AAA Flashcards
vad innebär aneurysm och vad finns det för undergrupper
vidgning/dilatation av kärl (aorta i detta fall)
ektasis: usträckning
normalt kärl - ektasis - aneurysm
definition av aneurysm
1.5 ggr förväntad diameter hos åldersmatchande population samt förlust av parallellitet
eller
en buktning bukaorta > 3 cm
riskfaktorer
stigande ålder rökning manligt kön obesitas hyperkolesterolemi KOL ärftlighet
riskfaktorer adderas, värst är rökning
felkällor ul-mätning
dm varierar med hjärtcykel, mätmetoder är inte exakta
vanligaste lokalisation AAA
infrarenala aneurysm 90-95% (ibland engagemang av iliacakärl)
ascendens, arcus, descendens < 5%
patofysiologi
inflammation i kärlväggen (triggas av rökning), nedbrytning av strukturer i väggen. Ålder och ateroskleros bidrar till nedbrytning av vägg, elastin minskar varpå kärlväggen tappar elasticitet och styrka..
kongentiala sjukdomar i stödjevävnad sällsynt - ökad risk för aneurysm, kärlbristning och dissektion tidigare i livet
- marfans syndrom
- ehler danlos
vilken lag beskriver bäst hur aneurysm växer till
La places lag
T=P x R /2
med ökad diameter stiger väggspänningen (T), mindre tryck krävs då för att åstadkomma vidgning (negativ spiral)
korrelation mellan diameter och risk för ruptur/år
< 50 mm: < 2%
50-60 mm: 6-8%
60-70 mm: 10-15%
> 70 mm: > 20%
måtten gäller män, exponentiell riskökning sker efter 50 mm, för varje given diameter har kvinnor 3-4 ggr högre ruptur-risk
hur förhåller sig prevalens mellan män och kvinnor
9/10 AAA män
kvinnor utvecklar aneurysm senare i livet, 80 år
kvinnor har högre rupturgift vid given dm
vilka aneurysm ska behandlas
55 mm män
50 mm kvinnor
vid denna gräns överstiger årlig risk för ruptur risken med operation
symtom
75% asymtomatiska
25%
- ruptur: smärta, BT-fall (synkope, takykardi), pulserande resistens
- övrigt: obehag, känner pulsationer (ofta tecken på expansion), smärta, symtom från tryck på organ (uretär, duodenum), trombotisk ocklusion, mikroemboli
är aneurysm farligt?
rAAA: livshotande (vägg-tension > väggstyrka)
total dödlighet vid ruptur är 75%, 50% når inte ens sjukhus
symtom vid rAAA
smärta: beror på vart rupturen är benägen
- rygg, buk, bröst, kombination
- misstas ofta för hjärtinfarkt: tänk brett
- hypovolemi
differentialdiagnostik
njursten ryggskott pankreatit gallsten hjärtinfarkt
hjärtsvikt (AV-fistel: ruptur till v. cava)
GI-blödning (aortoenterisk fistel: vanligen till duodenum)
hur kan rAAA gå till
- främre vägg aorta: inget motstånd, blödning ut i bukhåla, död snabbt
- bakre vägg aorta: retroperitoneala strukturer och kotpelare ger motstånd
- vanligast
- tappar tryck, ananmens på synkope, kallsvettig
- contained rupture: tamponad bildas, ger fönster för intervention
- urakut åtgärd inom 1-2 h krävs, tamponaden kommer brista förr eller senare
handläggning vid ruptur
syrgas
två grova infarkter, gröna minst
säkra labbprover: allmänna prover, koagulationsprover inför operation
EKG
vätska: endast vid manifest cirkulatorisk chock, annars permissiv hypotension. Målet är en “talbar” patient (adekvat cerebral perforation) och SBT 80-100 mmHg
smärtlindring: bra sätt att sänka BT, opioider iv
urakut CTA aorta (först utan kontrast, om man bekräftar diagnos och överväger endovaskulär operation måste kontrast ges). Utförs alltid på cirkulatoriskt stabiliserad patient. CT har en viktig roll när endovaskulär intervention ska genomföras. Om cirkulatoriskt instabil ev. kirurgi direkt
- ring rtg
- prata med narkos och operation: narkosteam på plats
urakut kir: öppen kirurgi eller EVAR
- ställningstagande: ska patienten opereras? (prata med patient, journal, komorbiditet)
elektiva fynd och utredning av AAA:
bukpalpation: pulserande resistens
bifynd CT, MR
ultraljud: ger diagnos aneurysm
- TEE om thorakala aorta är drabbad
innan intervention
- ekg, ukg
- spirometri, lung-rtg
hur hittas AAA
slump: kliniskt, CT/MR/UL
riktad us hos patienter med ärftlighet (UL)
CT-angiografi
- svart område med tromboser, sediment
- kontrastförande lumen
- kontrast i sediment: tecken på “aktivitet”
screening
- UL män > 65 år (tidigare om ärtlighet)
hur ska man tänka kring ärtlighet för AAA
förälder eller syskon med aneurysm
- stark koppling ärftlighet finns, därmed rekommenderas screening från 50 års ålder
åtgärder av AAA
öppen kirurgi: syntetisk graft
EVAR: endovaskulär aorta rekonstruktion
hur går öppen kirurgi till
sövning, medellinjes snitt xiphoideus till symfysen
stänger av kärl proximalt och distalt om aneurysm
svårt narkosfall: inte för högt tryck när man stänger av kärl (vasodilatorer), inte får lågt tryck när man återställer flödet
syntesgraft läggs in (ev. byxgraft om iliaca är påverkad)
sy över kärl
hur går EVAR till
minimal invasivt ingrepp via ljumsken
stent, bildar tätningszoner i aortahals och iliaca
syfte att minska flöde genom aneurysm, därmed minskar trycket mot väggen
70% av alla elektiva operationer
50% av alla akuta operationer
vilka tekniska parametrar måste man ta hänsyn till vid EVAR
- hals, diameter och längd: förankringszon
- ilikal dm, längd, slingrighet (landningszon)
- avstånd a. renalis till bifurkationen
- thoracoabdominella aneurysm: grenade stentgrafts till andra organ behövs
om kort hals eller andra anatomiska problem krävs öppen operation
- anatomisk kartläggning med 3D konstruktion viktigt (CTA), CTA ger diameter och center-line rekonstruktion ger längd. De olika parametrarna krävs för att planera operationen, alla mått måste bli rätt (std sortiment fungerar inte alltid)
vad är bäst: öppen eller EVAR
ung, frisk person: öppen operation, hållbarhet på EVAR är varierande (ruptur 1%/år), kräver uppföljning och ev. åtgärder senare
30 dagars mortalitet: EVAR bättre
senare (8-10 år): EVAR krånglar, kräver uppföljning och ev. re-intervention
öppen kirurgi: stor investering på operationsdagen, mindre komplikationer senare
val av operation: tekniska förutsättningar, riskfaktorer, komorbiditet
