Plaie de la main Flashcards
Plaie de la main : généralités ?
= traumatismes de la main avec effraction cutanée : incidence élevée = 500 000 cas/an
Plaie nette :
- Simple : plaie franche, sans perte de substance, liée à des instruments tranchants (couteau, verre…)
- Complexe : avec perte de substance tégumentaire et lésions multiples du squelette, des pédicules vasculo-
nerveux et/ou de l’appareil musculo-tendineux
- Plaie contuse (le plus souvent complexe) : notion d’écrasement et/ou dilacération (par courroie, appareil rotatif, rouleau…) avec arrachement des parties molles et décollements étendus => risque de nécrose secondaire élevé
- Amputation (généralement par scie industrielle) : unique ou multiple du pouce, des doigts ou de la main
- Circonstances de survenue : accident du travail ++ (1/3 des accidents du travail), accident ménager, loisir…
Plaie de la main : anatomie face palmaire ?
Eminence thénar (externe)
- 4 plans musculaires (superficie vers profondeur) : court abducteur du pouce, opposant du pouce et faisceau superficiel du court fléchisseur du pouce, faisceau profond du court fléchisseur du pouce et adducteur du pouce
- Rameau thénarien du nerf médian : opposition du pouce
Loge moyenne
- Plan vasculo-nerveux superficiel : nerf médian et nerf ulnaire
- Plan tendineux : tendons du fléchisseur commun superficiel et profond, lombricaux
Eminence hypothénar
- Eléments musculaires : adducteur, court fléchisseur et opposant du 5ème doigt
- Eléments vasculo-nerveux : branche profonde motrice du nerf ulnaire
Anatomie digitale
Plan tendineux :
- Tendon du fléchisseur commun superficiel, divisé en 2 languettes divergentes fixées aux bords latéraux de P2
- Tendon du fléchisseur commun profond fixé à la base antérieure de P3
- Nerfs collatéraux palmaires sensitifs (sensibilité d’une hémi-pulpe) : du nerf médian (pouce, 1er, 2nd et 3ème espaces) et du nerf ulnaire (4ème espace et 5ème doigt)
- Artères collatérales, distribuées à partir des arcades palmaires superficielles et profondes
Plaie de la main : anatomie face dorsale ?
- Aucun panicule adipeux protecteur : lésion fréquente de l’articulation et de l’appareil extenseur
- Plan sus-aponévrotique : système veineux superficiel, branche cutanée dorsale du nerf ulnaire et branche
antérieure sensitive du nerf radial - Plan tendineux sous-aponévrotique : tendon des muscles extenseurs de la main et des doigts
Anatomie digitale
- Tendons extenseurs commun des doigts et extenseur propre de l’index et de D5 : se terminent sur la base de P1, la base de P2 et la base de P3 par 2 languettes latérales
- Nerfs collatéraux dorsaux
1er bilan d’une plaie de la main : généralités ?
= Avant toute anesthésie et toute pose de garrot : examen méthodique, consigné par écrit avec schéma daté
- Horaire et circonstance du traumatisme, position des doigts et de la main, terrain (main dominante, profession)
- Nature de l’agent vulnérant
- Degré de contamination : majeur après morsure animale ou plaie végétale => contre-indique toute suture
1er bilan d’une plaie de la main : lésion cutanée ?
- Siège des lésions (palmaire, commissurale ou dorsale) et degré de contamination
- Lésion associée : brûlure, lésion unguéale (hématome sous-unguéal, avulsion, plaie de la matrice)
1er bilan d’une plaie de la main : lésion des tendons extenseurs ?
= Lésions tendineuses les plus fréquentes => toute plaie de la face dorsale de la main ou des doigts est une lésion de l’appareil extenseur jusqu’à preuve du contraire
- Perte de l’effet ténodèse du poignet (flexion du poignet => extension des doigts)
Dos de la main et des MCP
= Lésion des tendons de l’extenseur commun des doigts :
- Chute du doigt par flexion de la MCP
- Déficit d’extension active de la MCP, sans déficit d’extension de l’IPD et de l’IPP (extension active par les muscles interosseux)
IPP des doigts longs
= Lésion de la bandelette médiane du tendon extenseur
- Déficit d’extension active de l’IPP (rare)
- Apparition progressive en quelques semaines d’un aspect typique en boutonnière par flexion de l’IPP et extension active de l’IPD
IPD des doigts longs
= Lésion du tendon terminal de l’extenseur
- Aspect typique en mallet-finger (maillet) : déficit d’extension avec flexion de l’IPD
- Evolution vers un aspect en col-de-cygne: flexion de l’IPD avec hyperextension de l’IPP
IP du pouce
= Lésion du long extenseur du pouce : déficit de la rétropulsion active et de l’hyperextension active
1er bilan d’une plaie de la main : lésion des tendons fléchisseurs ?
= Plaie de la face palmaire de la main et des doigts
- Perte de l’effet ténodèse du poignet (extension du poignet => flexion des doigts)
- Fléchisseur commun superficiel = flexion impossible de l’IPP : MCP maintenue en extension et suppression de l’effet du fléchisseur commun profond par maintien des autres doigts en extension
=> Parfois normal au niveau de l’index (le fléchisseur commun profond reste autonome)
- Fléchisseur commun profond = flexion impossible de l’IPD : IPP et le MCP maintenus en extension
- FCP + FCS = flexion impossible de l’IPP et de l’IPD avec doigt en extension
- Long fléchisseur du pouce = flexion active impossible de l’IP, avec MCP maintenu en extension
1er bilan d’une plaie de la main : lésions nerveuses ?
Sensibilité
- Sensibilité au tact et sensibilité discriminative (= étude de la discrimination de 2 points par le test de Weber : normalement à 2-4 mm)
Rameau thénarien du nerf médian
= Antépulsion-opposition du pouce
- Palpation de la contraction du muscle opposant du pouce au mouvement d’opposition pouce-D5
Branche motrice profonde du nerf ulnaire
= Adducteur du pouce et de D5 + muscles interosseux
- Signe de Wartenberg : abduction permanente de D5
- Signe de Froment : flexion compensatrice de l’IP du pouce (par affaiblissement du muscle adducteur du pouce) dans les efforts de serrage pouce-index
- Etude des muscles hypothénariens : adduction de D5
- Testing des muscles interosseux : écartement/rapprochement des doigts, force
de préhension, cross finger test
=> Le nerf radial n’innerve aucun muscle intrinsèque de la main
1er bilan d’une plaie de la main : lésions vasculaires, musculaire et ostéo-articulaire ?
Lésions vasculaires
- Chaleur, temps de recoloration distale et pouls capillaire de chaque doigt, saturation SpO2
- Collapsus pulpaire : absence de réexpansion de la pulpe pincée si le doigt est dévascularisé
Musculaires
= Loges musculaires thénarienne et hypothénarienne
Lésions ostéo-articulaires
- Déformation osseuse
=> Toute plaie dorsale en regard d’une articulation est une plaie articulaire jusqu’à preuve du contraire : risque d’inoculation septique (de mauvais pronostic)
1er bilan d’une plaie de la main : examens complémentaires ?
- Bilan lésionnel systématique : Rx standard face + profil devant toute plaie de la main
1er bilan d’une plaie de la main : bilan chirurgical ?
=> Toute plaie de la main difficilement explorable au box des urgences et non superficielle (dépassant le derme) doit être vu au bloc opératoire
- Sous AG, avec garrot pneumatique : brossage de la plaie et lavage abondant, exploration chirurgicale plan par plan, aseptisation de la plaie (débridement et parage) ± révision de parage à 48h
Plaie de la main : traitement ?
PEC pré-hospitalière
- Protéger la main blessée
- Retrait des bagues et bracelets (striction rapide si œdème)
- Contrôle d’une hémorragie par pansement compressif non constrictif
- Pansement épais avec compresse stérile ou linge propre - En cas d’amputation
- Récupération du segment amputé et de tout fragment détaché
- Lavage à l’eau et séchage de l’ensemble des tissus
- Placer le segment amputé dans un sachet en plastique dans un sac en plastique contenant de la glace (proscrire tout contact direct entre segment amputé et glace)
Mise en condition
- Lavage de la plaie au sérum physiologique et ablation des corps étrangers, pansement stérile
- SAT-VAT ± quick-test tétanos
TTT chirurgical
- 3 temps chirurgicaux : débridement de la plaie, exploration puis réparation
Dans l’ordre :
- Stabilisation du squelette : ostéosynthèse des foyers de fracture
- TTT des lésions vasculaires = réparation microchirurgicale par suture directe => urgence
- TTT des lésions tendineuses = suture tendineuse directe ou greffe 2ndr => urgence
relative, suivie d’une immobilisation passive par orthèse pendant 6 semaines
- Réparation des lésions nerveuses = suture directe ou greffe 2ndr => urgence relative
- Réparation cutanée : geste de couverture cutanée
- En cas d’amputation : réimplantation microchirurgicale en centre spécialisée
Mesures associés
- Rééducation précoce par mobilisation protégée
- Confection à J2 d’une orthèse pendant 6 semaines en position de fonction
- Antibiothérapie courte (48h) par Augmentin® = non systématique, indiquée selon les FdR : délai de prise en charge important, contamination, corps étranger, morsures, ischémie locale,
immunodépression, diabète, âges extrêmes, fracture ouverte, exposition articulaire/tendineuse
