se derrame volumoso, n retirar >1500ml pelo risco de reexpansão;

Biopsia pleural: pode ser feito no ambulatório, auxilia no dx de neoplasia;
Contraindicações: plaquetopenia, discrasia sanguínea ou processo inflamatório/Infeccioso na área;

Question 2

Análise do líquido pleural

Answer 2

Diferenciar transudato de exsudato: critérios de Light: ptn líq/serica >0,5; LDH líq/serica >0,6; LDH pleural >2/3 do limite superior de normalidade (LSN)

• Se algum desses critérios= exsudato
• Se ausência dos três= transudato

Principais causas de transudato: ICC, cirrose hepática e síndrome nefrótica; atelectasias e diálise peritoneal; TEP e sarcoidose (podem ser transudatos ou exsudatos)

Principais causas de exsudato: pneumonia, neoplasia (idoso) e TB (jovem); ites…; TEP e sarcoidose;

Análise do líquido:
1. macroscopia (pus= empiema; hemático= CA, TEP, acidente de punção; leitoso= derrame quilos; citrino= transudato ou exsudato), DHL e proteínas totais;
se exsudato:
1. citologia (neutrofílico= parapneumonico; linfocítico= CA, TB, doença do tecido conjuntivo, TEP; eosinofílico= TEP, drogas, reação a drogas, Infeccioso parasitárias; citologia oncótica (adenocarcinoma primário de pulmão) e mesoteliócitos (<5%< forte hipótese de TB);
2. pH (<7,2 =parapneumonico ou neoplasia, pior prognóstico)
3. glicose (<60md/dl= parapneumonico, artrite reumatóide -contrario do LES, neoplasia e TB)
4. ADA (>40U= TB, se linfocítico; parapneumonico, se neutrofílico; linfoma)
5. Microbiologia e outros
6. Amilase e lipase (pancreatite)
7. Triglicérides >110mg/dl (quiloso)
8. Colesterol> 200mg/dl (pseudoquilo)

Não achou a causa? (Até 20% dos casos)
Biopsia!!

Question 3

Derrame transudativo

Answer 3

Causas: ICC, cirrose, síndrome nefrótica; atelectasia e diálise peritoneal (casca de banana nas provas); TEP e sarcoidose;

ICC: quadro clínico (ortopneia, dispneia paroxística noturna, turgência jugular, fatores de risco- DM, HAS), derrame bilateral (predomínio à direita), gradiente de albumina (alb serica- alb pleural >1,2); tto: compensar ICC (diurético, vasodilatador e b-bloq)
RX: ventrículo esq aumentado, obliteração dos dois seios costofrênicos, porém maior à direita;
Toracocentese se dor, febre, derrame assimétrico, sem cardiomegalia, falha terapêutica;

Cirrose: quadro clínico (icterícia, alcoólatra, circulação colateral), ascite (1/4 sem ascite); tto: compensar a cirrose;

Sd Nefrótica: quadro clínico (anasarca), exames normais (eco, USG de abdome), EAS, proteinuria; tto: tratar a causa;

Question 4

Derrame exsudativo

Answer 4

Causas: pneumonia, neoplasia e TB; ites…; TB e sarcoidose;

Neoplasia: pulmão, mama, linfoma (90%), volumoso, sanguinolento, recidivante, linfocítico;

RX: derrame+ espessamento pleural (infiltração pleural)
Dx: toracocentese e citologia oncótica; tu periféricos (adenocarcinoma de pulmão) têm boa acurácia; biópsia pleural;

TEP: fatores de risco (acamado, processo Infeccioso, ICC, trombofilia); unilateral; peq/moderado volume; linfocítico ou “eosinofílico”;
Dx: angiotc com protocolo de TEP

Derrame quiloso: aspecto leitoso, trauma ou linfoma, linfocítico;
Dx: triglicérides > 110mg/dl

LES: mulheres, alterações sistêmicas, linfocítico, FAN pode ser +, glicose normal;

AR: mulheres, alterações sistêmicas, linfocítico, FR pode ser +, glicose baixa (<30);

Question 5

Derrame parapneumonico e TB

Answer 5

Derrame parapneumonico: exsudato mais comum, QC (sd febril aguda+ sintomas respiratórios), 50% PACs, neutrofílico;
RX: hipotransparência seguindo o contorno da pleura;
Gravidade:
1. Não complicado: citrino, ph>7,2, glicose>40, DHL<1000, sem microrganismos;
2. Complicado: turno, ph<7,2, glicose <40, DHL>1000, microrganismos;
3. Empiema: purulento;

Tto: não complicado= ATB; complicado e empiema= drenagem;

Derrame tuberculoso: Brasil, sintomas sistêmicos (febre, perda ponderal, tosse, suor noturno), forma extrapulmonar mais comum (pleura e sistemas linfáticos); linfocítico;
RX: derrame unilateral;
Dx: linfócitico (90% de linfócitos), ADA> 40, mesoteliócitos <5%, microbiologia (apenas isolado em 25% dos pacientes);
Anatomopatológico: células gigantes (granuloma com necrose);