Placenta previa Flashcards
PP
Implantación inapropiada de la placenta, que ocurre a nivel del segmento uterino.
Incidencia
4 de cada mil nacimientos
Clave CIE 10
044
Implantación normal
Parte anterosuperior del útero
Etiología
Se asocia a una vascularidad deficiente o cicatrización.
Entre mayor sea la superficie de la placenta, mayor es la posibilidad de que invada el canal cervical.
Factores de riesgo
antecedente de placenta previa (recurrente en 4 a 8% de los casos subsecuentes), antecedente de cesárea (47 a 60%), multiparidad, edad avanzada, someterse a tratamiento para la infertilidad, abortos previos, cirugía ginecológica previa (fibrosis).
Adicciones (cocaína), tabaquismo, producto masculino, placentas grandes y gestaciones múltiples (40% más en gemelos y aún más en dicoriónicos).
Masculino y abortos previos
Placenta de inserción baja.
No cubre el canal cervical, sin embargo, se encuentra muy cerca del mismo (a <7 cm).
Placenta marginal.
El borde placentario alcanza márgenes del canal cervical.
Placenta central parcial.
Cubre el canal cervical cuando el cuello se encuentra cerrado, pero en el caso de que ocurra una dilatación >3 cm sólo cubre parcialmente el mismo.
Placenta central total.
Cubre el canal en su totalidad, aún con dilatación avanzada.
Nueva clasificación
se recomienda sólo clasificarla como previa y de baja inserción (2 cm del canal)
Manifestaciones en hallazgo asintomático
En el USG de las semanas 16 a 20 de gestación.
Se encuentre en el 1 al 6% de los casos.
Manifestaciones con sangrado vaginal indoloro
90% de los casos.
El 10 al 20% se puede asociar a contracciones uterinas y dolor.
Tamizaje
Realizar una ecografía para la búsqueda intencionada de la inserción placentaria a las 20 semanas de gestación.
Resolución espontánea.
90%
Por recolocación de la placenta lejos del canal cervical como consecuencia del desarrollo del segmento uterino.
Por trofotrofismo: crecimiento progresivo unidireccional de tejido trofoblástico hacia el fondo uterino y migración placentaria.
La placenta que queda en el borde del canal cervical se atrofia.
Factores predictivos para presencia al momento del parto.
Falta de resolución en el 3° trimestre.
Extensión de >25 mm sobre el canal cervical.
Placenta previa completa.
Sangrado transvaginal, sospecha
Sospechar en toda mujer que se presente después de la 20° semana con sangrado transvaginal.
Cuando ocurre el sangrado TV
Ocurre cuando contracciones uterinas o cambios en el área aplican fuerza sobre el tejido poco elástico de implantación, provocado su separación parcial.
Origen del sangrado TV
Es con más frecuencia de origen materno (del espacio intervelloso), pero el fetal puede ocurrir si se dañan los vasos de las vellosidades terminales.
Tipos de sangrado TV
Puede ser intermitente o continuo
Diagnóstico presuntivo
USG abdominal, clínica y lab
Dx confirmatorio
USG TV y MRI
Estudios de lab
Biometría hemática completa. Grupo sanguíneo. Factor Rh y compatibilidad sanguínea. Tiempos de coagulación. Fibrinógeno.
En caso de que no haya antecedente de determinación ecográfica de la localizacion placentaria
En las pacientes que no han tenido estudios de imagen se debe realizar el estudio para determinar la localización antes de hacer un examen vaginal.
Hallazgos en USG
Tejido placentario homogéneo y ecogénico sobre el canal cervical.
Diferenciar la cabeza fetal y hematomas.
El abdominal se debe hacer con la vejiga parcialmente llena.
Doppler: complicaciones.
MRI
para establecer la relación de la placenta previa con otros tejidos pero no se usa para diagnóstico por el costo, disponibilidad y la seguridad ya establecida con la ultrasonografía.
Es más útil en placenta previa complicada.
Complicaciones fetales
Presentación alterada (no cefálica). Vasa previa y cordón velamentoso. RCIU. Anormalidades congénitas. Hipoxia. Parto pretérmino.
Complicaciones maternas
Hemorragia.
Ruptura prematura de membranas.
Mayor riesgo de histerectomía por sangrado catastrófico.
Muerte materna (1%).
Factores predictivos de hemorragia anteparto
Placenta previa completa.
Grosor de más de 1 cm del borde placentario.
Ángulo entre las capas basal y coriónica de más de 45°.
Extensión cervical de menos de 3 cm.
Disminución de la extensión cervical en el 3er trimestre.
Manejo en casos asintomáticos
Determinar si resuelve.
Reducir riesgo de sangrado.
Reducir riesgo de parto pretérmino.
Monitorizar la localización durante el curso gestacional.
Manejo > 16 semanas:
A más de 2 cm del canal cervical se considera normal y ya no se indica seguimiento.
A menos de 2 cm se denomina placenta baja y se hace seguimiento a las 32 semanas.
Manejo > 32 semanas:
A más de 2 cm del canal cervical se considera normal y ya no se indica seguimiento.
Si sigue a menos de 2 cm se indica seguimiento a las 36 semanas.
Doppler para descartar vasa previa.
Evitar relaciones, ejercicio, actividad extenuante después de las 20 semanas.
Manejo con contracciones uterinas
En placentas previas no complicadas (sin RCIU, preeclampsia) se recomienda hacer cesárea a las 36 a 37 semanas, ya que los riesgos asociados con continuar el embarazo superan los de la prematurez gestacional.
Objetivos del manejo en caso de sangrado activo
Estabilidad hemodinámica y determinar correctamente la necesidad de cesárea.
Cesárea.
Evidencia de sangrado vaginal severo y/o persistente.
Manejo expectante.
Hemodinámicamente estable o con respuesta rápida a la estabilización. Sin cambios en la FC fetal.
Se prefiere a un parto antes de las 34 semanas.
Monitoreo materno
FC, TA y función renal.
Cuantificar la pérdida de sangre.
Tomar en cuenta que la sangre puede acompañarse de otros fluidos como LA.
Monitoreo fetal
FC; verificar si hay o no hipoxia o anemia.
Manjeo sintomático
Iniciar con manejo antichoque, líquidos y paquetes globulares.
Venoclisis y cristaloides.
Transfusión.
Tocolisis (no se administran en sangrado activo).
Corticoesteroides entre las semanas 23 y 34 para prever la maduración de los pulmones.
Indicaciones para cesárea.
Frecuencia cardiaca fetal que no responde a medidas de intervención.
Hemorragia materna refractaria que pone en peligro la vida.
Sangrado vaginal significativo después de la semana 34 de gestación.
Anestesia
Se prefiere la de tipo general a la epidural en caso de que sea necesaria una histerectomía.
La anestesia regional puede utilizarse en pacientes hemodinámicamente estables y con adecuada frecuencia cardiaca fetal.
