Placebo Flashcards
Definér placebo-effekter i forhold til smerte
Empiriske definition: placebo er forskellen mellem en placebo behandlet gruppe og en ubehandlet kontrol gruppe
Denne definition understreger at man skal tage højde for smertes naturlig forløb over tid, så man ikke tilskriver placebo behandling effekter som den ikke har.
Konceptuelle definition: Moderne definition af placebo fokuserer på patientens oplevelse af behandlingen, herunder de anvendte procedurer, manipulationer og behandlingskonteksten eller den mening som patienten tillægger behandlingen og sine sygdomssymptomer
Denne definition understreger hvordan placeboeffekten ikke kun opstår som følge at behandling af et inaktivt stof, men behandlingskonteksten også spiller en rolle.
redegør for 3 forskellige faktorer, der kan påvirke størrelsen af en placebo-effekt
Mange elementer er på spil under en placebo-respons. Styrken af patientens forventning kan have afgørende betydning for behandlingen. Når en behandling gives, er den omgivet af en kompleks psykosocial kontekst (hospitalsmiljø, maskiner, ord som læger og sygeplejerske bruger, lugte). Alt dette kan være med til at skabe en negativ eller positiv forventning til behandlingen.
o Behandlingsformen
Behandlingsformen kan have betydning for placeboeffekt. Jo større og mere invasiv placebo behandlingen er, korrelere med placeboeffekten. Der ses fx en lille placebo effekt ved brug af piller, en medium effekt ved indsprøjtninger og en stor effekt ved operationer. Ved behandlingen kan der ligeledes være flere cues til som skaber en forventning om behandling af ens lidelse, jo mere invasiv denne behandling er jo flere cues er ofte tilgængelig.
o Læge-patient relationen og Verbale suggestioner kommunikation
Meget tyder på at jo bedre relation der er mellem læge og patienten, jo større sandsynlighed for at en placebo effekt vil finde sted. Dette kan evt. være fordi behandleren viser forståelse for patientens problem
Kommunikationen vedr. placebo kan have betydning for placebos effekt. Stærke verbale suggestioner forøger chancen for at få en stor placeboeffekt. Hvis behandleren skaber en positiv kommunikation og forventning omkring placebobehandlingen kan dette forøge chancen for en placebo effekt. Fx at forskellen ved at sige ”Rigtig mange oplever smertelindring af dette” vs ”nogle oplever smertelindring”
o Tidligere erfaringer + klassik erfaringer
Patientens tidligere erfaringer kan påvirke placeboeffekten. Tidligere positive erfaringer, hvor man har oplevet at få den rette hjælp, vil man være mere tro på at lægen vil hjælpen en igen. Det kan øge placeboeffekten. Omvendt hvis man har negative erfaringer med en behandling eller lignende, så kan det mindske placeboeffekten. Det tidligere erfaringer kan være med til at skabe forventninger.
Klassisk betingning kan altså være en forklaring på hvordan placeboeffekten kan opstå. Klassisk betingning er sammenkobling af en stimuli og en respons. Placeboeffekten kan ses som en betinget respons, hvor patienten associerer injektion af medicin (ubetinget stimuli) med smertelindring (ubetinget respons). Hertil kan kontekstuelle elementer i forbindelse med behandlingen fx hvide kittel eller hospitalet blive betinget stimuli associeret med smerte lindring. Ved gentagende associationer, vil de kontekstuelle faktorer kunne fremkalde smerte lindring.
samt minimum 2 mekanismer, der kan være involveret i placebo-effekter
Kort redegørelse for ascenderende og descenderende smertesystem:
For at forstå hvordan placebo virker og de indblandet mekanismer, er det centralt at forstå de to smertesystemer hhv. ascenderende og descenderende. Det ascenderende smerte system er ansvarlig for smertetransmission, hvilket vil sige at transportere smertesignalet fra kroppen perifere nervesystem til det centrale nervesystem i hjernen. Smertesignalet sendes ind i rygmarven via det dorsale horn. Herefter følger de to nervebaner simultant hhv. tractus spino retikularis og tractus spino thalamikus. Tractus spino retikularis sender informationen til det retikulære aktiveringssystem som styrer den autonome respons. Tractus spino thalamikus sender signalet til thalamus, som sender den videre til 4 andre områder.
Når smertesignalet når det CNS, så begynder det descenderende smertesystem som står for smertemodulation og regulering. Her er PAG et centralt område, som er involveret i at producere kroppens eget smertestillende stoffer, endogene opioider. PAG kan aktiveres af det præfrontale cortex og cingulate cortes. Disse opioider binder sig på opioid receptorers om stimulerer Raphe Nucleus, som har axoner ned til det dorsale horn og her frigives de endogene opioider til resten af kroppen.
Øgede forventninger om smertelinding
- Positive forventninger kan skabe øget aktivitet i det præfrontale og cingulate cortex, hvilket aktiverer PAG. Dette vil påvirke den descenderende smertemodulering, hvor der vil frigives flere endorfiner. Forventninger kan opstå fra ovenstående - betingning osv.
- Negative forventninger til behandling og en forventning af smerte kan øge angst, hvilket kan gå ind og blokere for det descenderende smertemodulation, hvilket kan hæmme endogene opioider. Negative forventninger som skaber negativ effekt kaldes for nocebo - hvis man får information om bivirkninger kan de skabe bivirkninger.
Reduktion i negative emotioner
- Negative emotioner kan altså give en øget angst, hvilket kan resultere i frigivelse af angsthormonet CCK (cholecystokinin). Denne kan forhindre frigivelsen af opioider. Omvendt kan positive emotioner kan derfor mindske angsten og være med til at frigive endorfiner, ved at aktiverer det descenderende.
- Det sympatiske nervesystem øger får pulsen op og er med til at frigive noradrenalin når vi skal respondere på stress. Når noradrenalin frigives, øges fyringsfrekvensen af nociceptorer, hvilket kan intensivere smerteoplevelsen. Reduktion i angst og stress kan føre til en lavere aktivering af det sympatiske nervesystem og mindske smerte oplevelsen.
Frigivelse af endorfiner
- Placeboeffekten er altså afhængig af at kroppens eget smertestillende system, descenderende system, aktiveres. Studier har vist at hvis patienter gives nalaxon, en opioidantagonist, så vil placeboeffekten ikke være til stede.
Diskutér, hvordan placebo-effekter kan udnyttes på en etisk forsvarlig måde i klinisk praksis
o Placebo kan altså medvirke til mindskelse af smerte, hvorfor det kan virke optimalt at implementere det som behandlingsstrategi. Dog er der flere etiske overvejelser man må gøre sig inden man kan gøre dette.
o I nogle tilfælde vil erstatning af en reel behandling udsætte patienten for voldsomme risici fx ved deprimeret patienter i fare for selvmord. Derfor er det vigtigt at vurderer hvornår placebo behandlinger kan gøre mere skade end gavn.
o Det kan være etisk uforsvarligt at udføre hvis patienten har negative forventninger, mistro eller frygt for behandling. Dette kan medføre nocebo effekter og en øgning af smerte, idet kroppens descenderende smertesystem hæmmes. Derfor er det vigtig at være opmærksom på de faktorer der kan påvirke placeboeffekten og reducerer angst ved behandlingen.
o Afslutningsvis er det etisk uforsvarligt at give placebo behandling uden samtykke. Hvis ikke der er samtykke til placebobehandling, så kan det have konsekvenser for patientens tillid til behandling og behandler. Det er dog muligt at give placebo i åben administration, hvor man har erfaret at placebo virker, selv når patienten ved at det er et inaktivt middel. Samtidig kan man bruge viden om placebo og påvirkning af forventninger i andre medicinske behandlinger.
