perifer kärlsjukdom - 1 Flashcards
etiologi PAD
ateroskleros: majoritet
tromboembolism
- kardiell emboli
- perifera aneurysm (ff.a. poplitea, bukaorta ovanligt)
vad är risken vid tromboembolism hos tidigare kärlfrisk person?
inga kollateraler har utvecklats, därmed kraftigare symtom och mer “fullminanta” förlopp. Man skiljer därmed på akut ischemi (emboli) och akut på kronisk sjukdom (tidigare PAD med tromboembolism)
patofysiologi vid PAD
progress av ateroskleros, instabila plack kan rupturera (tromboembolism) alternativt emboli från annan källa
transport av blod/02 till vävnaden minskar
- ATP brist när oxidativ fosforylering inte fortgår
- glykolys ökar, pyruvat ansamlas. Bildar laktat som ansamlas i vävnaden och sänker pH lokalt. Ischemisk smärta, risk för cellskada och celldöd om inte perfusion återställs
- påverkad jonhemostas, destabilisering av cellmembran (cellsvullnad, celldöd, ökad kärlpermabilitet)
vart får man ff.a. ateroskleros
nedre extremitet: vanligast a. femoralis och a. poplitea
övre extremitet: DM, dialyspatienter
vilka sjukdomar ingår i generaliserad aterosklerotisk sjukdom
PAD
kranskärlssjukdom: angina, infarkt
cerebrovaskulär sjukdom: cerebrala kärl och carotis (TIA, stroke)
nefroskleros
visceralkärlsischemi
varför är det viktigt att tänka på att PAD kan vara tecken på en generaliserad sjukdom?
efterfråga symtom från hjärtat, komorbiditet vanligt
- vad begränsar aktivitet, hjärta eller ben
- behandla som systemsjukdom, åtgärda dock rimligen hjärta före ben vb
riskfaktorer ateroskleros
ålder rökning HT DM hyperkolesterolemi befintlig CVD/hjärtrelaterade symtom (risk för PAD)
är det värt att sluta röka?
pågående rökning innebär störst risk
rökstopp 10-15 år ger kraftig riskreduktion, alltid värt att sluta
prognos för PAD-patienter?
förekomst av PAD påverkar överlevnad (10 år)
- asymtomatiska patienter ABI < 0.9, >50%
- CC < 50%
- kritisk ischemi: 25% överlevnad på 10 år
prevalens i sverige och världen
störst prevalens med stigande ålder, peak 75 +
låginkomstländer: drabbas tidigare, 40-50 år, SES, rökning, avsaknad av behandling spelar roll
viktiga facts om PAD
> 50% av alla PAD patienter är asymtomatiska
förekomst av PAD ökar prevalens av hjärtsvikt x2
20-30% har DM
DM innebär 2-4 ggr ökad risk för PAD/KKS/ischemisk stroke
rökning: ökar risk för PAD x 2.5
ateroskleros > 90% av fallen med PAD
variation mellan länder; kines mindre prevalens, afroamerikan högre prevalens
prevalens av amputation låg vid PAD: 3-4%
topplistan dödsorsaker i världen
IHD pneumoni stroke diarresjukdom malaria
- dvs NCD vanligaste dödsorsaken i hög och låg-inkomstländer
hur behandla PAD?
- riskfaktorsanering
- rökstopp
- motion
- optimera DM: utred och behandla
- hyperkolesterolemi
- HT: mål < 140/90 - sekundärprofylax
- ASA eller klopidogrel (trombyl 75 mgx1)
- statin även om normal lipidstatus: atorvastatin 40 mg x 1
- DOAK (xarelto: rivaroxaban) vid PAD efter revaskularisering, ny studie visar överlevnadsvinst, överväg hos patienter med hög risk för CVD-död
diagnostik av kärlsjukdom
- anamnes
- gångförmåga: 2 trappor? sträcka?
- ärftlighet
- komorbiditet: hjärtsymtom?
- behov? - klinisk undersökning
- BT, hjärta, lunga
- inspektion: sår, håravfall
- auskultation: carotis, subclavia, femoralis
- pulsar - lab
- blodstatus, el-status + urat, fp-glukos och HbA1c, lipidstatus
när gör man bilddiagnostisk utredning?
UL kan göras mer frikostigt bedside på mottagning för att kartlägga om klinik stämmer med anamnes
I övrigt görs kartläggning av kärl hos patienter som är aktuella för intervention
vilka modaliteter för att kartlägga kärl finns
UL (duplex)
CT-angiografi
MR-angiografi
(konventionell angiografi)
duplex
Ultraljudsteknik som utnyttjar Dopplereffekten i kombination med realtidsbildanalys. Fördelen med denna teknik är att Dopplerförändringen (frekvensskillnaden mellan utsänd och reflekterad ljudstråle) möjliggör mätning av flödeshastighet
kan göras mer frikostigt på mottagning
bra för stora kärl (carotis, bäcken, lår), sämre distala kärl
användarberoende
ingen strålning, billig och tillgänglig
funktionell undersökning, kan bedöma stenos-grad utifrån flödeshastighet och nivå av förändring
- måttlig stenos: 2.5-3.5 m/s
- höggradig stenos: 4 m/s
CT-angiografi
snabb, bra akut metod
kalkutbredning kan ses
sämre bild små perifera kärl (underben, fot)
strålning
stor dos jodkontrast, negativt vid njursvikt då man får överväga andra modaliteter
MR-angiografi
bra bild perifera förändringar
kan vara svårt att se kalk
gadolinium kontrast ej nefrotoxiskt
artefakter av stent, PM
längre us tid, kan vara svårt att få till jourtid
konventionell angiografi
invasiv metod, punktion av artär, spruta kontrast
golden std, bra bild
sällan används det i diagnostiskt syfte, mer intervention (undantag kan vara traumasituationer)
vad är syftet med preoperativ kartläggning av kärl=
lokalisera stenos/ocklusion, anatomi av aneurysm
kontroll påflöde, avflöde (run off =kärlbädd finns perifert om förändringarna, intervention förutsätter run-off)
planera för val av interventionsteknik
- endovaskulär
- öppen kirurgi
- hybridingrepp
