Pleurasykdommer

Question 1

Hva er empyem?

Answer 1

Puss i pleurahulen.

- Oftest unilateralt, men kan fylle hele pleurahulen eller være avgrenset.

Question 2

Hvordan oppstår empyem?

Answer 2

Tilstanden oppstår sekundært til en bakteriell infeksjon i lungen.
- Noen ganger vil det dannes setta i empyemet, og pusset kan være tyktflytende og umulig å aspirere.

Question 3

Når skal man mistenke empyem?

Answer 3

Empyem skal alltid mistenkes hos pasienter med pneumoni og langvarige pleurittsmerter eller vedvarende feber.

Question 4

Hvordan er en typisk pasient med empyem? (klinisk)

Answer 4

• Redusert AT
• Høy feber
• Pleurittsmerter
• Dyspné
• Slimete hoste

Question 5

Hvilke radiologiske undersøkelser skal tas av en pasient med mistenkt empyem?

Answer 5

• Rtg thorax: kan vise funn som er umulige å skille fra pleuravæsken, men lateralt kan det noen ganger ses en fortykkelse av pleura.
• UL av pleura: kan vise væske med septering.
• CT thorax

Question 6

Hvordan bekreftes empyem-diagnosen?

Answer 6

• Punksjon og aspirasjon av puss (UL-/CT-veiledet).
• Dersom væsken er tyktflytende er empyem bekreftet, og funn som kan peke i retning av dette er lav glukose, høy LDH (laktatdehydrogenase) og lav pH i væsken –> funn som skyldes bakteriene.

Question 7

Hvordan behandler vi empyem?

Answer 7

• Antibiotika.
• Punktering/aspirasjon: Fjerne puss –> slik at viscerale og parietale pleura får kontakt.
• Pleuradren hvis tyntflytende puss.
• Kirurgisk intervensjon for å fjerne puss og adhesjoner, hvis veldig tyktflytende puss eller septett område.

Question 8

Hva er pneumothorax?

Answer 8

Luft i pleurahulen.

Kan oppstå spontant, etter traume eller lungesykdom.

Question 9

Hvordan skiller man pneumothorax?

Answer 9

• Primær spontan pneumothorax og sekundær pneumothorax.
• Primær spontan pneumothorax: Pasienter uten kjent lungesykdom.
• Sekundær pneumothorax: Resultat av kjent lungesykdom, oftest KOLS eller Tuberkulose.

Question 10

Hva er de typiske debutsymptomene på pneumothorax?

Answer 10

• Plutselig unilateral brystsmerte

- Dyspné.

Question 11

Dersom pneumothorax er stor, hva kan vi finne av lungefunn hos en sånn pasient ved auskultasjon?

Answer 11

• Reduserte respirasjonslyder

- Hypersonor perkusjonslyd.

Question 12

Hva skjer ved en trykkpneumothorax?

Answer 12

• Oppstår en ventileffekt som gir økende trykk, mediastinal skift, kompresjon av v. cava og sirkulatorisk svikt.

Question 13

Kan endometriose føre til pneumothorax?

Answer 13

Ja, i sjeldne tilfeller kan endometriose gi residiverende pneumothorax som følger menstruasjonssyklus.

Question 14

Hva ser man på røntgen thorax ved pneumothorax?

Answer 14

Rtg thorax viser en skarpt avgrenset kollabere lunge og en thoraxhule helt uten kartegninger lateralt for dette.

Question 15

Hvordan behandler man en førstegangs spontan primær pneumothorax?

Answer 15

• Dersom tilstanden er apikal og lungen er <3 cm fra brystveggen og pasienten ikke er dyspnéisk, bedres tilstanden oftest av seg selv.
• Observere med kontrollbilde konservativt.
• Basal og lateral pneumothorax krever i de fleste tilfeller behandling med thoraxdren.

Question 16

Hva er den vanligste kirurgiske intervensjonen ved pneumothorax?

Answer 16

• VATS (videoassistert thorakoskopi).
  I thorakoskopi trekkes den punkterte delen av lungen ut og klippes bort. Dette gir også vev som undersøkes patologisk.
• Prosedyren kan suppleres med pleural rubbing, der bladene av pleura festes til hverandre.

Question 17

Kan en førstegangs sekundær pneumothorax bedres spontant?

Answer 17

• Veldig sjelden.

- Krever oftest thoraxdren.

Question 18

Hvordan skal man håndtere en mistenkt trykkpneumothorax?

Answer 18

• Umiddelbar avlastning på klinisk mistanke uten unødvendige undersøkelser.
• Avlastes omgående med grov kanyle/venflon via 2. interkostalrom i medioklavikulærlinjen eller via interkostalrom 4, 5 eller 6 i fremre aksillærlinje.

Question 19

Kan pasienter med lukket pneumothorax fly?

Answer 19

Nei, de bør ikke fly da luften i pleurahulen kan utvides.

- Etter at tilstanden har gått over, finnes det ikke evidens for at pasienten ikke kan reise med fly etter 1-2 uker.

Question 20

Hvor skal man legge inn et thoraxdren?

Answer 20

Thoraxdren settes oftest inn i fremre aksillærlinje, 4. intercostalrom.
- Unngå mammae og m.pectoralis major.

Question 21

Hvordan legger man inn et thoraxdren? (hele prosedyren)

Answer 21

1) Markere fremre aksillærlinje, 4. intercostalrom.
2) Sette 20 ml lokalbedøvelse (Xylocain + Adrenalin) som skal bedøve både hud, intercostalmuskulatur og pleura.
Sprøyten stikkes inn under aspirasjon til det kommer luft, og trekkes deretter langsomt ut under injeksjon.
3) Legge en incisjon oppå costa 5 i lengderetningen til knokkelen.
4) Stump disseksjon med saks inn i interkostalrommet over.
5) Pleura må penetreres med noe skarpt, før drenet føres inn med en piang.
Optimal plassering av drenet dersom det forekommer pneumothorax er apikalt, men dette er mindre viktig i akuttfasen.
6) Etter innsetting settes suturer rundt drenet for å holde det på plass.
7) Drenet festes til en vannlås med sug (< -15 cmH2O), og dersom drenet er riktig plassert vil det sees bobler i vannlåsen og dugging på innsiden av drenet. Pleuradrenets boks har også et kammer for oppsamling av væske.

Question 22

Hva er pleura og hva består det av?

Answer 22

• Pleura er en serøs hinne som kler innsiden av thoraxveggen, den thorakale delen av diafragma samt overflaten av lungene og mediastinum.
• Den består av mesotelceller på overflaten og et lag med bindevev under, som inneholder nerver (bare parietale pleura), lymfebaner og blodårer.

Question 23

Hvordan er trykket mellom de to pleurabladene (pleurahulen) og hvorfor?

Answer 23

Rommet mellom pleurabladene har et tynt væskesjikt hvor trykket er lavere enn atmosfæretrykket (5cm H2O lavere enn atmosfæretrykket).
- Dermed holdes lungene utspent og følger med thoraxveggen og diafragma i respirasjonsbevegelsene.

Question 24

Hvordan økes væskeproduksjonen i pleurahulen?

Answer 24

• Økning av kapillærtrykk i lungene
• Reduksjon av osmotisk trykk
• Reduksjon av absorpsjon (f.eks hindret lymfedrenasje)

Question 25

Når oppnås økt pleuravæske?

Answer 25

Sekundært til en annen grunnsykdom.

Question 26

Hva er klinisk presentasjon av økt pleuravæske?

Answer 26

• Hovedsymptom: Dyspné
• Smerte: utløst av irritasjon av smertereseptorer i parietale pleura. Utløst av respirasjonsbevegelser, forsterkes ved hurtig/dyp inspirasjon eller hoste.
• Feber: Ved infeksjon eller inflammasjon av andre årsaker kan pasienten ha feber.

Klinisk us:

• Reduserte respirasjonsbevegelser på affisert side.
• Dempet perkusjonslyd basalt.
• Elevert lungegrense på affisert side.
• Redusert respirasjonslyd i området med dempning.

Question 27

Pleuravæske inndeles i to hovedkategorier: transudat og eksudat. Hva er forskjellen på disse væskene?

Answer 27

• Transudat: lavt proteininnhold, skyldes forstyrrelser i trykkforholdene, dvs. at enten er det hydrostatiske kapillærtrykket forhøyet, eller det osmotiske kapillærtrykket er for lavt.
• Eksudat: nesten alltid ensidige, karakterisert ved høyt proteininnhold som kan skyldes økt kapillær permeabilitet eller hindret lymfedrenasje fra pleura.