Infections aiguës des parties molles Flashcards
Panaris ?
= infection des parties molles superficielles d’un doigt (tissu cutané et sous-cutané)
- S. aureus +++, strepto A, entérobactéries
- Mode de contamination : atteinte traumatique dans 90% des cas (écharde, manucure, piqûre, plaie), atteinte cutanée (périonyxis, rarement eczéma)
- FdR : diabète, immunodépression (éthylisme chronique, corticoïdes, AINS), facteur contaminant
Périonyxis ?
= inflammation des replis cutanés latéraux de l’ongle
Evolution naturelle d’un panaris ?
Différents stades :
- stade d’invasion : asymptomatique
- stade phlegmasique ou inflammatoire : douleur modérée, diurne, lésion à limites flous, signes locaux, absence de signes généraux
- stade collecté : douleur intense, pulsatile, insomniante, lésion localisée avec petite masse rénitente, signes inflammatoires locaux, signes d’inflammation générale (fièvre, ADO épitrochléennes, lymphangite)
- stade compliqué : fistulisation, phlegmon, cellulite, nécrose tendineuse, ostéite, arthrite
- complication tardive : dystrophie unguéale, raideur, séquelle fonctionnelle, récidive
PC d’une panaris ?
- diagnostic clinique au stade phlegmasique
- stade collecté/compliqué : Rx (ostéite ? CE ?), NFS, CRP, glycémie +/- bilan pré-op
Formes cliniques de panaris ?
- Panaris cutané
- Panaris péri-unguéaux et sous-unguéaux (les plus fréquents) : collection à côté ou sous l’ongle
- Panaris pulpaire : « en bouton de chemise », à point de départ cutané, communicant avec les espaces sous-cutanés
- Panaris antracoïde : furoncle d’un poil digital - Panaris sous-cutané
= Pulpaire, palmaire ou dorsal : diffusion plus facile vers les espaces profonds
- Risque augmenté de complication graves (ostéite, phlegmon, cellulite…)
TTT médical d’un panaris ?
= en 1ère intention au stade phlegmasique en ambulatoire
- pansements et bains d’antiseptiques pluriquotidiens (3/jour) type hexamidine, chlorhexidine, betadine
=> eviter les bains de DAKIN : risque de brûlure cutanée avec surinfection
- contrôle sytématique à 48h : TTT chirurgical si échec
Formes cliniques de phlegmon ?
- phlegmon de la gaine digito-carpienne radiale
- phlegmon des gaines des doigts médians
- phlegmon de la gaine digito-carpienne ulnaire
- phlegmon à bascule : possible sur une communication des 2 gaines digito-carpiennes (15%)
TTT chirurgical d’un panaris ?
=> Au stade collecté, compliqué ou en cas d’échec du traitement médical à 48h
- TTT chirurgical au bloc, à jeun ± en urgence si stade compliqué : excision des tissus nécrosés, ablation de
corps étranger, prélèvements pour examen bactériologique, lavage abondant, sans fermeture cutanée
± Résection d’une partir ou de la totalité de la tablette unguéale si panaris sous-unguéal
- Cicatrisation dirigée pendant 2 à 3 semaines
- Immobilisation en position fonctionnelle
- Antibiothérapie probabiliste = non systématique, à discuter selon le patient les signes régionaux et
généraux : oxacilline, Augmentin® ou pristinamycine
Mesures associées au TTT d’un panaris ?
- Traitement de la porte d’entrée
- SAT-VAT
- Antalgique
- Arrêt de travail si professionnel de la restauration
- Auto-rééducation : lutte contre l’enraidissement par mobilisation des doigts dès 24h
Phlegmon des gaines des fléchisseurs ?
= Ténosynovite : infection d’une ou plusieurs gaines des tendons des fléchisseurs
- Gaine des tendons fléchisseurs des 3 doigts médians : étendue de la base de P3 au pli de flexion palmaire inférieur du doigt
- Gaine du pouce et du 5ème doigt : hypertrophie proximale du cul-de-sac proximal, formant les gaines digito-carpiennes ulnaire et radiale, communicantes entre elle dans 15% des cas ( phlegmon à bascule)
- Germes : S. aureus ++ (70% des cas), streptocoque A (20%), entérobactérie (E. coli, autres BGN)
- Mode de contamination : inoculation directe/primitive (morsure, plaie pénétrante, iatrogène… d’évolution rapide), 2ndr par extension d’un foyer septique local (panaris, cellulite)
- FdR : diabète, immunodépression (éthylisme chronique, corticoïdes, AINS), facteur contaminant
Clinique d’un phlegmon des gaines des fléchisseurs ?
= Signes de Kanavel : œdème + doigt en flexion + douleur à la mise en extension + douleur à la palpation du cul-de-sac de la gaine
Les différents stades de phlegmon des gaines des fléchisseurs ?
STADE I : inflammatoire
- Douleur digitale sur le trajet des gaines : modérée à intense
- Signes d’inflammation locale : œdème, rougeur, chaleur
- Douleur à la palpation du cul-de-sac proximal de la gaine et à l’extension des doigts
STADE II : purulent
= Stade IIA (localisé) ou IIB (sur toute la longueur de la gaine)
- Douleur : intense, pulsatile, insomniante et à la palpation du cul-de-sac proximal de la gaine
- Signes d’inflammation locale
- Signes d’inflammation régionaux et généraux : fièvre, ADP épithrochléenne, lymphangite
- Attitude en pronation, en crochet irréductible
STADE III : nécrosant
- Douleur : intense, pulsatile, insomniante et à la palpation du cul-de-sac proximal de la gaine
- Signes d’inflammation locale, régionale et générale
- Disparition de l’attitude en crochet (nécrose tendineuse)
=> Rechercher une nécrose digitale
COMPLICATIONS
Précoce : fistulisation, cellulite, nécrose tendineuse, ostéite, arthrite
- Tardive : raideur, séquelle fonctionnelle, trouble trophique
Examens complémentaires à réaliser en cas de phlegmon de la gaine des fléchisseurs ?
- Rx standard : recherche d’ostéite et de corps étranger
- Bilan biologique standard : NFS, CRP, glycémie à jeun, bilan pré-chirurgical standard, hémoculture
Phlegmon de la gaine digito-carpienne radiale ?
- Douleur carpo-métacarpienne radiale, majorée à la palpation du cul-de-sac proximal
- Aspect inflammatoire du bord radial de la main
- Pouce : douloureux à l’extension, en crochet
Phlegmon des gaines des doigts médians ?
- Douleur digitale à prédominance proximale
- Palpation douloureuse du cul-de-sac proximal (en regard de la tête du métacarpe)
- Doigt douloureux à l’extension, en crochet, d’aspect inflammatoire
Phlegmon de la gaine digito-carpienne ulnaire ?
- Douleur carpo-métacarpienne ulnaire, majorée à la palpation du cul-de-sac proximal
- Aspect inflammatoire du bord ulnaire de la main
- 5ème doigt : douloureux à l’extension, en crochet
TTT d’un phlegmon de la gaine des fléchisseurs ?
= chirurgical, systématique : au bloc, en urgence, à jeun
- Mise à plat de la gaine
- Prélèvement bactériologique et lavage abondant (suffisant si stade 1)
- Excision des synoviales hypertrophiques et des tissus nécrosés, dont les tendons nécrosés (stade 2-3)
- Parage de la porte d’entrée laissé en cicatrisation dirigée, fermeture lâche des autres incisions
Mesures associées au TTT chirurgical d’un phlegmon des gaines des fléchisseurs ?
- Antibiothérapie IV pendant 48h, puis relai oral : Augmentin® pendant 7 à 15 jours
- Cicatrisation dirigée pendant 2 à 3 semaines
- Immobilisation en position fonctionnelle
- Rééducation/kinésithérapie : mobilisation précoce, passive, puis active-aidée
- TTT de la porte d’entrée, SAT-VAT, arrêt de travail si professionnel de la restauration
Définition abcès et bursite ?
- Abcès = suppuration collectée dans une cavité néoformée
- Bursite = infection d’une bourse séreuse
- Contamination généralement par inoculation directe : S. aureus, Pasteurella (morsure de chien)…
Diagnostic d’un abcès/bursite ?
- Douleur localisée avec masse rénitente
- Signes d’inflammation locale : œdème, rougeur, chaleur
- Signes généraux discrets, selon l’ampleur de l’infection
Evolution spontanée en 4 phases :
- Début de J1 à J3
- Collection de J3 à J5 : signes locaux maximaux, apparition des signes généraux
- Fistulisation de J5 à J8 : ulcération de la tuméfaction, évacuation de pus => amélioration de l’état général
- Cicatrisation : fermeture de l’ulcération, laissant une cicatrice
TTT d’un abcès/bursite ?
- TTT chirurgical : mise à plat, excision des tissus nécrosés, prélèvements bactériologiques, lavage abondant, sans fermeture ou avec fermeture lâche ± drainage ou méchage
- Cicatrisation dirigée
- Antibiothérapie probabiliste selon l’importance et la localisation de l’infection et les signes généraux
