Patologías del SNC Flashcards
Meningitis Encefalitis Convulsiones
Definición
Meningitis
Inflamación de las leptomeninges que presenta pleocitosis
Definición y valores
Pleocitosis
* Neonato:
* 1-2m:
* >2m:
Aumento de celularidad del LCR
Presente en la meningitis
* Neonato: >25
* 1-2m: >10
* >2m: >5
Definición
Encefalitis
Inflamacion del parénquima cerebral asociado a disfunción neurológica
Causas: Infecciosas o inmuno mediadas
Diagnóstico clínico: alteración del estado mental que se presenta como alteracion de conciencia, letargia o cambios de personalidad
Definición
Meningoencefalitis
Sindrome clínico caracterizado por signos y sintomas consistentes en inflamación de las meninges y del parénquima cerebral
Meningitis
Grupo etario de mayor complejidad diagnóstica, mortalidad y secuelas
Menores de 1 año
Meningitis
Epidemiologia
Relevante*
- 75% de todos los casos de MBA ocurre en <5 años
- Mortalidad de 70-100% si no se trata
- 25% de los pacientes pediatricos con sepsis evoluciona a meningitis
- MBA es mas frecuente en primavera verano y otoño
- 2 peaks de incidencia: Menores de 1 año y entre los 5 y 10 años
Encefalitis
Epidemiologia
- Niños, adultos mayores e inmunocomprometidos son los más vulnerables a desarrollar encefalitis viral
- 70% sin causa determinada
- Infecciones virales del SNC son mas frecuentes que las bacterianas
Meninigitis
Etiologia
<1 mes
- S. agalactiae
- E. Coli
- Listeria Monocytogenes
Meninigitis
Etiologia
1-3meses
- S. Agalctiae
- Bacilos (-)
- S. Pneumoniae
- N. Meningitidis
Meninigitis
Etiologia
3meses-3años
- N. Meningitidis
- S. Pneumoniae
- S. Agalactiae
- Bacilos (-)
Meningitis
Etiologia
3-10 años
- N. Meningitidis
- S. Pneumoniae
Meningitis
Etiologia
10-19 años
- N. Meningitidis
Meningitis
Factores de riesgo
- Exposicion reciente a enfermo con meningitis meningococica o HiB
- Infección reciente: respiratoria u otica
- Viaje reciente
- Trauma craneal penetrante
- Otorrea o rinorrea de LCR
- Implantes cocleares
- Defectos anatomicos o neurocirugia (Valvula de derivación ventriculo peritoneal)
Etiologia más frecuente de encefalitis aguda
Enterovirus
Meninigitis
Patogenia
Puntos clave
- Colonización mucosa nasofaringea
- Diseminación hematógena
- Edema vasogénico
- Aumento permeabilidad BHE
- Focalización meningea
Encefalitis
Patogenia
Puntos clave
- Diseminación hematogena
- Reactivacion neural y avance por nervio periferico
- Infiltracion linfocitica perivascular
- Disrrupcion BHE
- Edema cerebral y deterioro neurologico
- Liberacion de citocinas proinflmatorias
Afectacion del parenquima difusa o local
Meningitis
Clínica
Neonato
- Letargia
- Inestabilidad térmica
- Apnea
- Vomito, diarrea
- Rechazo a la alimentación
- Llanto inconsolable
- Convulsiones
- +/- Abombamiento de fontanelas
INESPECÍFICA
Meningitis
Clínica
Lactantes
- Fiebre
- Irritabilidad
- Vomitos, inapetencia
- Alteracion de conciencia
- Convulsiones
- Exantema petequial
Meningitis
Clínica
Preescolares y escolares
- Fiebre
- Cefalea
- Signos de irritación meningea
Triada clásica
Signos de irritación meningea
- Kernigs
- Brudzinski
- Rigidez de nuca
Test más específico para meningitis
Kernigs
Test más sensible para meningitis
Rigidez de nuca
Encefalitis
Herramientas diagnostico precoz
- EEG: Muy sensible pero poco específico: Espigas de alto voltaje periodicas en areas temporales y complejos de onda lenta
- RNM craneal: Compromiso temporal al 3er-4to día (restriccion de la difusión en zonas afectadas), dias despues lesiones hiperintensas en T2
- PCR de LCR: S 96% y E 99%
Triada clásica
Encefalitis
- Fiebre
- Cefalea
- Compromiso de conciencia
Compromiso de conciencia es el signo cardinal
Encefalitis
Tropismo acorde a agente
- Polio: Asta anterior ME
- Rabia: Limbico
- Parotiditis: Plexos coroideos
- HSV: Lobulo temporal
En neonatos debe considerarse la posbilidad de encefalitis en cualquier paciente con:
- Fiebre
- Rechazo de alimento
- Irritabilidad
- Convulsiones
- Letargo
- Sepsis
Meningitis
Neuroimagenes
Y su indicación
- TAC: Compromiso de conciencia
- RNM: sospecha de absceso
- Contraindicación de punción lumbar
Meningitis
Herramienta diagnóstica de elección
Punción lumbar con cultivo de LCR (4 tubos)
Hallazgos LCR segun etiología de la meningitis
Meningitis
Duración de la terapia ATB según agente etiológico
Neumococo
HiB
Meningococo
BGN
Listeria o SGB
- Meningococo: 5-7d
- HiB: 7-10d
- Neumococo: 10-14d
- Lysteria o SGB: 14-21d
- BGN: 21d
SGB: Estreptococo grupo B
Tratamiento ATB para meninigitis en >1m
Ampicilina + cefotaxima
200mg/Kg/Día cada 6 horas
Tratamiento ATB para niños entre 1 y 3 meses
Ampicilina + cefotaxima
+/- Vancomicina
Vancomicina si sosepcha de neumococo
Vancomicina: 60mg/Kg/día en 4 dosis
Tratamiento ATB para pacientes >3 meses
Cefotaxima
+/- Vancomicina
+/- Rifampicina
Rifampicina si neumococo resistente a cefalosporina de 3 gen
Rimfapicina: 20 mg/Kg/día cada 12 horas. Dosis máxima de 600mg/día
Meningitis
Dosis de ATB
- Ampicilina: 200-300 mg/Kg/día cada 6h
- Cefotaxima: 200-300 mg/Kg/día cada 6-8h. (Max 12g/24h)
- Vancomicina: 60 mg/Kg/día cada 6h (Max 1g/dosis)
- Rifampicina: 20mg/kg/día cada 12h (Max 600mg/día)
Meningitis
Sobre la terapia con aciclovir
- Neonatos: 60mg/Kg/día
- > Lactantes: 10 mg/Kg/dosis c/8h
- Duración: 21 días
- Control con PCR de LCR
- Vigilar función renal
- Asegurar diuresis >1ml/Kg/h
Si control de LCR sale (+) continuar tratamiento por 7 d y luego control
Contraindicaciones de Punción lumbar
- Inestabilidad hemodinámica o respiratoria
- Focalidad neurologica
- Papiledema o HIC
- Coagulopatia
- Infección en zona de punción
- Sospecha de ¿LOE?
Meningitis
Complicaciones
- SIADH
- Colección subdural
- Hidrocefalia
- Infarto cerebral
- Absceso cerebral
- Hipoacusia sensorio neural
- Sd. piramidal y extrapiramidal
- Sd. convulsivo
- Deficit cognitivo variable
Meningitis
Medida inicial fundamental en paciente con meningitis
Administrar dexametasona 0.15mg/Kg
Solo si es mayor de 6 meses
Que hacer frente a la contraindicación de punción lumbar
- Dexametasona
- Neuroimagenes urgente
- Iniciar ATB empírico
Meningitis
ATB empírico según guía rápida
- <3m: Cefotaxima (75mg/Kg) + ampicilina (75mg/Kg)
- > 3meses: Cefotaxima (75mg/Kg) + vancomicina (15mg/Kg)
Profilaxis
Meningitis meningococica
- Contacto intradomiciliario (<2años)
- Contacto en jardin infantil o directo hasta 7 días previos
- Pasajero en un mismo viaje en auto por mas de 8 horas
Rifampicina - Ceftriaxona - Ciprofloxacino
Profilaxis
Meningitis por HiB
- Contacto intradomiciliario <4 años o inmunosuprimidos
Rifampicina 20mg/Kg por 4 días
Encefalitis
Etiología más grave
- VHS-1
- VHS-2
- Varicela Zoster
Desde que edad se pueden encontrar los signos meningeos
Desde los 8 meses
Meningitis
Hallazgos en la tinción gram y posible agente etiologico
- Coco-bacilos (-): H. influenzae
- Diplococos (+): Neumococo
- Diplococos (-): Meninigococo
- Bacilos (-): E. Coli
- Bacilos (+): Listeria monocytogenes
Definiciones
- Crisis
- Crisis epileptica
- Crisis convulsiva
- Estatus epileptico
- Estatus convulsivo
- Epilepsia
- Crisis o paroxísmo: Cualquier episodio de aparición generalmente brusca e inesperada de breve duración
- Crisis epileptica: Presencia transitoria de sintomas y/o signos por una actividad neuronal excesiva y sincronica, pueden ser espontaneas o no provocadas (relacion con epilepsia) o agudas sintomaticas provocadas (relacion con proceso agudo, manifestacion de otra enfermedad)
- Crisis convulsiva: Cualquier tipo de crisis generalizada o focal con sintomas motores clonicos, tonicos o mioclónicos (no son necesariamente epilepticas)
- Estatus epileptico: Crisis prolongada >30 min o crisis repetidas sin recuperacion de conciencia entre ellas
- Estatus convulsivo: Estatus epileptico de caracter motor
- Epilepsia: Enfermedad cronica que se caracteriza por la recurrencia de crisis epilepticas no provocadas
Crisis provocadas: Por una lesión aguda del cerebro: ictus, trauma, anoxia, encefalitis, trastorno toxico-metabolico agudo
T1
Tiempo transcurrido entre inicio de los sintomas y momento en que se debe administrar un tratamiento farmacologico
1: Crisis generalizada tonico/clonica; estatus epileptico
2: Crisis focal con alteracion de conciencia
3: Crisis de ausencia
- 5 minutos
- 10 minutos
- 10-15 minutos
T2
Tiempo transcurrido entre inicio de la crisis y el comienzo de cambios neuronales irreversibles
1: Crisis generalizada tonico-clonica; estatus epileptico
2: Crisis focal con alteracion de conciencia
3: Crisis de ausencia
- 30 minutos
- 60 minutos
- Desconocido
Etiologias
Convulsiones en neonatos
- Encefalopatía hipóxico-isquemica
- Infección sistemica o SNC
- Alteracion hidroelectrolitica
- Deficit de piridoxina
- Errores congénitos del metabolismo
- Hemorragia cerebral
- Malformaciones SNC
Forma de actuar frente a una crisis en un lactante pequeño que no responde al tratamiento inicial
Sospechar déficit de piridoxina
Administrar piridoxina
Etiologias
Convulsiones en lactantes y niños
- Convulsión febril
- Infección sistemica y SNC
- Alteración hidroelectrolítica
- Intoxicaciones
- Epilepsia
Etiología
Convulsiones en adolescentes
- Tratamiento inadecuado en niños epilepticos
- Trauma craneal
- Epilepsia
- Tumor intracraneal
- Intoxicaciones (OH, drogas)
Semiologia
Crisis parcial simple
Crisis parcial = focal
- Motoras
- Somatosensoriales
- Autonómicas
- Psiquicas
Solo 1 manifestación
Sin alteración de conciencia
Semiologia
Crisis parcial compleja
Ej: Un solo brazo + inconsciente
Con alteración del nivel de conciencia
Semiologia
Crisis secundariamente generalizadas
Crisis parciales que evolucionan a crisis secundariamente generalizadas
Sd. convulsivo
Fisiopatología
Puntos clave
- Excitación anormal excesiva
- Inhibición endógena insuficiente
- Compensación inicial sistemica evita daño por hipoxia (Hipermetabolismo)
- Requerimientos metabólicos sobrepasan los sustratos disponibles
Crisis generalizadas
- Ausencias
- Mioclonicas simples o multiples
- Clonicas
- Tonicas
- Tonico-Clonicas
- Atonicas
Definición
Crisis febriles
Convulsión febril
- Aquellas crisis que ocurren entre los 6 meses a 5 años, con temperatura >38°C
- Suelen ser motoras clónicas
- 30% recurre tras el primer episodio y 80% tras el segundo
- Patologia benigna y sin indicación de FAE
Sin alteracion metabólica severa
Sin evidencia de infección SNC
Neurologicamente “normal”
Buscar foco y manejar la fiebre como tratamiento
Clasificación
Crisis febriles
- CF simple: Generalizada, única en el mismo episodio febril <15 minutos
- CF compleja: Focal, prolongada >15 min o estatus febril recurrente dentro de 24h
CF compleja se recomienda EEG, neuroimagenes y considerar tratamiento anticonvulsivante preventivo
Primera linea de tratamiento anticonvulsivante
(BDZ)
Diazepam: 0.2-0.3 mg/kG EV
Midazolam: 0.1-0.2mg/Kg EV; 0.2-0.3mg/Kg Nasal; 0.3-0.5mg/Kg Bucal; o.2mg/Kg IM
* En los primeros 5-15 minutos
* Repetir dosis si la crisis no mejora en 5 minutos
Efectos adversos de las BDZ
- Depresión respiratoria
- Apnea
- Hipotensión
Segunda linea de tratamiento anticonvulsivante
FAE
Fenitoína: 10-20mg/Kg
Fenobarbital: 15-20mg/Kg
Ac. Valproico: 20-40 mg/kG
Levetiracetam: 30-60mg/Kg
Entre 15-40 minutos
Efectos adversos de cada FAE
- Fenitoína: Hipotensión, arritmias, flebitis
- Fenobarbital: Hipotensión, depresión respiratoria
- Ac. valproico: Aumento del amonio, pancreatitis, citopenias, hepatotoxicidad
- Levetiracetam: Agitación
Tercera linea de tratamiento anticonvulsivo
- VMI
- EEG continuo
- BIC de midazolam
- Ketamina
Secuencia temporal
Tratamiento anticonvulsivo
- 0: ABCDE: Monitos, HGT/T°, VVP, ex basicos
- 5-15: BDZ
- PIRIDOXINA SI <2 AÑOS (100mg EV)
- 15-35: FAE 1
- 35-40: FAE 2
- > 40: BIC midazolam + Ketamina
FAE 1 y 2 hace referencia a la generación de fármacos
Primera generación: Fenitoina, fenobarbital, Ac. valproico
Segunda generación: Levetiracetam
Complicaciones de una crisis convulsiva
- Falla cardiaca
- Arritmias
- Rabdomiolisis
- IRA
- Acidosis metabolica
- Trastornos hidroelectroliticos
- Insuficiencia respiratoria aguda
- Hiperglicemia
- Aumento de la PIC
- Edema cerebral
- Falla hepatica
- Daño neurologico
Convulsiones
Indicaciones para realizar RNM craneal
- Signos de hipertensión intracraneal
- Focalidad neurologica
- Crisis parciales
- Focalidad en el EEG
- Historia de trauma previo
- Dificultad para controlar crisis
En su defecto puede realizarse una TAC pero la RN tiene mejor rendimient
Convulsiones
Indicacion de punción lumbar
- Todos los <12 meses si esta asociado a fiebre
- Todos los niños con sospecha de meningitis o recuperación lenta del sensorio
Convulsiones
Criterios de derivación a neurología
- Crisis prolongada >15min
- Crisis focal
- Daño neurologico previo
- EEG patologico
- CF multiples y recurrentes
- Crisis + familiar con epilepsia
- Crisis febril en <6 meses
