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Pneumologia - PNS > Pneumonia > Flashcards

Pneumonia Flashcards

1
Q

PACS: internamento há mais de 48h associa-se a pneumonia por que microorganismos

A

Todos: MRSA, P. aeruginosa, Acinetobacter, Enterobactérias MDR

Mnemo: 3 situações que dão o JACKPOT: internamento há pelo menos 48h, internamento de pelo menos 48h nos últimos 3 meses e residência em lar

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2
Q

Residência em lar dá PACS associada a que microorganismos?

A

Todos (“jackpot”): MRSA, P. aeruginosa, Acinetobacter, Enterobactérias MDR

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3
Q

Tratamento com antibiotico nos últimos 3 meses associa-se a risco de PACS por MRSA?

A

Não.

Doente com PACS e que fez antibioterapia nos últimos 3M: P. aeruginosa, Enterobactérias MDR

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4
Q

Diálise crónica, terapia IV domiciliar e cuidados domiciliares de feridas: prováveis microorganismos da PACS?

A

MRSA, apenas.

única situação no HPIM que não se associa a MRSA é em quem cumpriu atb nos ultimos 3 meses

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5
Q

Familiar com infecção com microorganismo MDR: PACS por que microorganismo?

A

MRSA

Enterobactérias MDR

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6
Q

FR para infeção MDR (impede/não impede) possibilidade de infecção por patogéneos da PAC

A

Não impede.

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7
Q

Via mais comum de infeção numa pneumonia

A

Aspiração da orofaringe: durante o sono (++ idosos) e em estados de diminuição da consciência.

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8
Q

Disseminação hematogénea e extensão por contiguidade são causas (comuns/raras) de pneumonia

A

Raras

Relembrar:
- A via de infecção mais comum numa pneumonia é aspiração da orofarínge, que ocorre especialmente durante o sono (++ idosos) e em estados de diminuição da consciência.

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9
Q

Pneumonia: quando os microorganismos atingem os álveolos, que células são extremamente eficazes na destruição destes patogéneos?

A

Macrófagos alveolares (fagocitose -> eliminação pelo sistema mucociliar / linfático)

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10
Q

O que é que desencadeia a síndrome clínica da pneumonia?

A

Resposta inflamatória do organismo (e não a proliferação dos patogéneos):

  • IL-1, TNF = febre
  • IL-8, G-CSF = neutrófilos = Leucocitose + Secreções purulentas
  • Mediadores inflamatórios e neutrófilos = extravasamento capilar-alveolar = hemoptises, infiltrados RxT, crepitações, hipoxémia
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11
Q

Tanto na pneumonia como no SARA ocorre extravasamento capilar-alveolar, qual a diferença entre ambos?

A

SARA: difuso
Pneumonia: localizado

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12
Q

Causas de dispneia na pneumonia

A
  • Compliance diminuida
  • Hipoxémia (devido ao preenchimento alveolar com fluído)
  • Aumento drive respiratório
  • Secreções
  • Broncospasmo (ocasionalmente)
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13
Q

4 fases (Patologia) da Pneumonia Clássica

A

Conteúdo do exsudado:

  1. Edema: proteínas + bactérias (raramente evidente porque é muito breve)
  2. Hepatização vermelha: GV + neutrófilos + bactérias
  3. Hepatização cinzenta: Neutrófilos (+++) + Fibrina
  4. Resolução: macrófagos voltam a ser a célula dominante
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14
Q

Padrão da pneumonia vírica ou por Pneumocystis

A

Aspecto no Rx de processo intersticial (mas é um processo alveolar!)

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15
Q

Padrão + comum pneumonia nosocomial

A

Broncopneumonia (devido a microaspiração)

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16
Q

Padrão + comum na PAC bacteriana

A

Pneumonia lobar

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17
Q

Em que tipo de pneumonia a bronquiolite pode preceder o aparecimento de infiltrado radiográfico?

A

PAV

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18
Q

A maioria das PAC são causadas por um nº (pequeno/grande) de patogéneos

A

Relativamente pequeno (apesar de poderem ser causadas por uma extensa lista de microorganismos)

+++ S. pneumoniae

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19
Q

Agentes etiológicos da PAC em ambulatório

A
  • S. pneumoniae
  • Mycoplasma pneumoniae
  • Haemophilus influenzae
  • C. pneumoniae
  • Vírus respiratórios

Mnemo:

  • S. pneumoniae e H. influenzae estão SEMPRE presentes.
  • As princesas atípicas (M. pneumoniae, C. pneumoniae e os vírus) nunca metem o pé na UCI
  • A Legionella nunca vai para casa
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20
Q

Agente etiológico + comum das PAC

A

S. pneumoniae (considerar outros agentes face a FR e gravidade da doença)

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21
Q

Agentes etiológicos da PAC em doentes hospitalizados fora da UCI

A
  • S. pneumoniae
  • M. pneumoniae
  • C. pneumoniae
  • H. influenzae
  • Legionella** (única coisa que muda em relação a ambulatório)
  • Vírus respiratórios

Mnemo:

  • S. pneumoniae e H. influenzae estão SEMPRE presentes.
  • As princesas atípicas (M. pneumoniae, C. pneumoniae e os vírus) nunca metem o pé na UCI
  • A Legionella nunca vai para casa
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22
Q

Agentes etiológicos da PAC em doentes em UCI

A
  • S. pneumoniae
  • S. aureus
  • Legionella
  • Bacilos Gram-
  • H. influenzae

Mnemo:

  • S. pneumoniae e H. influenzae estão SEMPRE presentes.
  • As princesas atípicas (M. pneumoniae, C. pneumoniae e os vírus) nunca metem o pé na UCI
  • A Legionella nunca vai para casa
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23
Q

S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus e bacilos gram - (Klebsiella, P. aeruginosa) são organismos típicos ou atípicos?

A

Típicos:

  • Coram pela técnica de Gram
  • Crescem em meios de cultura standard
  • Respondem a B-lactâmicos
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24
Q

Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella spp e vírus respiratórios são agentes típicos ou atípicos?

A

Atípicos

Relembrar: agentes atípicos são os que não coram pela técnica de Gram, que não crescem em meios de cultura standard e que são intrinsecamente resistentes a B-lactâmicos (tratamos com adição de macrólido ao B-lactâmico OU fluoroquinolona OU tetraciclina)

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25
Q

Que % das PAC são polimicrobianas?

A

10-15% (geralmente uma combinação típico + atípico)

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26
Q

Os vírus são responsáveis por uma (grande/pequena) proporção das PAC que necessitam de internamento

A

Grande, mesmo em adultos.

Relembrar:

  • Vírus respiratórios são agentes atípicos
  • Vírus que causam PAC: influenza, parainfluenza, metapneumovírus, VSR, adenovírus
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27
Q

Em que situação é os anaérobios podem ter um papel significativo numa PAC?

A

Apenas quando há um episódio de aspiração dias/semanas antes

Relembrar:
FR major: VA desprotegida + gengivite significativa

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28
Q

Abcessos são uma complicação frequente de pneumonia por anaeróbios?

A

Sim (tal como: empiema, derrame parapneumónico)

Relembrar:
- FR para PAC por anaeróbios: VA desprotegida (aspiração) + gengivite

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29
Q

Anaeróbios têm um papel significativo na PAC APENAS quando há episódio de aspiração antes?

A

Sim

Relembrar: FREQUENTEMENTE complicam com abcessos, empiema e derrames parapneumónicos significativos.

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30
Q

PAC por S. aureus é uma complicação conhecida de infecção por…

A

Influenza (infecção por influenza -> sobre-infecção -> S. aureus -> PAC)

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31
Q

MRSA pode ser o agente primário de PAC?

A

Pode (MRSA-AC), mas é incomum.

Relembrar:
- Pode causar pneumonia necrotizante.

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32
Q

É comum MRSA ser agente primário de PAC?

A

Não, normalmente é uma sobre-infecção bacteriana de uma infecção por Influenza. Mas pode acontecer (MRSA-AC), apesar de ser incomum.

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33
Q

Certas variantes genéticas de MRSA na comunidade conseguem infectar pessoas saudáveis sem associação com cuidados de saúde?

A

Sim

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34
Q

Em que % das pneumonias o agente etiológico específico não é identificado?

A

> 50% (daí começarmos terapia empirica)

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35
Q

PAC é mais comum nos extremos de idade?

A 
Sim:
- Taxa de incidência anual de PAC: 12 em 1000 habitantes
MAS se...
- Crianças <4A: 18/1000 habitantes
- Idosos >60A: 20/1000 habitantes
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36
Q

Taxa de incidência anual de PAC: (?) em 1000 habitantes

A

12/1000
Crianças <4A: 18/1000
Idosos >60A: 20/1000

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37
Q

Que % dos doentes com PAC são tratados em ambulatório vs. meio hospitalar

A

Ambulatório: 80%
Meio hospitalar: 20%

Relembrar:

  • Mortalidade (ambulatório): <1%
  • Mortalidade (hospitalar): 12-40% (UCI vs. não-UCI)
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38
Q

Mortalidade da PAC tratada em ambulatório vs. meio hospitalar

A
  • Mortalidade (ambulatório): <1%
  • Mortalidade (hospitalar): 12-40% (UCI vs. não-UCI)

Relembrar:
80% das PAC são tratadas em ambulatório e 20% em meio hospitalar

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39
Q

FR para PAC

A
  • Idade >70A
  • Asma
  • Alcoolismo
  • Imunodepressão
  • Institucionalização

Mnemo: um PACóvio com mais de 70A que numa mão tinha uma bomba para a ASMA e noutra uma garrafa de ALCOOL. Ele estava muito DEPRIMIDO por estar INSTITUCIONALIZADO”

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40
Q

FR para PAC por S. pneumoniae

A
  • Alcoolismo
  • AVC (doença cerebrovascular)
  • Convulsões
  • Demência
  • Tabagismo
  • DPOC
  • IC
  • VIH

Mnemo: um sem-abrigo desmaiado em cima de um PNEU. Desmaiou por uma 4 coisas: ALCOOLISMO, AVC, CONVULSOES ou DEMENCIA (AACD). Numa mão ele tinha TABACO que lhe causou DPOC. Alguém me disse que tinha IC e VIH.

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41
Q

FR para PAC por MRSA-AC

A
  • Colonização pele MRSA-AC

- Infeção por MRSA-AC

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42
Q

FR Enterobacteriaceae

A
  • Alcoolismo
  • Hospitalização recente
  • Antibioterapia recente
  • IC
  • IR

Mnemo: alguém que queria afogar as Enterobacteriaceae em ALCOOL. Mas a coisa correu mal e o médico disse que ia ter que ser HOSPITALIZADO e fazer ATB, mas foi INSUFICIENTE.

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43
Q

FR para PAC por P. aeruginosa

A

Doença pulmonar estrutural grave:

  • Bronquiectasias
  • FC
  • DPOC
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44
Q

FR PAC por Legionella

A
  • Tabagismo
  • Cancro
  • Neo hematologica
  • Estadia hotel/cruzeiro recente
  • Sexo masculino
  • DM
  • IR grave
  • VIH

Mnemo: um homem que não parava de FUMAR desde que descobriu que tinha 2 cancros: um HEMATOLOGICO e um CARCINOMA. Ele foi num CRUZEIRO com o seu COMPANHEIRO que era uma pesoa muito doente: era VIH+ e tinha DM que lhe causou IR grave.

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45
Q

Uma PAC num idoso pode não ter uma apresentação clínica evidente, apenas com confusão mental e pouco mais?

A

Sim

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46
Q

PAC: aumento da frequência respiratória e uso dos mm. acessórios é comum?

A

Sim (aumento FR pode causar alcalose respiratória)

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47
Q

Palpação e percussão numa pneumonia s/ derrame pleural

A

Palpação: frémito táctil ++

Percussão: submacicez

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48
Q

Palpação e percussão numa pneumonia c/ derrame pleural

A

Palpação: frémito táctil - -

Percussão: macicez

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49
Q

Atrito pleural pode ocorrer numa pneumonia?

A

Sim

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50
Q

AP numa pneumonia

A

Crepitações

Sopros brônquicos

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51
Q

PAC: Sn e Sp do exame físico

A

Menos que ideal:
Sn = 58%
Sp = 67%

Rx frequentemente necessário.

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52
Q

RxT é frequentemente necessário para diagnosticarmos uma PAC?

A

Sim

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53
Q

RxT consegue ocasionalmente sugerir uma etiologia da PAC. Exemplos.

A

Pneumatocelos: S. aureus (lembrar: MRSA causa pneumonias necrotizantes)

Cavitações lobo superior: M. tuberculosis

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54
Q

PAC: pneumatocelos no RxT sugerem infeção por…

A

S. aureus

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55
Q

PAC: em que situações é que TAC pode ser útil?

A

Suspeita de pneumonia pós-obstructiva (queremos ver se há corpo estranho ou tumor) ou suspeita de doença cavitária

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56
Q

PAC: Com a excepção de (?), não há dados que mostrem que tratamento dirigido > tratamento empírico

A

Doentes em UCI

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57
Q

PAC: o tratamento dirigido ao agente etiológico é superior que o tratamento empírico?

A

Não, excepto em doentes em UCI.

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58
Q

Como é feito o diagnóstico etiológico de uma PAC?

A

Escarro: coloração de Gram + Cultura

Coloração de GRam serve para confirmar se a amostra é adequada para cultura.

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59
Q

PAC: qual o principal objectivo da coloração de Gram do escarro?

A

Ver se a amostra é adequada para cultura: >25 Neu e < 10 célls epitélio escamoso por campo de pequena ampliação

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60
Q

Como é que sabemos se amostra de escarro é apropriada para cultura pela coloração de Gram?

A

> 25 Neu e <10 célls epitélio escamoso

Relembrar:

  • Sn e Sp da coloração e da cultura são muito variáveis.
  • Positividade da cultura de escarro: <50%
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61
Q

Diagnóstico etiológico de PAC: Sn e Sp da coloração e da cultura

A

São muito variáveis. A positividade da cultura de escarro ocorre em até metade dos casos apenas.

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62
Q

Dx etiologico PAC: Dificuldade em expectorar (++ idosos) pode-se dever a (?) e corrige com (?)

A

Desidratação

Hidratação

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63
Q

Num doente com dificuldade em expectorar em quem queremos fazer coloração + cultura de escarro, isto pode-se dever a desidratação. Se hidratarmos o doente…

A

++ Expectoração

++ Infiltrado no RxT

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64
Q

Positividade da cultura de escarro em doentes na UCI intubados que fazem colheita por aspiração profunda ou LBA

A

Elevada

Relembrar: vs. restantes (não intubados) em que a positividade da cultura de escarro ocorre no máximo em metade.

65
Q

PAC: Como é feita a colheita do escarro em doentes intubados na UCI?

A

Aspiração profunda ou LBA

Relembrar:
- Positividade da cultura elevada (vs. outros)

66
Q

HC na PAC costumam vir positivas?

A

Não, a positividade das HC é desanimadoramente baixa (5-14%, ++ S. pneumoniae)

67
Q

Que % das HC numa PAC vêm positivas e qual o agente mais commumente identificado?

A

até 14%
S. pneumoniae

Relembrar: só que HC positivas para S. pneumoniae têm pouca importância clínica visto que os regimes de atb já cobrem S. pneumoniae (é o agente + comum da PAC)

68
Q

HC é obrigatória em todos os hospitalizados por PAC?

A

Não (porque tem baixa positividade e quando vem positiva na maioria dos casos é para S. pneumoniae, o que tem pouco impacto no prognóstico visto que este agente já é coberto pelos regimes standard)

69
Q

Em que doentes com PAC está recomendada HC?

A
  • Neutropenia secundária à pneumonia
  • Asplenia
  • Défices complemento
  • DHC
  • PAC grave

Relembrar: HC tem baixa positividade (até 14%) e pouco efeito no desfecho clínico logo não é obrigatória em todos os doentes hospitalizados por PAC:

70
Q

PAC: os testes de antigénios urinários conseguem detectar antigénios após inicio de atb?

A

Sim

Relembrar: existem para Legionella serogrupo 1 e para S. pneumoniae

71
Q

Qual o serogrupo de Legionella identificado pelos testes de antigénios urinários?

A

Serogrupo 1 (que é responsável pela marioria)

Relembrar:
Alta Sn e Sp >90%

72
Q

Sn e Sp dos testes de antigénios urinários

A

+++
Legionella serogrupo 1:
Sn 90%
Sp 99%

S. pneumoniae:
Sn 80%
Sp >90%

73
Q

Teste de antigénio urinário para S. pneumoniae pode dar FP em…

A

Crianças colonizadas (mas geralmente é confiável, e é muito Sn e Sp)

74
Q

PCR de esfregaço nasofaringeo é o standard de dx de infeções respiratórias por (?)

A

Vírus

Relembrar: vírus da PAC são influenza, parainfluenza, metapneumovírus, RSV, adenovírus

75
Q

Que agentes além de vírus respiratórios conseguem ser detectados no esfregaço nasofaríngeo?

A

Legionella
M. pneumoniae
C. pneumoniae
Micobacterias

76
Q

Utilidade da PCR (reacção em cadeia da polimerase) na pneumonia por S. pneumoniae

A

+++ carga bacteriana na PCR associa-se a:
> choque séptico
> necessidade de ventilação mecânica
> morte

(pode ajudar a decidir quais os doentes que devem ser internados em UCI)
Supostamente, PAC por S. pneumoniae com +++ carga bacteriana na PCR -> UCI

77
Q

Serologias são usadas no dx de PAC?

A

Não, demora-se muito tempo até se obter resultado (começamos logo tx empirico).

78
Q

Critérios para diagnóstico etiológico na PAC por serologia

A

Aumento 4x titulo de IgM específica entre a fase aguda e convalescença

79
Q

PCR e procalcitonina são biomarcadores usados no diagnóstico de PAC. São mais indicativos de infeção por…

A

Bactérias (especialmente a PCT, que apenas sobe em infeção bacteriana -> indica necessidade de tratar com atb)

80
Q

PAC: PCR a subir indica…

A
  • Agravamento clínico

- Falência terapêutica

81
Q

PAC: PCT aumentada indica…

A

Necessidade de tratamento com atb (sobe em infeções bacterianas)

82
Q

Quais os dois conjuntos de critérios que temos para decidir se devemos internar um doente com PAC? Qual é superior?

A

PSI (modelo prognóstico que identifica doentes com baixo risco de morte)

CURB-65 (score de gravidade de doença)

Não é claro qual é superior!
NENHUM identifica fiavelmente a necessida de internamento em UCI!

83
Q

PSI e CURB-65 conseguem identificar fiavelmente a necessidade de internar em UCI?

A

Não

84
Q

PSI

A
  • Modelo prognóstico que identifica doentes com PAC com baixo risco de morte
  • 20 variáveis (pouco prático no SU)
  • 5 classes:
    1 e 2 = ambulatório
    3 = ? SO
    4 e 5 = internar

Não identifica fiavelmente a necessidade de internar em UCI

85
Q

CURB-65

A
  • Modelo prognóstico (mortalidade aos 30d)
  • Score de gravidade da PAC
  • Ajuda a decidir quando hospitalizar
  • 5 variáveis (vs. 20 no PSI)
    1. Confusão
    2. Ureia >7mmol/L
    3. RR >30cpm
    4. BP: PAS <90mmHg ou PAD<60mmHg
    5. >65A

Score 0 = ambulatório
Score 2 = hospitalizar
Score 3+ = PODEM requerer UCI (NENHUM SCORE IDENTIFICA FIAVELMENTE A NECESSIDADE DE INTERNAR EM UCI)

86
Q

FR para deterioração precoce na PAC

A
  • Infiltrados multilobulares
  • Taquipneia >30cpm (=CURB-65)
  • Confusão mental
  • Hipoxemia severa (SO2 <90%)
  • Acidose severa (pH<7.30)
  • HipoAlb
  • HipoNa
  • HipoGlc
  • Neutropenia
  • Trombocitopenia
87
Q

Qual o maior problema actual em termos de resistência a atbs?

A

S. pneumoniae, pode ter:

  • Resistência a penicilina (estabilizou)
  • Resistência a macrólidos (aumentar)
  • Resistência a fluoroquinolonas

MRSA-AC

88
Q

Como é que o S. pneumoniae adquire resistência a penicilina?

A

Proteínas de ligação à Penicilina de baixa afinidade

89
Q

FR para infeção por S. pneumoniae resistente a Penicilina

A
  • <2A
  • > 65A
  • Creche
  • Hospitalização recente
  • VIH
  • ATB recente

Mnemo: as crianças com <2A andam na creche e as pessoas com >65A costumam andar hospitalizadas e a tomar antibiótico, tal com os VIH+

90
Q

S. pneumoniae com resistência a Penicilina costuma ter também resistência a…

A

Outros atb: macrólidos, tetraciclinas, cotrimoxazole.

Relembrar:
- 60% das estirpes resistente a Penicilina tambem sao resistentes a Macrólidos

91
Q

Que genes conferem ao S. pneumoniae resistência aos macrólidos?

A

ermB: alto nível de resistência por modificação do local-alvo, Europa
MEF: baixo nível de resistência por mecanismo de efluxo, EUA

92
Q

Como ocorre a resistência do S. pneumoniae às fluoroquinolonas?

A
  • Modificação do local-alvo: Topoisomerase II (gene GYRA) ou Topoisomerase IV (gene PARC)
  • Mecanismo de efluxo

Mnemo: GYRA, nós os 2deviamo-nos encontrar no PARC às 4

93
Q

Principal FR para infeção por S. pneumoniae resistente a FQ?

A

ATB nos 3 meses anteriores

94
Q

Estirpe MDR

A

Resistente a pelo menos 3 ATB com mecanismos de acção diferentes

95
Q

Em alguns hospitais, a MRSA(?) está a substituir as estirpes hospitalares clássica

A

MRSA-AC (são fenotipica e genotipicamente diferentes, mais robustas)

96
Q

MRSA-AC: que gene confere a resistência à Meticilina?

A

MECA (confere resistência a todos os B-lactâmicos)

Relembrar:

  • Frequentemente susceptível a TMP-SMX, Clindamicina, Tetraciclina, Linezolide, Vancomicina.
  • Tem genes de superantigénios
97
Q

Principal diferença entre MRSA-hospitalar e MRSA-AC?

A

MRSA-AC tem genes de superantigénios: enterotoxinas B e C e leucocidina Panton-Valentine

Mnemo: “eu encontrei o meu VALENTINE, que é SUPER, na COMUNIDADE”

98
Q

MRSA-hospitalar é susceptível a TMP-SMX, Clinda, Tetraciclina, Linezolide e Vanco?

A

Não (vs. MRSA-AC)

99
Q

PAC: Resistência a fluoroquinolonas na E.coli-AC está a (aumentar/diminuir)

A

+

100
Q

PAC: Enterobacter é tipicamente resistente a…

A

Cefalosporina (atb escolha: FQ ou Carbapenem)

101
Q

O tratamento da PAC deve cobrir SEMPRE que agentes?

A
  • Pneumococcus (o agente + comum)
  • Atípicos (15% das PACs têm co-infeção com atípicos)

Relembrar:
- A cobertura de atípicos diminuiu a mortalidade de forma significativa vs. cobertura de pneumococcus isolada.

102
Q

O principal FR para infeção pneumocócica resistente é…

A

ATB nos 3 meses anteriores

Relembrar: S. pneumoniae pode ser resistente à Penicilina, Macrólidos e Fluoroquinolonas.

103
Q

Tratamento da PAC pneumocócica com bacteriémia

A

Controverso, tx combinado é melhor, especialmente em doentes graves (B-lactamico + macrólido)

104
Q

Duração do tratamento da PAC

A
  • Classicamente: 10-14dias
  • Fluoroquinolonas ou Telitromicina (PAC não complicada): 5d
  • Dose única de Ceftriaxone está associada a taxas de cura significativas
105
Q

Dose única de Ceftriaxone na PAC associa-se a taxas de cura significativas?

A

Sim

106
Q

Tratamento da PAC classicamente dura 10-14d, mas deve ser prolongado se…

A
  • Bacteriémia
  • Infeção metastática
  • Agente virulento (P. aeruginosa, MRSA-AC)

Relembrar: HC não precisam de ser feitas em todos os doentes hospitalizados, uma vez que a sua positividade é baixa (5-14%) e são positivas maioritariamente para pneumococcus.

107
Q

Tratamento empírico da PAC: ambulatório - previamente saudável e não tomou atb nos ultimos 3M

A
  • Macrólidos PO
    ou
  • Doxiciclina PO
108
Q

Tratamento empírico da PAC: ambulatório - comorbilidades ou atb nos ultimos 3M

A
  • B-lactâmico (PO) + Macrólido ou Doxiciclina

ou

  • Fluoroquinolona respiratória (PO): Moxi-,Gemi- ou Levofloxacina)
109
Q

Tratamento empírico da PAC: doente internado fora da UCI

A

B-lactâmico IV + Macrólido PO ou IV

ou

Fluoroquinolona respiratória (PO ou IV)

110
Q

Tratamento empírico da PAC: UCI

A

B-lactâmico IV + Azitromicina OU Fluoroquinolona

111
Q

Tratamento empírico da PAC: se Pseudomonas for possibilidade

A

B-lactâmico antipseudomonas IV (Pipetazo, Cefepime, Imipenem, Meropenem) + um dos seguintes:

  1. Ciprofloxacina ou Levofloxacina IV (fluoroquinolona)
  2. Azitromicina + aminoglicosídeo
  3. Fluoroquinolona + aminoglicosídeo
112
Q

Tratamento empírico da PAC: se MRSA for possibilidade

A

Adicionar Linezolida IV ou Vancomicina IV

113
Q

Doentes com PAC grave com hipotensão que não responde a fluidoterapia podem ter…

A

Insuficiência da suprarrenal -> dar GCT

114
Q

PAC: valor de tratamentos adjuvantes como GCT, estatinas e IECAs

A

Continua por provar

115
Q

Complicações comuns da PAC grave

A
  • Insuficiência respiratória
  • Choque e falência multiorgânica
  • Coagulopatia
  • Exacerbação comorbilidades

Relembrar: doente com PAC grave e hipotensão que não responde a fluidoterapia pode ser insuficiência da suprarrenal e devemos dar GCT

116
Q

Infeção metastática (endocardite, abcesso cerebral) são complicações comuns da PAC?

A

Não. Muito raras.

117
Q

Abcesso pulmonar como complicação da PAC: pode ser por aspiração (polimicrobiano) ou microorganismo isolado, como…

A

MRSA-AC
P. aeruginosa
S. pneumoniae (RARO)

118
Q

PAC: com tratamento, em quanto tempo deve haver resolução da febre e da leucocitose?

A

4 dias

Relembrar: resolução radiográfica pode demorar até 12s

119
Q

Doentes hospitalizados por PAC devem repetir Rx após quanto tempo?

A

às 4-6 semanas

Relembrar: resolução radiográfica da PAC pode demorar entre 4 e 12 semanas

120
Q

O que suspeitar quando doente que teve PAC tem recidiva (++ no mesmo segmento do pulmão)?

A

Neoplasia

121
Q

Se houver um surto de Influenza, os indíviduos que não estão vacinados e têm alto risco de complicações devem…

A

Vacinação imediata + Quimioprofilaxia (Oseltamivir ou Zanamivir) por 2 semanas (até os anticorpos atingirem níveis suficientemente altos)

122
Q

Para quais agentes etiológicos de APC existem vacinas e quais são?

A

S. pneumoniae (o agente + comum):

  • PCV13
  • PPV23

Influenza:

  • Vírus inactivado (IM)
  • Vírus vivo atenuado (intra-nasal; CI em imunodeprimidos)
123
Q

Prognóstico da PACS comparativamente ao da PAC e PAV

A

PAC > PACS = PAH > PAV (melhor > pior)

aka: intermédio entre PAC e PAV

124
Q

PAV: agentes não-MDR predominam nos primeiros (?) de hospitalização

A

5-7 dias

Relembrar: MDR podem estar presentes MESMO nos 1ºs dias de internamento

125
Q

Agentes não-MDR causadores de PAV

A
  • S. pneumoniae + outros streptococcus
  • H. influenzae
  • Serratia marcescens
  • E. coli
  • Proteus
  • Enterobacter
  • Enterobactérias sensíveis aos atb
  • MSSA
  • Klebsiella pneumoniae
126
Q

Agentes MDR causadores de PAV

A
  • P. aeruginosa
  • MRSA
  • Acinetobacter
  • Enterobactérias resistentes aos atb
  • Enterobacter
  • Cepas BLEA-+
  • Espécies Klebsiella
  • Legionella
  • B. cepacia
  • Aspergillus

Menos comuns: fungos e vírus, ++ ISS

127
Q

Fungos e vírus podem causar PAV?

A

Sim, mas são menos comuns. Causam principalmente em imunodeprimidos.

128
Q

Prevalência de pneumonia nos doentes sob ventilação mecânica

A

6-52% (comum)

129
Q

Taxa de risco de PAV é mais elevada em que altura?

A

Primeiros 5 dias. Após 2 semanas estabiliza em 1%/dia.

130
Q

Risco cumulativo de PAV aos 30 dias

A

70%

Relembrar:
- Maior risco de PAV acontece nos primeiros 5 dias (após 2 semanas estabiliza em 1%/dia)

131
Q

FR + evidente para PAV

A

Tubo Endotraqueal: previne aspirações volumosas (macroaspirações), mas aumenta microaspirações; causa lesão da mucosa traqueal; bactérias formam biofilme na superfície do tubo.

132
Q

PAV:(Grande/pequena) % dos doentes críticos têm substituição da flora orofaríngea normal

A

Grande:

  • Pressão seletiva dos atb +++
  • Infecção cruzada
  • Desnutrição
133
Q

P. aeruginosa infecta doentes sem exposição prévia a atb?

A

Quase nunca

134
Q

Quase TODOS os doentes sob ventilação mecânica têm microaspiração + colonização, mas apenas (?) dos colonizados desenvolve PAV

A

1/3

135
Q

Manifestações clínicas da PAV

A

= a outros tipos de pneumonia

136
Q

Existe algum conjunto de critérios que faça o diagnóstico de PAV com segurança?

A

Não.
Critérios clínicos levam muitas vezes ao sobrediagnóstico de PAV, mas tanto uma abordagem clinica como baseada em culturas quantitativas é válida.

137
Q

Dx de PAV baseado em culturas quantitativas: quanto mais distal a amostra, como varia a Sn e Sp?

A
  • Sp é&raquo_space;>
  • «< O limiar de proliferação necessário para o diagnóstico (amostra distal = 10^3 CFU/mL vs. amostra proximal = 10^6 CFU/mL)
  • «< a Sn (porque é feito às cegas e podemos falhar áreas de colonização)
138
Q

PAV: ao fim de (?) dias de ATB, interpreta-se o teste (cultura quantitativa) como se o doente não estivesse sob ATB

A

3 dias

139
Q

Abordagem clínica para o diagnóstico de PAV: score CPIS

A 
Detecta doentes de baixo risco (= PSI na PAC)
"FLORA"
1. Febre
2. Leucocitose
3. OXIGENAÇAO - + sensível
4. RxT
5. Aspirado traqueal

Relembrar:

  • Aspirado traqueal corado pelo Gram SEM bactérias = pneumonia é improvável
  • Aspirado traqueal SEM agentes MDR = não precisamos de fazer cobertura MDR

“podemos confiar no aspirado traqueal na PAV”

140
Q

PAV: uso frequente de beta-lactamicos (+++ (?)) parece ser o principal FR para infecção por MRSA ou estirpes ESBL

A

Cefalosporinas

141
Q

PAV: P. aeruginosa que é inicialmente sensível aos atbs pode-se tornar resistente?

A

Sim:

  • Activação dos genes de resistência
  • Seleção de clones resistentes do inóculo bacteriano
142
Q

PAV: Acinetobacter, Stenotrophomonas maltophilia e Burkholderia cepacia são intrisecamente resistente à maioria dos esquemas empíricos e a resistência (é/não é) sempre evidente ao dx inicial

A

É

143
Q

Principal diferença PAC vs. PAV

A

PAV tem menos agentes atípicos, com a excepção da Legionella (não é preciso fazer cobertura de atipicos)

144
Q

Tx empirico da PACS: doentes sem FR para MDR

A

Monoterapia (IV):

  • Ceftriaxone ou Cefotaxima
  • Moxi-, Cipro- ou Levofloxacin
  • Ampicilina-Sulbactam
  • Ertapenem
145
Q

Que % dos doentes com PACS tem tx inicial inapropriado?

A

15%

146
Q

Tx empirico da PACS: doentes com FR para MDR

A 
1. B-lactamico
\+ 
2. Agente activo contra Gram -
\+ 
3. Agente activo contra Gram + (Linezolida ou Vancomicina)

Relembrar:
- Linezolida é 15% mais eficaz que a Vancomicina e é preferível se IR, MRSA com CIM alta

147
Q

PAV/PACS: após o estabelecimento de etiologia, é possível dirigir a ATB. Que % dos doentes com FR para MDR passa a tratamento com agente único? e para 2 atb? e que mantém 3 atbs?

A

> 50%: 1
25%: 2
Minoria: 3

Relembrar:
- Se CPIS diminuir nos primeiros 3 dias, terminar atb ao fim de 8 dias (= eficácia a regime de 2 semanas mas menos associada a emergência de estirpes resistentes)

148
Q

PACS/PAV: se CPIS diminuir nos primeiros 3 dias de antibioterapia, podemos terminar atb ao fim de quantos dias?

A

8d (= eficácia a regime de 2 semanas e menor emergencia d estirpes resistentes)

149
Q

PAV: ausência de melhoria é comum ou incomum?

A

Comum

Relembrar:

  • PAV por P. aeruginosa: falência terapeutica em 50%
  • PAV por MRSA tratada com Vancomicina: falência terapêutica em 40% (++ níveis locais insuficientes de Vanco)
150
Q

PAV: se CPIS não descer ou subir nos primeiros 3 dias indica…

A

Falência terapêutica.

Relembrar:

  • Não é incomum
  • Ocorre em 50% das PAV por P. aeruginosa
  • Ocorre em 40% das PAV por MRSA tratadas com Vancomicina
151
Q

Complicações PAV: o prolongamento da ventilação de 1 semana é uma complicação comum?

A

Sim

Relembrar: outras complicações incluem morte, bronquiectasias (comuns), hemorragia pulmonar (raro), pneumonias de repetição

152
Q

PAV: quanto tempo após inicio do tratamento ocorre melhoria clínica?

A

72H

Relembrar:

  • CPIS igual ou a subir ao fim de 3 dias indica falência terapêutica, que não é incomum.
  • RxT piora no inicio do tratamento.
153
Q

PAV: alterações Rx frequentemente (pioram/melhoram) com o inicio do tratamento

A

Pioram

154
Q

Mortalidade global e mortalidade atribuível por PAV

A

70%

25% (++ se agentes MDR)

155
Q

Doentes sob ventilação mecânica que desenvolvem PAV tem (?) vezes mais probabilidade de morrer

A

2x

156
Q

Prevenção PAV: ênfase na evicção de agentes que aumentam pH gástrico tem (aumentado/diminuido)

A

-

157
Q

Quais os únicos patogéneos + comuns na PAH que na PAV?

A

Anaeróbios (maior risco de MACROaspirações, menores tensões de oxigénio nas VRIs destes doentes porque não estão sob ventilação mecânica)

Relembrar: CONTUDO… tx específico para anaeróbios não está recomendado, uma vez que a maioria dos atbs recomendados cobrem (excepção: aspiração significativa)

158
Q

Taxas de mortalidade e risco de falência terapêutica são > na PAH ou PAV?

A

PAV

Relembrar:
- PAH: diagnóstico mais difícil (mais dificil colher amostras, doente frequentemente não consegue tossir)

159
Q

PAH: HC costumam ser positivas?

A

Não. Raramente (<15%) (= PAC)

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