Pharmacothérapie des migraines

Question 1

Symptômes d’une céphalée de tension

Answer 1

Généralement bilatérale Sensation de bandeau/serrement (tête ou cou)
Phonophobie et photosensibilité
Pas de nausée, vomissements, d’aura
Pas d’aggravation par la marche ou le fait de monter des escaliers

Question 2

Mesures non pharmacologiques lors de migraine

Answer 2

► Repos
► Éviter lumière
► Éviter bruit
► Endroit frais
► Compresses froides
► Biorétroaction
► Thérapie cognitivo-comportementale
► Hypnose
► Acupuncture

Question 3

Facteurs déclencheurs de la migraine

Answer 3

• Facteurs alimentaires (fromage, alcool…)
• Stress
• Conditions climatiques
• Excès de lumière, bruits, sommeil ou manque de sommeil
• Causes hormonales (puberté, menstruation, grossesse, contraceptifs, ménopause)
• Médicaments (nitroglycérine, antihypertenseurs)
• Tabac
• Déshydratation

Question 4

Utilité de Cambia MD

Answer 4

• 50 mg de diclofénac potassique en poudre pour solution orale (dissoudre dans l’eau)
• Utilisé en traitement aiguë chez > 18 ans
• Non-couvert

Question 5

Contre-indications des triptans

Answer 5

► Maladies cardiovasculaires
► Maladies vasculaires périphériques
► Maladies cérébrovasculaires (AVC/ICT)
► HTA non-contrôlée
► Migraine basilaire, hémiplégique et ophtalmoplégique
► Insuffisance hépatique grave
► Association avec des dérivés de l’ergot
► Association avec les IMAO (suma, riza, zolmi)
► Utilisation chez les moins de 18 ans*
► Grossesse*
* ou selon jugement clinique.

Question 6

Précautions avec l’utilisation de triptans

Answer 6

► Syndrome de Raynaud
► Allaitement
► Patients > 65 ans
► Abaisse le seuil de convulsion (Attention épilepsie)
► Association de médicaments sérotoninergiques.

Question 7

Quels triptans possèdent un risque d’allergie croisée au sulfas?

Answer 7

Le naratriptan et le sumatriptan sont des dérivés sulfamides et almotriptan ainsi qu’élétriptan contiennent un groupement sulfa.
- Le risque d’allergie croisée avec les sulfamidés antibiotiques est controversé, mais il est recommandé d’éviter tout sulfamide si ATCD de réaction sévère = choisir frova, riza ou zolmi

Question 8

Effets indésirables des triptans

Answer 8

► Nausées et vomissements;
► Dysgueusie (forme intra-nasale);
► Somnolence possible;
► Bouffées vasomotrices;
► Paresthésies distales;
► Symptômes thoraciques/mâchoire/gorge/cou (inconfort, serrement) : chez 1 à 7% des patients, symptômes légers et transitoires, non associés à un changement de l’électro-cardiogramme (ECG). Référer au médecin si non léger et augmenté à l’effort; pourrait précipiter un événement cardiaque.
► Vasospasme coronarien potentiel (rare) : évaluer le risque coronarien (ECG). Hommes > 40 ans, femmes > 50 ans.

Question 9

Quel est le seul triptan qui a une indication pour les adolescents de 12 à 17 ans? :

Answer 9

Almotriptan (Axert)

Question 10

Métabolisme de l’Almotriptan

Answer 10

Hépatique via MAO-A (27%), CYP 3A4 et 2D6 (12%) en métabolite inactif.

Question 11

Quel triptan est métabolisé seulement au 3A4?

Answer 11

Élétriptan (Relpax)

Question 12

Pour quels triptans la deuxième dose doit être administrée 4 heures plus tard ? (et non 2)

Answer 12

Frovatriptan et Naratriptan

- puisque plus grand délai d’action de même que durée d’action

Question 13

Quel triptan est métabolisé seulement au 1A2?

Answer 13

Frovatriptan (Frova)

Question 14

Quel triptan semble être le mieux toléré?

Answer 14

Naratriptan (Amerge)
- peut être donné à des patients qui sont très sensibles aux effets
indésirables des triptans
grâce à son délai d’action plus lent

Question 15

Quels triptans ont une formulation à dissolution rapide?

Answer 15

Imitrex DF (sumatriptan) , Maxalt RPD (rizatriptan) et Zomig Rapimelt (zolmitriptam) sont des formes orales qui se
dissolvent plus rapidement ce qui peuvent être utiles car les fonctions digestives
peuvent ralentir durant une attaque de migraine (ex : nausées et vomissements). Le délai d’action serait peut-être diminué légèrement aussi.
*contient de l’aspartame

Question 16

Quels triptans sont disponibles en formulation injectable?

Answer 16

Le sumatriptan est toujours le seul qui se présente aussi dans une forme injectable (sous-cutanée)
qui permet une action plus rapide mais associée à plus d’effets indésirables

Question 17

Quels triptans sont disponibles en formulation intra-nasale?

Answer 17

Sumatriptan (Imitrex) et Zolmtriptan (Zomig)

• permet un délai d’action plus rapide
• recommandables en cas de nausées et vomissements.
• peuvent causer Dysgueusie = altération du goût
• *administrer dans une seule narine

Question 18

Quels triptans sont métabolisés seulement par l’enzyme MAO-A?

Answer 18

Sumatriptan (Imitrex)
Rizatripan (Maxalt)
Zolmitriptan (Zomig) - mineur 1A2

Question 19

Dans quelles conditions est-il adéquat d’administrer une seconde dose de triptan?

Answer 19

• Si la première dose a fait effet, donc que le patient a été soulagé, mais que la migraine est récurrente dans les 24 heures suivantes
  = ne pas répéter si aucun soulagement initial
• posologie adéquate est donc 1 co stat puis 1 co dans 2 heures si amélioration
  (sauf nara et frova après 4h)

Question 20

Dans quelles conditions est-il possible de conclure à l’inefficacité d’un triptan?

Answer 20

après que le même médicament ait été utilisé pour 3 migraines différentes;

Question 21

Interactions des triptans

Answer 21

• IMAO (cesser 14 jours avant la prise de suma, riza ou zolmi)
• Propanolol (diminuer la dose de riza de moitié)
• Inhibiteurs et inducteurs du 3A4 ex. kétoconazole, clarithromycine (éviter eletriptan 72h après)
• Dérivés de l’ergot (association contre-indiquée dans les 24h)
• ISRS, IRSN (syndrome sérotoninergique = pas contre-indiqué mais suivi + étroit)

Question 22

Symptômes du syndrome sérotoninergique

Answer 22

► Hyperactivité neuromusculaire : tremblements, myoclonies, hyperréflexie, rigidité pyramidale;
► Hyperactivité autonome : hyperthermie, diaphorèse, tachycardie, tachypnée, mydriase, diarrhée;
► Altération de l’état mental : agitation, confusion, excitation.
**Se développe très rapidement (6-24h)

Question 23

Place du butalbital dans le traitement de la migraine

Answer 23

• Cause la plus fréquente de céphalée de surconsommation médicamenteuse (CSM).
• Risque de dépendance et d’abus important.
• Aucune démonstration de son efficacité pour le traitement des migraines dans des études contrôlées
  = Son utilisation devrait être évitée ou limitée à des circonstances exceptionnelles quand les autres traitements sont contre-indiqués ou inefficaces

Question 24

Nombre de comprimés maximum de triptans pour éviter une CSM

Answer 24

Risque de céphalée de surconsommation médicamenteuse si plus de 6 co par semaine ou 12 par mois

Question 25

Quelles informations devons-nous vérifier lorsqu’une patiente atteinte de migraine reçoit une prescription de contraceptifs?

Answer 25

• Tabac;
• Histoire maladie vasculaire;
• HTA, Hyperlipémie, diabète;
• > 35 ans;
• Histoire familiale;
• Aura prolongé;
• AVC.
• L’aviser de consulter si la prise de contraceptifs aggrave ses Sx de migraine ou cause un premier épisode d’aura

Question 26

Traitement de la migraine en grossesse

Answer 26

• Repos, tylenol
  (AINS court terme et pas au 3e trimestre)
• Triptans ne sont pas un premier choix, mais si nécessaire privilégier le sumatriptan
  (éviter ergotamine, DHE, butalbital
  **suma et élé sont compatibles en allaitement