pharmacothérapie migraines Flashcards
1
Q
tous les types de déphalées peuvent devenir chronique. V-F
quand considere-t-on qu’une céphalée est chronique ?
A
vrai
+15 jours/mois
sur une période + 6 mois
2
Q
une céphalée de tension peut avoir de la phonophobie et de la photosensibilité mais tres peu. V-F
A
vrai!
mais pas de nausée/vomissements
pas d’aura
et pas aggravé par la marche ou monte d’escaliers
3
Q
Qu’est-ce que le prodrome de la migraine?
A
sensation générale de fatigue ou d’irritabilité ou d’hypersensibilité cuanée 5 a 30 minutes avant la migraine
- augmentation faim
- Photo/Sonophobie
- Lenteur de la pensée, de la concentration, recherche des mots
- Hypersensibilité cutanée (allodynie) même les vêtements deviennent problématiques
- ↑ du désir d’uriner
4
Q
Quels sont les criteres d’alarme de la migraine ? (8)
A
- pire mal de sa vie, installation rapide (anévrisme, hemorragie,etc)
- mal de tete différent d’habituellement
- symptomes neurologiques (s’assurer que ce n’Est pas un AVC)
- mal de tete qui augmente sur plusieurs jours (fuite liquide céphalor.)
- début soudain chez patient agé
- fievre (avec aucun autre symptome de rhume… méningite?)
- doueur a l’oeil (glaucome?)
- sensibilité du cuir chevelu ou claudication de la machoire (arthérite temporale)
5
Q
il n’existe aucun traitement idéal pour la migraine. VF
A
VRAI
il n’y a pas UNE molécule qui parche pour TOUT LE MONDE
plusieurs essais peuvent etre nécessaires
6
Q
il vaut miux prévoir des rx différents en fonction de l’intensité des crises de migraines. V-F
A
vrai
prévoir un plan de sauvetage
inclut opioides, etc. pour des migraines tres tres séveres différentes de ceux habituelles
7
Q
pour une migraine avec douleur légere a modérée que donne-t-on ?
douleur modérée a sévere échec aux AINS ?
A
légere-modérée: AINS (naproxen le + souvent)
modéré-sévere ou éhec: AINS avec triptans prn ou triptans
8
Q
Selon la littérature, les triptans sont aussi efficaces que les AINS. v-f
A
littérature= vrai
clinique= faux (triptans + efficace)
9
Q
quelle stratégie de traitement donne-t-on pour des migraines réfractaire ?
A
triptans + ains
ou
triptans + ains + plan de sauvetage prn
10
Q
Quels rx pour migraines ne sont pas recommandée pour un usage routinier mais ok pour plan de sauvetage ?
quel ne sont pas recommandé DUTOUT pour migraine ?
A
plan de sauvetage: opioide, tramadol
NON: butalbital (fiorinal)
11
Q
Depuis 2015 environ, il existe un AINS disponible en poudre oral pour migraine, de quel sagit-il ??
A
Cambia
solution orale de diclofenac 50mg
utiliser seulement avec de l’eau (30-60ml)
pas couvert par RAMQ
12
Q
Quel est le mécanisme d’action des triptans ?
A
agoniste 5HT relativement spécifique pour els récepteurs 1b et 1D (récepteurs sérotoninergiques)
agissent donc sur physiopatho e tnon seulement sur la douleur associée
13
Q
les triptans sont le 1er choix de traitement intial de la migraine, peut importe son intensité. V-F
A
faux
Indications
• Traitement initial de la migraine aiguë d’intensité modérée à sévère
avec ou sans aura.
• Traitement de la migraine sans égard à l’intensité si échec avec les traitements non spécifiques (ex.: acétaminophène ou AINS).
14
Q
Tous les triptans oraux sont efficaces et bien tolérés. Chaque patient va répondre de facon différente aux triptans. V-F
A
vrai
15
Q
Quelles sont le sprincipales contre-indication des triptans ?
A
récepteur sérotonine, on en a pas seulement au niveau du cerveau… yen a ailleurs dans e corps comme au niveau des coronaires, donc patient cardiaque a risque….etc…
- Maladies cardiovasculaires
- Maladies vasculaires périphériques
- Maladies cérébrovasculaires (AVC/ICT)
- HTA non contrôlée
• Association avec les IMAO (suma, riza, zolmi)
16
Q
Chez quels patients, doit-on prendre nos précaution quant aux triptans ? (6)
A
• Syndrome de Raynaud (car ce sont des vasoconstricteurs)
• Allaitement
• Patients > 65 ans
• Abaisse le seuil de convulsion (Attention épilepsie)
• Association de médicaments sérotoninergiques (syndrome sérotoninergique)
-grossesse :Sumatriptan pourrait être utilisé mais seulement en cas de douleurs sévères ne répondant pas aux autres traitements.
17
Q
le risque d’allergie croisée entre les sulfamidés non antibiotiques et les sulfamidés atb est tres controversé, néamoins, quel triptans sont des dérivés sulfonamides ?
A
naratriptan
sumatriptan
18
Q
Quelles sont les EI des triptans ?
A
- no/vo
- dysgeusie (mauvais gout bouche)
- somnolence possible
- bouffée vasomotrices
- paresthésie distales
- sx thoraciques (référer au médecin)
- vasospasme coronarien potentiel (rare)… –> évaluer le risque coronarien (ECG)
19
Q
Quel est le triptan utiliser pour migraine en pédiatrie ? (12-17 ans)
A
almotriptan (axert)
20
Q
si Insiffusance hepathique, peut-on donner des triptans ?
A
si IH grave non car le métabolisme des triptans est hepathique via MAO-A…
21
Q
Quel est le triptan avec la demi-vie la plus longue ?
A
frovatriptan (frova)
pour ceux qui ont des récurrence
22
Q
Quel est le triptan le mieux toléré ?
A
naratriptan (amerge)
23
Q
le maxalt (rizatriptan) possede une forme autre qui st pratique pour ceux qui ont des nausé ou qui ne sont pas capable d’avaler comprimés….
A
maxalt RPD (dissolution rapide)
pas besoin d’eau!!!
24
Q
les formes a dissolution rapides de triptans ont un début d’action plus rapide. V-F
A
faux!! sont tout de meme absorbé par le TGI
25
Quelles sont les 2 seules formes nasales de triptans ?
les formes nasales ont-elles un début d'Action plus rapide ?
summatriptan (imitrex) et solmitriptan (zomig)
oui début d'action plus rapide!
26
pour la forme nasal de triptans, nous n'avons pas besoin de faire de dose test dans le vide.. chaque spray contient le rx. V-F
vrai
27
Quand pouvons nous conclure qu'un triptan n'est pas efficace ?
il faut faire 3 essai complet avant de conclure qu'un triptan n'est pas efficace
deplus, il faut s'assurer que les bons principes de traitements sont respectés (que la personne le prend comme il le faut)
28
les triptans doivent etre administré le plus tot possible, c'est-a-dire durant l'aura si la personne en présente. V-F
faux!
il faut les prendre au début de la douleur e tnon durant l'aura
29
Quand peut-on administrer une seconde dose de triptan si réccurence de la migraine ?
seulement si soulagement initial.
ne pas répéter la dose si AUUCUNE réponse lors de la dose initiale.
30
L'échec a un triptan est non prédictif de la réponse aux autres triptans. V-F
vrai
et parfois seulement changer la voie d'administration pour une meme molécule va engendré un effet différent!
31
Quelle est la quantité maximum de comprimés de triptans par semaine et par mois qu'on peut utiliser afin de prévenir CSM ?
6/semaine
| 12/mois
32
l'association d'un triptan avec un AINS pour le tx de la migraine aigue est plus efficace qu'une monothérapie. V-F
vrai
33
Quelles sont les questions a poser lors d'un suivi de tx pour la migraine ? (4)
o Avez-vous un soulagement significatif de votre douleur dans les 2 heures
suivant la prise de votre médication?
o Tolérez-vous bien votre médication?
o Prenez-vous une seule dose de votre médication?
o Êtes-vous en mesure de reprendre vos activités quotidiennes dans les 2
heures suivant la prise de votre médication?
si le patient répond Non a une de ces questions, c'est que son tx n'est pas optimal.
34
Quelles sont les intractions rx avec les triptans ? (6)
-IMAO (augmentation de la concentration de triptan=augmentation toxicité cardiaque... cesser IMAO 14 jours avant utilisation triptan. si association nécessaire, le naratriptan semble le plus sécuritaire)
-propanolol *utilisé en prophylaxie des migraine*
(intrx surtout avec rizatriptan)
- inhibiteur (et inducteur..) du 3A4
- dérivés de l'ergot (attendre 24h entre chaque) car vasoconstriction additive
- antifongique azolés (attendre 72h entre élétriptan et itraconazole/kétoconazol... et 7 jours pour almotriptan)
- ISRS et IRSN (inhibitur de la recapture de la sérotonine/sérotonine et noradrénaline) = risque de syndrome sérotoninergique
* La FDA recommande de ne pas limiter cette association, mais de fuire suivi des symptomes*
35
Quelles est la présentation du syndrome sérotoninergique ?
hyperactivité neuromusculaire (tremblements...)
hyperactivité autonome (hyperthermie, tachycardie, diarrhée)
altération de l'état emnta (agitation, confusion, excitation)
se developpe tres rapidemen (délai 6-24h)
36
qu'est-ce que la dihydroergotamine (DHE) ?
pourquoi l'utilise-t-on ?
produits disponibles ?
dérivés de l'ergot
1er agents disponibles pour tx des migraines: longue expérience clinique/faible cout
mais nombreux désavantage (EI, innocuité et pharmacologie complexe)
produits disponibles:
o Dihydroergotamine injectable 1 mg/mL (SC,IM,IV)
o Migranal vap. nasal: DHE (4 mg/mL) + caféine (10 mg/mL)
37
Quelle est l'indication du DHE ?
Traitement symptomatique de la migraine avec ou sans aura chez l’adulte
pour les modérées a séveres lorsque les autres alternativs ne sont pas efficaces ou indiquées
38
Quel est le principal EI des dérivés de l'ergot qui tres incommodant ?
par quoi est métabolisé le DHE ?
no, Vo (moins avec la vaporisation nasale)
métabolisme: 3A4 (substrat important)
39
en gériatrie, le DHE a une exérienc limitée... ne pas donner si abence d'évaluation ________
cardiaque
40
les effets pharmacologiques du DHE peuvent persister plusieurs jours V-F
vrai
liaison aux protéines élevée (93%)
41
les triptans ont toujours une efficacité supérieure au DHE. V-F
si on compare pers os vs per os... vrai
mais la forme nasale DHE est aussi efficace que triptans!!
42
DHE possede un profil d'innocuité moins favorable que les triptans. VF
vrai
43
Quelles sont les contre-indication a l'utilisation des ergots ? (5)
traitement consomitant avec des puissants inhibiteurs du 3A4 (incluant jus de pamplemousse)
traitement avec agents vasoconstricteurs (triptants et beta-bloqueurs)
maladie cardiovasculaires, maladie vasculaire périphériques et maladie cérébrovasculaires, hypertension non-controlée.
grossesse, allaitement
IR ou IH grave
44
Autres que, inhibiteur/inducteurs 3A4, triptans et B-loqueurs, quels autres rx entrent en interaction avec l'ergot ?
nitrates (diminue efficacité des nitrates et augmente efficacité des ergots
agonistes alpha 1: risque d'hypertension ++++
45
quel est le mécanisme d'action du butalbital (fiorinal) ?
dépresseur non sélectif du SNC (mime l'action du GABA)
mécanisme pas completement élucidé....
46
quelles sont les formulations disponibles du butalbital ?
Fiorinal : AAS (330mg) + caféine + butalbital
fiorinal C1/4= fiorinal + codéine (15mg)
fiorinal C1/2= fiorinal + codéine 30mg
**barbituriques**
47
le batalbital est un inducteurs de plusieurs voies métaboliques (1A2, 2C9,2C19 et 3A4) et donc cause de nombreuses interactions; possede un risque d'abus et de dépendance élevée et ne devraient jamais etre donné pour une migraine de novo en 2018. V-F
vrai
48
butalbital
ne cible pas les changements neurologique de la migraine. VF
a seulement un effet sur les symptomes associés de la migraines. VF
cause la plus fréquente de CSM. VF
V
F : aucun effet sur les symptomes associés de la migraine
V
** aucune démonstration de son efficacité... si oui c'est l'ASA et la codéine qui est responsable de l'efficacité ;)
49
le butalbital devrait etre évitée ou limitée a des circonstance exceptionnelles quand les autres tx sont contre-indiqués ou inefficaces. V-F
vrai
50
opioides
usage non recommandé de routine. VF
pas d'évidence d'efficacité supérieure vers les triptans et les AINS. V-F
vrai
vrai
51
Quelles sont les caractéristiques d'une CSM (quand ca se produit, type de douleur, intensité) ?
- souvent en fin de nuit ou tot le matin
- douleur de type pression ou serrement
- intensité légere (pus tannant que douloureux)
52
le sevrage est-il plus long avec les triptans ou le butalbital ?
+ courte avec triptans
| + long avec butalbital
53
Quel est le role du pharmacien dans la CSM (afin de prévenir..) ?
identifier clairement le nbre de comprimés permis en début de traitement (par jour, par semaine et/ou par mois)
54
Quel sevrage doit absolument se faire en milieu hospitalier ?
barbituriques et ergots
tandis que AINS et triptans, arret rapide......
55
apres combien de jrs d'utilisation de triptans, analgésique et opiacés = CSM ?
triptans: +10j/mois
analgésique: 15 jrs
opiacés: +10jrs/mois ou meme 6.... (8selon premier cours..)
56
Les contraceptifs oraux sont souvent considérés comme un facteur aggravant de
migraine préexistante ou responsables de l’apparition de nouvelles
migraines. De plus, on estime aussi que les femmes en âge de procréer qui présentent des épisodes de migraine seraient plus à risque d’accident vasculaire que
celles qui n’en font pas. V-F
vrai
sans aura= 2x plus de risque
avec aura= 4x plus de risque
57
L’utilisation des contraceptifs oraux COMBINÉES est probablement sécuritaire chez les
patientes présentant des migraines sans aura . V-F
noui
-->s’assurer qu’il n’y a pas d’autres
facteurs de risque significatifs d’accident vasculaire
**contraceptif oraux COMBINÉ ( ce serait donc l'oestrogene qui augmente les risque et non la progestérone... quoi que de nouvelles études sont en cours pour la progestérone)**
58
Quels son les facteurs de risque qui augmente incidence d'AVC ?
age (+45 ans..)
aura (ATCD)
TABAC et migraine (augmente de 9x)
migraine et CO(pleine dose) =7x le risque
migraine AUR + CO + tabac = 10-17x!!!
59
Quel est le role du pharmacien lorsqu'une patient avec migraine se voit prescrire la pilule ?
aviser patiente d'aller consulter sans délai pour réévaluation si
- apparition de migraine avec aura pour la 1ere fois
- aggravation des symptomes avec la prise de CO
- ajout d'un facteur de risque (Tabac, hta, hyperlipémie, diabete, +35 ans, aura prolongé, AVC, histoire familaie maladie vasculaire)
60
la plupart des femmes en grossesse ont pas ou moins de migraines! V-F
mais si tx nécessaires quelles sont les tx possible en grossesse ??
vrai
1er choix= tylenol tout trimestre confondu! ou AINS pour 1er trimestre...
Triptan (pas 1er choix) mais si nécessaire privilégier sumatriptan 1er trimestre ok (2e trimestre=observation augmentation risque prééclampsie)
DHE= contre-indiqué
61
triptans et allaitements ??
sumatriptan et élétriptan=compatbles car faible passage dans le alit
les autres= non
1er choix= tyleno et AINS
62
rx migraines et gériatrie ?
ergot=utilisation non recommandée
butalbital= a éviter
triptans:prudence car vasospasme coronarien potentiel (rare) --> évaluer le risque coronarien (ECG)
63
parle moi du postdrome de la migraine.
Peut persister ad 24h après la céphalée
- Douleur persistante après la disparition de la céphalée
- Le postdrome peut être indolore, mais présenter les caractéristiques suivantes :
o Fatigue
o Étourdissements
o Difficultés cognitives
o Appréhension d’une céphalée récidivante
64
Nomme moi 5 point du role du pharmacien en migraine.
- Diriger le patient vers un médecin si nécessaire
- Élaborer un plan de traitement pour maîtriser et prévenir les crises (↑ le seuil de crise)
- Éviter l’abus de rx
- Cibler les patients qui bénéficieraient d’une prophylaxie
- Proposer un journal de migraine
65
quels sont les objectifs de traitement ? (5)
- Soulagement rapide (< 2h) et efficace de la migraine et de ses symptômes associés
- Retour aux activités quotidiennes
- Éviter une récurrence du processus migraineux (migraine revient après 24h si non traitée)
- ↓ la fréquence et la sévérité des crises (↑ le seuil de crise)
- Minimiser les effets indésirables
66
Les AINS agissent a/n de l’inflammation de la migraine, laquelle est douloureuse, mais n’agissent pas sur les autres symptômes de la migraines (i.e. hypersensibilisation cutanée), lesquels seront ciblés par les triptans. VF
vrai
67
Qu'est-ce que le traitement straifié ?
Reconnaître les symptômes et la sévérité, puis traiter en conséquence (possibilité de commencer par des triptans)
68
les triptans sont spécifiques au récepteur sérotoninergique. VF
vrai
69
Les triptans agissent sur la génération, le transport et/ou l’interprétation de la douleur dans le nerf trijumeau et le tronc cérébral. VF
vrai
70
que fait l'activation des récepteur sérotoninergique 1D et 1F ?
Inhibition du relâchement des neuropeptides vasodilatateurs (Substance P, Neurokinine A et CGRP) impliquées dans l’inflammation neurogène
o ↓ de l’activation des nerfs sensoriels des trijumeaux
▪ Inhibition de la libération de NT sensoriels = blocage de la transmission du signal de la douleur
71
les triptans peuvent etre utilisé pour traité migraine légere. V-F
noui...
Traitement initial de la migraine aigue d’intensité modérée à sévère avec ou sans aura
ou
Traitement de la migraine sans égard à l’intensité si échec avec les tx non spécifiques (AINS ou Acétaminophène)
72
Les triptans sont chez 70% des patients, mais seulement 30-40% des pts rapportent une absence complète de douleur après 2h. VF
vrai
73
Aucune étude n’a comparé tous les triptans entre eux
- Seulement quelques études ont comparé l’efficacité d’un triptan VS un autre (sumatriptan VS autre triptan/VS placebo)
a savoir
Aucune étude n’a comparé tous les triptans entre eux
| - Seulement quelques études ont comparé l’efficacité d’un triptan VS un autre (sumatriptan VS autre triptan/VS placebo)
74
en général, les EI sont plus important pour les triptans a action ______
rapide
75
Avec quel triptans il y a surtout de la dysgeusie comme ei ?
avec Sumatriptan et Zolmitriptan en vaporisateur nasal
76
dans les EI des triptans, il existe ds sx thoracique comme un inconfort, serrement (machoire, gorge, cou) non associés a un changement de l'ECG. *Référer au médecin seulement si douleur intense, difficultés respiratoires, sx exagérés
ET
un vasospasme coronarien potentiel (rare).
un est plus grave que l'autre ;)
a savoir
dans les EI des triptans, il existe ds sx thoracique comme un inconfort, serrement (machoire, gorge, cou) non associés a un changement de l'ECG
ET
un vasospasme coronarien potentiel (rare).
un est plus grave que l'autre ;)
77
Quels sont les précautions (5) et les CI avec les triptans ? (7)
Précautions
- Syndrome de Raynaud
o À cause de l’effet vasoconstricteur possible a/n des extrémités
- Allaitement
- Patients > 65 ans
- Épilepsie : ↓ seuil de convulsion
- Association de Rx sérotoninergiques = Syndrome Sérotoninergique
Contre-indications:
- Pts recevant des inhibiteurs de la monoamine oxydase (i-MAO)
- Maladies cardiovasculaires
o Il existe des récepteurs à la 5-HT partout dans l’organisme, dont a/n des artères coronaires. La vasoconstriction causée par le Rx en fait en CI dans les cas des maladies cardiovasculaires
- Maladies vasculaires périphériques, Maladies cérébrovasculaires (AVC/ICT), HTA non contrôlée
- Migraine basilaire, hémiplégique et ophtalmoplégique
- Insuffisance hépatique grave
- Association avec des dérivés de l’ergot
- Utilisation chez les < 18 ans (Pas toutes les compagnies qui ont fait les études)
-Grossesse (sauf sumariptant)
-Aura prolongée... ?
78
si allergie au sulfas, quels triptns je ne peux pas prendre ?
naratriptan et sumatriptan
**Le risque d’allergie croisée entre les sulfamidés non antibiotiques et les sulfamidés antibiotiques est très controversé**
79
Quelles sont les interactions avec les triptans ? (6)
- Autres agoniste 5HT1 (triptans)
o ↑ des effets indésirables et possiblement de la toxicité
- ISRS et ISRN
o ↑ du taux de 5HT = risque (faible) de syndrome sérotoninergique
- Inhibiteur de la monoamine oxydase (IMAO) – Suma, Riza, Zolmi
o ↑ Cp triptan = ↑ risque de toxicité cardiaque
o En théorie, syndrome sérotoninergique possible par une interaction pharmacodynamique pour tous les triptans
o Cesser IMAO 14 jours avant l’utilisation d’un triptan
o Si pas d’autres choix, le Naratriptan semble le plus sécuritaire
- Propranolol et Rizatriptan
o ↑ Cp Rizatriptan d’~ 70%
o MA inconnu, mais impliquerait l’inhibition du métabolisme du Rizatriptan via la MAO-A
o Si pas d’autres choix, la dose max du Rizatriptan est ↓ de moitié : 5mg (vs 10mg)
o Cas de Eletriptan et Zolmitriptan aussi rapportés dans la littérature
- Inhibiteurs du 3A4 (et inducteurs) et Eletriptan (relpax)
o ↑ Cp Eletriptan par l’inhibition de son métabolisme (Eletriptan est largement métabolisé par le 3A4)
▪ Inhibiteur de la 3A4 : Kétoconazole, Itraconazole, Néfazodone, Clarithromycine, Ritonavir
o Ne pas administrer l’Eletriptan dans les 72h suivant la prise d’Itraconazole et de Kétoconazole
o Ne pas administrer l’Almotriptan dans les 7 jours suivant la prise d’Itraconazole et de Kétoconazole
- Dérivés de l’ergot
o Vasoconstriction additive
o Association CI dans les 24h suivant l’administration d’un DHE
▪ Si prise d’un triptan, on peut attendre 6h pour donner un DHE (triptan s’élimine plus rapidement)
80
pour les triptans, on peut Administrer une seconde dose dans les 2 heures après un soulagement initial incomplet, sauf pour 2... lesquels ?
Sauf Frova et Amerge (Naratriptan), pour lesquels il faut attendre 4 heures
et ne pas oublier de Ne pas répéter la dose si aucune réponse lors de la dose initiale
81
Si récurrence de la migraine, attendre ___ avant un 2e traitement
24h
82
Effet d’épuisement de dose possible
▪ Le cerveau peut tolérer un triptan après un certain nombre de prise
▪ On peut suggérer l’alternance de 2 triptans pour un certain temps (2 triptans dans un dossier patient)
Changer de voie d’administration pour un même triptan est aussi envisageable
a savoir
Effet d’épuisement de dose possible
▪ Le cerveau peut tolérer un triptan après un certain nombre de prise
▪ On peut suggérer l’alternance de 2 triptans pour un certain temps (2 triptans dans un dossier patient)
83
Triptans: Maximum ___ co par semaine ou ___
| comprimés par mois (CSM)
6
| 12
84
quel est le triptan le mieux toléré ?
amerge (naratriptan)
85
Quel ets le triptan le plus lent de tous ?avec
frova
86
quels sont les triptans avec formes orales qui se dissolvent plus rapidement ?
imitrex, maxalt et zomig
87
pourquoi les dérivés de l'ergot sont moins sélectif ?
car ils agissent sur différents récepteurs
| --> Causent une vasoconstriction ailleurs de l’organisme
88
Quels sont les C-I a l'utilisation des ergots ? (5)
traitement consomitant avec des puissants inhibiteurs du 3A4 (incluant jus de pamplemousse)
traitement avec agents vasoconstricteurs (triptants et beta-bloqueurs)
maladie cardiovasculaires, maladie vasculaire périphériques et maladie cérébrovasculaires, hypertension non-controlée.
grossesse, allaitement
IR ou IH grave
89
Autres que, inhibiteur/inducteurs 3A4, triptans et B-loqueurs, quels autres rx entrent en interaction avec l'ergot ?
nitrates (diminue efficacité des nitrates et augmente efficacité des ergots
agonistes alpha 1: risque d'hypertension ++++
