AAA

Question 1

vad innebär aneurysm och vad finns det för undergrupper

Answer 1

vidgning/dilatation av kärl (aorta i detta fall)

ektasis: usträckning

normalt kärl - ektasis - aneurysm

Question 2

definition av aneurysm

Answer 2

1.5 ggr förväntad diameter hos åldersmatchande population samt förlust av parallellitet

eller

en buktning bukaorta > 3 cm

Question 3

riskfaktorer

Answer 3

stigande ålder
rökning
manligt kön
obesitas
hyperkolesterolemi
KOL
ärftlighet

riskfaktorer adderas, värst är rökning

Question 4

felkällor ul-mätning

Answer 4

dm varierar med hjärtcykel, mätmetoder är inte exakta

Question 5

vanligaste lokalisation AAA

Answer 5

infrarenala aneurysm 90-95% (ibland engagemang av iliacakärl)

ascendens, arcus, descendens < 5%

Question 6

patofysiologi

Answer 6

inflammation i kärlväggen (triggas av rökning), nedbrytning av strukturer i väggen. Ålder och ateroskleros bidrar till nedbrytning av vägg, elastin minskar varpå kärlväggen tappar elasticitet och styrka..

kongentiala sjukdomar i stödjevävnad sällsynt - ökad risk för aneurysm, kärlbristning och dissektion tidigare i livet

• marfans syndrom
• ehler danlos

Question 7

vilken lag beskriver bäst hur aneurysm växer till

Answer 7

La places lag

T=P x R /2

med ökad diameter stiger väggspänningen (T), mindre tryck krävs då för att åstadkomma vidgning (negativ spiral)

Question 8

korrelation mellan diameter och risk för ruptur/år

Answer 8

< 50 mm: < 2%
50-60 mm: 6-8%
60-70 mm: 10-15%
> 70 mm: > 20%

måtten gäller män, exponentiell riskökning sker efter 50 mm, för varje given diameter har kvinnor 3-4 ggr högre ruptur-risk

Question 9

hur förhåller sig prevalens mellan män och kvinnor

Answer 9

9/10 AAA män

kvinnor utvecklar aneurysm senare i livet, 80 år

kvinnor har högre rupturgift vid given dm

Question 10

vilka aneurysm ska behandlas

Answer 10

55 mm män
50 mm kvinnor

vid denna gräns överstiger årlig risk för ruptur risken med operation

Question 11

symtom

Answer 11

75% asymtomatiska

25%
- ruptur: smärta, BT-fall (synkope, takykardi), pulserande resistens

• övrigt: obehag, känner pulsationer (ofta tecken på expansion), smärta, symtom från tryck på organ (uretär, duodenum), trombotisk ocklusion, mikroemboli

Question 12

är aneurysm farligt?

Answer 12

rAAA: livshotande (vägg-tension > väggstyrka)

total dödlighet vid ruptur är 75%, 50% når inte ens sjukhus

Question 13

symtom vid rAAA

Answer 13

smärta: beror på vart rupturen är benägen

• rygg, buk, bröst, kombination
• misstas ofta för hjärtinfarkt: tänk brett
• hypovolemi

Question 14

differentialdiagnostik

Answer 14

njursten
ryggskott
pankreatit
gallsten
hjärtinfarkt

hjärtsvikt (AV-fistel: ruptur till v. cava)

GI-blödning (aortoenterisk fistel: vanligen till duodenum)

Question 15

hur kan rAAA gå till

Answer 15

1. främre vägg aorta: inget motstånd, blödning ut i bukhåla, död snabbt
2. bakre vägg aorta: retroperitoneala strukturer och kotpelare ger motstånd
   - vanligast
   - tappar tryck, ananmens på synkope, kallsvettig
   - contained rupture: tamponad bildas, ger fönster för intervention
   - urakut åtgärd inom 1-2 h krävs, tamponaden kommer brista förr eller senare

Question 16

handläggning vid ruptur

Answer 16

syrgas

två grova infarkter, gröna minst

säkra labbprover: allmänna prover, koagulationsprover inför operation

EKG

vätska: endast vid manifest cirkulatorisk chock, annars permissiv hypotension. Målet är en “talbar” patient (adekvat cerebral perforation) och SBT 80-100 mmHg

smärtlindring: bra sätt att sänka BT, opioider iv

urakut CTA aorta (först utan kontrast, om man bekräftar diagnos och överväger endovaskulär operation måste kontrast ges). Utförs alltid på cirkulatoriskt stabiliserad patient. CT har en viktig roll när endovaskulär intervention ska genomföras. Om cirkulatoriskt instabil ev. kirurgi direkt

• ring rtg
• prata med narkos och operation: narkosteam på plats

urakut kir: öppen kirurgi eller EVAR
- ställningstagande: ska patienten opereras? (prata med patient, journal, komorbiditet)

Question 17

elektiva fynd och utredning av AAA:

Answer 17

bukpalpation: pulserande resistens

bifynd CT, MR

ultraljud: ger diagnos aneurysm
- TEE om thorakala aorta är drabbad

innan intervention

• ekg, ukg
• spirometri, lung-rtg

Question 18

hur hittas AAA

Answer 18

slump: kliniskt, CT/MR/UL

riktad us hos patienter med ärftlighet (UL)

CT-angiografi

• svart område med tromboser, sediment
• kontrastförande lumen
• kontrast i sediment: tecken på “aktivitet”

screening
- UL män > 65 år (tidigare om ärtlighet)

Question 19

hur ska man tänka kring ärtlighet för AAA

Answer 19

förälder eller syskon med aneurysm

- stark koppling ärftlighet finns, därmed rekommenderas screening från 50 års ålder

Question 20

åtgärder av AAA

Answer 20

öppen kirurgi: syntetisk graft

EVAR: endovaskulär aorta rekonstruktion

Question 21

hur går öppen kirurgi till

Answer 21

sövning, medellinjes snitt xiphoideus till symfysen

stänger av kärl proximalt och distalt om aneurysm

svårt narkosfall: inte för högt tryck när man stänger av kärl (vasodilatorer), inte får lågt tryck när man återställer flödet

syntesgraft läggs in (ev. byxgraft om iliaca är påverkad)

sy över kärl

Question 22

hur går EVAR till

Answer 22

minimal invasivt ingrepp via ljumsken

stent, bildar tätningszoner i aortahals och iliaca

syfte att minska flöde genom aneurysm, därmed minskar trycket mot väggen

70% av alla elektiva operationer
50% av alla akuta operationer

Question 23

vilka tekniska parametrar måste man ta hänsyn till vid EVAR

Answer 23

• hals, diameter och längd: förankringszon
• ilikal dm, längd, slingrighet (landningszon)
• avstånd a. renalis till bifurkationen
• thoracoabdominella aneurysm: grenade stentgrafts till andra organ behövs

om kort hals eller andra anatomiska problem krävs öppen operation
- anatomisk kartläggning med 3D konstruktion viktigt (CTA), CTA ger diameter och center-line rekonstruktion ger längd. De olika parametrarna krävs för att planera operationen, alla mått måste bli rätt (std sortiment fungerar inte alltid)

Question 24

vad är bäst: öppen eller EVAR

Answer 24

ung, frisk person: öppen operation, hållbarhet på EVAR är varierande (ruptur 1%/år), kräver uppföljning och ev. åtgärder senare

30 dagars mortalitet: EVAR bättre

senare (8-10 år): EVAR krånglar, kräver uppföljning och ev. re-intervention

öppen kirurgi: stor investering på operationsdagen, mindre komplikationer senare

val av operation: tekniska förutsättningar, riskfaktorer, komorbiditet

Question 25

mortalitet vid operation

Answer 25

AKUT: 30 dagars mortalitet

1. öppen kirurgi: 15-50%
2. EVAR

ELEKTIV: 30 dagars mortalitet

1. öppen kirurgi: 1.5-5%
2. EVAR: 0.3-2.5%

Question 26

vilka opereras?

Answer 26

de som har högre ruptur-risk jämfört med operationsrisk/komplikationer

Question 27

screening

Answer 27

frivilligt, UL
män > 65 år
ärftlighet: 50 år

kvinnor: får aneurysm senare (80 år), 1/10 patienter

Question 28

risk efter operation

Answer 28

intraabdominellt kompartmentsyndrom

Question 29

riskfaktorer för ruptur

Answer 29

ej deltagit i screening
aneurysm-storlek
kvinnligt kön
aktiv rökare
HT
KOL

Question 30

fynd i status vid AAA

Answer 30

pulserande resistens (AAA)

peritonitretning (rAAA): hematom retroperitonealt

ischemiska tecken: mikroemboli tarm eller extremitet

Question 31

EKG vid rAAA

Answer 31

både rAAA och dissektion kan gå med EKG-förändringar, specifika ST-T eller T-vågsinversioner

cirka 15% har ischemi

Question 32

indikation för invasiv åtgärd vid AAA

Answer 32

aneurysm dm > 5.5 cm (män), > 5 cm (kvinnor

symtomgivande AAA: ischemiska symtom (ocklusion, embolisering)

expansion > 0.5 cm på 6 månader (kan dock vara mätfel, tveksam indikation)

Question 33

hur sker uppföljning efter EVAR

Answer 33

CT och UL under återstående livsstid

• komplikationsrisk som kan behöva åtgärdas
• graftmigration, läckage, ocklusion

Question 34

när remiss till kärlkirurg

Answer 34

bedömning, ställningstagande kirurgi: AAA > 4.5-5 cm