perifer kärlsjukdom - 1

Question 1

etiologi PAD

Answer 1

ateroskleros: majoritet

tromboembolism

• kardiell emboli
• perifera aneurysm (ff.a. poplitea, bukaorta ovanligt)

Question 2

vad är risken vid tromboembolism hos tidigare kärlfrisk person?

Answer 2

inga kollateraler har utvecklats, därmed kraftigare symtom och mer “fullminanta” förlopp. Man skiljer därmed på akut ischemi (emboli) och akut på kronisk sjukdom (tidigare PAD med tromboembolism)

Question 3

patofysiologi vid PAD

Answer 3

progress av ateroskleros, instabila plack kan rupturera (tromboembolism) alternativt emboli från annan källa

transport av blod/02 till vävnaden minskar

• ATP brist när oxidativ fosforylering inte fortgår
• glykolys ökar, pyruvat ansamlas. Bildar laktat som ansamlas i vävnaden och sänker pH lokalt. Ischemisk smärta, risk för cellskada och celldöd om inte perfusion återställs
• påverkad jonhemostas, destabilisering av cellmembran (cellsvullnad, celldöd, ökad kärlpermabilitet)

Question 4

vart får man ff.a. ateroskleros

Answer 4

nedre extremitet: vanligast a. femoralis och a. poplitea

övre extremitet: DM, dialyspatienter

Question 5

vilka sjukdomar ingår i generaliserad aterosklerotisk sjukdom

Answer 5

PAD

kranskärlssjukdom: angina, infarkt

cerebrovaskulär sjukdom: cerebrala kärl och carotis (TIA, stroke)

nefroskleros

visceralkärlsischemi

Question 6

varför är det viktigt att tänka på att PAD kan vara tecken på en generaliserad sjukdom?

Answer 6

efterfråga symtom från hjärtat, komorbiditet vanligt

• vad begränsar aktivitet, hjärta eller ben
• behandla som systemsjukdom, åtgärda dock rimligen hjärta före ben vb

Question 7

riskfaktorer ateroskleros

Answer 7

ålder
rökning
HT
DM
hyperkolesterolemi
befintlig CVD/hjärtrelaterade symtom (risk för PAD)

Question 8

är det värt att sluta röka?

Answer 8

pågående rökning innebär störst risk

rökstopp 10-15 år ger kraftig riskreduktion, alltid värt att sluta

Question 9

prognos för PAD-patienter?

Answer 9

förekomst av PAD påverkar överlevnad (10 år)

• asymtomatiska patienter ABI < 0.9, >50%
• CC < 50%
• kritisk ischemi: 25% överlevnad på 10 år

Question 10

prevalens i sverige och världen

Answer 10

störst prevalens med stigande ålder, peak 75 +

låginkomstländer: drabbas tidigare, 40-50 år, SES, rökning, avsaknad av behandling spelar roll

Question 11

viktiga facts om PAD

Answer 11

> 50% av alla PAD patienter är asymtomatiska

förekomst av PAD ökar prevalens av hjärtsvikt x2

20-30% har DM

DM innebär 2-4 ggr ökad risk för PAD/KKS/ischemisk stroke

rökning: ökar risk för PAD x 2.5

ateroskleros > 90% av fallen med PAD

variation mellan länder; kines mindre prevalens, afroamerikan högre prevalens

prevalens av amputation låg vid PAD: 3-4%

Question 12

topplistan dödsorsaker i världen

Answer 12

IHD
pneumoni
stroke
diarresjukdom
malaria

• dvs NCD vanligaste dödsorsaken i hög och låg-inkomstländer

Question 13

hur behandla PAD?

Answer 13

1. riskfaktorsanering
   - rökstopp
   - motion
   - optimera DM: utred och behandla
   - hyperkolesterolemi
   - HT: mål < 140/90
2. sekundärprofylax
   - ASA eller klopidogrel (trombyl 75 mgx1)
   - statin även om normal lipidstatus: atorvastatin 40 mg x 1
   - DOAK (xarelto: rivaroxaban) vid PAD efter revaskularisering, ny studie visar överlevnadsvinst, överväg hos patienter med hög risk för CVD-död

Question 14

diagnostik av kärlsjukdom

Answer 14

1. anamnes
   - gångförmåga: 2 trappor? sträcka?
   - ärftlighet
   - komorbiditet: hjärtsymtom?
   - behov?
2. klinisk undersökning
   - BT, hjärta, lunga
   - inspektion: sår, håravfall
   - auskultation: carotis, subclavia, femoralis
   - pulsar
3. lab
   - blodstatus, el-status + urat, fp-glukos och HbA1c, lipidstatus

Question 15

när gör man bilddiagnostisk utredning?

Answer 15

UL kan göras mer frikostigt bedside på mottagning för att kartlägga om klinik stämmer med anamnes

I övrigt görs kartläggning av kärl hos patienter som är aktuella för intervention

Question 16

vilka modaliteter för att kartlägga kärl finns

Answer 16

UL (duplex)

CT-angiografi

MR-angiografi

(konventionell angiografi)

Question 17

duplex

Answer 17

Ultraljudsteknik som utnyttjar Dopplereffekten i kombination med realtidsbildanalys. Fördelen med denna teknik är att Dopplerförändringen (frekvensskillnaden mellan utsänd och reflekterad ljudstråle) möjliggör mätning av flödeshastighet

kan göras mer frikostigt på mottagning

bra för stora kärl (carotis, bäcken, lår), sämre distala kärl

användarberoende

ingen strålning, billig och tillgänglig

funktionell undersökning, kan bedöma stenos-grad utifrån flödeshastighet och nivå av förändring

• måttlig stenos: 2.5-3.5 m/s
• höggradig stenos: 4 m/s

Question 18

CT-angiografi

Answer 18

snabb, bra akut metod

kalkutbredning kan ses

sämre bild små perifera kärl (underben, fot)

strålning

stor dos jodkontrast, negativt vid njursvikt då man får överväga andra modaliteter

Question 19

MR-angiografi

Answer 19

bra bild perifera förändringar

kan vara svårt att se kalk

gadolinium kontrast ej nefrotoxiskt

artefakter av stent, PM

längre us tid, kan vara svårt att få till jourtid

Question 20

konventionell angiografi

Answer 20

invasiv metod, punktion av artär, spruta kontrast

golden std, bra bild

sällan används det i diagnostiskt syfte, mer intervention (undantag kan vara traumasituationer)

Question 21

vad är syftet med preoperativ kartläggning av kärl=

Answer 21

lokalisera stenos/ocklusion, anatomi av aneurysm

kontroll påflöde, avflöde (run off =kärlbädd finns perifert om förändringarna, intervention förutsätter run-off)

planera för val av interventionsteknik

• endovaskulär
• öppen kirurgi
• hybridingrepp