Cicatrisation Flashcards
Cicatrisation : définition ?
= ensemble des phénomènes de réparation aboutissant à la fermeture d’une solution de continuité tissulaire
- Cicatrisation secondaire = plaie laissée en cicatrisation dirigée
Cicatrisation : étapes ?
Phase inflammatoire
= 2 à 4 jours : formation du caillot et migration des cellules inflammatoires
- Etape vasculaire : adhésion et activation des plaquettes => formation du caillot hémostatique et
libération des facteurs de croissance
Etape inflammatoire :
- Migration des PNN et des monocytes : détersion de la plaie par libération d’enzymes protéolytique
- Migration des fibroblastes et des kératinocytes sous l’action des cytokines pro-inflammatoires
Réparation tissulaire
= 10 à 15 jours :
- Formation du tissu de granulation : prolifération des fibroblastes et synthèse d’une nouvelle matrice extracellulaire + angiogenèse (néo-réseau vasculaire indifférencié dès J5 = bourgeon charnu) + contraction progressive de la plaie (jusqu’à J21)
- Epithélialisation par migration des kératinocytes
- Colonisation secondaire par des mélanocytes
Maturation et remodelage
= Acquisition d’une résistance mécanique par remodelage de la matrice extracellulaire : chute du tissu de granulation, augmentation de la structure collagénique et organisation du réseau vasculaire
- Résistance mécanique = 15% de la normale à J21, 80% à J45 => maturation jusqu’à 2 ans
Cicatrisation : selon le terrain ?
Adulte
= Cicatrisation spontanée, dans des délais variables selon la profondeur et les pertes de substance
- Caractère inflammatoire jusqu’au 3ème mois
- Aspect définitif à 1 an, puis atténuation progressive
Enfant
- Meilleur pouvoir de régénération du revêtement cutané
- Risque accru de cicatrice hypertrophique ou rétractile
Personne âgé
- Cicatrisation lente et souvent difficile
- Rétraction rare, voire inexistante (du fait de l’excès de peau)
Suture : définition ?
= Affrontement de l’épiderme et du derme des 2 berges de la plaie
Suture : indication ?
- Plaie propre (non souillée : salive, selles, terre…)
- Berges non contuses (parage préalable)
- Plaie bien vascularisée
- Délai < 6 heures (contamination au-delà)
Suture : technique ?
- Parage de la plaie si berges contuses
- Antisepsie ou détersion par brossage de la plaie
- Fermeture en plusieurs plans avec une structure anatomique résistante (aponévrose, fascia, derme) par des points séparés si besoin
- Suture épidermique
Ablation des points épidermiques : - Au visage = à J5-J7 - A la main = à J15 - Au membre = à J21 => La cicatrice doit être blanche, plane, souple, élastique, indolore et fine
Suture : complication ?
Infection de la plaie = Favorisé par : - Parage et/ou une détersion imparfaite - Nécrose cutanée - Affrontement imparfait des berges - Réaction inflammatoire : fil résorbable Monocryl® ou non synthétique (soie...)
Nécrose cutanée
= Favorisé par :
- Suture trop serrée
- Toute tension non contrôlée par une suture profonde ou un procédé plastique (décollement, lambeau…)
Cicatrisation secondaire : indication ?
- Plaie septique ou délai > 6 heures
- Plaie souillée : CE non résécable (tatouage au bitume…)
- Plaie dilacérée non suturable ou parage extensif impossible
- Perte de substance trop importante ne permettant pas une suture directe
- Plaie associée à des troubles trophiques : ulcère veineux des jambes, fragilité cutanée…
Cicatrisation secondaire : technique ?
Phase de détersion
- Détersion mécanique : brossage et excision au bistouri des tissus nécrosés
- Détersion enzymatique : pommade d’enzymes protéolytiques
Phase de bourgeonnement
Pansement adapté :
- A la quantité d’exsudat : pansement absorbant si besoin
- A la qualité du bourgeon : corticoïdes locaux si hypertrophique, avivement si bourgeon atone
- A la propreté du bourgeon : pansement absorbant si besoin
- Nettoyage des plaies bourgeonnantes à l’eau (stérile ou non) ± au savon neutre
=> Antiseptique seulement en cas de bourgeon infecté
Phase d’épithélialisation
= Réparation épithéliale : centrifuge en cas de persistance d’éléments dermiques et de glandes
annexes, ou centripète sinon
- Pansement occlusif ou semi-occlusif
Cicatrisation secondaire : pansement ?
=> Objectif : maintien d’un milieu humide favorisant une bonne ré-épithélialisation
Plaie sèche
- Hydrogel (gel composé à > 50% d’eau) : hydratation de la plaie
Plaie non exsudative
- Pansement gras : vaseliné (tulle gras), adhérant à la plaie
- Interface (polymère) : moins adhérant que le tulle gras
Pansement absorbant
Plaie peu exsudative :
- Hydrocolloïde (polymère absorbant) : absorption modérée, lente
- Hydrocellulaire (polymère absorbant) : absorption plus forte
Plaie très exsudative :
- Alginate (dérivé d’algue) : + propriétés hémostatiques
- Hydrofibre (fibres de carboxyméthylcellulose CMC)
Pansement imbibé
- Pansement au charbon actif : en cas de plaie malodorante
- Pansement à l’argent : à visée antibactérienne
- Corticoïdes : en cas de bourgeon hypertrophique
- Antiseptique
- Antalgique (AINS)
- Stratégie non séquentielle
- Hydrocolloïde durant toutes les phases - Stratégie séquentielle
En phase de détersion
- Hydrogel si plaie sèche
- Alginate ou hydrofibre si plaie très exsudative
- Hydrocolloïde si début de bourgeonnement
En phase de bourgonnement
- Hydrocolloïde
- Interface
- Hydrocellulaire
En phase d’épidermisation
- Hydrocolloïde
- Interface
Cicatrisation secondaire : évolution ?
- Aboutit souvent à des cicatrices inesthétiques, élargies
- Risque de trouble fonctionnel : bride en regard d’une articulation…
Cicatrisation pathologique : retard de cicatrisation ?
Facteurs intrinsèques
- Traumatisme violent : perte de substance importante
- Traumatisme répété par hypoesthésie locale (mal perforant plantaire…)
- Plaie contuse ou nécrotique, œdème péri-lésionnel, décollement important
- Plaie déshydratée
- Plaie infectée (corps étrangers)
- Plaie eczématisée (baume du Pérou…), abus d’antiseptique (toxicité tissulaire)
- Tissu mal vascularisé : face antéro-médiale des jambes, insuffisance artérielle…
- Autres : tissus irradiés, lésion néoplasique…
Facteurs extrinsèques
- Déficit nutritionnel
- Age avancé (ralentit toute les étapes de la cicatrisation)
- Comorbidité : diabète, immunosuppression, chimiothérapie, anti-inflammatoire
- Maladie congénitale du tissu conjonctif (Ehlers-Danlos, Marfan…)
Cicatrisation pathologique : cicatrisation hypertrophique ?
= Cicatrice inflammatoire, épaissie, de couleur rougeâtre ± possible prurit et/ou douleurs
- FdR : enfant, cicatrice sous tension cutanée
- Evolution : résolution spontanée en 6 à 18 mois avec séquelles esthétiques modérées
Cicatrisation pathologique : cicatrice chéloïde ?
= Activité fibroblastique excessive avec production anormale de fibre de collagènes
- Aspect initial de cicatrice hypertrophique, mais sans régression spontanée
- A terme : aspect de masse régulière, parfois polylobée, d’une dureté ligneuse
- Apparition d’emblée ou secondairement sur une cicatrice ancienne
FdR :
- Enfant ou sujet < 30 ans
- Sujet de race noire ou asiatique
- Localisation particulière : lobe de l’oreille, épaule, région pré-sternale…
- Evolution : diminution des signes inflammatoires en plusieurs années, sans régression spontanée
Cicatrisation pathologique : cicatrice rétractile ?
= Rétraction cutanée dans l’axe de la cicatrice
FdR :
- Enfant
- Cicatrisation dirigée de perte de substance profonde
- Cicatrice perpendiculaire aux plis de flexion ou aux lignes de tension cutanée
- Evolution : aucune régression spontanée
